Soporte nutricional del paciente critico Los pacientes crticos presentan alteraciones que se manifiestan en desrdenes clnicos que

demandan una atencin mdica y nutricional oportuna donde el soporte nutricional juega un papel fundamental. La malnutricin en el paciente crtico es un problema comn y su consecuencia ms importante es el aumento en la morbilidad y mortalidad, la cual se ha asociado con una mayor incidencia de infecciones, retraso en los procesos de cicatrizacin de los tejidos, disminucin en la funcionalidad muscular, aumento de la estancia hospitalaria y mayores costos en la atencin. Con el propsito de disminuir el riesgo de malnutricin en estos pacientes, el soporte nutricional es fundamental y debe ser parte de su manejo integral. Los pacientes en unidad de cuidados intensivos casi siempre requieren de soporte nutricional especializado el cual debe estar a cargo de un equipo multidisciplinario que implemente los protocolos desde la seleccin del paciente hasta el control ambulatorio, si es del caso. Evaluacin nutricional del paciente Evaluar el estado nutricional del paciente crtico es un proceso complejo, pues por s misma la respuesta metablica a cualquier injuria genera una serie de eventos que deben tenerse presentes al momento de interpretar los resultados. Se define la valoracin del estado nutricional como un proceso sistemtico, continuo y dinmico por medio del cual se obtiene, se confirma e interpreta informacin relacionada con la condicin nutricional de un paciente. La ASPEN define como objetivos de la evaluacin nutricional identificar deficiencias de nutrientes y determinar la necesidad de reposicin, recolectar los datos para formular el plan de atencin nutricional, evaluar la adherencia y la respuesta a la terapia nutricional. Determinacin de requerimientos de energa en el paciente crtico El clculo del gasto energtico en los pacientes crticos es fundamental en el tratamiento nutricional. Las investigaciones recientes se han enfocado en suministrar un soporte nutricional ptimo para evitar las complicaciones relacionadas con el exceso o el dficit de energa. El aporte excesivo de energa puede llevar a hiperglucemia, disfuncin heptica e incremento en la produccin de CO2, exacerbando as la insuficiencia respiratoria o prolongando el retiro del ventilador pero un dficit tambin puede llevar a retraso en la cicatrizacin de las heridas, alteracin de la respuesta inmune y disfuncin de los msculos respiratorios. Aunque las dietas hipocalricas en los pacientes crticamente enfermos han mostrado resultados positivos en los estudios retrospectivos, la reduccin en el aporte de energa y la duracin de ste no se conoce. En los pacientes de cuidados intensivos, la tasa metablica puede medirse por tres mtodos: calorimetra indirecta, mtodo de Fick y ecuaciones que consideran la edad, el sexo, el peso, la estatura y el grado de injuria/enfermedad. Soporte nutricional en el paciente crtico Como lo muestran diversos estudios, en el paciente crtico el SN debera ser considerado un objetivo teraputico primario y no relegarlo a un segundo plano con la justificacin errnea de la gravedad de la patologa o la estimacin de una escasa expectativa de vida. Entre otros el SN

ha mostrado beneficios en la curacin de las heridas, menor respuesta catablica al trauma, mejora en la permeabilidad intestinal, menor incidencia de tras locacin bacteriana, disminucin en las complicaciones y menor estancia hospitalaria. El Soporte Nutricional se pude definir como el aporte de nutrientes por vas enteral o parenteral con el propsito de alcanzar y/o mantener un estado nutricional adecuado en los pacientes en los que la alimentacin normal no se puede realizar. Factores como el riesgo/beneficio del tratamiento seleccionado para el paciente y la valoracin de la funcin intestinal se deben considerar al momento de tomar la decisin del tipo de soporte a implementar en el paciente crtico. Soporte nutricional enteral (SNE): Se define como el aporte de nutrientes a travs de la va digestiva, utilizando medios diferentes a la alimentacin convencional y tiene como propsito contribuir al aporte parcial o total de los requerimientos nutricionales. Son candidatos a este tipo de soporte los pacientes que no pueden, no deben o no quieren comer por va oral pero mantienen un intestino funcional, incluso se puede intentar en aquellos con una actividad funcional mnima con capacidad absorbente en el intestino delgado. Soporte nutricional parenteral (SNP): Consiste en el aporte de nutrientes al organismo por va venosa, de tal forma que stos llegan directamente al torrente sanguneo, evitndose el proceso digestivo y el filtro heptico. Es una tcnica de alto costo con riesgo de complicaciones graves para el paciente, por lo cual est reservada para situaciones muy especiales. Son candidatos a este tipo de soporte pacientes incapaces de utilizar el tubo digestivo por ms de siete das (Sndrome de Intestino corto, sndrome pilrico), pacientes que requieren una complementacin porque la NE no alcanza a cubrir las demandas y pacientes con indicacin de reposo intestinal (Colitis ulcerativa grave, pancreatitis aguda grave con hemorragia en sus primeras etapas, fstulas de alto dbito). Como desventajas, la Nutricin Parenteral produce atrofia de la mucosa intestinal por la disminucin de la actividad enzimtica de los enterocitos, situacin que es reversible con la alimentacin enteral; otra desventaja es su alto costo tanto por los productos como por su preparacin y administracin. La Nutricin Parenteral se administra por medio de un acceso venoso central localizado en vena cava superior o inferior, generalmente a travs de la vena subclavia, lo cual permite la administracin de volmenes y concentraciones altas de mezclas durante perodos prolongados. El Soporte Nutricional mixto consiste en la administracin simultnea de Nutricin Enteral y Nutricin Parenteral. Est indicada en aquellos pacientes que no alcanzan a cubrir sus demandas de energa y nutrientes slo con la Nutricin Enteral; cuando el paciente es candidato a Nutricin Parenteral pero una mnima parte de su intestino es funcional, se recomienda Nutricin Enteral para mantener el trofismo intestinal.