Copia de la Fórmula generada por Mipres.

com Fecha de impresión: 2021-08-31 10:27:54

Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

FÓRMULA MÉDICA 2021-08-05 16:56:05

Nro. Prescripción
20210805176029407332

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOGOTA BOGOTA, D.C. 110011536501

Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:

830095842 INNOVAR SALUD SAS

Dirección: Teléfono:
CARRERA 49 D NO. 91-56 7434280-2362066-3186313346

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC 20028847 LESMES DE RUA BEATRIZ MAGDALENA

Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:

20028847 I480 FIBRILACIÓN AURICULAR CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
PAROXÍSTICA

MEDICAMENTOS
Tipo de Nombre Dosis Vía Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Prestación Medicamento / Administración Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Nro / Letras /
Farmaceútica Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [RIVAROXABAN] 15 miligramo(s) ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 6 MES(ES) TOMAR 1 TAB VIA 360/
15mg/1U/ - mg ESPECIAL ORAL CADA 12 TRESCIENTOS
TABLETAS DE HORAS, FORMULA SESENTA /
LIBERACION NO POR 6 MESES TABLETA
MODIFICADA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC 73184324 RONALD BURGOS DIAZ

Registro Profesional:
73184324

Especialidad:
MEDICO

Firma
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

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