Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2021-05-07 09:16:49
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20210507182027633105

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
CUNDINAMARCA FUSAGASUGÁ 252900257201
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900785163 SOCIEDAD MEDICO Y DIAGNOSTICA SAS " IPS MEDICARE SAS"
Dirección: Teléfono:
CALLE 17 A NO 11-38/40/42/46 8718180

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC20319079 PINEDA MARTINEZ ELVIRA ROSA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
20319079 M170 GONARTROSIS PRIMARIA, BILATERAL CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [HIALURONATO DE 10 MILIGRAMO(S) INTRAARTICULAR 1 SEMANA(S) SIN INDICACIÓN 3 SEMANA(S) ÁCIDO 3 / TRES / JERINGA
SODIO] 10MG/1ML / ESPECIAL HIALURÓNICO
OTRAS (DROPYAL)
SOLUCIONES JERINGA
25MG/2.5ML
EQUIVALENTE A
10MG/ML

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC79648822 WILLIAM JAVIER JIMENEZ BAEZ
Registro Profesional:
73927
Especialidad: Firma
CodVer: E989-F478-F42F-1E88-D473-FAC4-BAB5-C29E
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-05-07 09:16:53 Página 1