Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2023-10-09 07:07:10
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20231009126036970933

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOGOTÁ, D.C. BOGOTÁ, D.C. 110013630014
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
901041691 CENTRO MEDICO TEUSAQUILLO EPS SANITAS
Dirección: Teléfono:
CL 31 B Nº 14 - 26 6466060

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC1033763440 DUARTE SANDOVAL MAICOL ANDRES
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1033763440 B182 HEPATITIS VIRAL TIPO C CRONICA CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - PRIORIZADO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Indicaciones/Recom Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento endaciones Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
ÚNICA [SOFOSBUVIR] 1 UNIDADES ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 84 DÍA(S) 1 TABLETA VIA 84 / OCHENTA Y
400MG/1U ; ESPECIAL ORAL CADA DIA CUATRO /
[VELPATASVIR] POR 84 DIAS TABLETA
100MG/1U /
TABLETAS DE
LIBERACION NO
MODIFICADA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC79707632 CARLOS HERNANDO GOMEZ QUINTERO
Registro Profesional:
95238
Especialidad: Firma
CodVer: 2338-3468-C0F7-0DA0-B176-3DEA-F9C4-2F2E
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2023-11-02 11:17:16 Página 1