Copia de la Fórmula generada por Mipres.

com Fecha de impresión: 2023-11-30 11:41:11

Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

FÓRMULA MÉDICA 2023-11-02 10:34:35

Nro. Prescripción
20231102179037203136

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
NARIÑO PASTO 520010110201

Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:

891200528 HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO

Dirección: Teléfono:
CALLE 22NO. 7-93 7333400

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC 30738877 DELGADO ENRIQUEZ ANGELITA DEL ROSARIO

Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:

30738877 J841 OTRAS ENFERMEDADES CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - PRIORIZADO
PULMONARES INTERSTICIALES CON
FIBROSIS

MEDICAMENTOS
Tipo de Nombre Dosis Vía Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Prestación Medicamento / Administración Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Nro / Letras /
Farmaceútica Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [NINTEDANIB] 150 ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 6 MES(ES) 1 TABLETA CADA 360/
150mg/1U/ miligramo(s) - ESPECIAL 12 HORAS TRESCIENTOS
CAPSULAS DE mg SESENTA /
LIBERACION NO CÁPSULA
MODIFICADA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC 30239987 MERLY YAMILE JURADO HERNANDEZ

Registro Profesional:
73165

Especialidad:
NEUMOLOGIA

Firma
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

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