Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2021-03-02 09:26:10
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20210302140026405409

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
ANTIOQUIA ENVIGADO 052661047106
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900219120 VIVA 1A IPS ENVIGADO
Dirección: Teléfono:
CARRERA 41 N° 38 SUR 46 3188030206 -3175176699

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC24824339 DELGADO OROZCO LUZ MARINA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
24824339 E782 HIPERLIPIDEMIA MIXTA CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [ACIDO 1 DOSIS ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 6 MES(ES) TOMAR 1 180 / CIENTO
FENOFIBRICO] ESPECIAL CAPSULA VA ORAL OCHENTA /
135MG/1U ; CADA NOCHE CÁPSULA
[ROSUVASTATINA]
20MG/1U /
CAPSULAS DE
LIBERACION NO
MODIFICADA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1140879877 KAREN EDITH POLO RIVERO
Registro Profesional:
1140879877
Especialidad: Firma
CodVer: 3B3D-688C-50FB-41C6-A33E-103F-A638-7DBB
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-03-02 09:26:18 Página 1