FEBRERO - MARZO 2020

TALLER SALUD FAMILIAR 3

POSTGRADO DE MEDICINA
FAMILIAR
PUCE
EVALUACIÓN A DISTANCIA

GUIA 4

Realizado por:

Carlos Marcelo Garrido Vinueza

2020
 Guía Didáctica N: 3

DISCUSIÓN DE CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino, de 12 años, procedente de un medio socioeconómico deficitario

con antecedentes de fracaso escolar secundario a trastorno de aprendizaje, sin otros

antecedentes médicos a destacar. Consultó al centro de salud, tras sufrir agresiones en el

rostro con puños y lápices de madera por dos compañeras, en la escuela, donde no recibió

asistencia médica.

La paciente relató que sufre agresiones por parte de sus compañeras desde hace más de dos

años, que incluyen insultos y burlas en relación con el trabajo de su padre (vendedor de

empanadas), refiriéndose a ella y sus hermanas como “negras muertas de hambre”. Las

agresiones aumentaron en frecuencia e intensidad, llegando en los días previos a la consulta a

agresiones físicas de tipo empujones y tirones de cabello. Intentó alertar a la maestra en

reiteradas oportunidades, quien respondió “somos pocos y nos conocemos”.

Al examen se encontraba angustiada, con múltiples excoriaciones alargadas en rostro y en el

borde cubital de antebrazo derecho.

En la evolución a los 45 días aproximadamente de la agresión, la paciente desarrolló

sintomatología de ansiedad, temor a ser agredida nuevamente y re experimentación de la

agresión, pesadillas donde reaparece la agresión y ve el rostro de sus compañeras atacándola,

insomnio de conciliación y mantenimiento, levantándose en la noche a chequear que la puerta

esté cerrada. Presentó en varias oportunidades enuresis secundaria.

La madre realizó la denuncia en la seccional policial porque, según refiere, la directora

respondió “son típicas peleas entre niños”. La paciente y sus dos hermanas menores no

concurrieron nuevamente al mismo centro educativo y retomaron las clases en otra escuela a

menos de dos meses de finalizar el año escolar

Tareas a realizar:

1. Realice una lista de problemas bio-psicosociales de la paciente

 Retraso intelectual

 Condición Económica de pobreza

 Agresión con insultos

 Agresión Física

 Bulling

 Enuresis

 Exclusión social

 Trastorno de aprendizaje

 Explique los problemas

 Agresión psicológica

 Miedo

 Discriminación racial

 Fracaso escolar

2. Explique los problemas

Se trata de una adolescente que sufrió episodios reiterados de violencia heteroinferida por sus

compañeras en centro educativo, de tipo psicológica (agresiones verbales, apodos,

discriminación por motivos raciales y económicos) y físicas, que aumentaron en frecuencia e

intensidad, que por sus características constituyen una dinámica de bullying.

En primer lugar, el tipo inusual de agresión ejercida por las compañeras mujeres que ocasionó

un daño estético, con la posible repercusión en la imagen corporal, desarrollo de vínculos

interpersonales, comunicación y socialización de la paciente, incluyendo las relaciones

afectivas.
Otro aspecto relevante es el conflicto generado entre la madre y la escuela que culminó con la

judicialización de la situación y el cambio del lugar de estudio de la paciente y sus hermanas a

menos de dos meses de la finalización de cursos con las connotaciones que ello tiene respecto

a la integración a un nuevo grupo.

Desde el punto de vista de la situación de violencia escolar crónica, el diagnóstico fue tardío

tras sufrir una agresión grave, lo que traduce una falla del sistema de salud y del sistema

educativo desde lo preventivo, siendo instituciones que en representación del Estado están

encargadas de velar por la protección y garantía de derechos de niños, niñas y adolescentes.

3. Planteé hipótesis y susténtelas.

HIPOTESIS: Adolescente de bajos recursos económicos, con antecedente de retraso

intelectual, que presenta agresión física y psicológica en su colegio.

SUSTENTACION: Adolescente temprana, con baja condición socioeconómica, con fracaso

escolar, que presenta lesiones en piel producto de agresión física, por parte de sus

compañeras de clase afectando su autoestima y creándose problemas sociales entre familias y

en el colegio.

4. Con qué frecuencia ocurren éstos problemas en la actualidad?

Casi un tercio de los adolescentes del mundo han sufrido acoso escolar recientemente, según

datos publicados por primera vez por el Instituto de Estadística de la UNESCO.

Los nuevos datos muestran que el acoso (bullying) afecta a jóvenes de todas partes, en todas

las regiones y en países con diferentes niveles de ingreso. Las estadísticas se recolectaron

mediante encuestas escolares que monitorearon la salud física y emocional de los jóvenes.

La condición socioeconómica, basada en los ingresos, el tipo de empleo y el nivel educativo de

los padres, es el factor de previsión más fiable acerca del acoso: entre las familias más pobres,

dos de cada cinco jóvenes sufren sus consecuencias. Esta cifra se reduce a uno de cada

cuatro en las familias más acomodadas.

  La tercera parte de los jóvenes del mundo sufre acoso en la escuela.
 Los niños padecen de índices ligeramente superiores de acoso que las niñas,
pero en los países donde el acoso es más frecuente, las niñas son más
vulnerables.
 La condición de inferioridad socioeconómica es el principal indicador para
predecir si un joven padecerá acoso en la escuela.

5. Cuál es el origen de éstos problemas?

Los motivos que desencadenan el acoso escolar son, principalmente, ser diferente, tener una

discapacidad o un defecto físico, ser tímido o poco habilidoso en las relaciones sociales, o no

seguir las tendencias o gustos de la mayoría.

La relación entre los humanos suele desarrollarse en un ambiente de poder. La o las personas

que lo tienen, suelen ejercerlo para beneficio colectivo y por ende son distinguidos entre su

grupo social. Sin embargo, también existe el poder ejercido con abuso, situación que suele ser

frecuente, intencional y que va dirigido hacía uno o varios individuos, lo que da lugar a una

convivencia desequilibrada e injusta.

En la infancia y en la adolescencia, aunque parezca poco comprensible y probablemente hasta

incierto, las relaciones de ejercicio de poder también existen:

El abuso de los niños y los adolescentes sobre sus iguales, particularmente en la adolescencia

temprana e intermedia, es una convivencia en la que un menor ejerce cualquier forma de

maltrato (físico, psicológico y hasta sexual) sobre otro.

El bullying surge en torno de la disputa y/o defensa de la posesión de objetos y/o bienes que

son considerados valiosos en el contexto, como por ejemplo el estatus social, teniendo como

resultado sería el resultado del encuentro de niños/as con diferentes posiciones de poder

(físico y/o psicológico), lo que motivaría la búsqueda del establecimiento de jerarquías entre los

niños. Para ser aceptados por el grupo, los estudiantes debieran cumplir con aquellas

conductas y actitudes aceptadas, validadas y valoradas por el grupo, el bullying es un

fenómeno grupal. Además, desde esta perspectiva puede explicarse el cambio de las
conductas agresivas desde formas físicas (inicialmente) a formas relacionales, según los

recursos y habilidades con que cuentan los niños en las distintas etapas de su desarrollo.

6. Cuál es su rol cómo médico familiar?

El rol del Médico Familiar, por las características de la relación equipo-paciente-familia, tiene un

rol privilegiado no sólo para realizar el diagnóstico precoz, un abordaje integral y trabajo en red

con la escuela, sino también para realizar actividades educativas y preventivas. Para ello es

fundamental promover desde los controles en salud el desarrollo de las habilidades sociales e

incorporar en forma sistemática en la anamnesis la problemática, dado que el niño no suele

consultar específicamente por bullying (en el caso presentado el motivo de consulta fue

específico por las características del servicio al cual fue derivada), es importante que el Medico

Familiar esté atento en caso de pacientes con trastornos de conducta, del estado de ánimo o

incluso síntomas de agravación de patologías médicas, primaria se intenta realizar una

intervención familiar considerando que lo que afecta a uno de los miembros repercute en todo

el sistema familiar, y en esta problemática justamente la familia tiene un rol fundamental en la

justificación de la violencia, en la transmisión de valores, formas de comunicación y resolución

de conflictos. Es recomendable trabajar junto con la familia del paciente en la comprensión del

problema, estimular el diálogo entre padres e hijos, valorar la respuesta de la familia al

comportamiento del niño, niña o adolescente, así como las áreas de funcionamiento familiar.

El médico ya no solo tiene una tarea asistencial sino que debe participar activamente en la

tareas de promoción de salud y empoderamiento de los usuarios, para lo cual es oportuno

participar en estrategias antibullying desarrolladas en la escuela, especialmente participando en

talleres donde se reflexione sobre la temática y su impacto, los derechos de niños, niñas y

adolescentes, brindar herramientas para la detección y abordaje, entre otras, evitando el

diagnóstico tardío como en el caso que se presentó.

7. Cuáles son los niveles de intervención a realizarse en éste caso?

El rol como médico familiar en esta situación: sería poseer aptitudes de interés y empatía; lo

mismo que habilidades y conocimientos para proporcionar y asegurar una atención médica

continúa e integral de la niña y su familia, priorizar los aspectos sociales para intervenir en esta

situación en la que una familia presenta una hija agredida en su colegio ofreciendo bienestar

para los pacientes y sus familiares, se debe manejar la depresión, la ansiedad, sentimientos de

frustración, enojo, el miedo, aislamiento social que vive la niña. A través de la comunicación

con el paciente y su familia para así tomar de decisiones terapéuticas y resolución de

problemas psicosociales.

Se debe informar culturalmente apropiado a la familia informar además de los procesos

administrativos y legales relacionados. Se debería atender las necesidades psicosociales de

reconciliación, el perdón, las acciones de gracias y el cierre de ciclos entre el paciente -

compañeras, además de entre padres hija fomentar la protección lo cual lograría proporcionar

bienestar psicológico.

8. Trace un plan de manejo integral para la paciente?

El abordaje de la paciente debería ser en identificar la existencia de más factores de riesgo y de

maltrato infantil, la existencia de indicadores físicos y de cambio en el comportamiento de la

niña, así como problemas intrafamiliares.

1. Promover un ambiente cálido, de confianza y respeto a la situación que está viviendo.

2. Facilitar un estado de comodidad física.

3. Realizar preguntas sobre situaciones que le pudieran estar ocurriendo.

4. Fortalecer su autoestima.

5. Demostrarle que le creo, no poniendo en duda lo que ella manifiesta.

6. Facilitar la expresión de sus sentimientos y emociones.

8. Mantener actitud empática y de escucha activa

9. Observar e interprete el lenguaje corporal de Maisa y de sus acompañantes.

10. Realizar una correcta anamnesis anotando (fecha, lugar, hora, tipo de agresión, en qué

circunstancias), registrar las manifestaciones clínicas, registrar factores de riesgo,

antecedentes de violencia, si hubo agresiones anteriores, si denunció, dónde y hace qué

tiempo, antecedentes de enfermedades e intervenciones, medicaciones; consumo asociado de

alcohol y otras drogas, Historia ginecológica. Registrar el domicilio de manera precisa, realizar

un examen físico general y completo.

11. Aplicación de la ficha socio-familiar

14. Realizar interconsulta a los diferentes servicios necesarios para valoración

15. Valoración y tratamiento psicológico

19. Apoyar la denuncia y seguimiento en la fiscalía obligación de denunciar el hecho ante:

Comisaría de la Mujer y Familia o Junta de Protección del Consejo Cantonal de Niños, Niñas y

Adolescentes o Juzgado de la Niñez y adolescencia Acompañado de un informe y del

formulario de EPICRISIS.

20. Seguimiento, apoyo y control periódico por consulta y domiciliario.

9. Qué actividades de prevención podría Usted realizar cómo Médico Familiar

El bullying, que está presente tanto en el aula y el patio de recreo como en las redes sociales y

otros ámbitos externos a las instituciones, se trata de una situación que puede traer graves

consecuencias psicológicas y físicas, tanto en las víctimas como en los que incurren en este

tipo de abusos.
Prevenir el bullying se basa en la educación a los niños y adolescentes, buscando fomentar el

respeto y la empatía, así como evitando el hostigamiento y exclusión a cualquier alumno.

Programa de seguimiento con visitas domiciliarias realizada por Equipo de Atención Primaria

(Enfermería, Trabajo Social, Medicina General, Pediatría…)

Prevención de acciones criminales en las madres y consumo de drogas

Rechazo al castigo físico y formación a las familias en métodos alternativos de disciplina.

Observación de factores de riesgo, con la apertura de la historia clínica y actualizando la

información en visitas sucesivas.

Ofrecer recursos de prevención a drogas y alcohol u otras sustancias, a padres, hijos.

Programas de apoyo a las familias, laboral o económica.

Planes, estrategias y ayudas definidas para cada familia de riesgo.

Aplicar programa de salud infantil que permita aumentar su capacidad y habilidad para cuidar a

su hijo o hija.

Participar en actividades grupales y/o comunitarias

1. Sustente el análisis del caso y las actividades que se solicita en bibliografía de

apoyo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gancedo Baranda A. (2017) Abordaje integral del maltrato infantil. AEPap (ed.).
Curso de Actualización Pediatría 2017. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2017. p.
530-543.
2. Armas y Diaz. (2007). Entre voces y silencios. Las familias por dentro. Ecuador

3. Academia Española de maltrato infantil. Nueva tipología de maltrato infantil:

formas de maltrato sexual [en línea] [Consultado el 16 de diciembre de 2015].