!

E – 4-0435

Pancreatitis crónica
V. Rebours

Aunque el alcoholismo crónico presenta una alta prevalencia en los países occidentales y explica más
del 80% de las pancreatitis crónicas, existen también factores de susceptibilidad intrincados. La pan-
creatitis crónica es el resultado de múltiples interacciones entre consumo crónico de alcohol, consumo de
nicotina y factores hereditarios, obstructivos, inmunitarios y metabólicos. Cualquiera que sea su causa
predominante, la historia natural y las complicaciones son similares, y sólo varían el tiempo y la fre-
cuencia de aparición: insuficiencia pancreática exocrina y endocrina, dolor crónico, cáncer de páncreas.
Debe realizarse un estudio morfológico que asocie tomografía computarizada, resonancia magnética
(RM) pancreática y ecoendoscopia. Conocer la causa de las pancreatitis es primordial para tranquilizar
al paciente, pero sobre todo para proponer un manejo terapéutico y un seguimiento adecuados. A pesar
de la exhaustividad de las pruebas, una parte de las pancreatitis sigue siendo idiopática. En todos los
casos, es esencial ayudar al paciente a cesar el consumo de tabaco.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Pancreatitis crónica; Alcoholismo crónico; Tabaco; Pancreatitis, hereditaria;

Pancreatitis autoinmuninatria; Diabetes; Insuficiencia pancreática exocrina; Cáncer de páncreas

Plan pancreatitis idiopáticas y «otras causas infrecuentes y marginales».

Actualmente, la fisiopatología de la PC se comprende mejor, y
■ Introducción 1 esta clasificación resulta obsoleta. Aunque el alcoholismo cró-
nico presenta una alta prevalencia en los países occidentales
■ Pancreatitis crónica, definición y diagnóstico 1 y explica más del 80% de las PC, las interacciones con ano-
■ Pancreatitis crónica: factores de riesgo y mecanismos malías genéticas, trastornos metabólicos y tabaquismo crónico
fisiopatológicos 2 se conocen ahora mejor y desempeñan un papel importante
Alcoholismo crónico 2 en la fisiopatología de la PC [1, 2] . Esto explica por qué sólo
Pancreatitis autoinmunitaria (PAI) 2 el 5% de los alcohólicos crónicos presenta durante su vida
Pancreatitis genéticas 2 enfermedad pancreática. Existen pues factores de susceptibili-
Causas obstructivas 3 dad intrincados; la PC crónica es el resultado de múltiples
Pancreatitis dismetabólicas 3 interacciones entre consumo crónico de alcohol, consumo de
■ Cómo sospechar una pancreatitis crónica de causa infrecuente 3 nicotina y factores hereditarios, obstructivos, inmunitarios y
metabólicos. Cualquiera que sea su causa predominante, la
■ Nuevos actores de la pancreatitis crónica 3
historia natural y las complicaciones son similares, y sólo
Intoxicación tabáquica crónica 3
varían el tiempo y la frecuencia de aparición: insuficiencia pan-
Obesidad 3
creática exocrina (IPE) y endocrina, dolor crónico, cáncer de
■ Complicaciones de la pancreatitis crónica 3 páncreas.
Insuficiencia pancreática exocrina 3
Diabetes 4
Dolor crónico 4
Adenocarcinoma pancreático 4 ! Pancreatitis crónica, definición
■ Conclusión 4 y diagnóstico
La PC se caracteriza por la destrucción progresiva del parén-
quima pancreático, que es progresivamente reemplazado por una
! Introducción fibrosis más o menos extensa. El diagnóstico de PC se basa en
uno de los tres elementos siguientes: presencia de fibrosis en
En las últimas décadas, las causas de pancreatitis crónica el parénquima, calcificaciones pancreáticas o anomalías ductales
(PC) estaban divididas en tres categorías: alcoholismo crónico, (visibles en las pruebas de imagen).La tomografía computarizada

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 19 > n◦ 3 > septiembre 2015
)7Chttp://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)72802-3
@ , C7 )E E7 0 7I E E7 7C 7 E 7 ( 1 7CD 7( 7 7C @ C7 7 7 EC
@7 C 7 EC 7 D7 . C7 @7 D7 D C EC C C ED I J ( @ DK C7 7 2 C C 77 C 7C7 C
E – 4-0435 ! Pancreatitis crónica
es la exploración de referencia para evidenciar las calcificaciones,
así como la resonancia magnética (RM) del Wirsung lo es para las
lesiones ductales.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) ya
no tiene indicación en el diagnóstico. En las formas debutantes
de PC, los signos morfológicos pueden resultar poco definidos;
en estos casos, la ecoendoscopia pancreática es la exploración de
elección [3] . La PC es el resultado ya sea de un proceso inflama-
torio crónico (en particular, en las pancreatitis genéticas), ya sea
de la repetición de pancreatitis agudas (PA). En este caso, las fases
intermedias entre accesos pueden estar desprovistas de fenómenos
inflamatorios.
! Pancreatitis crónica: factores
de riesgo y mecanismos
fisiopatológicos
Alcoholismo crónico
En los países occidentales, el alcoholismo crónico está impli-
cado en alrededor del 80% de los casos. Sin embargo, los estudios
epidemiológicos muestran que sólo una minoría de pacientes con
alcoholismo crónico (del 5-10%) desarrolla una PC. El alcohol
tiene un papel tóxico directo real sobre el parénquima pan-
creático, pero se necesita la intervención de otros factores de
susceptibilidad. En este contexto, en 2013, Whitcomb et al descu-
brieron variantes del gen CLDN2 más frecuentes en la pancreatitis
alcohólica. Este gen se localiza en el cromosoma sexual X y
codifica la proteína claudina-2, anormalmente ubicada en las
células acinares. Este gen ligado al cromosoma X explicaría la
mayor prevalencia de las PC por alcoholismo crónico en los
varones [4] .
Puede considerarse un origen alcohólico en caso de intoxi-
cación prolongada (en promedio > 10 años) e importante (en
promedio > 50 g/d). Conseguir la abstinencia resulta primordial, y
requiere la interacción entre el especialista en alcoholismo, el psi-
cólogo, el psiquiatra y el gastroenterólogo. Un seguimiento muy
regular es la clave del éxito.
No hay que llegar a una conclusión demasiado precipitada sobre
el posible origen alcohólico, en particular en caso de:
• cuadros atípicos: consumo superior a 50 g/día durante menos
de 10 años;
• PA sobre una PC alcohólica antigua asintomática desde hace
muchos años. Hay que buscar una causa sobreañadida, sobre
todo la aparición de un tumor;
• aparición tardía de una primera PA en una intoxicación alcohó-
lica antigua siempre asintomática. Hay que buscar un posible
origen tumoral;
• PC temprana en una intoxicación alcohólica crónica reciente.
Hay que buscar factores predisponentes asociados: genéticos,
tabaquismo activo importante, variación anatómica ductal,
tumor benigno (o no), quístico (o no).
Pancreatitis autoinmunitaria (PAI)
El concepto de PAI ha evolucionado y se basa desde 2011 en cri-
terios patológicos. Se distinguen PAI de tipo 1 o 2 en función de un
conjunto de argumentos histológicos, biológicos y morfológicos
[5–7]
: de este gen tendrá pancreatitis. El modo de transmisión y la
• las PAI de tipo 1, frecuentes en Asia, son la manifestación pan-
creática de la enfermedad asociada a las inmunoglobulinas G4
(IgG4). Es una enfermedad sistémica fibroinflamatoria que aso-
cia una afectación multiorgánica (páncreas, vías biliares, tubo
digestivo, retroperitoneo, glándulas salivares, próstata, vías uri-
narias, etc.) y la elevación sérica de las IgG4. Las PAI de tipo 1 se
caracterizan por infiltrado linfoplasmocítico periductal, fibro-
sis, venulitis obliterantes, infiltrado positivo para las IgG4 en
inmunohistoquímica. Los pacientes presentan una edad pro-
medio de 50 años y son varones en el 80% de los casos. La
presentación clínica puede relacionarse con la afectación del
páncreas (ictericia por compresión de la vía biliar principal,
2 EMC - Tratado de medicina
)7C @ , C7 )E E7 0 7I E E7 7C 7 E
@7 C 7 EC 7 D7 . C7 @7 D7 D C EC C C
forma seudotumoral, PA [menos frecuente], diabetes, IPE, etc.)
o con una afectación extrapancreática frecuente y múltiple. Las
IgG4 séricas pueden ser normales en el 20% de los casos;
• las PAI de tipo 2, mayoritarias en Occidente, corresponden a
las pancreatitis idiopáticas centroductales, que se caracterizan
por lesiones específicas granulocíticas epiteliales (GEL), un infil-
trado abundante de polimorfonucleares neutrófilos, linfocitos
y plasmocitos. Este infiltrado es negativo para las IgG4. Estas
pancreatitis se presentan de forma aislada, sin una afectación
orgánica asociada. En el 30% de los casos, se observa una asocia-
ción particular con la enfermedad inflamatoria intestinal. Las
concentraciones de IgG4 en suero son normales. La edad pro-
medio de los pacientes es de 40 años (proporción por sexos:
1). Los síntomas se conocen peor: PA recidivantes aisladas, con
poca frecuencia necrosantes, ictericia posible pero rara.
Ninguna técnica de imagen permite diagnosticar las PAI de
forma concluyente. Las anomalías más comunes son: aumento
global del conjunto de la glándula pancreática asociado a la
desaparición de las lobulaciones, disminución de la captación
periférica de contraste (signo del halo), involución de la cola del
páncreas (cut tail), estenosis escalonadas y suspendidas del con-
ducto de Wirsung sin dilatación proximal, engrosamiento de las
paredes ductales (ductitis), formas seudotumorales focales hipo-
densas, captación de contraste por la pared de los conductos
biliares y estenosis biliares focales intrahepáticas y extrahepáticas
(colangitis) [8–10] .
El tratamiento se basa en los corticoides en caso de formas sin-
tomáticas o recidivantes. En caso de formas corticodependientes,
puede recomendarse la asociación a un tratamiento inmunosu-
presor (azatioprina).
Pancreatitis genéticas
Las pancreatitis de origen genético incluyen cuatro sistemas de
genes diferentes que deben analizarse en cuanto se piense en un
origen genético:
• PRSS1: el gen PRSS1 localizado en el cromosoma 7 (7q35)
codifica el tripsinógeno catiónico. Se han notificado múltiples
mutaciones de transmisión autosómica dominante. En 2013 se
contabilizaron más de 35. Las mutaciones son el origen de un
aumento de la conversión autocatalítica de tripsinógeno a trip-
sina. Ello explica las pancreatitis recidivantes por activación
del tripsinógeno en el medio intrapancreático [11–13] . La ano-
malía genética no se identifica en el 20-30% de los casos, pero
el diagnóstico no debe ponerse en duda si existen antecedentes
familiares de pancreatitis idiopática en al menos dos familiares
de primer grado o en al menos tres familiares de segundo grado.
La penetrancia se estima en el 80%. Los primeros síntomas son
muy precoces, como promedio desde la edad de 10 años. En el
90% de los casos, se presentan antes de los 30 años. Los sín-
tomas más frecuentes son dolor pancreático recurrente (83%)
y PA (69%). Se pueden observar todas las complicaciones de la
PC. Las insuficiencias pancreáticas exocrinas y endocrinas apa-
recen como promedio a los 29 y 38 años en el 34% y el 26% de
los casos, respectivamente;
• serine protease inhibitor, kazal tipo 1 (SPINK1): la célula acinar
sintetiza el inhibidor natural del tripsinógeno e inhibe cerca
del 20% de la actividad de la tripsina. La mutación principal,
N34S, es un factor de susceptibilidad que triplica el riesgo de PC.
Menos del 1% de los pacientes con una mutación heterocigótica
penetrancia de las mutaciones SPINK1 resultan indeterminados,
aunque se acepta el modo recesivo [14, 15] ;
• cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR): el gen
CFTR codifica una proteína transmembranosa de un canal de
cloruro presente en el polo apical de las células de muchos
órganos (pulmón, intestino, páncreas, glándulas sudoríparas y
conductos deferentes). En el páncreas, CFTR regula la secreción
ductal de bicarbonatos. Las mutaciones en el gen se asocian
a afectación pulmonar e IPE. El 4% de la población general
es portador de mutaciones en estado heterocigótico. Se han
identificado más de 1.700 mutaciones de diferente gravedad.
La reducción parcial de la actividad de la proteína aumenta la
7 ( 1 7CD 7( 7 7C @ C7 7 7 EC
ED I J ( @ DK C7 7 2 C C 77 C 7C7 C

viscosidad del moco pancreático y provoca la obstrucción de
los conductos pancreáticos, origen de pancreatitis recidivante
[16, 17]
; séricas, la investigación de mutaciones de PRSS1, CFTR, SPINK1 y
• quimotripsina C: la enzima digestiva quimotripsina C (CTRC)
favorece la degradación del tripsinógeno y la tripsina. Las
mutaciones en el gen que codifica CTRC (p.R254W y
p.K247 R254del) predisponen a las PA mediante la inhibición
de esta degradación [18] .
Causas obstructivas
La búsqueda de un tumor origen de una PC debe ser una
prioridad después de haber descartado una causa alcohólica, espe-
cialmente en un primer acceso en un paciente mayor de 50 años.
Si existe duda diagnóstica, es imprescindible practicar una tomo-
grafía computarizada, una RM pancreática y una ecoendoscopia.
La PC en este contexto es secundaria a la obstrucción ductal por
el tumor. Éste puede ser benigno o maligno, quístico o no.
Las demás causas obstructivas son:
• variaciones anatómicas como el páncreas divisum, cuya pre-
valencia es del 5-7% en la población general. A menudo
contribuye a provocar una PA cuando se asocia con otros fac-
tores de riesgo, sobre todo mutaciones menores de CFTR [19, 20] ;
• estenosis ductales como secuelas de un traumatismo pancreá-
tico violento (accidente de tráfico) o secundarias a destrucción
ductal tras una pancreatitis grave con ruptura ductal. Se observa
entonces la aparición de una PC proximalmente.
Pancreatitis dismetabólicas
La hipertrigliceridemia es responsable de PA, graves en el 50% de
los casos, y constituye el 1,3-3,8% del conjunto de PA. Es posible
observar una PC en caso de accesos repetidos o en caso de estenosis
ductal como secuela. Esta hipertrigliceridemia puede ser prima-
ria (familiar o sin causa secundaria identificada) o secundaria,
en particular al alcoholismo, la diabetes, los fármacos hiper-
lipidemiantes (estrógenos, diuréticos, betabloqueantes, etc.), el
hipotiroidismo o a una insuficiencia renal crónica [21] .
En la mayoría de los casos, la hipertrigliceridemia es importante,
superior a 10 mmol/l [22] .
Las PC secundarias a hipercalcemia se han constatado principal-
mente en el hiperparatiroidismo. La frecuencia de la asociación
entre hiperparatiroidismo primario y pancreatitis oscila entre el
1,5-7%. La lesión paratiroidea consiste en uno o varios adenomas
en el 70-80% de los casos, hiperplasia (10%) o cáncer (10%). El
diagnóstico biológico se basa en la determinación de la calcemia,
constantemente elevada. En las formas poco claras o debutantes,
puede observarse la alternancia entre hipercalcemia y normocal-
cemia [23] .
! Cómo sospechar una
pancreatitis crónica de causa
infrecuente
Una vez descartado el origen alcohólico (falta de exposición al
alcohol de larga duración, inferior de 20 g/día en mujeres y a 40
g/día en el varón, durante menos de 3 años) o cuando se presentan
síntomas tardíos que se inician después de más de 15-20 años
de intoxicación alcohólica crónica, el médico debe buscar una
causa más infrecuente de pancreatitis. El razonamiento se basará
entonces en la edad y los antecedentes personales y familiares del
paciente.
En el caso de pacientes de menos de 35 años, las principales
causas en que hay que pensar son: anomalías genéticas, PAI, ante-
cedente de traumatismo pancreático complicado con secuelas de
estenosis ductal y anomalías anatómicas ductales (páncreas divi-
sum). La anamnesis debe dirigirse a la búsqueda de antecedentes
de PA en la infancia, de pancreatitis inexplicada en familiares, de
accidentes violentos de tráfico, de enfermedades autoinmunitarias
en los familiares o en el propio paciente. Las exploraciones morfo-
lógicas que deben practicarse son: una tomografía computarizada,
EMC - Tratado de medicina
)7C @ , C7 )E E7 0 7I E E7 7C 7 E 7 ( 1 7CD 7(
@7 C 7 EC 7 D7 . C7 @7 D7 D C EC C C ED I J ( @ DK
Pancreatitis crónica ! E – 4-0435
una RM con proyecciones de RM del Wirsung y una ecoendosco-
pia. A nivel biológico, se propone la determinación de las IgG4
la determinación de las concentraciones plasmáticas fosfocálcica
y lipídica.
En el caso de pacientes mayores de 35 años, es preciso descar-
tar inicialmente un origen obstructivo, en particular un tumor
sólido o quístico, benigno o maligno: tumor intraductal papilar y
mucinoso del páncreas (TIPMP), tumor neuroendocrino, cistoade-
noma mucinoso, tumor seudopapilar y sólido del páncreas (TPPS),
adenocarcinoma pancreático. En un segundo tiempo, se debe
buscar una PAI, un trastorno metabólico lipídico o fosfocálcico.
Los exámenes que deben solicitarse son morfológicos (tomografía
computarizada, RM, ecoendoscopia) y biológicos (determinación
de las IgG4 séricas, del calcio, del fósforo y de lípidos).
! Nuevos actores
de la pancreatitis crónica
Intoxicación tabáquica crónica
Un metaanálisis ha estimado un riesgo de PC para los fuma-
dores activos de 2,8 (1,8-4,2) y de 2,5 (1,3-4,6) tras ajuste por
el consumo de alcohol. Se observó una relación dosis-efecto:
el riesgo relativo de PC era de 2,4 (0,9-6,6) y de 3,3 (1,4-7,9)
para consumos respectivos inferiores y superiores o iguales a
un paquete al día [24, 25] . El tabaquismo es un factor de riesgo
independiente de PA y PC, independientemente de los demás
factores asociados: alcoholismo, genéticos, etc. Esta relación es
dosis-dependiente y modifica la historia natural. El tabaquismo
favorece las formas graves de PA, la formación de calcificaciones,
las complicaciones de la PC y la aparición de cáncer. Dejar de
fumar debe ser un objetivo terapéutico sea cual sea el estadio de la
pancreatitis.
Obesidad
Estudios clínicos y experimentales han demostrado reciente-
mente que la obesidad (índice de masa corporal [IMC] > 30) es
un factor de riesgo de pancreatitis. Además, el exceso de peso se
asocia al aumento de la mortalidad y la morbilidad en las PA. La
obesidad podría amplificar la respuesta inmunitaria secundaria a
las lesiones pancreáticas y de este modo favorecer la gravedad de
las pancreatitis [26, 27] .
! Complicaciones
de la pancreatitis crónica
Insuficiencia pancreática exocrina
La IPE consiste en un defecto de secreción de enzimas pan-
creáticas exocrinas secundario a la destrucción del sistema acinar
o en un defecto de evacuación de las secreciones secundario a
un obstáculo en los conductos pancreáticos excretores. Se pro-
duce, como promedio, después de 8 años de evolución de la PC
alcohólica.
Se manifiesta por esteatorrea, es decir, aumento del flujo de
grasa fecal. El diagnóstico puede ser clínico. La presencia de estea-
torrea es el reflejo de una IPE ya grave. La IPE en el estadio de
esteatorrea es origen de carencias nutricionales importantes si no
se utilizan suplementos. La prueba diagnóstica de referencia es
la determinación de la elastasa fecal. La elastasa-1 fecal es una
enzima pancreática no degradada durante el tránsito intestinal.
Como su origen es pancreático, la determinación de sus concen-
traciones es un reflejo más directo de la función exocrina acinar.
Esta determinación requiere sólo una muestra de 100 mg de heces.
Su sensibilidad varía entre el 50% y el 63% en las IPE leves o mode-
radas y entre el 90% y el 100% en las IPE graves en el umbral de
150-200 !g/g. Su especificidad es del 90-95% [28] . La ingesta de
extractos pancreáticos o una dieta rica en grasas no modifican los
3
7 7C @ C7 7 7 EC
C7 7 2 C C 77 C 7C7 C
E – 4-0435 ! Pancreatitis crónica
resultados. Las cápsulas deben ingerirse en medio de las comidas.
Las dosis que se recomiendan son de entrada máximas, es decir,
50.000 UI de lipasa en cada comida. Puede prescribirse una cáp-
sula en cada colación. Dosis más bajas tienen poco interés, ya que
la secreción fisiológica normal es superior a 500.000 UI de enzima
por comida. Si la IPE no se controla, la primera causa radica en
el mal cumplimiento terapéutico. Es preciso descartar las demás
causas de esteatorrea que pueden superponerse a la IPE existente:
malabsorción de las grasas por enfermedad intestinal, crecimiento
bacteriano.
Diabetes
La diabetes en la PC es de tipo 3 y se denomina pancreato-
priva. Es el resultado de la destrucción de las células endocrinas
(células beta) productoras de insulina. Su frecuencia es una fun-
ción prácticamente lineal del tiempo. La diabetes puede ser una
circunstancia de descubrimiento de la PC, especialmente en las
formas indoloras [29] .
En la PC de origen alcohólico, el riesgo global de trastornos
de la glucorregulación es de alrededor del 25% a los 5 años, del
40-65% a los 10 años y del 43-80% a los 15 años. El riesgo de dia-
betes insulinodependiente es de alrededor del 12%, del 24% y del
36% a los mismos intervalos temporales, respectivamente. Existe
una excelente correlación entre la aparición de las calcificaciones
pancreáticas, la IPE y la diabetes [30] .
Dolor crónico
El dolor crónico es el síntoma más común de la PC. Existe un
cambio de paradigma en relación con la patogenia del dolor de
la PC, que ha pasado de una visión «mecanicista» de la noci-
cepción, centrada en la hiperpresión, a una concepción más
«neurobiológica», debido a la importancia de las alteraciones neu-
ronales. Estas dos visiones no son exclusivas: pueden coexistir
otros mecanismos del dolor en un mismo individuo. El dolor que
siente el paciente sería el resultado de la intrincación de varios
mecanismos nociceptivos que difieren entre individuos y explica-
ría la variabilidad de la respuesta terapéutica. Estos mecanismos
nociceptivos también pueden cambiar con el tiempo en un mismo
paciente. Como no se orienta específicamente hacia el mecanismo
o mecanismos nociceptivos subyacentes predominantes, el trata-
miento de la PC sigue siendo empírico y a menudo decepcionante.
Por tanto, debe ser multidisciplinario. Antes de proponer trata-
mientos endoscópicos o quirúrgicos, un especialista en dolor debe
llevar a cabo un análisis preciso del tipo de dolor. Del mismo
modo, debe asociarse la atención psicológica (y en relación con la
adicción si es necesario).
Adenocarcinoma pancreático
Independientemente de su origen, la PC es un factor de riesgo
para el adenocarcinoma pancreático. El sobrerriesgo de cáncer de
páncreas se ha evaluado con un cociente de incidencia estanda-
rizada (SIR, standardized incidence ratio) de 16,5 (11,1-23,7) a 27
(7,3-68,3), es decir, un riesgo del 4% después de 20 años de evo-
lución de la PC [31] . Una detección sistemática en el curso de la
PC alcohólica no es recomendable debido a que el riesgo abso-
luto resulta limitado, los protocolos de detección son pesados y
carecen de eficiencia. Por último, las complicaciones de la PC por
sí misma constituyen el riesgo mayor de mortalidad: la diabetes
(3-24% de las muertes) y las complicaciones del alcoholismo y el
tabaquismo crónico, como la cirrosis y los cánceres otorrinolarin-
gológicos (ORL) y del esófago, etcétera [29] .
En la pancreatitis hereditaria (PCH), el riesgo de cáncer es
mucho más alto que en la PC de origen alcohólico. El riesgo de
cáncer de páncreas a los 60 años se ha estimado en el 18,7%, y
en el 53,5% a los 75 años (SIR: 87). La diabetes (riesgo relativo
[RR]: 13) y la condición de fumador (RR: 8,55) son factores de
riesgo adicionales, con un riesgo acumulado superior al 50% a
los 70 años en los fumadores [32] . Por tanto, es importante obte-
ner la interrupción tabáquica en estos pacientes. En este contexto
específico de PCH, se recomienda una detección sistemática anual
4 EMC - Tratado de medicina
)7C @ , C7 )E E7 0 7I E E7 7C 7 E
@7 C 7 EC 7 D7 . C7 @7 D7 D C EC C C
para el cáncer a partir de los 35-40 años en centros de expertos.
La RM es el examen de referencia (o la ecoendoscopia en ausencia
de calcificaciones).
! Conclusión
Aunque el alcoholismo crónico presenta una alta prevalencia
en los países occidentales y explica más del 80% de las PC, exis-
ten también factores de susceptibilidad intrincados. La PC es el
resultado de múltiples interacciones entre consumo crónico de
alcohol, consumo de nicotina y factores hereditarios, obstruc-
tivos, inmunitarios y metabólicos. Cualquiera que sea su causa
predominante, la historia natural y las complicaciones son simi-
lares, y sólo varía el tiempo y la frecuencia de aparición: IPE y
endocrina, dolor crónico, cáncer de páncreas. Debe realizarse un
estudio morfológico que asocie tomografía computarizada, RM
pancreática y ecoendoscopia. Conocer la causa de las pancreatitis
es primordial para tranquilizar al paciente, pero sobre todo para
proponer un manejo terapéutico y un seguimiento adecuados. A
pesar de la exhaustividad de las pruebas, una parte de las pancrea-
titis sigue siendo idiopática. En todos los casos, es esencial ayudar
al paciente a cesar en el consumo de tabaco.
“ Puntos esenciales
• La pancreatitis crónica es tributaria de un proceso mul-
tifactorial.
• Las interacciones entre variaciones genéticas y ambien-
tales explican que sólo el 5% de los pacientes alcohólicos
crónicos desarrolle una pancreatitis crónica.
• Cualquiera que sea la causa de la pancreatitis, las com-
plicaciones resultan similares, particularmente el riesgo
de insuficiencia pancreática exocrina y endocrina. Sólo se
diferencian por las variaciones en cuanto a su aparición en
la historia natural de la enfermedad.
• El tabaquismo es un factor de riesgo independiente de
pancreatitis crónica.
! Bibliografía
[1] Whitcomb DC. Genetic polymorphisms in alcoholic pancreatitis. Dig
Dis 2005;23:247–54.
[2] Whitcomb DC. Gene-environment factors that contribute to alcoho-
lic pancreatitis in humans. J Gastroenterol Hepatol 2006;21(Suppl.
3):S52–5.
[3] Catalano MF, Sahai A, Levy M, Romagnuolo J, Wiersema M, Brugge
W, et al. EUS-based criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis:
the Rosemont classification. Gastrointest Endosc 2009;69:1251–61.
[4] Whitcomb DC, LaRusch J, Krasinskas AM. Common genetic variants
in the CLDN2 and PRSS1-PRSS2 loci alter risk for alcohol-related
and sporadic pancreatitis. Nat Genet 2012;44:1349–54.
[5] Deshpande V, Gupta R, Sainani N. Subclassification of autoimmune
pancreatitis: a histologic classification with clinical significance. Am J
Surg Pathol 2011;35:26–35.
[6] Chari ST, Kloeppel G, Zhang L, Notohara K, Lerch MM, Shimosegawa
T. Histopathologic and clinical subtypes of autoimmune pancreatitis:
the Honolulu consensus document. Pancreatology 2010;10:664–72.
[7] Levy MJ, Smyrk TC, Takahashi N. Idiopathic duct-centric pancreati-
tis: disease description and endoscopic ultrasonography-guided trucut
biopsy diagnosis. Pancreatology 2011;11:76–80.
[8] Sah RP, Chari ST, Pannala R. Differences in clinical profile and relapse
rate of type 1 versus type 2 autoimmune pancreatitis. Gastroenterology
2010;139:140–8.
[9] Kamisawa T, Notohara K, Shimosegawa T. Two clinicopathologic
subtypes of autoimmune pancreatitis: LPSP and IDCP. Gastroente-
rology 2010;139:22–5.
7 ( 1 7CD 7( 7 7C @ C7 7 7 EC
ED I J ( @ DK C7 7 2 C C 77 C 7C7 C
 Pancreatitis crónica ! E – 4-0435

[10] Hamano H, Kawa S, Horiuchi A. High serum IgG4 concentrations in
patients with sclerosing pancreatitis. N Engl J Med 2001;344:732–8.
[11] Whitcomb DC, Gorry MC, Preston RA. Hereditary pancreatitis is
caused by a mutation in the cationic trypsinogen gene. Nat Genet
1996;14:141–5.
[12] Rebours V, Boutron-Ruault MC, Schnee M, Férec C, Le Maréchal C,
Hentic O, et al. The natural history of hereditary pancreatitis: a national
series. Gut 2009;58:97–103.
[13] Howes N, Lerch MM, Greenhalf W. Clinical and genetic characteris-
tics of hereditary pancreatitis in Europe. Clin Gastroenterol Hepatol
2004;2:252–61.
[14] Threadgold J, Greenhalf W, Ellis I, Howes N, Lerch MM, Simon P, et al.
The N34S mutation of SPINK1 (PSTI) is associated with a familial
pattern of idiopathic chronic pancreatitis but does not cause the disease.
Gut 2002;50:675–81.
[15] Aoun E, Muddana V, Papachristou GI, Whitcomb DC. SPINK1 N34S is
strongly associated with recurrent acute pancreatitis but is not a risk fac-
tor for the first or sentinel acute pancreatitis event. Am J Gastroenterol
2010;105:446–51.
[16] Cohn JA, Friedman KJ, Noone PG. Relation between mutations of
the cystic fibrosis gene and idiopathic pancreatitis. N Engl J Med
1998;339:653–8.
[17] Gooding I, Bradley E, Puleston J. Symptomatic pancreatitis in patients
with cystic fibrosis. Am J Gastroenterol 2009;104:1519–23.
[18] Rosendahl J, Witt H, Szmola R, Howes N, Lerch MM, Simon P, et al.
Chymotrypsin C (CTRC) variants that diminish activity or secretion
are associated with chronic pancreatitis. Nat Genet 2008;40:78–82.
[19] Gonoi W, Akai H, Hagiwara K, Akahane M, Hayashi N, Maeda E, et al.
Pancreas divisum as a predisposing factor for chronic and recurrent
idiopathic pancreatitis: initial in vivo survey. Gut 2011;60:1103–8.
[20] Bertin C, Pelletier AL, Vullierme MP. Pancreas divisum is not a cause
of pancreatitis by itself but acts as a partner of genetic mutations. Am
J Gastroenterol 2012;107:311–7.
[21] Durrington PN. Secondary hyperlipemia. Br Med Bull 1990;46:
1005–24.
[22] Toskes PP. Hyperlipidemic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am
1990;19:783–91.
[23] Bess MA, Edis AJ, Van Heerden JA. Hyperparathyroidism and pan-
creatitis. JAMA 1980;243:246–7.
[24] Iodice S, Gandini S, Maisonneuve P, Lowenfels AB. Tobacco and the
risk of pancreatic cancer: a review and meta-analysis. Langenbecks
Arch Surg 2008;393:535–45.
[25] Sadr-Azodi O, Andrén-Sandberg Å, Orsini N, Wolk A. Cigarette
smoking, smoking cessation and acute pancreatitis: a prospective
population-based study. Gut 2012;61:262–7.
[26] Hong S, Qiwen B, Ying J, Wei A, Chaoyang T. Body mass index and
the risk and prognosis of acute pancreatitis: a meta-analysis. Eur J
Gastroenterol Hepatol 2011;23:1136–43.
[27] Wang SQ, Li SJ, Feng QX, Feng XY, Xu L, Zhao QC. Overweight is
an additional prognostic factor in acute pancreatitis: a meta-analysis.
Pancreatology 2011;11:92–8.
[28] Loser C, Mollgaard A, Folsch UR. Faecal elastase 1: a novel,
highly sensitive and specific tubeless pancreatic function test. Gut
1996;39:580–6.
[29] Lévy P, Milan C, Pignon JP. Mortality factors associated with
chronic pancreatitis. Unidimensional and multidimensional analy-
sis of a medical-surgical series of 240 patients. Gastroenterology
1989;96:1165–72.
[30] Dancour A, Lévy P, Milan C, Bernades P. Histoire naturelle de la
pancréatite non alcoolique. Étude de 37 cas et comparaison avec
319 cas de pancréatite chronique alcoolique. Gastroenterol Clin Biol
1993;17:915–24.
[31] Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, Ammann RW, Lankisch
PG, Andersen JR, et al. Pancreatitis and the risk of pancrea-
tic cancer. International Pancreatitis Study Group. N Engl J Med
1993;328:1433–7.
[32] Rebours V, Boutron-Ruault MC, Schnee M, Férec C, Maire F, Hammel
P, et al. Risk of pancreatic adenocarcinoma in patients with here-
ditary pancreatitis: a national exhaustive series. Am J Gastroenterol
2008;103:111–9.

V. Rebours (vinciane.rebours@bjn.aphp.fr).
Service de pancréato-gastroentérologie, Hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Rebours V. Pancreatitis crónica. EMC - Tratado de medicina 2015;19(3):1-5 [Artículo
E – 4-0435].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

EMC - Tratado de medicina 5

)7C @ , C7 )E E7 0 7I E E7 7C 7 E 7 ( 1 7CD 7( 7 7C @ C7 7 7 EC
@7 C 7 EC 7 D7 . C7 @7 D7 D C EC C C ED I J ( @ DK C7 7 2 C C 77 C 7C7 C