UNIVERSIDAD MANUELA BELTRAN

PROGRAMA DE ENFERMERÍA
INSTRUMENTO GUÍA PARA LA VALORACIÓN DE LA PERSONA ADULTA
Elaborado por: DC Bernal, N Garzón, JC Sánchez. 2016
INFORMACIÓN GENERAL

Fecha No. Cama No. historia clínica Edad

Nombre Fecha de nacimiento Sexo
Dirección Teléfono Estado civil
Procedencia EPS Tipo de afiliación Ocupación
Acompañante Parentesco Teléfono
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos
Quirúrgicos
Traumáticos
Tóxicos
Farmacológicos
Transfusionales
Ortesis y Prótesis
Otros
Antecedentes
familiares
Motivo de Consulta
Diagnóstico Médico
Tratamiento Actual
Medios Diagnósticos

VALORACIÓN POR DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
CLASE 1: TOMA DE CONCIENCIA DE LA SALUD
¿Cómo percibe / describe su estado de salud?

¿Qué factores (positivos y/o negativos) influyen en su estado de salud?

CLASE 2: GESTIÓN DE LA SALUD

Sobre los hábitos y estilos de vida
¿Qué actividades desarrolla usted o en familia para promover la salud y prevenir la enfermedad?

¿Considera que tiene factores de riesgo que puedan afectar su salud?

Sobre la enfermedad actual

¿Entiende acerca de su situación actual de salud? ¿Qué factores cree que desencadenaron su estado actual?

¿Conoce la forma correcta de tomar su medicación? Explique

 Sobre la hospitalización
¿Cómo cree que su familia y/o el personal de salud pueden ayudarle a mejorar su situación actual de salud?

Sobre la medicación
Medicamento Dosis / Vía Indicación

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
CLASE 1: INGESTIÓN, CLASE 2: DIGESTIÓN, CLASE 3: ABSORCIÓN
Sobre la apariencia general de la boca
Dientes
Encia
Paladar
Lengua
¿Cómo ha sido su apetito? ¿Ha tenido algún cambio?

¿Presenta algún problema con el gusto?

¿Presenta algún problema con la masticación y deglución?

Sobre la diet
a
Hábito diario alimenticio (especifique el tipo de alimentos, sólidos o líquidos. Ejemplo: pan, huevos, arroz, jugo, etc.)

Desayun
o
Onces
Almuerzo
Nueves
Comida
¿Qué factores influyen en sus hábitos nutricionales? (Gustos, religión, cultura, economía, actividad física o laboral, estrés, restricciones)

¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas?

Náuseas Hematemesis Reflujo Flatulencias Odinofagia
Emesis Dispepsia Eructos Inapetencia Otro

Observaciones / Características
Alimentación Parenteral

Sobre la dieta (paciente hospitalizado)

Tipo Consistencia Vía Tipo
Alimentación Enteral

Normal Normal Oral Central

Blanda Sonda Nasogástrica
Hipoglúcida
Semi - blanda Sonda Orogástrica Periférica
Hiposódica
Líquida Gastrostomía Otro
Hipograsa
Líquido total
Hipercalórica Otro
Hiperprotéica
 CLASE 4: METABOLISMO

Peso kg Talla cm IMC Kg/m2 Glucometría mg/dl

CLASE 5: HIDRATACIÓN
Sobre el balance de líquidos
Enteral Enteral Balance Gasto Urinario
Administrados

Eliminados
Parenteral Urinario Oliguria

Otros Drenajes Anuria

TOTAL TOTAL Poliuria

Características de los líquidos administrados vía parenteral y/u otros:

Características de los líquidos eliminados:

Sobre otros signos de deficiencia de líquidos

Sed Formación de Pliegues Disminución de la turgencia Resequedad de Mucosas
Observaciones/ Características

Edema : Grado de fóvea Ubicación Edema / Observaciones

1 Ascitis
2
3 Anasarca
4

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN / INTERCAMBIO

CLASE 1: FUNCIÓN URINARIA

Sobre las características de la orina

Color Aspecto Frecuencia Olor
Sobre las alteraciones de la función urinaria
Retención Nicturia Coliuria Disuria Retención
Polaquiuria Incontinencia Hematuria Disminución del chorro

Observaciones:

Sobre los dispositivos para la asistencia urinaria

Cateterismo Otros
Diálisis
Permanente Calibre Sonda Tiempo de Uso Cistostomía Frecuencia/ Tipo
Intermitente Irrigación

CLASE 2: FUNCIÓN GASTROINTESTINAL

Frecuencia de la eliminación gastrointestinal:

Sobre la valoración del abdomen
Inspección
Auscultación
Percusión
Palpación
 Sobre las alteraciones de la función gastrointestinal
Distención Megalias Hernias Masas Incontinencia
Diarrea Estreñimiento Impactación Moco Melenas
Acolia Observaciones
Ostomía Tipo ¿Permanente? ¿Hace cuánto?
CLASE 3: FUNCIÓN TEGUMENTARIA
Sudoración
CLASE 4: FUNCIÓN RESPIRATORIA

Observaciones

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

CLASE 1: SUEÑO / REPOSO
¿Cuántas horas acostumbra a dormir diariamente? ¿Considera que son suficientes? ¿Qué dificultades tiene para dormir?

¿Está satisfecho con la calidad de su sueño? ¿Es reparador? ¿Qué comportamientos/ condiciones le permiten dormir y relajarse?

Sobre la hospitalización
¿Cómo cree que el personal de salud puede ayudarle para tener un sueño de calidad durante la hospitalización?

CLASE 2: ACTIVIDAD / EJERCICIO

¿Cuál es su forma de actividad física?

¿Práctica algún tipo de ejercicio? ¿Cuál? ¿Con que frecuencia?

Sobre la hospitalización
Días de estancia hospitalaria Tiempo de reposo en cama por día

Sobre la función motora

FUERZA TROFISMO TONO
Escala: Normal: Normal:
COORDINACIÓN
Normal:
ALTERACIONES ALTERACIONES ALTERACIONES
ALTERACIONES

Paresia Plejia Atrofia Hipertrofia Hipotrofia Contractura Rigidez Hipotonía Flacidez Ataxia Apraxia
MSD MSI
MID MII

CLASE 3: BALANCE ENERGETICO

¿Qué actividades puede cumplir sin fatigarse?, ¿Tiene energía para realizar las actividades que desea y debe cumplir?

¿En qué actividades ocupa su tiempo libre?, ¿Tiene interés por hacer cosas nuevas?

Sobre la hospitalización
¿Cómo cree que el personal de salud puede ayudarle para que se distraiga durante la hospitalización?
 CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES / PULMONARES
Sobre la tensión arterial
Posición Sistólica mmHg Diastólica mmHg Media mmHg
Sobre el llenado capilar seg
Sobre el pulso
Especifique el o los lugares de exploración

Características
Frecuencia Ritmicidad Intensidad Igualdad Amplitud
Rítmico Fuerte Simétrico Normal
lpm Magnus
Arrítmico Débil Asimétrico Parvus
Sobre la auscultación cardiaca
Foco Aórtico Pulmonar Accesorio Tricuspídeo
Intensidad
Ritmicidad
Alteraciones

Mitral

Sobre los síntomas adicionales en la función cardiovascular

¿Tiene alguno de los siguientes signos/síntomas cardiovasculares? Ingurgitación
yugular Dolor torácico Palidez Várices Cianosis
Observaciones
Sobre la inspección pulmonar
Expansión torácica Frecuencia respiratoria Relación I/E Saturación
Simetría Profundidad %
Frémito táctil Percusión Torácica

Alteraciones
Taquipnea Bradipnea Apnea Irregularidad
Observaciones

Sobre la auscultación respiratoria

Foco Traqueal Bronquial Bronco - Vesicular
Vesicular

Normal
Disminuido
Ausente

Alteraciones: Ruidos Sobreagregados

Ruido Estridor Roncus Estertores Sibilancias Crepitaciones
Localización
Observaciones

Sobre síntomas adicionales en la función respiratoria

¿Tiene alguno de los siguientes signos/síntomas respiratorios?
Dolor al respirar Aleteo nasal Ortopnea Uso de músculos accesorios ¿Cuáles?
Disnea Expectoración Tos Otro ¿Cuál?
Sobre la oxígenoterapia
Dispositivo FiO2 % Volumen lpm
 CLASE 5: AUTOCUIDADO
Las siguientes actividades básicas de la vida diaria las realiza:
Requiere Requiere
Independiente Requiere Ayuda Dependiente Observaciones
dispositivo motivación

Baño
Vestido/ Arreglo
Personal
Alimentación
Eliminación
Traslado
Deambulación

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN

CLASE 1: ATENCIÓN, CLASE 2: ORIENTACIÓN
Escala de Glasgow Sobre el estado de conciencia
Parámetro Descripción Valor Puntaje Hora Observaciones
Espontanea 4 Alerta
Apertura A la voz 3
Ocular Al dolor 2 Somnoliento
Ninguno 1
Orientado 5 Obnubilado
Confuso 4
Respuesta Palabras inapropiadas 3 Estupor
verbal Palabras incomprensibles 2
Ninguna 1 Coma
Espontánea 6
Localiza al tacto 5 Sobre la orientación
Localiza al dolor 4
Respuesta Decorticación 3 Autopsíquica
Motora Descerebración 2
Ninguna 1 Alopsiquica
TOTAL
CLASE 3: SENSACIÓN/PERCEPCIÓN, CLASE 4: COGNICIÓN
Sobre la valoración del pensamiento
Forma Normal Delirium Alucinaciones Ilusiones Ideas delirantes
Curso Normal Taquipsiquia Bradipsiquia Disgregación
Contenido Normal Nihilista Referencial Megalomania Minusvalía

Observaciones

Sobre la Visión
Tamaño pupilar Reacción a la luz Forma Agudeza Visual Campimetría
Derecho mm Directo Isocoricas Derecho 20 Normal
Izquierdo mm Indirecto Anisocoricas Izquierdo 20 Anormal
Alteraciones

Sobre otros sentidos Alteraciones

¿Responde a estímulos auditivos? SI NO Paracusia Hipoacusia Tinitus Sordera
¿Responde a estímulos olfatorios? SI NO Anosmia Hiposmia Disosmia
¿Responde a estímulos gustativos? SI NO Ageusia Disgeusia Hipogeusia

Observaciones
 Sobre la Sensibilidad
¿Responde a los siguientes estímulos
táctiles?
Tacto D olor Térmico
Superficiales
Propiocepción Vibr ación Discriminación
Profundos
¿Presenta alguna de las siguientes alteraciones?
Alodinia Disestesias
Hipoestesia Hiperestesia Hiperalgesia
Parestesias Anestesia Observaciones
Sobre los pares craneanos
Olfativo (I) Óptico (II) Motor Ocular Común (III)
Troclear / Patético (IV) Trigémino (V) Motor Ocular Externo (VI)
Facial (VII) Vestibuloclear ((VIII) Glosofaríngeo (IX) Hipogloso
Vago / Neumogástrico (X) Accesorio (XI) (XII)
Sobre los reflejos
En la imagen por favor señale el reflejo que valora, si es osteotendinoso indique su graduación (o: ausencia, +: contracción sin desplazamiento, ++: normal,
+++: hiperreflexia, ++++: clonus), si es mucocutáneo indique el tipo de manifestación en el cuadro adjunto.

Reflejo Valorado Manifestación

Sobre la memoria
Anterógrada Retrógrada
Alteraciones
Amnesia Hipermnesia Hipomnesia Dismnesia Hipermnesia Dismnesia
Sobre la atención
Normal Hiperprosexia Paraprosexia Hipomnesia Aprosexia
Sobre el juicio y razocinio
Normal Insuficiente Debilitado Suspendido Desviado Ausente
Sobre el calculo
Normal Acalculia Discalculia
Observaciones
Sobre el aprendizaje
¿Qué importancia tiene para usted aprender cosas nuevas? , ¿Se le facilita aprender cosas nuevas?

CLASE 5: COMUNICACIÓN
Sobre el lenguaje
Coherente Incoherente Fluido Lento Afasia
Trastornos Orgánicos
Disartria Dislalia Disfemia Afasia Logorrea Anomia
Trastornos Psicológicos
Taquilalia Bradilalia Ecolalia
Valoración del lenguaje escrito
Normal Disgrafia Alexia Escritura temblorosa Agrafia
Valoración del lenguaje mímico
Normal Hiperminia Hipomimia Paramimia Ecomimia Animia
Sobre la afectividad
Normal Triste Enfadado Retraído Apatía Labilidad emocional
Ansioso Otro
 DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
CLASE 1: AUTOCONCEPTO
¿Cómo se describe a sí mismo? Describa sus fortalezas y ebilidades.
d

Mencione las cosas o situaciones que frecuentemente lo hacen molestarse, aburrirse, deprimirse.

CLASE 2: AUTOESTIMA
¿Se siente a gusto consigo mismo?, ¿Qué cosas lo hacen sentir valioso?, ¿Por qué?

¿Se considera un miembro importante de su familia/sociedad?¿Por qué?

¿Se considera una persona feliz y exitosa? ¿Por qué?

CLASE 3: IMAGEN CORPORAL

¿Qué características de usted o de su cuerpo le gustan? ¿Por qué?

¿Existe alguna cosa de usted o de su cuerpo que no le gusta y que desea cambiar? ¿Por qué?

¿Su enfermedad actual influye en su imagen corporal?, ¿Le preocupa que esta enfermedad le genere alguna limitación o discapacidad?

DOMINIO 7: ROL RELACIONES

CLASE 1: ROLES DE CUIDADOR
Sobre el rol del paciente como cuidador
¿Tiene usted a su cuidado otras personas?. En caso afirmativo ¿Cómo ha afectado su enfermedad su relación con esas otras personas?

Sobre los cuidadores del paciente

Cuando usted se enferma, ¿acepta ayuda de otras personas?, ¿quién lo cuida?. La persona que lo cuida, ¿tiene dificultades para su cuidado?

¿Cómo cree usted que esa se persona se siente cuidándolo?, describa las actividades que realiza su cuidador aparte cuidarlo

CLASE 2: RELACIONES FAMILIARES

¿Con quién vive? ¿Cómo son sus relaciones con los miembros de su familia?

Sobre el familiograma Sobre el Ecomapa

 ¿Cómo está afrontando la familia su situación actual? ¿Qué piensa su familia sobre su enfermedad y tratamiento?

¿Tienen alguna situación difícil de manejar con su familia? ¿Cómo cree que podamos ayudar a manejarla?

CLASE 3: DESEMPEÑO DEL ROL

¿Cuál es su ocupación actual?, ¿Se siente a gusto con su ocupación actual?, ¿Su situación de salud actual interfiere con su ocupación?

¿Cuáles son sus responsabilidades en el hogar?

Tiene dificultades para relacionarse con otras personas diferentes a su familia?¿Pertenece a algún grupo? (amigos, iglesia, clubes, equipos, etc) ¿Qué
cosas positivas le aportan esas relaciones?

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
CLASE 1: IDENTIDAD SEXUAL
Género Orientación sexual
Observaciones

CLASE 2: FUNCIÓN SEXUAL

¿Tiene vida sexual activa? ¿Utiliza método anticonceptivo y método para la prevención de VIH, Hepatitis o enfermedades de trasmisión sexual? ¿Cuál?
Describa la forma en lo utiliza.

¿Se siente a gusto con sus relaciones sexuales? ¿Ha presentado o tiene problemas con sus relaciones sexuales?

¿Considera que su enfermedad actual interfiere con su actividad sexual? ¿Tiene alguna duda respecto a su función sexual?

Sobre los genitales externos

Aspecto
Alteraciones

Sobre las mamas

Simetría Lesiones de piel Aspecto de la areola y pezón
Palpación
Anormalidad
¿Realiza autoexame n de seno? ¿Con qué frecuencia? ¿Cómo lo hace?
Sobre la mujer
Menarquia Última menstruación Ciclos Menopausia
Dismenorrea Hipermenorrea Hipomenorrea Amenorrea
Menorragia Oligomenorrea Polimenorrea Metrorragia

Fecha y reporte de la última citología vaginal

Fórmula obstétrica G P C A M E V
Sobre el hombre
¿Realiza examen de próstata? ¿Cuándo fue la última vez? ¿Cuál fue el resultado?

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

CLASE 1: RESPUESTAS POSTRAUMÁTICAS
¿Ha tenido alguna situación traumática en su vida?, ¿Cómo percibe esta situación?

Al respecto de la situación traumática, ¿tiene sentimientos negativos o de tristeza que repercutan en su actuar?
CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO
¿Presenta sentimientos negativos con facilidad?, ¿Considera usted que sus emociones lo afectan físicamente?

Las adversidades las enfrenta con:

Agresión Ansiedad Evitación Autoinculpación Llanto Fortaleza
Decisión Reevaluación positiva Otro
De qué forma las adversidades han trasformado positiva/ negativamente su vida?

Ante situaciones adversas usted busca apoyo en la familia, en los amigos o en otras personas?, ¿por qué?

¿Cómo le ha ayudado en el manejo de las situaciones adversas, contar con otras personas?

¿Utiliza medicinas, drogas o alcohol para enfrentar sus problemas? ¿Cuáles? ¿De qué forma?

¿Practica algún tipo de rutina que le ayude a manejar el estrés?

CLASE 3: ESTRÉS NEUROCOMPORTAMENTAL

¿El paciente presenta Signos y/o síntomas de hipertensión endocraneana, lesión medular, disautonomía o disreflexia. ¿Cuáles? Especifique

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

CLASE 1: VALORES
¿Qué valores son importantes en su vida? ¿Consigue en la vida las cosas que quiere?

¿Tiene planes para el futuro, importantes? Especifique su respuesta

CLASE 2: CREENCIAS
¿La espiritualidad es importante en su vida? ¿Por qué? ¿Cómo práctica su espiritualidad?

CLASE 3: CONGRUENCIA ENTRE VALORES/ CREENCIAS/ ACCIONES

¿Encuentra apoyo en su espiritualidad cuando le surgen dificultades?¿Por qué?

¿La espiritualidad es importante en su proceso de curación? ¿Por qué?

¿Su espiritualidad le interfiere en la toma de sus decisiones? ¿Por qué?

¿Profesa alguna religión?, ¿cuál?, ¿Su religión le impide aceptar algunos procedimientos requeridos en el tratamiento de su enfermedad? ¿Cuáles?

¿Tiene alguna dificultad para realizar sus prácticas religiosas?¿Cómo cree que lo podemos ayudar?

DOMINIO 11: PROTECCION Y SEGURIDAD

CLASE 1: INFECCIÓN
¿Encuentra en el paciente alguno de los siguientes factores de riesgo(inmunológico, defensa primarias alteras, procedimientos invasivos, malnutrición,
exposición ambiental a patógenos) Describa cada uno según sea el caso:
 CLASE 2: LESIÓN FÍSICA

Sobre la valoración del riesgo de caída: Escala de Downton (alto riesgo : > de
2)
Clasificación del Riesgo
Aspecto Indicador Valor Puntaje
SI 1
Caídas previas
NO 0
Tranquilizantes/sedantes 1 Actividades que se han establecido frente al riesgo
Diureticos 1
Medicamentos

Hipotensores no diuréticos 1
Antiparkinsonianos 1
Antidepresivos 1
Otros medicamentos 1
Características generales de la piel y factores de riesgo para
Ninguno 0
lesiones
Alteraciones visuales 1
Alteraciones auditivas 1
Déficit sensoriales
Extremidades (EVC, paresias) 1
Humedad
Ninguno 0
Orientado 0 Textura
Estado mental
Confuso 1
Normal 0 Temperatura
Segura con ayuda 1
Ambulación Color
Insegura con ayuda/sin ayuda 1
Imposible 1

Sobre los factores de riesgo para presentar lesiones de piel

UPP Grado Ubicación
Petequia Mácula Pápula Pústula
Equimosis Masa Hematoma
Heridas Tipo Ubicación
Sobre los anexos
Pelo, uñas. Describa textura, forma, simetría, espesor.

CLASE 3: VIOLENCIA
¿Ha pensado o ha tenido alguna conducta autolesiva? Describa la situación en la cual se encontraba

¿Ha pensado o ha tenido alguna conducta violenta dirigida hacia las otras personas? Describa la situación en la cual se encontraba

CLASE 4: PELIGROS DEL ENTORNO

Describa y justifique si en el entorno el paciente tiene exposición a algún factor lesivo de tipo: Físico

Químico

Biológico

CLASE 5: PROCESOS DEFENSIVOS

¿Tiene usted alergias? ,¿a qué?, describa las reacciones que ha presentado

CLASE 6: TERMORREGULACIÓN
Temperatura ªC Actividades que se han establecido
 DOMINIO 12: CONFORT
CLASE 1: CONFORT FÍSICO
¿Tiene dolor? Si su respuesta es afirmativa especifique: ¿Dónde?, ¿Qué toma para el dolor?, ¿Cómo lo toma? , ¿Qué situaciones aumentan el dolor?,
¿qué situaciones disminuyen el dolor?, y ¿cómo el dolor influye con sus actividades de la vida diaria?.

Sobre la clasificación del dolor

Patogenia Neuropático Nociceptivo - somático Nociceptivo – visceral

Duración Agudo Crónico

Características
Continuo Intermitente Difuso
Irradiado ¿dónde?. Referido ¿dónde?

CLASE 2: CONFORT DEL ENTORNO

Se siente a gusto con las cosas que lo rodean? ¿Por qué?

¿Siente usted que tiene bienestar físico?

CLASE 3: CONFORT SOCIAL

¿Tiene sentimientos de soledad o abandono por parte de su familia, amigos? ¿Por qué?

¿Tiene actitudes antisociales y/o de aislamiento personal?¿Por qué?

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

CLASE 1: CRECIMIENTO
Circunferencia de la cintura
CLASE 2: DESARROLLO
¿El desarrollo social está en consonancia con la edad?

¿El desarrollo del lenguaje se corresponde con la edad?

¿El desarrollo psicomotriz está en coherencia con la edad?

¿El desarrollo cognitivo esta de acuerdo con la edad?