DENIFICION

Es importante reconocer que toda nefropatía en un paciente diabético es por causa diabética.

Clínicamente, la denifimos como una albuminuria sostenida, es decir mas de 30mg de albumina en
24h, sostenida quiere decir que se han hecho varias tomas en un “lapso de tiempo” de 3 a 6
meses, en px con diabetes de larga data y a esto se le sigue perdida funcional, que si continua
ocasiona una nefropatía terminal.

Epidemiologia:

En cuanto a la epidemiologia recordemos que la diabetes en el 2000, habían aproximandamente

151.., en el 2015, 415, casi se duplico y se ha previsto que para el 2040 un aproximado de 642
mill, en el perú en el año 2017 de acuerdo a la federación internacional de diabetes hubo
1millon37mil y vemos que la nefropatía es una de las complicaciones más incidentes y mas
prevalentes.
En cuanto a la nefropatía diabética, va a afectar tanto a diabéticos tipo 1 y diabéticos tipo 2,
pero vemos más pxs con nefropatía diabética en px con DM2 y esto se debe a que hay mas
personas con diabetes tipo 2 que con 1.

Un estudio que se publico en el año 2012 se vio que hubo un amunmento del 90% de
morgtalidad por nefropatía diabética entre 1990 y 2012 el hecho de padecer con nefropatía
diabética aumenta el riesgo cardiovacular (acv, insuficiencia cardiaca, tromboembolismos, etc)
por eso es necesario tratarlo de manera precoz

Veamos ahora los factores de riesgo, estos se puede clasificar de acuerdo al tipo de factor de
riesgo o su relación con la nefropatía diabética.

Tenemos que a mayor edad mayor, mayor riesgo

Es mas frecuente en px varones

Afecta a ciertas razas o etnias especificas por ejemplo, los indios amercianos, los
hispanihablantes y latinos.

*la hiperglicemia:
FISIOPATOLOGIA:

Dentro de la historia natural propuesta por “”modensen”?, tenemos que:

En primer lugar a la hiperfiltracion, esto se da por fenómenos, una presión arterial elevada y por
una hipertrofia renal

En segundo lugar tenemos a la etapa silente, es silente porque no hay cambios funcionales pero
es la etapa donde se mayor los cambios morfológicos

Etapa de la microalbuminuria, es decir mas de 30mg en 24h o por gramo de creatinina

La 4 es la macroalbuminuria, mayor o igual 300mg de albuminuria. También se le llama

proteinuria franca o de tira reacrtiva porque se detecta por este examen.

La 5 es la nefropatía terminal, solo un 20% de los px alcanza esta etapa, la gran mayoría fallece
antes de alcanzar esta etapa por complicaciones cardiovasculares

Estadío 1: Hiperfiltraccion e hipertrofia de la arteriola eferente

Glicosilacion no enzimática de proteínas: Cuando el cuerpo se encuentra ante un exceso de
glucosa en sangre, la glucosa va a unirse a moléculas de forma espontánea sin acción de ninguna
enzima, cuando se une altera de manera inmediata su estructura, entonces tal es el caso de la
unión a proteínas que se encuentran en el endotelio de la arteriola eferente porque la arteriola
eferente es muy sensible a esto. Estos productos de glicacion avanzada se van a unir a ciertos
receptrores en diversos tejidos sobre todo en el riñon al unirse genera un aumento de moléculas
de señalización intracelulares, estas moléculas generan aumento de los factores de creimiento y
citosinas en otras palabras hipertrofia e inflamación.

La otra condición que nos lleva hasta un estadio 1 es la hiperactivación del eje renina-angiotensina
aldosterona

El exceso de glucosa en sangre nos lleva al proceso de glicosilacion no enzimática de proteínas

plasmáticas
Como se observa en la imagen que a las proteínas se le unen residuos de glucosa y altera su
estructura.

Las moléculas que se observan dentro del capilar son el exceso de glucosa en sangre de una
persona con condición de diabetes mellitus y lo que va a ocurrir es que estos residuos de glucosa
tienden a unirse a las proteínas del endotelio de la arteriola eferente

Una vez que la glucosa se une a este endotelio altera su estructura y forma los productos de
glicosilacion avanzada que se muestra en la siguiente imagen
La glciosilacion no enzimática no avanzada ocurre de la siguiente manera, el grupo amino de las
proteínas actúa con el grupo aldheido de la glucosa formando lo que se conoce como la base de
schiff que a su vez puede transformarse espontáneamente en otra estructura que es el producto
de amadori o eventualmente convertirse en un producto de glicosilacion avanzada. Los productos
de glicazilacion avanzada se unen por enlaces covalentes, dando lugar a la formación de una
estructura nueva con una función diferente que la proteína del endotelio cumplía.

El resultado de dicha glicosilacion es el engrosamiento y endurecimiento del endotelio y ya no

pueda cumplir las funciones anteriores, dilatarse, constreñirse en cuanto la arteriola eferente lo
requiriera, ahora solo lo va a mantener engrosada y endurecida, esto genera un problema dicho
problema es que va a aumentar la presión en la luz de esta arteriola eferente, al aumentarse la
presión también aumenta la presión hidrostática en los capilares glomerulares dando como
resultado a una mayor filtración glomerular

Pero si esta presión se mantiene de forma sostenida a lo que se conoce como hipertensión
glomerular, con el paso del tiempo daña la membrana de filtración glomerular.

El estado final de la arteriola eferente es engrosada y endurecida a lo que se conoce como

¨arteriosclerosis hialina ¨.

Como se había mencionado al estadio 1 se llegaba mediante la hiperfiltracion y la hipertrofia de la

arteriola eferente y que la causa de ello era la gicolzailacion no enzimática y la hiperestimulacion
del sistema renina angiotensina aldosterona. pero ¿Cómo un exceso de glucosa puede estimular el
eje renina angiotensina aldosterona? Sucede esto, en condiciones normales toda esa glucosa que
se filtra a los tubulos renales debe ser reabsorbida en el túbulo proximal esta reabsorción se
realiza por los canales SGLT2, esta glucosa se reabsorbe junto al sodio, entonces si se reabsorbe
muchísima glucosa como sucede en los pacientes diabéticos, se reabsorbe equivalentemente
mucho sodio quedando muy poco de este a nivel tubular por lo que el filtrado que pasa a través de
la macula densa va a ser pobre en sodio y cloro. La macula densa secreta oxido nítrico para
vasodilatar la arteriola aferente y activa al sistema yuxtaglomerular para que se active el sistema
renina angiotensina aldosterona. La angiotensina actua a nivel de la arteriola eferetne y la va a
constreñir a la arteriola eferente. Entonces la constriccion de la arteriola eferente y la
vasoliatacion de la arteriola aferetne aumente la presión hidrostatita del glomérulo y aumenta la
hiperfiltracion.
Al llega poco sodio la macula libera mucha renina dando como resultado mucha liberación de
aldosterona cuya función es estimular la reabsorción de sodio y de agua en (¿), el aumento de la
reabsorción de agua por el aumento de glucosa genera un estado de hipervolemia ocasionando un
aumento de la presión arterial sistémica, esta hipertensión también se va aumentar a nivel de las
arteriolas aferentes y eferentes, a consecuencia de esto la presión hidrostática va a aumentar
todavía aún más aumentando al mismo tiempo el filtrado glomerular. Hasta el momento todo es
asintomático.
Estadio 2: daño estructural de la membrana glomerular.

En este estadio los tres componentes de la membrana glomerular (endotelio, membrana basal y
pedicelos), se ven alterados entre las cusas de esto están:
La glicosilacion no enzimática altera las siguientes estructuras, el endotelio fenestrado, la
membrana basal y los pedicelos y como el endotelio está en comunicación con las células
mensagiales, estas también se van a ver alteradas

Lo que resulta de todo esto es la hipercelularidad del mesangio, una membrana basal y endotelio
engrosada, estos cambios resultan del estrés oxidativo dado por:

Cabe recordar que las la glucosa es capaz de ingresar en las células mesangiales, ¿pero como
ingresa si no se dispone de insulina a ese nivel?, esto se logra debido a que no todas las células
necesitran de la insulina para el ingreso de la glusa al interior de las células, este exceso de glucosa
a nivel de las células mensagiales genera problemas, estimula una via de señalización, esta es la via
de activación de pkc.

Esta via estimula formación de las siguientes cuatro moléculas: endotelina 1 (aumenta la
constriccion de la arterola eferente) , factor de crecimiento endotelial vascular, factor de
creiciemto transformante beta (los dos siguientes estimulan la remodelación de matris
extracelular y de la membrana glomerular)y NADPH oxido reductasa (todas las reacciones que
cataliza requiere de transferencia de electrones, cuando la trasferencia de electrones ocurre mal,
suele producir radicales libre, estos ocasionan daño estructural)

Desviación de la glucolisis a síntesis de sorbitol:

en este proceso la glucosa se convierte en sorbitol a trave de una enzima (aldosa reductasa),
utilizando el NADPH Y NADP. el NADPH es un sustrato obligado para la producción de glucation, el
glucation reducido tiene como función neutralizar las espcies oxidativas de oxigeno, al no
formarse el glucation reducido se produce un estrés oxidativo el cual daña la mebrana glomerular.
Entonces en la síntesis de sorbitol no hay NADPH, porque este no se gasta. Cuando hay estados de
hiperglicemia, se aumenta en un 30% esta via.

Desviación de la glucosa a la síntesis de glucosaminoglucanos como la N acetilglucosamina y la N

acetil galactosamina, recordar que la mmebrana basal tiene en su composición
glucosaminoglucanos, pero esta se ve alterada porque se produce de mas Nacetiglucosamina y N
acetilgalactosamina, los cuales van a terminar uniéndose a los proteoglicanos y
glucosaminoglucanos de la membrana ocasionándoles daño, el daño estructural de la membrana
se va a alterar la fx ya no filtra por carga, sólo filtra por tamaño.
Estadio 3: aparición de microalbuminuria

Todavía tenemos una TFG normal pero aparece la microalbuminuria, esto es consecuencia de la
exposición a la glicosilación no enzimática a largo plazo, las células mensagilaes desencadenan
cadenas de señalización proliferativas lo cual inducen la hipercelularidad dando lugar al
crecimiento del glomérulo por el aumento de las células mesangilaes cuando sucede esto aumenta
la ranura de filtración. Cuando se expande el mesangio, las prolongaciones de los podocitos van a
dilatarse, resultando en un mayor espacio entre el entrecruzamiento de estas por lo que las
partículas de mayor tamaño atraviesan a travez de el (albumina), el cuerpo comienza a perder
proteínas.

*todos estos estadios siguen ciertos tiempos, el estadio 1 ocurren en los 5 primeros años el
estadio 2 de 6 a 15 años, el estadio 3 despues de los 15 años que el px tiene DM.
Estadio 4: Caida de TFG y macroalbuminuria

La arteriola eferente se constriñe tanto que obstruye la luz, resultando en una pobre irrigación de
los capilares que le siguen a la arteriola eferente (capilares peritubulares), los cuales tienen como
función irrigar los tubulos renales y participar en las funciones de reabsorción y secresion. Al
obstruir el paso de la irrigación de los tubulos renales estos se atrofian el cual va a desencademnar
la muerte de la nefrona además de esto se tiene especies reactivas de oxigeno que al unirse a la
membrana glomerular van a alterar su estructura, inducen a la apoptosis, resultando finalmente
en la muerte de la nefrona, como esto sucede en todo el riñon ocasiona la muerte de gran parte
de estas, la capacidad de filtración del riñon ahora es menor (disminuye la TFG), las nefronas
remanentes hiperfuncionan y dejan pasar la albumina (aumento progresivo de la albuminuria), por
los “huecos mas anchos”

Estadio 5: insuficiencia renal crónica

Muerte de nefronas concluye en TFG menor a 15ml/min

La solución a esto es hacer diálisis o trasplante renal

Clínica:

Clínicamente tenemos que buscar en los px.

Debemos sopechar de nefropatía diabética en todo paciente con diabetes mellitus que se
presente con:

 Orina espumosa, es decir con proteínas en la orina

 Proteinuira sin explicación
 Retinopatía diabética, como es una compliacion microvascular ss relaciona mucho con la
nefropatía diabética, la fisopatoliga es casi la misma, se observan neovasos, exudados
amarillentos y hemorragias
 Fatiga
 Edema, por la perdida de proteínas en la orina


 … cualquier síntoma que nos indique un daño macro y microvascular

Examen físico

- ROT: reflejos osteotendinosos

- 4to sonido cardiaco, que puede evidenciar una hipertrofia ventricular secundaria a
hipertensión o insuficiencia cardiaca
- Ulceras wue no sanan y signos de osteomielitis, que indican inmunosupresión

Estos son los estadios de la nefropatía diabética propuesta por “modelsen”

 Dx diferncial

Sospechamos de una nefropatía cuya causa no es la diabetes cuando encontramos a un px

diabético tipo 1, con un tiempo de enferemdad muy corto

otra es cuando veamos una proteinuria masiva, rango nefrótico, hay que buscar otras causas,
como glomeruloesclerosis focal y segmentaria, nefropatía IgA, etc, nefroesclerosis
hipertensiva o nefritis agudas.

Los sedimentos de orina activos nos debe arientar a otros dx que no sean nefropatía diabetica

Plan de trabajo

Examen de orina completo y su sedimento urinario, si es que vemos un examen de orina activo
con presencia de leucociots, eritrocitos, con cilindros hemáticos o cilindros de globulos blancos
nos hace sospechar de que está ocurriendo algo diferente a nefropatía diabética

Urocultivo, para ver si hay una itu que esta complicando al px

Hemograma completo para ver si hay anemia, que podría indicar perdida de sangre

Bioquímica sanguínea, para ver su glucosa, su creatinina, urea etc, para evaluar la fx renal.

Biopsia renal, En caso de duda diagnostica

Siempre es necesario clasificar al px en su estadio de eneferemdad crónica

Si es que no hay evidencia de ER y esta por encima de 60 la tasa de filtaracion se considera normal,
pero si hay evidencia clínica y está ´por mas de 90, el objetivo es diagnosticar y prevenir, en el
estadio 2 tambien es diagnosticar y prevenir, pero cuando ya esta menos de 60 la TFG, ya se
considera disfunción renal ya ahí debemos hacer no solamente diagnosticar y prevenir sino tratar
y buscar las complicaciones, igual en los estadios 4 y 5 que van menos de 3 y menos de 15
respectivamente ahí ya tenemos que buscar complicaciones e ir evaluando la posibilidad la terapia
de reemplazo como diálisis o si es candidato a transplante renal

En la guía de este año, nos dice que Si es que hay una albuminuria mayor a 30mg/g o disminución
de la TFG menor de 60 en una persona con diabetes ya se debe considerar el dx, obiamente el
sedimento de orinna y los exámenes deben ser casi normales para considerar este diagnostico.

En un pz que disminuya de forma muy abrupta, muy aguda su TFG y que su albuminuria este muy
elevada se debe considerar no sigestivo de NB y se debe buscar otras causas de injuria renal
aguda.

Ausencia de albuminuria y excelnte control de la glicemia, pensar en otras cosas.

El dx se hace midiendo dos a 3 veces la albumina de orina en un lapso de 3 a 6 meses, hay ciertas
situaciones como:

Se recomienda que se haga su control anual de albuminaria y de la TFG en todo px diabético

En un px con DM1 el tamizaje de complicaciones se debe realizar a los 5 años del dx de nefropatía
en diabéticos tipo 2 debe iniciar apenas se diagnistica

En cada visita o control monitorizar la fx renal

En cuanto a la prevención son dos pilares a tener en cuenta, control glicémico adecuado menos de
7% de hemoglobina glicosilada, control de la presión arterial menos de 130/80, en la prevención
no se ha visto un buen control con iecas, los iecas estan reservados paras el tto en px con
albuminuria severamente incrementada, mas de 300mg/g

El pilar de tratamiento sigue siendo control glicémico y control de la presión arterial

Si es que el px a pesar de usar iecas no responde se puede considerar combinarlo con un ARA II o
con un antagonista de la aldosterona

Las dietas hipoproteicas no han demostardo ser de beneficio, al contrario algunos estudios
demuestran que hace mas daño al px, lo que si se debe hacer es evitar las dietas hiperproteicas,
no consuminar mas 1.5 o 2 gramos de proteínas por dia, abandonar el tabaquismo y perder el
peso.
El screening tiene que hacerse al menos una vez al año en todo paciente diabético y se debe ver la
albumina urinaria ya sea en una muestra de orina de 24 horas o en una muestra de orina aleatoria
pero haciendo la relación de albumina creatinina y estimar la tasa de filtración glomerular. En
todos los px con hipertensión también tiene que hacerse este examen