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Hipoglucemia

La hipoglucemia es una complicacin del tratamiento con insulina en la D M


tanto tipo 1 como tipo 2, pero tambin puede suceder con hipoglucemiantes
orales que estimulan la secrecin de insulina independiente de glucosa (p. ej.,
sulfonilureas).
La hipoglucemia ocurre a menudo durante ejercicio o con el ayuno, estados que
se caracterizan por incrementos leves de hormonas contrarreguladoras y
cifras de insulina deprimidas.
Las concentraciones bajas de insulina en estos estados son permisivas para la
movilizacin de sustratos de combustibles mediada por hormona
contrarreguladora, aumento de produccin heptica de glucosa e inhibicin del
procesamiento de glucosa en tejidos sensibles a insulina.
Estas respuestas incrementaran la glucosa en la sangre. Empero, en estas
circunstancias la hipoglucemia se precipita en diabticos por dosificacin
inapropiada con insulina exgena o por induccin de insulina endgena.
La respuesta aguda a la hipoglucemia est mediada por los efectos
contrarreguladores del glucagn y catecolaminas.

Los sntomas iniciales de hipoglucemia suceden como consecuencia de


liberacin de catecolaminas (temblor, sudoracin, palpitaciones).
A medida que la glucosa disminuye ms, tambin ocurren sntomas
neuroglucopnicos por los efectos directos de la hipoglucemia sobre la funcin
del SNC (confusin, coma).
Un grupo caracterstico de sntomas (sudores nocturnos, pesadillas, cefalalgia
matutinas) tambin acompaa a episodios de hipoglucemia que suceden durante
el sueo (hipoglucemia nocturna).
Los diabticos con DM tipo l muestran propensin especial a hipoglucemia. En in
dividuos con produccin deficiente de insulina endgena, la respuesta del
glucagn a la hipoglucemia.
En individuos con produccin deficiente de insulina endgena, la respuesta del
glucagn est ausente por razones que no estn claras.
Ms an, los episodios recientes de hipoglucemia reducen la respuesta de
catecolaminas a hipoglucemia subsiguiente, y dan por resultado falta de

percepcin de la hipoglucemia al reducir la respuesta simpatoadrenal y las


sntomas neurognicos resultantes. Esta insuficiencia auntonmica inducida por
hipoglucemia, que difiere de la neuropata autonmica diabtica, se revierte
por medio de evitacin de la hipoglucemia, pero se exacerba por el ejercicio o
el sueo, de los cuales ambos pueden disminuir ms la respuesta
de catecolamina a una magnitud dada de hipoglucemia.
6. Complicaciones crnicas
Con el tiempo, la diabetes origina dao y disfuncin en mltiples sistemas.

La enfermedad vascular es una causa importante de muchas de muchas de las


secuelas de esta enfermedad. Tanto la enfermedad microvascular retinopata,
nefropata, neuropata) que es especfica para la diabetes, como la enfermedad
macrovascular (artropata coronaria, vasculopata perifrica) que sucede con

frecuencia aumentada en la diabetes, contribuyen a la morbilidad y mortalidad


altas que se vinculan con esta enfermedad.
La neuropata tambin causa incremento de la morbilidad, sobretodo en virtud
de su funcin en la patogenia de ulceras de pie.
Complicaciones microvasculares
Las cifras intracelulares altas de glucosa en clulas que no pueden regular en
direccin descendente la entrada de glucosa (glomrulos, endotelio y clulas
nerviosas,) suscitan dao microvascular mediante cuatro vas especficas para
diabetes que se descubrieron de manera secuencial:

1) Aumento del flujo por la va del poliol.


2) Incremento de la formacin del producto terminal de la glucosilacin
avanzada.
3) Activacin de la protena cinasa C(PKC)
4) Aumento del flujo por la va de la hexosamina.

El incremento del flujo por estas cuatro vas es inducido por un factor
comn, la sobreproduccin de especies de oxgeno reactivas que se derivan
de mitocondrias, las cuales se generan por aumento del flujo de glucosa por
el ciclo del cido tricarboxlico. El resultado final de estos cambios en la
microvasculatura es incremento de la acumulacin de protenas en las
paredes de los vasos, prdida de clulas endoteliales y la oclusin.
La va del poliol
Se manera extensa en clulas nerviosas de diabticos, y se encuentra presente
tambin en clulas endoteliales.
Muchas clulas contienen aldosa reductasa, una enzima que convierte aldehidos
txicos en sus alcoholes respectivos (va del poliol). Aunque la aldosa reductasa
tiene afinidad baja por la glucosa, en situaciones de hiperglucemia intercelular,
esta va puede explicar hasta una tercera parte del flujo de glucosa, lo que
convierte la glucosa en sorbitol.
En un principio se crey que el sorbitol excesivo que se produce a partir de
esta reaccin ocasionaba dao osmtico de la microvasculatura.
La causa ms real que lleva a dao vascular es el consumo de N.ADPH que
acompaa al decremento de glucosa, dado que se requiere NADPH para
regenerar glutatin reducido (GSH), un tiol que detoxifica especies de oxgeno
reactivas (ROS, del ingls reactive oxygen specics), se cree que el consumo de
N A D P H en la va del poliol se traduce en menor depuracin de radicales
libres perjudiciales dentro de la clula. Aun cuando el dao por medio de la va
del poliol parece ser una caracterstica prominente en las clulas nerviosas, su
participacin en la vasacatura es menos clara.
La formacin de protenas glicadas de manera irreversible, que se denominan
productos terminales de la glicosilacin avanzada (AGE) tambin da lugar a
dao microvascular en la diabetes.
Cuando est presente en concentraciones altas, la glucosa puede reaccionar de
modo reversible y no enzimtica con grupos amino protena para formar un
intermedirario inestable, un a base de Schiff, que luego pasa por un
reordenamiento interno para formar una protena glicada ms estable, que
tambin se conoce como producto de la glucosilacin temprana (producto de
Amadori) Esta reaccin tambin explica la formacin de hbA glicada, la cual
tambin se llama HbA 1c.

En diabticos, la glucosa alta conduce a una alta glucacin aumentada de HbA


dentro de eritrocitos. Puesto que los eritrocitos circulan durante 120 dias, la
medicin de HbA1c en diabticos sirve como un ndice del control de la
glucemia durante los meses precedentes.
Lea productos de glucosilacin temprana pueden pasar por una serie adicional
de reacciones y reordenamientos qmicos que a menudo comprenda la formacin
de intermediarios carbonilo reactivos, lo cual da pe a la formacin irreversible
de AGE. La formacin de dicarbonilo por autooxidacin directa de glucosa
tambin contribuye a la formacin de AGE. El AGE daa la microvasculatura
por medio de tres vas principales:
1) La formacin de AGE intracelular a partir de protenas involucradas en
la transcripcin altera la expresin del gen endotelial.
2) La formacin irreversible de enlaces cruzados de aductos de AGE que
se forman a partir de protenas de la matriz da por resultado
engrosamiento y rigidez vasculares.
3) La unin de aductos de AGE extracelulares a receptores de AGE(RAGE)
sobre macrfagos y endotelio estimula cascadas inflamatorias reguladas
por nfkb y disfunsin celular resultante.
La hiperglucemia endotelial intracelular estim ula la gluclisis y, con esto, un
incremento de las sntesis de novo de diacilglicerol (DAG) a partir del
intermediario glucoltico, gliceraldehido 3 fosfato.
El DAG activa las isoformas de Protena Cinasa C (PKC), que estn presentes
en las clulas.
Esta activacin inapropiada de PKC altera el flujo sanguneo y cambia la
permeabilidad endotelial, en parte mediante efectos sobre las vas del xido
ntrico y contribuye al engrosamiento de la matriz extracelular.
Retinopata
La retinopata proliferativa sude suceder en las D M tipo 1y tipo 2. Los micro
aneurismas de los capilares retinianos, que aparecen como manchas pequeas
de color rojo, son el signo ms temprano de detectable en clnica de
retinopata diabtica (retinopatia de fondo), Se cree que estas eventraciones
en la pared capilar muestran vnculo con prdida de los pericitos que rodeanlas
paredes capilares y las apoyan. La permeabilidad vascular est aumentada.

La grasa que ha escapado desde paredes capilares muy permeable aparece


como manchas
brillantes de color amarillo con bordes bien definidos
(exudados duros), los cuales forman un anillo alrededor del rea de fuga.
La aparicin de exudados duros en el rea de la mcula a menudo se relaciona
con edema macular, que es con mucho la causa ms frecuente de deterioro
visual en la DM tip o 2.
Conforme la retinopata progresa, los signos de que aparecen corno retinopata
de fondo empeoran (etapa preproliferativa). La oclusin de capilares y de
arteriolas terminales causa reas de isquemia retiniana que aparecen como
reas de color amarillo nebulosas, con bordes poco definidos (manchas de
algodn en rama o exudados blandos)
por la acumulacin de restos axonoplsmicos en reas de infarto. Tambin
pueden ocurrir hemorragias retinianas y las venas retinianas presentan
dilatacin segmentaria.
La retinopata puede progresar a una segunda etapa ms grave que se
caracteriza por la proliferacin de vasos nuevos (retinopata proliferativa). La
neovascularizacin es ms prevaleciente en DM 1 que en DM 2, y es una causa
importante de ceguera. Se ha emitido la hiptesis de que la isquemia retiniana
estimula la liberacin de factores promotores del crecimiento, lo que suscita
formacin de vasos nuevos. Aun as, estos capilares son anormales, y la traccin
entre nuevas redes fibrovasculares y el vtreo puede llevar a hemorragia vtrea
o desprendimiento de retina, dos causas potenciales de ceguera.