CODIGO DE FICHA: DP00079531

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 03
- Región: Moquegua
- UGEL: UGEL San Ignacio de Loyola-Ichuña
- Fecha de Reg: 12-05-2019
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA A
- Género: VARONES
- Disciplina: ATLETISMO
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 4
- Delegado: WILFREDO CECILIO BAUTISTA APAZA

- Pre-seleccionados: 7
- Fecha de actualización: 2019-05-12

JDEN 2019 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 1373588 Nivel Educativo: Primaria

Institución Educativa: CORONEL ALFONSO UGARTE Gestión IE: Pública - Sector Educación

DRE: DRE Moquegua

UGEL: UGEL San Ignacio de Loyola-Ichuña Provincia: General Sánchez Cerro
Distrito: Ichuña Área geográfica: Rural

Dirección: Centro Poblado CALAUJATA N° Teléfono Fijo/Celular: 953747609 / 953747609

NIVEL 2

Código Modular del nivel: 1373596 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: CORONEL ALFONSO UGARTE Gestión IE: Pública - Sector Educación

DRE: DRE Moquegua

UGEL: UGEL Mariscal Nieto Provincia: General Sanchez Cerro
Distrito: Ichuña Área geográfica: Rural
Dirección: CALAUJATA Teléfono IE: 953747609 / 953747609

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres QUISPE HUACAN LUCIO ALBERTO Correo electrónico: lualgh@gmail.com

N° Teléfono Fijo: 953747609

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 953747609

04438507

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORÍA A

Tipo disciplina: INDIVIDUAL Disciplina deportiva: ATLETISMO

Clase: - Género: VARONES

Fecha de inscripción: 12-05-2019

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 7

 CODIGO DE FICHA: DP00079531

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: BAUTISTA

Apellido materno: APAZA
Nombres: WILFREDO CECILIO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 29627863

Nivel Educativo: Primaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 953927604

N° Celular 953927604

Correo Electrónico: wbautistapaza@gmail.com

Región/Provincia/Distrito: Moquegua / General Sánchez Cerro / Ichuña
Código modular: 1373588
Nombre IE. CORONEL ALFONSO UGARTE

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: CUTIMBO
Apellido materno: AYCAYA
Nombres: JULIAN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 04431140

Nivel Educativo: Primaria

Cargo: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 957315770

N° Celular: 957315770
Correo Electrónico: junin745@hotmail.com
Región/Provincia/Distrito: Moquegua / Mariscal Nieto / Moquegua

Código modular: 1373588

Nombre IE. CORONEL ALFONSO UGARTE

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

 CODIGO DE FICHA: DP00079531

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: MAMANI

Apellido materno: JOSEC
Nombres: HERASMO RONALDIÑO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60185866
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-11-26
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: CUARTO

Sección: U

Dirección: COMUNIDAD JESUS MARIA

Región/Provincia/Distrito Puno / Puno / Atuncolla

Apellidos y Nombres del padre: SANTOS MAMANI COAQUIRA

Prueba N°1: 60 METROS PLANOS
Apellidos y Nombres de la madre: JUANA JOSEC JOSEC
Prueba N°2: RELEVO 4 X 50 METROS
N° Teléfono fijo: 957315770
N° Celular: 957315770
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1373588

Institución Educativa: CORONEL ALFONSO UGARTE

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: TICONA

Apellido materno: COLQUE
Nombres: EDUARDO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60285410
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-10-16
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA

Grado: SEXTO

Sección: U

Dirección: COMUNIDAD DE CALAUJATA SN

Región/Provincia/Distrito Moquegua / General Sánchez Cerro / Ichuña

Apellidos y Nombres del padre: BASILIO TICONA APAZA

Prueba N°1: 60 METROS PLANOS
Apellidos y Nombres de la madre: CICILIA SEBASTIANA COLQUE CACERES
Prueba N°2: 1000 METROS PLANOS
N° Teléfono fijo: 957315770
Prueba N°3: RELEVO 4 X 50 METROS
N° Celular: 957315770
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1373588

Institución Educativa: CORONEL ALFONSO UGARTE
 CODIGO DE FICHA: DP00079531

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: CHOQUE

Apellido materno: MAMANI
Nombres: JUSTO PASTOR
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60967180
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-03-30
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Sección: U

Dirección: COMUNIDAD DE CALAUJATA SN

Región/Provincia/Distrito Moquegua / General Sánchez Cerro / Ichuña

Apellidos y Nombres del padre: ANTONIO CHOQUE PERALTA

Prueba N°1: LANZAMIENTO DE PELOTA - 300 GR.
Apellidos y Nombres de la madre: APOLINARIA SANTUSA MAMANI CUAQUIRA
Prueba N°2: RELEVO 4 X 50 METROS
N° Teléfono fijo: 957315770
N° Celular: 957315770
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1373596

Institución Educativa: CORONEL ALFONSO UGARTE

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: TICONA

Apellido materno: ALDUDE
Nombres: FRANKLIN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60185857
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-01-11
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Sección: U

Dirección: COM. CALAUJATA

Región/Provincia/Distrito Puno / Puno / San Antonio

Apellidos y Nombres del padre: MARIO ANTONIO TICONA COLQUE

Prueba N°1: LANZAMIENTO DE PELOTA - 300 GR.
Apellidos y Nombres de la madre: BEANE ALDUDE TICONA
Prueba N°2: RELEVO 4 X 50 METROS
N° Teléfono fijo: 957315770
N° Celular: 957315770
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1373596

Institución Educativa: CORONEL ALFONSO UGARTE
 CODIGO DE FICHA: DP00079531

Total de participantes: 4

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

QUISPE HUACAN LUCIO ALBERTO BAUTISTA APAZA WILFREDO CECILIO

I.E.CORONEL ALFONSO UGARTE I.E.CORONEL ALFONSO UGARTE

DNI 04438507 DNI 29627863