CODIGO DE FICHA: DP00004000

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 03
- Región: Moquegua
- UGEL: UGEL San Ignacio de Loyola-Ichuña
- Fecha de Reg: 17-04-2019
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA C
- Género: VARONES
- Disciplina: ATLETISMO
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 3
- Delegado: WILFREDO CECILIO BAUTISTA APAZA

- Pre-seleccionados: 8
- Fecha de actualización: 2019-05-12

JDEN 2019 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 1373588 Nivel Educativo: Primaria

Institución Educativa: CORONEL ALFONSO UGARTE Gestión IE: Pública - Sector Educación

DRE: DRE Moquegua

UGEL: UGEL San Ignacio de Loyola-Ichuña Provincia: General Sánchez Cerro
Distrito: Ichuña Área geográfica: Rural

Dirección: Centro Poblado calaujata N° Teléfono Fijo/Celular: 953747609 / 953747609

NIVEL 2

Código Modular del nivel: 1373596 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: CORONEL ALFONSO UGARTE Gestión IE: Pública - Sector Educación

DRE: DRE Moquegua

UGEL: UGEL Mariscal Nieto Provincia: General Sanchez Cerro
Distrito: Ichuña Área geográfica: Rural
Dirección: CALAUJATA Teléfono IE: 953747609 / 953747609

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres QUISPE HUACAN LUCIO ALBERTO Correo electrónico: lualgh@gmail.com

N° Teléfono Fijo: 953747609

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 953747609

04438507

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORÍA C

Tipo disciplina: INDIVIDUAL Disciplina deportiva: ATLETISMO

Clase: - Género: VARONES

Fecha de inscripción: 17-04-2019

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 8

 CODIGO DE FICHA: DP00004000

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: BAUTISTA

Apellido materno: APAZA
Nombres: WILFREDO CECILIO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 29627863

Nivel Educativo: Primaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 953927604

N° Celular 953927604

Correo Electrónico: wbautistapaza@gmail.com

Región/Provincia/Distrito: Moquegua / General Sánchez Cerro / Ichuña
Código modular: 1373596
Nombre IE. CORONEL ALFONSO UGARTE

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: CUTIMBO
Apellido materno: AYCAYA
Nombres: JULIAN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 04431140

Nivel Educativo: Primaria

Cargo: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 957315770

N° Celular: 957315770
Correo Electrónico: junin745@hotmail.com
Región/Provincia/Distrito: Moquegua / Mariscal Nieto / Moquegua

Código modular: 1373596

Nombre IE. CORONEL ALFONSO UGARTE

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

 CODIGO DE FICHA: DP00004000

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: MAMANI

Apellido materno: JOSEC
Nombres: NARCISO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 71525725
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-09-19
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: U

Dirección: COM. CALAOJATA

Región/Provincia/Distrito Puno / Puno / San Antonio

Apellidos y Nombres del padre: SANTOS MAMANI COAQUIRA

Prueba N°1: 400 METROS PLANOS
Apellidos y Nombres de la madre: JUANA JOSEC JOSEC
Prueba N°2: 1,500 METROS PLANOS
N° Teléfono fijo: 957315770
Prueba N°3: RELEVOS 4 X 100 METROS
N° Celular: 957315770
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1373596

Institución Educativa: CORONEL ALFONSO UGARTE

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: TAPIA

Apellido materno: TORCAHUA
Nombres: FERNANDO RODERICK
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 74085139
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-08-15
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: U

Dirección: MOQUEGUA 512

Región/Provincia/Distrito Moquegua / General Sánchez Cerro / Omate

Apellidos y Nombres del padre: FERNANDO LENIN TAPIA CALLO

Prueba N°1: LANZAMIENTO DE MARTILLO - 5 KG.
Apellidos y Nombres de la madre: NEIVANA SIRETH TORCAHUA QUISPE
Prueba N°2: 100 METROS PLANOS
N° Teléfono fijo: 957315770
Prueba N°3: RELEVOS 4 X 100 METROS
N° Celular: 957315770
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1373596

Institución Educativa: CORONEL ALFONSO UGARTE
 CODIGO DE FICHA: DP00004000

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: TICONA

Apellido materno: TICONA
Nombres: EDUARDO JAYO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 70823216
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-10-13
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: U

Dirección: COMUNIDAD CACHIPASCANA

Región/Provincia/Distrito Puno / Puno / San Antonio

Apellidos y Nombres del padre: AGUSTIN TICONA QUISPE

Prueba N°1: LANZAMIENTO DE JABALINA - 700 GR.
Apellidos y Nombres de la madre: FILOMENA TICONA COLQUE
Prueba N°2: 1,500 METROS PLANOS
N° Teléfono fijo: 957315770
Prueba N°3: RELEVOS 4 X 100 METROS
N° Celular: 957315770
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1373596

Institución Educativa: CORONEL ALFONSO UGARTE

Total de participantes: 3

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

QUISPE HUACAN LUCIO ALBERTO BAUTISTA APAZA WILFREDO CECILIO

I.E.CORONEL ALFONSO UGARTE I.E.CORONEL ALFONSO UGARTE

DNI 04438507 DNI 29627863