Procesos de Enseñanza-Aprendizaje,

Investigación desarrollados en pregrado y

el de Extensión y Proyección Universitaria
ejecutado por alumnos de la Escuela
Académico Profesional de Psicología,
Universidad César Vallejo-Trujillo.

Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú…

ESTUDIO DE CASO PSICOLÓGICO

I. DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos : Juan SG.

Edad
Sexo
Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento
Grado de Instrucción
Ocupación
Procedencia
Domicilio Actual
Religión
Lugar de evaluación
Fechas de atenciones
Fecha de informe
Informante y parentesco
Examinador
Ps. Asesor(a)
: 7 años.
: Masculino.
: Trujillo, La Libertad.
: 09 de enero de 2008.
: Segundo de primaria.
: Estudiante.
: Trujillo.
: Av. 28 de julio 792.
: Católica.
: CEDECOM Víctor Larco.
: 07, 14, 21 de abril de 2015 y 05 de mayo de 2015.
: 15 de junio de 2015.
: Madre.
: César Rojas Guevara
: Patricia Rodríguez Mendoza.

Técnicas utilizadas:
- Observación psicológica.
- Entrevista psicológica.
- Evaluación psicológica.
- Anamnesis psicológica.
Instrumentos Aplicados:
- Test de la Figura Humana de Karen Machover.
- Test del Dibujo de la Familia de Louis Corman.
- Test Gestáltico Visomotor de Bender.
- Test de inteligencia de Wechsler para niños (WISC - IV).
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II. MOTIVO DE CONSULTA O DE DERIVACIÓN:

La madre llega a consulta manifestando que su menor hijo de 7 años es

muy distraído, inquieto, le desobedece, es muy agresivo, olvidadizo, no quiere
hacer sus tareas, no sabe leer ni escribir, se orina en la cama por las noches; que
la docente del aula le ha manifestado que en clase, su menor hijo sale del aula
sin pedir permiso, raya las paredes o las trepa, empuja o golpea a sus
compañeros, no presta atención, para moviéndose sobre la carpeta, mueve
constantemente sus piernas y juega con los dedos de su manos, molesta a sus
compañeros en hora de clase.

III. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

- Descripción Física del ambiente:

La entrevista y evaluación psicológica se llevó acabo en el consultorio

de Psicología del CEDECOM de Víctor Larco cuyo espacio físico disponía
de un ambiente amplio y de adecuada iluminación. El ambiente cuenta con
paredes de material noble pintadas de color blanco, dos ventanas y techo de
tecnopor. Asimismo, el ambiente contaba un escritorio, dos estantes, dos
sillas, una camilla, materiales de escritorio y una papelera.
Con respecto a la fecha de evaluación se realizaron el 07, 14, 21 de abril
de 2015 y 05 de mayo de 2015, a horas 04: 00 p.m. aproximadamente.

- Descripción Física del examinado:

El evaluado de 7 años de edad, de sexo masculino, de contextura

delgada, de estatura aproximada de 1.20 centímetros y de peso aproximado
de 25 kilos. El usuario es de tez trigueña, de cabello de color negro y corto,
de cejas negras y finas, de ojos negros; nariz perfilada, boca pequeña y
labios delgados. En lo que respecta a su apariencia, refleja un adecuado aseo
personal y vestía acorde a la estación.
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- Observaciones Psicológicas: (antes, durante y después de la entrevista)

Impresión Cognitiva:
Denota un adecuado estado de vigilia; está orientado en persona sin
embargo, presenta déficit en la orientación temporal y espacial. Muestra un
inadecuado desempeño  de su atención y concentración ante estímulos
específico. En cuanto a su memoria a largo plazo y episódica, posee la
capacidad para almacenar, codificar y evocar las experiencias personales y
recuperar de forma consciente los eventos y episodios de su pasado; sin
embargo, muestra dificultades en la memoria inmediata, percepción,
habilidad visoespacial y pensamiento abstracto.

Impresión de Personalidad:
El evaluado se le percibe inquieto, impulsivo, agresivo, ansioso,
explorador, con baja tolerancia a la frustración y demandante que le
conllevan a trasgredir los normas de convivencia establecidas en el entorno
familiar y escolar.

Impresión Psicomotriz:
Durante la entrevista y evaluación psicológica el usuario mostró una
actitud colaboradora. Sin embargo, no permanecía buen tiempo sentado,
cuando dibujaba tendía a levantarse y a tocar las cosas que había en el
consultorio; demostró un comportamiento exploratorio en relación a que
abría los cajones del escritorio, a abrir el maletín del entrevistador, se paraba
sobre la camilla o se acostaba, posteriormente al llamado del entrevistador
que continúe con la realización de la evaluación psicológica.
Movía constantemente sus piernas. Cuando se le hacía preguntas usualmente
solicitaba que se le repitiera, tenía poco conocimiento del significado de
algunas palabras y pedía que se le explicara.
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IV. PROBLEMA ACTUAL:

La madre manifiesta que su menor hijo es muy distraído ya que cuando

comienza hacer sus tareas escolares se distrae por cualquier ruido y no está
quieto cuando está sentado no las llega a culminar o las deja inconclusas y
cuando le dice que termine la tarea se molesta; es olvidadizo, pega
constantemente a su hermana de 3 años por cualquier cosa, no sabe leer ni
escribir, se orina en la cama por las noches. Asimismo, refiere que la docente del
aula le ha manifestado que en clase, su menor hijo sale del aula sin pedir
permiso, raya las paredes o las trepa, empuja o golpea a sus compañeros al grado
que llego a mutilar uno de los dedos de uno de sus compañeros al golpearle con
la puerta; no presta atención, para moviéndose sobre la carpeta, mueve
constantemente sus piernas y juega con los dedos de su manos, molesta a sus
compañeros en hora de clase. Además, refiere que hace un año el menor fue
diagnosticado psiquiátricamente Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad, bajo este diagnóstico el menor consume una pastilla diaria de
Ritalín.

El comportamiento del menor se presenta desde los 4 años de edad, en el

cual a partir de los 6 años se ha intensificado debido a que su madre le hizo
saber que su actual padre no era su verdadero progenitor.

El problema de conducta y de aprendizaje del menor se intensificando

progresivamente, ya que primero empezó a presentar conductas de estar inquieto
en casa y en la escuela, y se distraía fácilmente, a dar paso de agredir a su
hermana menor, a gritar a su madre o patearle, olvidarse los útiles escolares, a
desobedecer, empujar y golpear a sus compañeros de clase y a tener dificultades
para leer y escribir. La madre califica el comportamiento de su hijo en una
escala del 0 a 10 como 8, calificándole como muy incontrolable e insoportable.
Por otro lado, presenta déficit para contener la orina en horario nocturno lo que
hace que el menor se orine en la casa con frecuencia, la madre manifiesta que el
menor no controla la orina desde los 3 años de edad hasta la actualidad.
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La madre manifiesta que el comportamiento del niño afecta en la dinámica

familiar ya que no puede disciplinarlo, y esto genera en ella cólera e impotencia
por no saber cómo ayudarlo. Sin embargo, el hijo refiere que siente que su
madre no le quiere, que solo le pega y que no le quiere como a su hermana
menor.
Ante ello, para controlar el comportamiento del menor, la figura materna
pone en práctica de estilos de crianza punitivos y represivos, donde los gritos y
el castigo físico hacia el menor son constantes, es decir, casi todos los días. Este
estilo de crianza es practicado desde que el menor tiene 3 años.

V. ANTECEDENTES RELEVANTES:

- El cliente se desarrolla en un ambiente familiar donde se observa la práctica

de estilos de crianza punitivas desde los 3 años de edad.

- El usuario se desenvuelve en un ambiente familiar caracterizado por

desvinculación afectiva del progenitor desde la etapa prenatal. Ante ello, la
figura materna estableció un nuevo compromiso conyugal, de modo que el
padrastro cumple el rol parental desde el nacimiento del usuario hasta la
actualidad. Sin embargo, el menor a la edad de 6 años tuvo conocimiento de
que la figura parental que le criaba o educaba no era su padre biológico.

- Hace un año aproximadamente, ha sido diagnosticado Psiquiátricamente

trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) motivo por el cual
consume diariamente el medicamento Ritalin, una pastilla diaria.

VI. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN:

- Área de Personalidad

En el área de relación con el medio ambiente el usuario tiende a

desenvolverse de manera introvertida, percibiendo el entorno familiar donde se
desenvuelve, condiciones ambientales desagradables, caracterizadas por estilos
de crianza punitiva y carencia de afecto.
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En el área de relaciones interpersonales, se muestra débil de contacto en sus

interacciones sociales con necesidad de búsqueda de gratificación y cariño. Sin
embargo, en sus interacciones sociales manifiesta conductas caracterizas por
agresividad, denotando inseguridad y falta de confianza en sus contactos sociales

En cuanto al área sexual, se identifica con su propio sexo. No obstante le

otorga mayor autoridad a la figura femenina, lo cual evidencia un conflicto con
la figura materna.

En el área de fuerzas del ego, se muestra como una persona con baja
autoestima, poco tolerante a la frustración, inseguro, tímido, desconfiado,
ansioso, impulsivo y agresivo; rasgos personales que no le permiten interactuar
adecuadamente con su contexto donde se desenvuelve.

Con respecto al area de control de impulsos, muestra estados de agresividad

latentes a causa del aprendizaje de las conductas agresivas e impulsivas emitidas
por los padres en la dinámica familiar. Sin embargo, tiende a fijarse en el
pasado, evocando las experiencias de maltrato ejercido por las figuras
parentales, y por medio de mecanismos de defensa basados en Acting Out,
canalizadas en sus relaciones familiares e interpersonales.

- Área de Inteligencia

El evaluado posee un coeficiente intelectual total de 86, percentil 18 y

con un intervalo de confianza del 81 – 91, ubicándolo en una categoría
inferior al Promedio.
Al analizar los componentes evaluados encontramos que en velocidad de
procesamiento obtiene un coeficiente de 106, ubicándose en un nivel
promedio, lo que muestra que el evaluado ha desarrollado la capacidad de
discriminación visual, concentración y de organización perceptual para
distinguir la información visual. Sin embargo, presenta dificultades en la
capacidad de rastreo visual, de procesamiento visual y secuencial así como
de coordinación visomotora.
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En análisis perceptual obtuvo un coeficiente de 98, ubicándose en un

nivel promedio, demostrando que posee habilidades para el procesamiento
de información visual, destrezas relacionadas a la facultad para separar
figura y fondo en lo estímulos visuales y para la formación de conceptos no
verbales. No obstante, evidencia cierto déficit para la aptitud de
razonamiento abstracto y categórico, percepción y organización visual.

En memoria operante alcanzó un coeficiente de 80, ubicándose en un

nivel debajo del promedio, el cual indica que el evaluado presenta dificultad
para la sucesión de series de elementos, manipulación mental, atención,
concentración, memoria a corto y largo plazo, razonamiento numérico, así
como para la memoria auditiva a corto plazo y formación de imágenes viso-
espaciales y velocidad de procesamiento.

Con respecto a comprensión verbal obtuvo un coeficiente de 75,

ubicándose en un nivel limítrofe, de modo que muestra déficit en el
razonamiento verbal y formación de conceptos, que implica comprensión
auditiva, distinción entre características no esenciales y esenciales el
conocimiento de palabras, conceptualización verbal, pensamiento abstracto y
expresión verbal.

- Área de Organicidad

El evaluado de 7 años, 2 meses de edad, presenta una edad de maduración

visomotora adecuada a su edad cronológica sin embargo muestra
indicadores de ansiedad.
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- Área Familiar

Percibe en su familia una dinámica familiar disfuncional, caracterizada

por la práctica de estilos crianza punitivas y represivas; la falta de
comunicación, comprensión y confianza entre los miembros. Sin embargo, le
muestra valorización positiva, afectiva y de admiración hacia la figura
paterna; a desvalorizar el comportamiento punitivo del rol materno, a
desvalorar a la hermana a qué el usuario percibe qué las figuras parentales le
ejerce mayor preferencia y consentimiento, generando en el estados
emocionales de envidia y celos, marcados por agresividad y distanciamiento
afectivo, expresando que ha perdido pare de su espontaneidad en la dinámica
familiar.

VII. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA:

1. Diagnóstico Multiaxial:

Eje I: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (F90.0)

Eje II: Sin Diagnóstico.
Eje III: Sin Diagnóstico
Eje IV: Problemas Relativos al grupo primario de apoyo
Eje V: EEAG = 51

2. Diagnóstico Funcional:

El evaluado de 7 años de edad, presenta un coeficiente intelectual

inferior al promedio. El cliente se desarrolla en un ambiente familiar
donde se observa desvinculación afectiva del progenitor y la práctica de
estilos de crianza punitivas y represivas en la etapa básica del desarrollo
de su personalidad, factores predisponentes que han contribuido que el
usuario atribuyera en su repertorio conductual, mecanismos de
afrontamiento basados en la impulsividad y agresividad, generando en él
patrones conductuales caracterizados por la dificultad para prestar y
mantener la atención suficiente en las tareas escolares; a menudo no
sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares u obligaciones en el
hogar; dificultades para organizar tareas y actividades; a menudo evita, le
disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido; extravía objetos necesarios para sus
actividades escolares; se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes;
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abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera
que permanezca sentado; a menudo «está en marcha»; agrede o molesta a
sus compañeros de clase y/o familiar, y dificultades para leer y escribir.
Es así que, todo ello ha generado en el usuario a que presente problemas
de conducta y de aprendizaje conllevándole a presentar un trastorno de
déficit de atención e hiperactividad (TDAH), tipo combinado.

Fundamentación Teórica:

Según la Asociación Americana de Psiquiatría (2002) refiere que el

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), “es una
alteración del neurodesarrollo que se caracteriza por la presencia de un patrón
persistente de síntomas de inatención y/o hiperactividad-impulsividad” Los
mencionados síntomas interfieren en el desenvolvimiento del niño en varios de
los escenarios en los que interactúa; es decir: en la familia, la escuela y la
sociedad en general.

En el contexto familiar de niños diagnosticados con TDAH, se han puesto

en evidencia múltiples situaciones, tales como estrés, desconfianza,
autoatribuciones negativas, sentimientos de ineficacia y frustración frente al rol
parental, violencia intrafamiliar, inadecuado manejo de pautas
comportamentales, estilos de disciplina hostiles, punitivos o permisivos,
deterioro de las relaciones entre padres e hijos y entre hermanos, entre otras; que
tienden a alterar la dinámica familiar y a potenciar las dificultades y síntomas del
niño con TDAH, afectando su estado emocional, conductual y su desempeño
escolar. De esta manera, el impacto familiar puede influir en el establecimiento
de estilos parentales hostiles, punitivos y agresivos provocando una
exacerbación de los síntomas característicos del trastorno contribuyendo a una
dinámica bidireccional con reacciones desadaptativas (Delgado, Rubiales,
Etchepareborda, Bakker y Zuluaga, 2012; citado en Foley, 2011).

Por otro lado, la perspectiva cognitiva conductual, sostiene que los problemas
conductuales que presentan los niños y adolescentes con TDAH pueden
contribuir a un comportamiento agresivo, poca tolerancia a la frustración, falta
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de flexibilidad, destrezas deficientes para la resolución de problemas, mayor
dificultad en el cumplimiento de las instrucciones de los padres y conflictos
familiares importantes (American Academy of Pediatrics, 2011).

Ante lo expuesto, es sugerible una intervención multimodal que abarca la

atención en diversas áreas, tanto farmacológicas como no farmacológicas.
Incluye el tratamiento individual al niño con TDAH, el tratamiento
farmacológico y la orientación psicosocial. El tratamiento individual se orienta a
estimular y mejorar las habilidades emocionales, de comunicación, sociales y
cognitivas del niño; el tratamiento farmacológico se dirige a mejorar la
sintomatología específica del trastorno; y la orientación psicosocial se focaliza
en asesorar a padres y docentes en la comprensión y atención del niño.

VIII. CONCLUSIONES:

- Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (F90.0)

- Coeficiente intelectual inferior al promedio.
- Presenta una edad de maduración visomotora por debajo de su edad
cronológica 6 años, 6 meses.

IX. PRONÓSTICO:

El evaluado cuenta con las habilidades y recursos que le permiten lograr

una buena relación con su entorno escolar, familiar e interpersonal así como el
apoyo de las figuras parentales relacionadas a la participación en las actividades
cotidianas y la colaboración en el tratamiento. Por lo cual, el pronóstico se
establece como: Favorable.

X. RECOMENDACIONES

- Orientación psicoeducativa a los padres.

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- Psicoterapia educativa al menor de 7 años.
- Psicoterapia individual y familiar.

César Rojas Guevara. Patricia Rodríguez Mendoza.

Practicante Pre Profesional Asesor de prácticas pre profesionales
Carrera de psicología Universidad César Vallejo

XI. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

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Asociación Americana de Psiquiatría (APA). (2002). Manual diagnóstico y estadístico
de los trastornos mentales (DSM-IV-TR). Barcelona: Masson.

American Academy of Pediatrics (2011). ADHD: What Every Parent Needs to Know.
Recuperado de: https://www.healthychildren.org/Spanish/health-
issues/conditions/adhd/Paginas/Cognitive-Behavioral-Approach.aspx

Delgado Mejía, I.D., Rubiales, J., Etchepareborda, M.C., Bakker, L. y Zuluaga, J.B.
(2012). Intervención Multimodal del TDAH: El papel coterapéutico de la
familia. Revista de Argentina de clínica Psicológica, 21(1), 45 – 51. Recuperado
de: http://www.redalyc.org/pdf/2819/281925884005.pdf