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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 12/06/2021 10:55:58 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 12/06/2021 11:06:46 No. Autorización: (POS - 13273) P004 - 151629522
Impresa el: 12/06/2021 11:06:46 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.45427994 ARENAS CARMONA BEATRIZ

Edad: 61 Fecha Nacimiento: 18/05/1960 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: SN PEDRO MARTIR KR 66 N 14 38 Departamento: BOLIVAR 13 Municipio: CARTAGENA 001
Teléfono afiliado: (5) - 6616168 Teléfono celular afiliado: 3035661616 Correo electrónico: beatrizarenas1860@hotmail.com
I.P.S. Primaria : UNION TEMPORAL BIENESTAR IPS CLINICA GENE

Solicitado por : UNION TEMPORAL BIENESTAR IPS CLINICA GENERAL DEL CARIBE SEDE PEDRO DE HEREDIA
Nit: 900841854 - 6 Código: 130010208205
Dirección: AVENIDA PEDRO DE HEREDIA NO 31 - 124 Departamento: BOLIVAR 13 Municipio: CARTAGENA 001
Teléfono: (5) - 3203509830

Ordenado por: ALCAZAR JULIO

Remitido a : CLINICA CARTAGENA DEL MAR S.A.
Nit: 806008439 - 1 Código: 130010008501
Dirección: CL 30#20-71 Departamento: BOLIVAR 13 Municipio: CARTAGENA 001
Teléfono: (5) - 6724260

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL

* CODIGO CANT DESCRIPCION

413101 1 BIOPSIA POR ASPIRACION DE MEDULA OSEA 413101

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

POSTVENTA 4163203

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: STEFANNY PAOLA DE LA CRUZ MARTINEZ
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P004-188852578

Registro impreso por: STEFANNY PAOLA DE LA CRUZ MARTINEZ