FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA.

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN.
− Nombre completo.
− Número de cédula.
− Edad.
− Sexo.
− Fecha y lugar de nacimiento.
− Nacionalidad.
− Número de teléfono.
− Dirección.
− Tipo de sangre.
− Filiación religiosa.
− Estado civil.
− Profesión.
− Empleo actual (empleo anterior si el paciente está en paro).
− Grado de instrucción.
− Número total de hospitalizaciones para el problema que presenta (si es que ha estado
hospitalizado).
− Nombre y número de teléfono de su médico de medicina general o de cabecera.
− En caso de emergencia avisar a: (indicar el parentesco, dirección, teléfonos).

2. PROCEDENCIA.
− Quién remite al paciente a consulta. Nombre del Dr., especialidad y número de teléfono.
− Si el paciente es llevado por una tercera persona, indicar nombre completo, parentesco
y teléfono.
− Indicar si llega por voluntad propia u obligado y por qué.

3. MOTIVO DE CONSULTA.
− Colocar textualmente entre comillas los síntomas que exprese el paciente o familiar. Si
es una enfermedad de larga data precisar el o los síntomas que son el motivo de
consulta.

4. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

− Relatar cronológicamente los síntomas desde el inicio hasta el día de la consulta, en qué
lugar suscitaron, en compañía o ausencia de quién, si fue posterior a un evento adverso,
concomitantes u agravantes.
− Indicar si el paciente tiene antecedentes de enfermedad psiquiátrica, desde cuándo y el
último tratamiento que recibió.
− Especificar si lo han llevado a facultativo y si es medicado en casa y con qué. Además,
circunstancias o personas que parecen aportar alivio.
− Precisar intentos de autolisis, edad, método, razones, si recibió hospitalización y
tratamiento (cuál, dosis y por cuánto tiempo).
 − Registrar cambios importantes (en caso de haberlos) en las responsabilidades laborales,
relaciones interpersonales que se deban a los síntomas, cambios de peso, variaciones
periódicas del humor, del nivel de energía y de la actividad sexual y cualquier otro dato
importante que mencione el paciente u familiar como parte de la enfermedad actual.
− NOTA: la historia de la enfermedad actual es el relato de la ÚLTIMA CRISIS del paciente
por la cual consulta (en caso de ser una enfermedad de larga data), las crisis anteriores
corresponden a la historia de la enfermedad anterior.

5. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ANTERIOR.

− A qué edad fue visto el paciente por primera vez por un trastorno psiquiátrico. Qué
tratamientos recibió y dosis, durante cuánto tiempo, motivo de interrupción, por cuál
condición diagnóstica fue medicado, lugar donde fue tratado (hospital, ambulatorio, en
casa).
− Terapias que hayan funcionado (individual, grupales o psicofarmacológicas) y motivo de
interrupción de las mismas.
− Indicar si hubo hospitalización o no, la frecuencia y duración de los episodios
«morbosos», y el intervalo máximo de salud entre dos episodios.
− Precisar intentos de autolisis, edad, método, razones, si recibió hospitalización y
tratamiento (cuál, dosis y por cuánto tiempo).

6. ANTECEDENTES PERSONALES.
− Son los mismos de una historia clínica general (quirúrgicos, epidemiológicos,
obstétricos, sexuales, infecciosos, etc.,…), pero poner especial atención en indicar la
edad en que se padeció las enfermedades, cuándo se recuperó, si hubo complicaciones
y sobre todo, la reacción del paciente y el entorno ante la enfermedad, sobre todo en
enfermedades crónicas o incapacitantes.

7. ANTECEDENTES FAMILIARES.
− Son los mismos de una historia clínica general, pero poner especial atención a las
enfermedades psiquiátricas e indicar si hay diagnósticos en la familia de enfermedad
psiquiátrica, a qué edad, parentesco, tratamiento (dosis y duración y motivo de
interrupción), intentos de autolisis, vivos o fallecidos debido a qué.

8. HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS.
− Son los mismos de una historia clínica general, pero poner especial atención a alcohol y
drogas, indicando el tipo de alcohol o droga consumido, fecha de inicio y final de
consumo, frecuencia, vía de administración, condiciones sociales en las cuales se
consumen, motivos (recreativos, para enmascarar síntomas).
− Indicar si ha sufrido sobredosis de drogas, perdida de la conciencia por drogas, síndrome
de abstinencia, cualquier traumatismo sufrido a causa de las drogas, si el paciente hace
o no esfuerzos para evitar el consumo, etc.
 9. PATOBIOGRAFÍA.

Es el relato de las distintas etapas del desarrollo de las pacientes, cómo las vivenció y si alcanzó o
no los hitos propios de cada etapa. Se relata hasta la etapa en que se encuentre el paciente al
momento de acudir a consulta (si el paciente es adulto se relata hasta la adultez).

Historia prenatal y perinatal.

− Cómo fue concebido (violación, padres casados, por promiscuidad, etc.).

− Parto normal, difícil o prematuro.
− Estado de salud de la madre, nutricional y toxicológico, edad.
− Se registra también si la madre padeció infecciones o complicaciones obstétricas.
− Ideas del paciente sobre la actitud de deseo o rechazo con que los padres esperaban su
llegada.
− Deseos prenatales particulares, tales como si los padres deseaban que fuera niño o niña,
cuáles eran las expectativas familiares para cuando el niño creciera (por ejemplo, que
fuese abogado, médico).
− Si el niño estaba reemplazando algún otro hijo perdido por aborto o muerte.
− Qué nombres se seleccionaron, y en honor de quién se le puso el suyo, si se hizo en
honor de alguien, puede proporcionar indicios importantes de las expectativas de los
padres.
− Papel que desempeñó el padre durante el embarazo y el parto.

Primera infancia (hasta los 3 años).

− Describir rasgos neuróticos infantiles: rabietas, dificultad con la comida, terrores

nocturnos, timidez exagerada con extraños (cuáles y qué parentesco), golpearse la
cabeza, gritar, miedo exagerado a la oscuridad, animales, tormentas...; rasgos de
crueldad con animales u otros niños; enuresis o encopresis, etc.
− Describimos la relación precoz del niño con la madre, el padre, hermanos y demás
familiares.
− Hitos del desarrollo, como sonreír, sentarse, ponerse de pie y caminar. Indicar edad en
qué los alcanzó.
− Indicar si las personas al cuidado del bebé tenían alguna enfermedad que pudiera
afectarlo.
− En caso de haberlo vivido en esta etapa, indicamos: abortos por parte de la madre,
separaciones, segunda nupcias, fallecimientos de familiares cercanos y cualquier otro
evento traumático que pueda haber afectado al niño.

Segunda infancia (hasta los 11 años).

− Absentismo escolar o de fobia a la escuela.

− Pautas de relación con maestros y compañeros. ¿Algún maestro o compañero es
recordado de manera especial?
− Asignaturas favoritas, las asignaturas en las que sobresalía y las que le causaron
problemas y qué relación mantenía con esos profesores. Si el niño repitió algún curso,
se indican las razones de ello.
 − Figuras importantes en su vida: profesores, sacerdotes, monitores de los campamentos
y amigos de la niñez.
− ¿Había, o no, facilidad para trabar amistades? ¿Se burlaban de él los compañeros? ¿Se
sintió en alguna ocasión humillado o castigado injustamente? ¿Eran los castigos
frecuentes o no? ¿Por qué razones?
− ¿Hay historia de hurtos, piromanía, tendencia a mentir...?
− Actividades recreativas, deportivas y culturales del niño, y cómo pasaba un día típico de
su vida.
− Qué tipo de disciplina y castigos recibía. Quiénes eran las personas que imponían los
castigos y evalúa el efecto de estas conductas en el desarrollo del niño.
− Indicar si existen los síntomas mencionados en la primera infancia y además si hay
masturbación excesiva.
− En caso de existir indicar si el niño ha vivido explotación infantil o abuso sexual y por
parte de quién, edad, frecuencia.
− Juegos sexuales, con quién, frecuencia, de qué tipo y cómo reaccionaban los miembros
de su familia cuando el niño las revelaba o al ser descubierto en su práctica.
− En caso de haberlo vivido en esta etapa, indicamos: abortos por parte de la madre,
separaciones, segunda nupcias, fallecimientos de familiares cercanos y cualquier otro
evento traumático que pueda haber afectado al niño.

Adolescencia (a partir de los 12 años).

− Formación de la propia identidad, en contradicción con la identidad paternal.

− Pautas de socialización, grado de actividad y participación en los diversos grupos, papel
desempeñado (líder, seguidor, payaso, etc.).
− Cambios biológicos y cómo los recibió.
− Relaciones con la familia (¿hubo una rebeldía excesiva, o por el contrario una sumisión
exagerada?), y los posibles cambios de actitud y personalidad.
− Uso de drogas, cuáles, inducido o por voluntad propia, cuál era la actitud frente a ellas
y otros tóxicos.
− Primeros amoríos, heterosexuales u homosexuales, peleas, enemistades, planes y
proyectos. Primeras experiencias sexuales, edad y circunstancias. Descubrimiento de la
masturbación, a qué edad, por qué medios. Pautas de masturbación, y reacción frente
a ello (ocasional, diaria, culpabilizadora, aliviadora de tensión...).
− En las mujeres, quién la preparó para la menstruación, qué se le dijo sobre lo que
pasaría, cuál era para ella el sentido de la menstruación y cuáles fueron las reacciones
de los padres ante la menarquia.
− En caso de haberlo vivido en esta etapa, indicamos: abortos por parte de la madre,
separaciones, segunda nupcias, fallecimientos de familiares cercanos, abusos sexuales,
y cualquier otro evento traumático que pueda haber afectado.

Adultez.

− Grado alcanzado (bachillerato, universidad, etc.). Edad de terminación de los estudios.

Si había aspiraciones académicas, ¿fueron satisfechas o no? ¿Por qué? (falta de medios,
fracasos repetidos en los exámenes, oposición de los padres, etc.). Actitud de los
 progenitores y del paciente ante sus estudios. Razones para interrumpir los estudios, y
sentimientos al respecto.
− Edad al primer empleo. Cambios de trabajo y por qué motivos (despido, promoción,
etc.). Sentimientos y actitudes frente a los diversos empleos. Grado de satisfacción en
el trabajo. Relación con superiores y compañeros. Actitud general frente a la autoridad,
y habilidad para desempeñar puestos de autoridad y responsabilidad. ¿Cuáles son sus
aspiraciones laborales en la actualidad? ¿Han sido siempre las mismas? ¿Qué le gustaría
ser o hacer? ¿Lleva buen camino de conseguirlo?
− Tipo de relaciones (promiscuas, sostenidas, exclusivas, etc.). ¿Ha habido algún episodio
de violencia sexual? Grado de adecuación sexual (impotencia, frigidez, etc.). ¿Ha habido
alguna manifestación homosexual, o rasgos de perversión sexual? (fetichismo, etc.),
¿Cuál es la reacción frente a ello? (de vergüenza, protesta, etc.). Idea de la sexualidad
(como escape o satisfacción vicariante). Actitud ante el embarazo y la posibilidad de
paternidad o maternidad, el uso de métodos anticonceptivos, etc.
− Nombre, edad e información general sobre el cónyuge. Fecha y circunstancias del
matrimonio. Datos sobre el noviazgo, duración, cómo se conocieron, etc. Noviazgos
anteriores y su relación con el definitivo. Atmósfera familiar general y grado de
satisfacción en el matrimonio. Si hay discordias familiares, indagar sobre la frecuencia,
gravedad y motivos de confrontación. Participación del cónyuge en la vida social y
laboral. Número de hijos, edades, tipo de relación con ellos.
− Situación económica y si está conforme con ella.
− En caso de haberlo vivido en esta etapa, indicamos: abortos, separaciones, segunda
nupcias, fallecimientos de familiares cercanos y cualquier otro evento traumático que
pueda haber afectado.

Vejez.

− Adaptación a la llamada “tercera edad”.

− ¿Ha habido disminución de sus capacidades? ¿De cuáles? ¿Cómo reacciona ante ello?
− Averiguar su reacción frente a las pérdidas propias de la edad, económicas, de posición,
casamiento de los hijos, retiro, viudez, fallecimiento de amigos y familiares... ¿Es la
reacción de duelo exagerado, o por el contrario, aparentemente inexistente?

10. EXAMEN MENTAL.

Aspecto y actitud general.

− Indicar la apariencia general del paciente, incluyendo aspectos como la presentación,

vestuario, arreglo y limpieza corporal.
− Indicar si parecen apropiados a la edad, sexo, grupo cultural y clase social del paciente.
Indicar el aspecto físico y determinar grupo tipológico (asténico, pícnico, atlético).
Indicar si hay concordancia entre edad aparente y edad real.
− Determinar si la expresión facial es (apropiada a la conversación, inmóvil, rígida, con
gestos inapropiados).
 − Indicar tipo de sonrisa (natural, falsa, inapropiada). Determinar si la risa es (espontánea
y genuina, forzada o fuera de lugar).

Nivel de conciencia.

− Indicar grado de conciencia (lúcido, embotado, somnoliento, en estado soporoso, en

sueño letárgico, en coma, en estado de conciencia onírica, en estado crepuscular, con
estrechamiento de la conciencia).

Orientación.

− Determinar si está orientado en tiempo, espacio y persona. Explorar con las siguientes
preguntas:

− Para la orientación en el tiempo:

• ¿Qué día de la semana es hoy?
• ¿Qué día del mes?
• ¿Qué mes?
• ¿Qué año?
− Para la orientación en el espacio:
• ¿Dónde vive usted?
• ¿En qué lugar estamos ahora?
− Para la orientación en la persona:
• ¿Cómo se llama usted?
• ¿Quiénes son esas personas con las que está?

Concentración y atención.

− Definir grado de concentración (hipoprosexia, euprosexia, hiperprosexia, aprosexia,

paraprosexia). Explorar con la prueba de las series de 7, y preguntando:
• ¿Ha sido su concentración últimamente tan buena como siempre o ha tenido
problemas para fijar su atención?
• ¿Siente que no puede leer un artículo en el periódico o ver un programa de
televisión hasta el final a pesar de haberlo podido hacer previamente?

Memoria.

− Determinar conservación o alteración de la memoria inmediata, reciente y remota.

− Explorar capacidad de memoria inmediata de la siguiente manera:
• Voy a decirle los nombres de tres objetos. Al terminar, quiero que los memorice y
me los repita: manzana, mesa y peseta. ¿Puede repetirlos?
− Se continúa con la exploración, y cuando han transcurrido unos cinco minutos se
pregunta:
 • ¿Puede decirme ahora los tres objetos que le mencioné hace unos minutos?
− Explorar la capacidad de memoria reciente preguntando:
• ¿Puede decirme qué programa de televisión vio ayer por la noche?
• ¿Puede decirme qué comió ayer?
− Explorar la capacidad de memoria remota preguntando:
• ¿Cuándo se casó usted?
• ¿Cuándo falleció su esposo/a?
• ¿Cuándo es su cumpleaños?

Lenguaje.

− Determinar presencia o ausencia de trastornos del lenguaje (retardo del lenguaje,

mutismo, presión del lenguaje, tartamudez, estereotipias verbales, disartria y afasias).
− Explorar las disartrias pidiéndole al paciente que pronuncie “Ni sí, ni no, sino todo lo
contrario”.
− Explorar las afasias mostrando al paciente algún objeto (bolígrafo, reloj, etc.) y
preguntándole: ¿Cómo se llaman estos objetos?

Pensamiento.

− Determinar presencia o ausencia de alteraciones del curso (taquipsiquia, bradipsiquia,

bloqueo del pensamiento, fuga de ideas, pensamiento circunstancial, pensamiento
tangencial, perseveración, disgregación, incoherencia, alogia), contenido
(preocupaciones, rumiaciones, ideas suicidas, ideas sobrevaloradas, impulsos
obsesivos, ideas fóbicas, pensamiento mágico, ideas delirantes) y experiencia del
pensamiento (difusión, inserción, robo y lectura del pensamiento).

Percepción.

− Indicar si el paciente refiere alteraciones perceptivas (ilusiones, alucinaciones auditivas,

visuales, olfatorias, gustativas o somáticas, despersonalización y desrealización).

Estado de ánimo.

− Indicar el estado de ánimo subjetivo (lo que refiere el paciente) y objetivo (lo que
observa el entrevistador; triste, eufórico, irritable, etc).

Motricidad.

− Indicar si sus funciones motrices de encuentran conservadas o alteradas (presenta

temblores, estereotipias, agitación psicomotriz, etc) y si hay variabilidad de su motilidad
general en el transcurso de la entrevista al hablar de un tópico específico.
Conciencia de enfermedad (insight).

− Indicar si su capacidad de reconocer su situación, atribuciones y necesidad de

tratamiento está conservada o alterada. Para explorarla se puede preguntar: ¿Qué
piensa acerca de lo que le ocurre? ¿Cree usted que tiene alguna enfermedad? ¿Qué cree
que puede haber causado esta enfermedad? ¿Cree que necesita algún tipo de ayuda?

Inteligencia.

− Se evalúa durante la entrevista. Para determinar si posee Inteligencia promedio, por

debajo del promedio o por encima del promedio.
− Debemos notar lo siguiente:
• Si comprende la situación en que se halla.
• Si entiende las preguntas que le hacemos.
• Si sigue una conversación coherente, o si se pierde y comienza a decir cosas que no
son pertinentes al tema.
• Si el paciente demuestra iniciativa y signos de espontaneidad, o si solo es un
repetidor de lo que otros dicen.
• Si tiene capacidad de asociar ideas y expresarlas, y notaremos su capacidad de
abstraer.
− También, se puede hacer una serie de pruebas al paciente para valorar mejor su
intelecto, como las que tendremos a continuación:
• Prueba de memoria:
o Se pueden mostrar varios objetos que debe recordar luego.
o Se le puede pedir que repita una serie de dígitos que en medio de la entrevista
en algún momento se le pidió que recordara.
• Prueba de cálculo:
o Presentarle problemas aritméticos como sumas, restas, multiplicación o
división.
• Prueba de abstracción y juicio:
o Preguntarle las semejanzas de objetos distintos o preguntarles la diferencia de
objetos iguales.
• Prueba de vocabulario e información general y juicio.
o Preguntar si conoce el significado de diferentes palabras.

Juicio crítico.

− Para determinar si posee la capacidad de responder de manera apropiada ante

cualquier situación. Se pueden plantear las siguientes preguntas:
• ¿Qué haría usted si se perdiese en el bosque?
• ¿Qué haría usted si estuviese en el cine y fuera el primero en ver que comienza un
incendio?
• ¿Qué haría si se encontrase en la calle una carta cerrada, con la dirección escrita y
ya con estampilla?
 • Se puede relatar historias absurdas para que el paciente diga que encuentra raro en
ella. Como, por ejemplo; “Juan venia en su carro por la autopista y el carro se le salió
una rueda. Juan se bajó. Después de mucho rato de buscarla, sin hallarla, se enojó,
montó en su carro y se volvió a su casa”

Voluntad.

− Para lograr determinar si el paciente se siente obligado, a gusto o conforme con las
acciones en su día a día. Desmotivado o motivado. Si presenta los extremos como
Abulia o Hiperbulia. Se pueden plantear preguntas como:
• ¿Cómo se siente al levantarse por la mañana de la Cama?
• ¿Cómo se siente al realizar tareas del hogar (Cocinar, limpiar, ordenar)?
• ¿Cómo se siente al cumplir con responsabilidades como, por ejemplo, jugar con sus
hijos, entablar conversaciones, pasear a la mascota, etc?

11. EXAMEN FUNCIONAL.

− Es el mismo que hacemos en una historia clínica general.

12. EXAMEN FÍSICO.

− Es el mismo que hacemos en una historia clínica general.

13. LABORATORIOS Y PARACLÍNICOS.

− Es un complemento de la historia.

14. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.

15. ORDENES MÉDICAS.