HISTORIA CLINICA

PSIQUIATRICA
PARTE I
Dra. Carlota Meléndez
Psiquiatra
 Parámetros a ver en Parte 1

01 Datos de Identificación
05 Trastornos Somáticos

02 Motivo de Consulta 06 Estresor Psicosocial

Nivel de Adaptación en el
03 Presente enfermedad 07 último año

04 Episodios Previos 08 Historia Personal

 CONCEPT0

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Es el registro del relato de la vida del paciente contada con

sus propias palabras y desde su punto de vista, orientado a
la clarificación de su cuadro clínico actual.
Muchas veces incluye también información del paciente
obtenida
de otras fuentes, como un pariente o del cónyuge.
1. Datos de identificación:

Nombre:
Edad:
Sexo:
Lugar y fecha de nacimiento:
Estado civil:
Escolaridad:
2. Motivo de consulta

Indica, en palabras del paciente, el motivo por el que ha acudido o

ha sido traído.

La explicación del paciente, por extraña que pueda ser, debe

registrarse literalmente (“”) en esta sección. Si el paciente es
incapaz de hablar, se debe incluir una descripción de la
persona que suministra la información.
3. Presente enfermedad

Se debe tratar de obtener una historia cronológica y completa del

problema o enfermedad actual:
-Se mira si su iniciación fue aguda o gradual
-Si hubo causas precipitantes como: problemas interpersonales,
sociales, económicos, laborales o familiares, enfermedades o
pérdidas.
-Duración de la enfermedad (importante para el diagnóstico y
pronóstico).
-Manifestaciones clínicas del problema o enfermedad actual,
incluyendo:
✔ Cambios o anormalidades del comportamiento.

✔ Trastornos afectivos (tristeza, euforia, irritabilidad, rabia,

agresividad, ansiedad, desconfianza).
✔ Trastornos del sueño y del apetito.
✔ Problemas perceptuales (alucinaciones)
✔ Trastornos del pensamiento (ideas delirantes)
✔ Ideas, planes o actos suicidas, homicidas o
antisociales.
✔ Cambios en la personalidad del individuo
✔ Cambios en su funcionamiento
✔ Uso de alcohol, drogas y medicamentos.
4. Episodios previos

Es muy importante establecer si el paciente tiene problemas

psiquiátricos anteriores y sus características, para aclarar
si el problema actual es un episodio aislado o si es
recurrente, y poder diagnosticar ciertas entidades como
las enfermedades afectivas.
Las respuestas a tratamientos anteriores, lo cual ayuda
trazar el plan a seguir.
5. Trastornos somáticos

Es necesario establecer la historia médica del paciente,

especialmente:

✔ Traumas de cráneo

✔ Convulsiones

✔ Trastornos metabólicos o endócrinos (diabetes, hipotiroidismo)

✔ Problemas cardiorrespiratorios

✔ Hipertensión

✔ Trastornos renales, hepáticos e infecciosos (neumonía).

✔ Medicaciones que tomo o este tomando.

✔ Alergias a medicinas.

✔ Consumo de drogas
6. Estrés psicosocial

Es importante evaluar la intensidad del estrés que se

considera responsable del desarrollo o la exacerbación del
trastorno actual.

El pronóstico de un sujeto puede ser mejor cuando el

trastorno aparece como consecuencia de un estrés
intenso, que cuando se presenta tras un mínimo o en
ausencia de estrés previo.
Tipos de stress:

❖ Conyugal
❖ Paternidad
❖ Laboral
❖ Ambiental
❖ Financiero
❖ Legal
❖ Enfermedad Somática
7. Nivel de adaptación en el último año:

El funcionamiento adaptativo está compuesto de cuatro áreas

principales:
a) Cuidado personal
b) Relaciones sociales
c) Vida laboral
d) Empleo del tiempo libre
8. Historia personal

Consiste en obtener una historia de cada período de la vida:

infancia, niñez, adolescencia, edad adulta vejez.

Historia prenatal y perinatal.

• Si su nacimiento fue planeado y deseado.
• Consumía la madre etanol u otras sustancias de forma
excesiva durante el embarazo.
• Características del parto, salud del paciente al nacer.
 Infancia y niñez

-Hábitos alimenticios. lactancia materna o biberón,

problemas de alimentación.
-La edad en que se sentó, caminó, habló y logró el control
de esfínteres.
-Sistemas de juego.
-Reacciones de los padres hacia la conducta del niño.
-Problemas de comportamiento: arranques
temperamentales, tics, golpearse con la cabeza contra
cosas, terrores nocturnos, miedos, morderse las uñas.
-Personalidad de niño: tímido, inquieto, hiperactivo,
solitario, estudioso, decidido, retraído, atlético,
amigable; patrones de juego.
✔ El tipo de castigos usados en su casa, y qué persona
proporcionaba disciplina.
✔ Las primeras experiencias escolares:
¿era capaz de cooperar con sus compañeros, de ser
justo, de comprender y ajustarse a las reglas y de
desarrollar una conciencia temprana?
✔ Los primeros patrones de asertividad, impulsividad,
agresividad, pasividad, ansiedad o comportamiento
antisocial emergen en el contexto de las relaciones
escolares.

✔ Es importante disponer de un resumen del aprendizaje de la

lectoescritura y de la adquisición de otras habilidades
intelectivas o motoras.
Pubertad y adolescencia

-Relaciones sociales: actitud hacia sus hermanos y compañeros,

número y cercanía de sus amistades, participación en
actividades grupales, figuras idealizadas, patrones de
agresividad, antisocial.
-Historia educacional: adaptación a la escuela, relación con los
profesores, actividades extraescolares.
-Trastornos del aprendizaje
-Problemas emocionales y físicos.
-Pesadillas.
-Masturbación.
-Fugas de casa, delincuencia, consumo de alcohol u
otras sustancias, anorexia, bulimia, problemas de
peso, sentimientos de inferioridad, ideas y gestos
autolíticos.
-Sexualidad: adquisición del conocimiento sexual, abuso
sexual, actividad sexual, actitud hacia el sexo opuesto:
timidez, retraimiento, agresividad, necesidad de
impresionar, seducción, ansiedad, etc.

-Prácticas sexuales: problemas sexuales, promiscuidad,

orientación sexual, experiencias homosexuales como
heterosexuales.
 Edad adulta

-Historia ocupacional: cualquier conflicto relacionado con el trabajo,

sentimientos del paciente acerca de su trabajo y de sus relaciones
dentro del trabajo.

-Historia marital y de relaciones: describir las áreas de encuentro y

de desacuerdo, incluyendo el manejo del dinero, de los problemas
domésticos, los roles de los implicados.
Gracias por
su atención!