“EL EXAMEN

NEUROPSICOLÓGICO”

ARIEL PRADO SERRANO

AURORA MERCADO FERNÁNDEZ

Plaza y Valdés Editores

México, 1995
 I
HISTORIA CLÍNICA
Introducción:

El ser humano, comprendido en su totalidad como un ente biopsicosocial, participa

de diversos y complicados procesos multisistémicos que pueden ser evaluados de diversas
maneras, siendo una de éstas la historia clínica.

La semiología neuropsicológica tiene por objeto el obtener información aportada

por el sujeto durante la elaboración de una historia clínica, de gran valor en el diagnóstico
diferencial de los padecimientos neurológicos y psicológicos. Los parientes a menudo
proporcionan información de gran valor particularmente sobre cambios en la personalidad
del paciente, pérdida de conciencia y síntomas similares. El Psicólogo debe indagar desde
el principio si el paciente es diestro, zurdo o ambidiestro; esta información es una parte
preliminar importante y da la pauta para futuros exámenes.

Las lesiones neurológicas son una complicación frecuente de diversas enfermedades

generales como: hipertensión arterial y otras enfermedades vasculares, diabetes, trastornos
metabólicos, cáncer, enfermedades infecciosas y anemia. Por consiguiente, la semiología
neuropsicológica debe incluir una cuidadosa entrevista y exploración. Se ha puesto de
manifiesto la estrecha relación que existe entre un grupo de enfermedades somáticas y las
alteraciones psíquicas en las que se ve operar una doble corriente que fluye desde lo
psíquico a lo somático y desde lo somático a lo psíquico, constituyéndose una rama
particular de la psicología que se denomina Psicosomática.

La historia clínica se ve influida por características individuales del sujeto

explorado, como: su necesidad de ayuda, trayectoria, experiencia en la relación con otras
personas del pasado, sus fantasías en cuanto a la problemática psicodinámica y su entorno
social, cultural y económico. En forma similar la historia clínica se ve alterada por la
personalidad del explorador, como son: su experiencia, edad, actividades y vínculo con
otros profesionales.

Objetivo general
Obtener el conocimiento sistemático y ordenado de la elaboración de la historia
clínica neuropsicológica.

Objetivos específicos:
1. Proporcionar una secuencia sistemática para reunir, analizar y sintetizar los datos
obtenidos en el estudio del individuo y su medio.
2. Establecer una relación Psicólogo/paciente
3. Obtener un documento histórico, informativo y confidencial del entrevistado,
abstrayendo los aspectos de la situación y entorno del sujeto.
HISTORIA CLÍNICA NEUROPSICOLÓGICA

Ficha de identificación
Aporta información básica y valiosa para el conocimiento inicial del sujeto a ser
explorado. Es primordial el registrar datos como:

- Nombre
- Edad
- Sexo
- Edo. Civil
- Ocupación
- Escolaridad
- Religión
- Lugar de origen
- Domicilio
- Fecha de estudio
- Familiar responsable
- Persona que elabora el estudio
- Interrogatorio (directo o indirecto)

Antecedentes heredofamiliares

Son los que se relacionan con abuelos, padres, hermanos y demás consanguíneos. Se
destacan las afecciones conductuales y psiquiátricas, alcohólicas y toxicomanías, tanto
como la ocurrencia de trastornos mentales entre los miembros de la familia. Esta sección es
importante por que describe las condiciones particulares, y familiares en la que nació el
sujeto por lo que es aconsejable incluir un relato de la dinámica familiar.

Antecedentes personales no patológicos

Se investigan los hábitos, higiénicos y dietéticos entre los que se incluyen la

habitación, número de personas que la habitan, servicios intradomiciliarios, urbanización y
saneamiento ambiental; higiene personal y alimentación, siendo además importante
investigar hábitos como tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías, incluyendo y calculando
la cantidad y calidad. Además se consignarán los intentos fallidos o no por abandonar
dichas hábitos.

Antecedentes personales patológicos

Con especial atención a las enfermedades que ha padecido el entrevistado desde su

nacimiento hasta el momento actual, y otras que directa o indirectamente puedan
relacionarse con su problemática. Se pondrá especial atención a etapas evolutivas como:

Desarrollo temprano: embarazo deseado, peso al nacer, problemas y padecimientos

pre y postnatales, lugar entre hermanos, dificultades en los hábitos alimenticios. Precocidad
o retardo al caminar y al hablar, dificultades en el control de esfínteres y actitud de los
padres en esta época.
 Conducta durante la primera infancia: dificultades continuas en el sueño, enuresis,
mitomanía, cleptomanía, tics, fobias, dolores, períodos de tristeza, docilidad exagerada,
rebeldía, pleitos frecuentes, conducta delictiva, hiperactividad, etc. Formas de participación
en juegos, habilidad para hacer y conservar amistades, respuesta hacia el nacimiento de
otros hermanos, separación de los padres y otros miembros de la familia, así como ante las
crisis familiares y situaciones de duelo.

Etapa escolar: edad en que comenzó y término de estudiar, características de las

escuelas a las que asistió, causas de repetición de años, dificultades específicas de
aprendizaje, actitudes hacia sus compañeros, maestros y actividades en grupo.

Adolescencia: actitud que observó en su desarrollo, relación con amigos y

formación de grupos, familia y autoridad, uso y abuso de drogas, episodios de rebeldía o
sumisión exagerada, períodos de depresión o abandono de actividades, experiencias críticas
o crisis de identidad y las formas en las que las resolvió. Se investiga conducta delictiva,
períodos de encarcelamiento, historia de violencia, o juego en forma compulsiva.

Vida sexual: edad en que comenzó la pubertad y cómo consideró estos cambios;
masturbación, fantasías, y ansiedades; fantasías homosexuales, inclinaciones hacia uno u
otro sexo, y experiencias sexuales, noviazgos y otro tipo de relaciones, circunstancias en las
que ocurrieron, duración, etc. Si existen actualmente desórdenes sexuales, alteraciones,
práctica sexual actual. Matrimonio, características del cónyuge, adaptación, actitud ante el
mismo, métodos de planificación familiar, satisfacciones y ansiedad sexual, y problemática
relacionada.

Actividades laborales: edad en que comenzó a trabajar, cuántos trabajos ha

desempeñado (cronológicamente) y causa de los cambios, satisfacción laboral, relaciones
interpersonales con sus compañeros, superiores y subordinados, grado de estabilidad que
guarda ante las situaciones adversas, éxitos y fracasos.

* Si el entrevistado es del sexo femenino es necesario agregar información

ginecológica.

Antecedentes ginecobstétricos: menarca, ritmo, información recibida, tensión

premenstrual, inicio de vida sexual activa, lista cronológica de embarazos, paras, cesáreas,
abortos, mortinatos. Actitud hacia los hijos y hacia futuros nacimientos, fecha de última
regla, menopausia.

Padecimiento actual

Se refiere al motivo de la entrevista, anotando en forma cronológica y ordenada el

inicio, evolución y momento actual. Se pone especial interés en la vivencia del problema
por el sujeto y las interacciones con su medio. No debe de omitirse ningún detalle.

Repercusiones
Enfatizar en el estudio las consecuencias generadas y su influencia sobre la
sintomatología en relación a áreas conyugal, familiar, laborar, social, económica y cultural.
Historia farmacológica
Se refiere a medicación psicofarmacológica con la que ha sido tratado previamente
el entrevistado, por diversas patologías, ya sea por decisión propia o por indicación médica.

Conducta y aspecto general

Se debe de hacer una descripción completa, cuidadosa y realista sobre la apariencia

y comportamiento del sujeto. Como por ejemplo, la forma en la que pasa el día, la manera
en que come y duerme, su cuidado personal y aliño, etc. hay que describir si se encuentra
relajado, tenso o preocupado durante la entrevista, si es lento, inseguro o repetitivo;
movimientos y actitudes y la forma de responder ante situaciones y demandas externas. Si
hay alguna razón para dudar de la orientación del sujeto, se anotan las respuestas a
preguntas sobre su nombre, e identidad, lugar donde se encuentra y la fecha. Se describirán,
las gesticulaciones, estereotipias u otras expresiones motoras, así como el grado de
actividad y actitud general.

Estado cognoscitivo y sensoperceptual

Este punto incluye el grado de orientación, atención, concentración, memoria, e

inteligencia; aspectos que deben ser explorados brevemente en cualquier individuo para lo
que hay que tomar en cuenta edad, educación y cultura. La función sensoperceptiva puede
estar alterada en sentido cuantitativo y cualitativo. En el primer caso existe
hiperpercepción, que corresponde a una mayor capacitación de las sensaciones por un
descenso en el umbral perceptivo, por lo que el sujeto reclama aislamiento exterior, evita
ruidos, hace disminuir la intensidad luminosa, etc., fenómeno presente en personalidades
psicopáticas y neuróticas y sujetos hipomaniacos.

En la hipopercepción, ocurre lo contrario: el umbral de excitación está más elevado

y, por tanto, el número de percepciones en relación con una persona normal es menor y, a la
vez son menos intensas. Se presenta en pacientes histéricos, aunque puede ser parcial
(anestesia, sordera, ceguera psíquica, etc.) en la melancolía y en todas aquellas afecciones
orgánicas que transcurren con obnubilación del sensorio.

Atención y concentración

Procesos en virtud de lo cual, la actividad mental se limita sobre objetivos

determinados, sean de la esfera perceptiva, afectiva o de la asociación de ideas. Un sujeto
cuando desea concentrar su atención sabe manejar los mecanismos psicológicos para que
así se verifique. Investigar si la atención está activa, si es capaz de mantenerla y si puede
concentrarse. Para explorarlo, conviene preguntarle los días de la semana y los meses del
año en orden inverso o alguna simple operación aritmética o bien, empezando el explorador
a repetir una serie de sumas de dígitos para que el paciente los continué ya sea en orden
ascendente o descendente.
Memoria

Toda percepción deja una huella llamada engrama o mnema, más o menos evidente.
Cuando este recuerdo se reactiva, se actualiza de nuevo la percepción que le dio origen y
esta facultad de almacenar recuerdos y reproducirlos constituye la memoria. La atención es
un factor importante en la forma de recuerdos, mientras que la afectividad toma parte muy
activa en la fijación y reproducción de los recuerdos.

En todos los casos, la memoria se valora comprobando las afirmaciones que el

paciente haga sobre su propia vida y los datos que aporte el familiar responsable u otro
informante relacionado, así investigando si en el relato existe algún tipo de inconsistencia.
Se debe de prestar especial atención a la memoria reciente. Cuando existen amnesias
lagunares selectivas hacia eventos particulares, períodos o acontecimientos remotos o
recientes, esto se describe con detalle, así como la actitud del paciente hacia lo olvidado. Se
consigna cualquier evidencia de confabulaciones o recuerdos falsificados en forma
espontánea o secundaria a la entrevista. En determinadas circunstancias, lo dicho por el
paciente no puede ser confirmado, en cuyo caso se le preguntan datos de fechas de sucesos
conocidos de acuerdo a la cultura del individuo entrevistado.

Inteligencia

Se valora con los datos de la historia clínica, el vocabulario que utiliza, sus
conocimientos sobre cultura general, el grado de educación y ocupación. También es
importante valorar la capacidad de abstracción a través de los símbolos utilizados por el
sujeto de estudio.

Comprensión y orientación

Las percepciones, una vez recogidas en nuestra mente, deben de ser integradas
constituyendo una unidad funcional, para lo cual es necesaria una comprensión del
significado de la percepción, es decir, que se dé a cada percepción un contenido
significativo y relacionado con los demás contenidos de la mente del sujeto. Relacionado
con el concepto anterior está la orientación, en vista de que tanto el mundo exterior como
el propio pueden ser comprendidos en forma distinta, ello ocasiona que existan
modificaciones en la llamada orientación.

Esta verifica en tres aspectos primordiales: en relación al tiempo (hora, día, fecha,
año), en relación al lugar (sujeto en relación a la habitación, casa ciudad, país, etc.) y la
orientación autopsíquica, en relación a sí mismo, y la vivencia subjetiva de su YO personal.

Discurso del pensamiento

Se consignan los aspectos formales del lenguaje y el curso del pensamiento; no se

consideran aquí los contenidos. Cuando existan alteraciones formales del pensamiento
como fuga de ideas, bloqueos, disociaciones, reiteraciones, perseverancias, incoherencias,
neologismos y para respuestas, además de consignarse en la historia clínica, es aconsejable
su ejemplificaron con la trascripción prácticamente literal que sirva de ilustración.
Contenido del pensamiento

Se incluyen ideas de pensamientos y preocupaciones excesivas. En resumen, es la

respuesta a la pregunta de qué es lo que más le preocupa en ese momento. Puede haber
temores y ansiedad hacia situaciones presentes de la vida, el pasado, o futuro o temer por la
propia seguridad o de las personas cercanas. Hay que señalar si las preocupaciones
interfieren con la atención, concentración, sueño y apetito. Se anota la existencia de fobias,
ideas obsesivas o fijas, compulsiones o rituales y las ideas suicidas, fantasías, miedos y
planes para el futuro.

Vivencias

Representante del “momento” cognitivo-afectivo del sujeto estudiado quien puede

manifestar sentimientos de invalidez, vergüenza, pérdida de condición física o libertad,
alteraciones en el sueño, etc.

Creencias y experiencias anormales

Especificar la manera en la que se iniciaron y grado de fijación de cualquier

creencia anormal en relación a: medio ambiente, creerse perseguido, o ser tratado en forma
especial, o presentar alucinaciones de cualquier tipo. Cuerpo, como ideas y delirios de
cambios corporales, alteraciones en la sensibilidad o el esquema corporal, alucinaciones
cenestésicas, dolorosas, etc.

Al Yo, como despersonalización, pensamiento forzado, bloqueos, retardo, ideas

autónomas, etc., describiéndose siempre la forma de inicio, el contenido y grado de
credibilidad que les da el paciente y la intensidad con las que vive, además de las
circunstancias en que ocurren.

Asimismo, como delirios de influencia, de intrusión o de lectura del pensamiento.

Experiencias anormales, como alteraciones en la sensopercepcion, describiéndose siempre
los datos negativos o positivos para el padecimiento actual.

Afectividad

La apariencia del sujeto, su movilidad, postura y comportamiento general, dan una

información preliminar sobre el estado de su afectividad. Pero además, debe de ponerse
especial interés a las contestaciones que se den a preguntas acerca de cómo se siente, qué
tal su estado de ánimo, etc.

Cuando se observan síntomas depresivos es importante indagar sobre ideas suicidas

y actitudes hacia el futuro. No olvidar otros estados como la ansiedad, miedo, suspicacia,
perplejidad, aburrimiento y desesperanza, que deben ser observados y no solo preguntados.
En el tono afectivo de la entrevista, no hay que perder de vista las situaciones que la
alteran, observándose si los cambios del afecto son congruentes con el contenido del
discurso. Es parte importante del examen, conocer si el sujeto está expresando sus
verdaderos sentimientos.
 El estado de ánimo fundamental normal se conoce como eutimia, si es anómalo por
su calidad, atimia; cuando hay frialdad afectiva por anomalías en su intensidad, distimia, y
cuando es distinto por su matiz al de cualquier persona neotimia.

Juicio
Se explora cual es la actitud del individuo hacia su situación actual. ¿La considera
como una enfermedad mental, nerviosa, física, o la relaciona como un problema personal?
¿Qué tipo de ayuda espera y si está dispuesto a llevar algún tratamiento? ¿Qué origen le
atribuye? ¿Es capaz de apreciar una posible conexión entre lo que le pasa y alguna
situación difícil? Cuando existen antecedentes de otros episodios mentales, averiguar la
opinión del sujeto sobre éstos. Otro elemento a ser explorado serán las ganancias
secundarias.

Investigar si sus actitudes y expectativas son constructivas, destructivas y grado de

realidad de las mismas.

Relaciones interpersonales

¿Cuál es la capacidad del sujeto para hacer y mantener relaciones con otras
personas? ¿Es ansioso o seguro, dirigente o seguidor? Tiene participación responsable y
capacidad para tomar decisiones, ¿es amistoso, cálido, demostrativo, reservado, frío,
indiferente, competitivo, celoso, sensible, suspicaz o resentido? ¿Cuáles son sus actitudes
hacia su propio sexo y hacia el contrario? Valorar cual es su grado de dificultad para
aceptar su papel en cuanto a sexo, familia y trabajo.

Actitudes hacia sí mismo

¿Es el sujeto egocéntrico, indulgente, vano, histriónico, despectivo, preocupado,

cohibido. Está satisfecho o insatisfecho consigo y de sus actuaciones en los diferentes roles
que desempeña? Valorar sus ambiciones, las actitudes hacia su salud y sus funciones
corporales. ¿Es limpio, minucioso, escrupuloso o negligente y descuidado? Investigar si se
autovalora en forma realista o no. Finalmente, se valora cuáles son sus éxitos y sus
fracasos, qué piensa de su futuro y de su muerte.

Actitudes morales y religiosas

Es rígido, no comprometido, crítico, disoluto, moderado, permisivo, escrupuloso,

conformista, rebelde, etc. ¿Qué creencias religiosas profesa?

Humor y ánimo

Repercusión anímica con respecto a ansiedad, depresión, afecto, tranquilidad, stress

emocional, memoria, sensopercepción, pérdida del interés sexual, estabilidad, labilidad,
optimismo, preocupación, apatía. Habilidad para expresar y controlar sentimientos de
enojo, tristeza, placer, etc.
Intereses y actividades libres

Preferencias en lecturas, juegos, pinturas, música, etc., deportes y otras actividades

en el tiempo libre.

Fantasías

Averiguar cuáles son los sueños repetitivos, los más recientes y aquellos que lo
hayan impresionado más.

Reacción a situaciones críticas

Es conveniente hacer una descripción somera de sus actividades diarias, su

habilidad para tolerar la frustración, pérdidas desilusiones y circunstancias que lo molestan,
le ocasionen angustia, depresión, etc., ¿Cuáles son los mecanismos de densa utilizados?
¿Existen limitaciones emocionales, intelectuales o educativas de la personalidad,
incompatibilidad, con los papeles que al sujeto le corresponde tomar? ¿Insatisfacción de las
necesidades biológicas o sociales? Y en caso de ser así es por circunstancias ajenas al
sujeto o por inadecuación de su personalidad.

Rasgos de carácter

Observar influencia de factores genéticos y ambientales en la personalidad como el

ser pasivo, agresivo, esquizoide, epileptoide, histriónico, psicopático, asténico, etc. Con
frecuencia los tipos caracterológicos no son puros y varios de ellos convergen en una
misma personalidad.

Aspectos psicodinámicos

La interpretación dinámica expresa un esfuerzo de explicar en términos vectoriales

el cuadro clínico actual y las tendencias dominantes en el carácter del sujeto y de relacionar
ambas con las experiencias y circunstancias de su infancia y desarrollo. En la interpretación
dinámica, el examinador intenta penetrar más allá de los datos fenomenológicos y aplica
conocimientos de la psicología para desentrañar los motivos profundos subyacentes a la
conducta del individuo entrevistado. La interpretación dinámica no es propiamente la
etiología del padecimiento, en cuya producción pueden intervenir en mayor o menor
proporción, las predisposiciones hereditarias y factores metabólicos; tiene el valor de
ofrecer una imagen provisional de los eventos y condiciones internas que ocurrieron en la
relación individual y del papel relativo de fuerzas biológicas, familiares y sociales que han
contribuido a la ruptura del equilibrio conducta.

Valoración autobiográfica

Se solicita la elaboración de la autobiografía que abarque desde los recuerdos más

lejanos hasta el momento actual, relatando en forma ordenada y lógica las vivencias más
importantes dentro del contexto biográfico individual.
Fenómenos de transferencia y contratransferencia

Dar un breve resumen de cómo se sintió el entrevistador ante el sujeto; precisar los
sentimientos, interés, ansiedad, sensación de frustración o impaciencia. Indicar que tan
difícil o fácil resultó la entrevista, aportando conclusiones y proposiciones para mayor
efectividad en el tratamiento integral del sujeto estudiado.

Procedimiento

Se realizará la historia clínica neuropsicológica siguiendo el formato de la misma.

 II
ACTIVIDAD REFLEJA
INTRODUCCIÓN

La medula espinal es la porción más baja del sistema nervioso central, no solo en lo
que se refiere a la su posición anatómica, sino también por poseer las funciones más
simples de las ejecutadas por el sistema nervioso.

El arco reflejo es el fenómeno más elemental, considerado como la unidad de

organización fundamental: fenómeno modular. Este puede ser de tipo somático o de tipo
vegetativo, según la clase de neuronas motoras activadas, aunque es importante señalar que
frecuentemente descargan simultáneamente las neuronas vegetativas y las somáticas. El
arco reflejo se subdivide en reflejo flexor y extensor. El primero se caracteriza por poseer
como rama aferente las fibras de las raíces posteriores que conducen la sensibilidad al dolor
y térmica, capaz de hacer daño a los tejidos del organismo, por lo que son conocidos como
nociceptivos. El reflejo flexor es más primitivo que el extensor y en caso de que se traten de
obtener simultáneamente, el flexor predomina. En el reflejo flexor, la parte estimulada de la
extremidad se acerca al cuerpo y si el estímulo nociceptivo es muy intenso, se presenta la
flexión de los cuatro miembros en todos sus segmentos y del tronco del cuerpo.

Se puede inferir el significado del reflejo flexor y consiste en proporcionar

protección al segmento dañado del organismo.

El arco reflejo se constituye en dos neuronas, la del ganglio raquídeo y la del asta
anterior de la médula. Los receptores están en el músculo (uso muscular) siendo el
estímulo específico de estos receptores el estiramiento del mismo. Por arriba de la médula,
se establecen conexiones que originan reflejos de mayor grado de complejidad, pero que no
son del tipo del arco reflejo.
En la valoración de los reflejos, el miembro que se va a examinar debe de estar
reflejado y el estímulo que se aplique debe de ser de la misma intensidad en ambos lados.
Deben de compararse la rapidez y la fuerza de las contracciones. Son muchos los reflejos
que se pueden explorar, pero los que se consignan los cuadros No 2 y No 3 son los más
explorados en la práctica y clínica y los que pueden aportar información sobre la existencia
de patología. En forma suplementaria, se describen algunos reflejos patológicos frecuentes.

Objetivo general:
Explorar los reflejos comúnmente buscados en la práctica clínica.

Objetivos específicos:

1. Conocer el mecanismo aferente y eferente del arco reflejo.

2. Describir los reflejos más comunes.
3. Conocer reflejos patológicos frecuentes.

MATERIAL

1. Lamparilla de bolsillo.
2. Abatelenguas.
3. Martillo de reflejos
4. Algodón y aguja.

PROCEDIMIENTO

Explorar los arcos reflejos normales y patológicos comunes en la práctica clínica

(cuadros 1 y 2).
 CUADRO No. 1

ARCOS REFLEJOS
Reflejo Excitación Resultado
Corneano Toque la córnea lateral con un Contracción palpebral
algodón
Consensual Tape un ojo y observe la pupila Miosis
del ojo contralateral
Fotomotor Dirija la luz sobre un ojo, Miosis
ocluyendo el ojo contralateral
Palatino Toque el paladar con Contracción del paladar
abatelengua
Faríngeo Estimule la pared posterior de la Contracción de faringe
faringe
Epigástrico Deslice suavemente los dedos Retracción de la pared
sobre el abdomen abdominal
Rotuliano Percutir tendón del cuadriceps Levantamiento y estiramiento
por bajo de la rótula de la pierna
Plantar Deslice instrumento romo sobre Flexión de los dedos
la planta del pie
Aquileo Percusión del tendón de Aquiles Contracción de los músculos de
la pantorrilla

CUADRO 2

REFLEJOS PATOLÓGICOS
Reflejo Cómo obtenerlo Respuestas
Babinski Rasque la parte externa de la En lesiones de la vía piramidal,
planta del pie de atrás hacia se obtiene extensión o
delante dorsiflexión del primer dedo y
separación en abanico de los
otros
Chaddock Se rasca el pie por afuera y por Igual tipo de respuesta
debajo del maleolo externo
Oppenheim Se rasca la superficie Igual tipo de respuesta
anterointerna de la tibia
Gordon Oprimir los músculos gemelos Igual tipo de respuesta
firmemente
 III
NERVIOS CRANEALES
INTRODUCCIÓN

Los doce pares craneales son nervios que, tomando origen en sectores del istmo del
encéfalo o del tallo cerebral, atraviesan los agujeros de la base del cráneo y alcanzan los
órganos a que están destinados. Funcionalmente se comportan de manera distinta a los
espinales, siendo formaciones unitarias y como tales, alcanzan los órganos
correspondientes, siendo o bien predominantemente motores, sensitivos o mixtos. Cada par
craneal tiene un origen real y otro aparente: el primero es el sitio de la sustancia gris en
donde nacen sus fibras, y el segundo el lugar de la superficie del neuroeje por donde salen.
Desde su origen aparente hasta la periferia se consideran tres segmentos: porción
intracraneal o meningea, porción intraósea cuando discurren por los agujeros de la base del
cráneo y, porción periférica o extracraneal.

Es importante que el psicólogo se familiarice con estos nervios, ya que las funciones
específicas que éstos realizan forman parte esencial del funcionamiento neuroanatómico en
relación a la sensopercepción del medio que nos rodea (cuadro No 3). Además, en la
práctica clínica, los sujetos afectados de un nervio craneal pueden ser confundidos con
sintomatología neurótica, por lo que, el conocimiento de su exploración y patología básicas,
permitirá la elaboración de un correcto diagnóstico diferencial.

Objetivo general
Conocer y explorar los pares craneales.

Objetivos específicos
1. Conocer la inervación y la función de los 12 pares craneales.
2. Integrar neuroanatómicamente las alteraciones de los pares craneales.

MATERIAL
1. Martillo de reflejos
2. Lámpara de bolsillo
3. Saborisantes ácidos y dulces
4. Aromas
5. Algodón
6. Aguja
7. Cartilla de Snellen
8. Hielo
9. Reloj
10. Abatelenguas
 PROCEDIMIENTO
Realizar la exploración de los 12 pares craneales.

CUADRO No3
PARES CRANEALES
NUMERO NOMBRE TIPO FUNCIÓN EXPLORACIÓN ALTERACIÓN
I Olfatorio Sensitivo Olfato Oler diferentes odorantes Anosmia
en cada narina Cacosmia
Parosmia
Hiperosmia
II Óptico Sensitivo Visión Agudeza visual Disminución de
percepción de color AV
campimetria Discromatopsia
Acromatopsia
Hemianopsia
Cuadrantopsia
III, IV, VI Motor ocular Motor Elevación Seguir un objeto con los Estrabismo
común palpebral ojos. Simetría de la Ptosis
patético motor movilidad ocular hendidura palpebral Diplopia
ocular externo Anisocoria
V Trigémino Mixto (S) Piel cabelluda, Toque con algodón: Anestesia
frente, nariz, ojo. frente, mejilla, y Abolición del
(M) Elevación de mandíbula, y con alfiler reflejo corneal.
mandíbula y objetos fríos y Displejia
superior calientes. Reflejo corneal Masticatoria.
VII Facial Mixto (M) Motilidad Gesticular Parálisis facial
músculos de la
cara
(S) Gusto 2/3
Anteriores lengua
secreción salival
VIII Auditivo Mixto (M) Equilibrio Alejar reloj de oído hasta Hipoacusia
(S) Audición no escucharlo. Marcha Sordera
Tinitus
Desequilibrio
IX Glosofaríngeo Mixto (M) contracción y Reflejo nauseoso. Hablar Glosodinia
(S) elevación del o tragar sin dificultad Imposibilidad para
velo del paladar deglutir
X Vago Mixto Regulación de FC Parálisis faríngea
y F respiratoria Anomalías en FC
y en F resp.
XI Espinal Motor Movilidad de Elevación de hombros Espamos y
cuello y hombros contra resistencia Parálisis muscular
XII Hipogloso Motor Movilidad de Mover lengua contra Espamos y
lengua resistencia parálisis muscular.
Parálisis alteración
en masticación y
deglución.
 IV
CEREBELO
INTRODUCCIÓN

El cerebelo es una estructura del sistema nervioso central situada por detrás del
puente y tallo cerebral, unido a éstos, por tres pedúnculos (superior, medio e inferior). Por
debajo de la tienda del cerebelo, que los separa de cara inferior de los lóbulos occipitales, y
descansando en las fosas cerebelosas del hueso occipital.

La constitución histológica del cerebelo se caracteriza por presentar la mayoría de

las neuronas en la parte externa, constituyendo la corteza cerebelosa, aunque existen células
nerviosas agrupadas en el centro. Es posible mencionar que la aparición del cerebelo fue
resultado de la necesidad de una mayor especialización de la función equilibratoria
(arquicerebelo, ontogénicamente la parte más antigua), pero posteriormente ejerce otras
funciones relacionadas con el tono muscular ( paleocerebelo ) y la parte más moderna de la
evolución filogenético (neocerebelo) encargada de la coordinación de los movimientos
voluntarios, particularmente de las extremidades.

Funcionalmente interviene en el control del equilibrio, permitiendo la

bipedestación, movimiento (o taxia), sinergia y diadococinesia que requieren los
movimientos voluntarios. Asegura la eumetría, interviene en el tono muscular y en la
presentación de respuestas vegetativas simpáticas y parasimpáticas.

Las afecciones del cerebelo se manifiestan clínicamente por una perturbación de la

estática, la marcha y el movimiento voluntario, además de alteraciones tónicas musculares.

Objetivo general
Reconocer la situación anatómica y funcional del cerebelo.

Objetivos específicos
1. Realizar la exploración básica para la demostración anatomofuncional del
cerebelo.
2. Distinguir las manifestaciones de lesión cerebelosa
3. Distinguir la patología de origen cerebeloso y psicológico (conversiones,
angustia, neurosis, etc.)

PROCEDIMIENTO:

1. EUMETRIA. Se pide al sujeto que con los ojos abiertos se toque la nariz con el
dedo índice de una mano y luego con la otra. Esta prueba debe de repetirse con los ojos
cerrados. Con los ojos abiertos se solicita al sujeto explorado que toque con su dedo su
nariz y luego el dedo del explorador.
 El explorador debe de cambiar de posición el dedo para que el paciente trate de
seguirlo en diferentes situaciones. Esta acción debe de repetirse con mayor rapidez,
acelerando el movimiento con que el explorador cambia la posición de su dedo. Esta
prueba debe de hacerse en cada mano por separado.

2. DIADOCOCINESIA. El sujeto debe de hacer movimientos alternantes rápidos,

tales como: golpear alternativamente sus rodillas con la palma y el dorso de su mano.
Además, debe de tocarse con la yema de los dedos el pulgar en rápida sucesión.

3. ISOSTENIA. Se pide que el sujeto se toque una rodilla con el talón contralateral,
luego que lo resbale sobre la pierna hacia abajo. Se pide también que se toque con el dedo
gordo del pie el dedo del explorador y finalmente, que escriba un número 8 en el aire con
cada pie.

4. EQUILIBRIO. Se solicita al individuo que estando parado y con los pies

juntos, se mantenga en equilibrio con los ojos abiertos y luego cerrados, solicitando que
camine. Además, al hacerlo, se le pide que se toque los dedos de un pie con el talón del
otro.

En cada prueba el explorador debe observar si la acción se realiza en forma

adecuada, suave y sin temblor o ataxia. Si calcula las distancias y si, durante la marcha, el
balanceo de los brazos es normal. El realizar estas pruebas en forma correcta, indica
integridad cerebelosa mientras que, los trastornos de tono muscular, palabra y existencia de
nistagmus, pueden, junto con la ataxia y el temblor de extremidades, indicar una alteración
cerebelosa.

Los principales factores del síndrome cerebeloso son los tumores, infecciones,
afecciones vasculares y procesos desmielinizantes.
 V
EL EXAMEN DE LA
SENSIBILIDAD
INTRODUCCIÓN

La sensibilidad constituye una de las grandes funciones del sistema nervioso, por
medio del cual, el organismo adquiere conocimiento de las modificaciones del medio que lo
rodea, de su propia actividad y de los efectos de ésta, marchando paralelamente con un
proceso psíquico que permite a la vez, protegerse de los factores nocivos que puedan
perjudicarlo.

En los organismos superiores, las modificaciones del medio ambiente o del mismo
organismo son fuente de estímulos de naturaleza muy variada que, impresionando órganos
receptores distintos, según la naturaleza de los estímulos, llega a centros que permiten su
conocimiento y discriminación. El estímulo, al impresionar un órgano receptor, da lugar al
fenómeno denominado sensación, gracias al cual el organismo conoce, por ello, la
sensibilidad, comprende sensaciones de los nervios sensitivos en oposición a aquellas que
parten de los órganos de los sentidos (ojo, oído, olfato, gusto). Pero no siempre el
organismo conoce, es decir, tiene conciencia de los estímulos que obran sobre él, en forma
clara, sino que hay una gran cantidad de estímulos capaces de determinar reacciones
orgánicas sin llegar a la conciencia o haciéndolo en forma muy imprecisa. Esto es que se
denomina sensibilidad no conciente, que es, en gran parte la generadora de las reacciones
reflejas.
 Es útil distinguir la sensibilidad subjetiva de la sensibilidad objetiva, siendo la
primera, aquellas manifestaciones sensitivas que el sujeto espontáneamente observa, a
diferencia de la sensibilidad objetiva que corresponde a las manifestaciones sensitivas que
el explorador clínico puede poner en evidencia por medio de diversas maniobras que utiliza
siguiendo una técnica determinada.

Objetivo general
1. Conocer los elementos anatomofuncionales de la sensibilidad del ser humano.
2. Definir las alteraciones básicas de la sensibilidad.

Objetivos específicos
1. Explorar la sensibilidad del ser humano.
2. Señalar la correlación clínico patológica en las alteraciones de la sensibilidad.

MATERIAL
1. Algodón, alfiler, tubos de ensayo.
2. Diapasón
3. Compás

PROCEDIMIENTO
En el examen de la sensibilidad se debe:

1. Observar la capacidad del paciente para percibir las sensaciones

probadas.
2. Comprobar ambos lados del cuerpo y las extremidades correspondientes.
 3. Comparar la sensibilidad de las partes distales y proximales en cada
extremidad para cada una de las formas de sensación, tales como: tacto,
dolor y vibración.

En todas las pruebas de sensibilidad el paciente debe de permanecer con los ojos
cerrados. El resultado de estas pruebas, depende de la percepción del sujeto y la
interpretación que le da a los estímulos. Las pruebas de sensibilidad son difíciles de evaluar
y dependen de mucho de la cooperación del explorado y de las nociones preconcebidas
concernientes a los trastornos de la sensibilidad que éste tenga. Es importante recordar que
es más frecuente observar una disminución de la sensibilidad que una anestesia completa.

FORMAS PRIMARIAS DE LA SENSIBILIDAD

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

Estas pruebas se realizan en las manos, antebrazos, brazos, tronco, en las piernas,
muslos, pies, en la región perineal y perianal. Complementariamente se compra la
sensibilidad de las porciones proximales con las distales en cada extremidad, atendiéndose
si:
¿Siente el examinado cuando es estimulado?
¿Percibe la sensación con igual intensidad en el área correspondiente del
lado contrario?

a. Sensibilidad táctil.

Se toca suavemente la piel con una torunda de algodón, con la punta de un paño,
pincel o papel, etc.
El aumento de la sensibilidad táctil se denomina hiperestesia, su disminución
hipoestesia y su abolición, anestesia táctil.

b. Dolor superficial.

Siguiendo un procedimiento similar se estimula con un alfiler u otro objeto

agudo.
Si la percepción está disminuida o abolida (hipoalgesia o analgesia) el estímulo
no es percibido o lo es como simple contacto, por el contrario, si está aumentada
(hiperalgesia) el miembro se retira rápida y bruscamente.

c. Sensibilidad a la temperatura.

En la misma forma, se tocan las diferentes partes del cuerpo con tubos de ensaye
que contengan agua caliente y fría.
Los trastornos referibles a esta modalidad consisten en pérdida, disminución o
aumento de la sensibilidad al calor: anestesia, hipoestesia e hiperestesia térmica,
respectivamente o en la abolición disminución o exageración de la sensibilidad
al frío como son acriestesia, hipocriestesia e hipercriestesia.
 SENSIBILIDAD PROFUNDA

a. Sensibilidad a la vibración (palestesia)

Técnica útil para poner de manifiesto lesiones en las vías posteriores

medulares. Se sostiene un diapasón sobre las prominencias óseas de la
muñeca, el codo, el hombro, la cadera, la rodilla, sobre la tibia y el tobillo.
Obsérvese cuando el sujeto deja de sentir la vibración comparando la
sensibilidad en un lado y otro y en las porciones proximales y distales de las
extremidades.

b. Dolor profundo.

Se conoce como tal la sensibilidad de los músculos del antebrazo, brazo,

muslo y tendón de Aquiles. Para su exploración, apriétese el talón de
Aquiles, los músculos gemelos y los músculos del antebrazo, observando la
reacción al dolor.

c. Sentido de posición o de las actitudes segmentarias (batiestesia)

Gracias a él, se da cuenta el individuo de la verdadera posición de sus

miembros y de las modificaciones pasivas que les imprimimos. Los dedos de
las manos y de los pies se mueven pasivamente en diversas direcciones
pidiendo al paciente indique la dirección del movimiento y la posición final
del dedo.

Deberá de evitarse hacer presión sobre la piel, para que el sujeto explorado
no pueda usar esta información como un dato que indique la dirección del
movimiento. Por lo tanto es conveniente tomar el dedo por los lados, con los
dedos índice y pulgar del explorador.

Las reacciones anormales en cualquiera de estas pruebas indica un trastorno o

lesión en algún lugar de la vía sensorial desde los receptores de la piel, músculos,
articulaciones y tendones hasta el área sensitiva de la corteza cerebral, por lo que reuniendo
el conjunto de datos obtenidos en el curso de la exploración de la sensibilidad, aportan
información diagnóstica.

FORMAS DE DISCRIMINACIÓN CORTICAL DE LA

SENSIBILIDAD

Estas son percepciones somáticas complejas que requieren de la interpretación de la

corteza cerebral. Las sensaciones que habitualmente se valoran son:

a. Discriminación de dos puntos.

Tocar simultáneamente con dos objetos puntiagudos, diversas partes del cuerpo,
preguntando al sujeto explorador (que tendrá los ojos cerrados) cada vez que se le estimula,
si se le tocó con una o con dos puntas. La distancia que el paciente puede diferenciar entre
uno o dos puntos varia en las diferentes áreas del cuerpo.

b. Localización espacial.
¿Puede el sujeto explorado reconocer el sitio del cuerpo en donde se le toca, mientras
permanece con los ojos cerrados?

c. Discriminación de textura.
¿Puede este reconocer por el tacto las diferentes texturas colocadas en cada mano?

d. Estereognosia.
Estas es la propiedad de la que gozan los sujetos normales de reconocer, teniendo los ojos
cerrados, un objeto por palpación. Para ello, se pide al sujeto que identifique por el tacto
objetos comunes que se colocan en cada mano.

e. Grafestesia.
Se pide al sujeto que reconozca letras o números escritos con un objeto romo sobre las
palmas de las manos u otras partes del cuerpo. Debe de compararse uno y otro lado.

f. Fenómeno de extinción.
Tocar simultáneamente dos puntos en lados opuestos del cuerpo en áreas idénticas.
Con los ojos cerrados, el paciente informará si ha sentido el estímulo en ambos lados del
cuerpo.

El trastorno en las formas de sensibilidad cortical, con integridad de las modalidades

primarias de la sensibilidad indica una alteración del lóbulo parietal.
 VI
EXAMEN DE LAS FUNCIONES
MOTORAS
INTRODUCCIÓN

Cuando se considera un músculo vivo, es decir, correctamente inervado y

vascularizado, se nota que, aún estando en el reposo más completo, se halla en un ligero
grado de contracción que constituye un “estado de semitensión” particular, que no es ni la
flaccidez de un músculo separado de sus conexiones, ni la tensión fuerte y dura de un
músculo en contracción activa (durante un movimiento, por ejemplo). A esta propiedad
fisiológica del músculo en reposo se le conoce como “tono muscular” que se halla regido
por el sistema nervioso.

El tono es esencialmente la actividad postural de la musculatura, funcionando no

como una máquina que procede trabajo mecánico, sino como aparatos fijadores de los
segmentos óseos y cartilaginosos del esqueleto.

El tono muscular es el resultado de un reflejo cuyos centros están situados en la

médula espinal, cuya rama aferente la constituyen los nervios sensitivos y cuya rama
eferente la forma la neurona motriz periférica. Sobre estos centros medulares inferiores
actúan a su vez, toda una serie de centros superiores cuyo papel es el de regular, facilitar o
inhibir, según sea el caso, la actividad de aquellos, como es el caso de centros hipotálmicos,
diecenfálicos y el cerebelo. Finalmente, la corteza cerebral tiene una acción evidente. Se
admite comúnmente que la zona motriz cortical y la vía piramidal, ejercen una acción
inhibidora sobre el tono muscular. En el sujeto normal, la interacción de estas influencias,
asegura la actividad tónica correcta. Por ello una lesión piramidal determina aumento del
tono (hipertonía).

Objetivo general
1. Conocer las características funcionales del sistema motor humano.

Objetivos específicos
1. Explorar el sistema motor en el ser humano.
2. Conocer qué es el tono, desarrollo y fuerza muscular.
3. Explicar la patología básica del sistema motor.

MATERIAL
Cinta métrica.

PROCEDIMIENTO

1. Desarrollo muscular

Los músculos se inspeccionan y palpan con el sujeto en reposo. Obsérvese el

volumen, consistencia y presencia de atrofias musculares. Para hacer un estudio más
objetivo deberán medirse con una cinta métrica, zonas comparativas de los brazos, muslos
y piernas. Podrán percutirse diversos grupos musculares para observar si existe una
irritabilidad mecánica o una contracción y relajación lenta.
El explorador deberá observar la simétrica en la posición y contorno de los
músculos.

2. Tono muscular.

Los músculos se palpan en reposo y debe sentirse la resistencia que hay al realizar
movimientos pasivos de las extremidades. Deben buscarse alteraciones del tono tales como:
espasticidad, rigidez o flacidez.

3. Movimientos involuntarios.

La inspección puede revelar movimientos lentos disténicos o rápidas contracciones

del tipo de movimientos coreicos, mioclonias o tics. Deberán de diferenciarse los temblores
de reposo que disminuyen con la acción voluntaria de los temblores internacionales que se
acentúan con el movimiento voluntario. En general los movimientos involuntarios sugieren
trastornos de las áreas extrapiramidales o de sus vías, aunque los tics y otros movimientos
involuntarios pueden de ser origen emocional.

3. Fuerza muscular.

Deberá de probarse la fuerza muscular durante la flexión, extensión y otros

movimientos de las principales articulaciones, primero observando los movimientos
espontáneos y posteriormente ofreciendo resistencia a la acción de los músculos
correspondientes de cada lado. La debilidad muscular sugiere un trastorno o lesión de la
vía piramidal en el cerebro, tronco cerebral, médula espinal o de la neurona motora,
nervios periféricos, uniones neuromusculares o en los músculos mismos.
La debilidad psicogónica puede simular una debilidad orgánica.

Es clásico distinguir dos tipos de actos motores: la motilidad cinética y la estática.

La primera, debida a una o varias contracciones musculares bruscas, rápidas y breves
(clónicas) produce la traslación de una parte o la totalidad del cuerpo, y la motilidad
estática o postural, que guarda relación con el tono postural y una vez terminado el
movimiento de traslación, mantiene el miembro o todo el cuerpo en la actitud que acaban
de ser colocados.
 VII
EL EXAMEN DE LAS
FUNCIONES CEREBRALES
INTRODUCCIÓN.

La corteza cerebral se encuentra recubriendo toda la superficie de los hemisferios

cerebrales, a excepción de una pequeña porción de la cara interna, donde se encuentran las
estructuras nerviosas comisulares que unen a un hemisferio con el del lado opuesto.

La superficie aproximada de la corteza cerebral es de 285 cms. cuadrados; una

tercera parte se encuentra sobre la superficie externa de los hemisferios, y las dos terceras
partes restantes están situadas en el interior de los surcos o cisuras que en gran número
posee y que dan su división topográfica en cuatro regiones o lóbulos.

Aunque es posible correlacionar la función de algunas regiones del cerebro con

ciertas acciones, actualmente se prefiere hablar sólo de “centros cerebrales”, esto es,
campos neuronales que juegan un papel especial en formas específicas de conducta y
gobierno de ciertas funciones, como el lenguaje y la praxis, que está relacionada con la
destreza manual, pues siendo la mayoría de los sujetos diestros es el hemisferio cerebral
izquierdo el dominante, mientras que en los zurdos lo es el derecho, no significando esto
que la capacidad funcional del hemisferio subordinado está suprimida totalmente. Un
hecho esencial acerca del cerebro, es que su estimulación NO crea nuevas formas de
conducta, sino que sólo activa patrones fijos pre existentes.

Las alteraciones en las funciones cerebrales, pueden causar trastornos de

comunicación, alteraciones en la capacidad intelectual y producir desviaciones emocionales
o de la conducta.
 Figura No. 9 Topografía cerebral

Las pruebas que se emplean para el estudio de las funciones cerebrales, pueden
dividirse en dos grupos: en el primero, se valoran las funciones cerebrales generales y en el
segundo, se determinan los trastornos de las funciones específicas.

Objetivos generales
1. Conocer la división topográfica cerebral.
1. Enumerar las funciones cerebrales y sus alteraciones

Objetivos específicos
1. Explicar la correlación entre una función cerebral y su localización cortical.
2. Realizar la exploración completa de las funciones cerebrales generales y
específicas.
3. Explicar la patología en las funciones cerebrales y sus relación con la topográfica
cerebral.
4. Señalar los principales tipos de agnosia, apraxia y afasia, y su relación con el
área cerebral afectada.

EXPLORACIÓN

Las funciones cerebrales en general

1. Conducta
El examinador debe observar si existen alteraciones de la conducta en sus manifestaciones
culturales y de aprendizaje. Observará si viste correcta o incorrectamente, si existen
manchas de comida en la ropa, manierismos, gesticulaciones, excentricidades, etc.

2. Conciencia.
En esta sección, se explora el estado de alerta del sujeto, con preguntas sencillas como:

¿Cuál es su nombre?
¿Dónde se encuentra?
¿Qué día y fecha es hoy?
 Es importante observar si durante su conversación, el individuo contesta
adecuadamente a ideas y sugestiones, si está somnoliento o estuporoso y si presenta
episodios de pérdida de contacto con el medio ambiente.

3. Capacidad intelectual.

El examinador debe de valorar la capacidad intelectual del sujeto, de acuerdo con su

nivel educacional y socioeconómico. Su memoria para hechos antiguos deberá juzgarse
durante la elaboración de la historia.

La memoria para hechos recientes se investiga por medio de retención de números.

Se pide al sujeto que repita series cortas de números y series más largas; que repita al revés
otra serie de números. La capacidad de cálculo se prueba haciendo que la persona
explorada sume, reste y multiplique dos números que cuente al revés desde 100, restando 7
sucesivamente.

El razonamiento abstracto deberá valorarse pidiéndosele que explique el

significado de un proverbio. El estado emocional se valora si existe demasiada tensión
emocional, hostilidad, depresión o euforia durante la entrevista.

4. Contenido del pensamiento.

Al realizar la historia clínica, el explorador deberá percatarse si existen

preocupaciones inmotivadas, ideas inapropiadas, repetición de ideas o de quejas, ideas fijas,
distorsiones de la realidad, delirios o alucinaciones. Obsérvese las situaciones que
precipitan estos síntomas, su contenido, sus fluctuaciones e intensidad y si el sujeto se da
cuenta del contenido de éstos. (Los familiares pueden dar una información útil a este
respecto.)

Estas observaciones generalmente indican si la corteza cerebral está funcionando

correctamente en sus niveles más altos de integración. Particularmente las áreas frontales
tienen una importante función en la conducta normalmente aceptada y en la capacidad
intelectual, por lo tanto las lesiones de estas áreas pueden causar trastornos de estas esferas.

Otras áreas del cerebro incluyendo los lóbulos temporales (en particular la porción
media), el tálamo y el hipotálamo influyen en estos complejos aspectos de la conducta.
También causan trastornos de la conducta, de la conciencia, del pensamiento y del estado
emocional, las reacciones conversivas, la esquizofrenia y otras enfermedades mentales cuyo
origen es principalmente psicológico.

Funciones cerebrales específicas

1. Interpretación cortical de la sensibilidad

Ciertas áreas de la corteza cerebral son esenciales para el reconocimiento de objetos

a través de la vista, los sonidos y el tacto. La imposibilidad para reconocer objetos a través
de estos sentidos especiales se llama AGNOSIA, que es de tipo parcial cuando sólo se
requiere a una cualidad sensorial, y total cuando abarca todas las esferas sensoriales de
suerte que el sujeto no puede de ninguna forma, identificar el objeto percibido. Los
diferentes tipos de agnosias y la relación con el área cerebral afectada se ejemplifican en el
cuadro No 4.

CUADRO No 4
AGNOSIAS

TIPO DE AGNOSIA ÁREA CEREBRAL AFECTADA

Visual Lóbulo occipital
Auditiva Lóbulo temporal
Áreas lateral y superior
Táctil Lóbulo parietal
Esquema corporal Lóbulo parietal
Áreas posterior e inferior.

1. La integración motora cortical

Antes que el paciente pueda realizar actos de destreza motora debe de entender la
orden que se le ha dado y recordarla hasta el momento en que la cumpla, debiendo tener
una fuerza muscular normal. La imposibilidad para realizar un acto útil, diestramente y con
una finalidad, en ausencia de parálisis se llama APRAXIA, de la cual existen dos tipos
principales; la ideatoria o sensorial debida a trastornos de la esfera de la memoria, atención,
gnosis, asociación, etc., a pesar de que los movimientos elementales se efectúan en forma
correcta, y la apraxia motora en la que el plan de movimiento está bien concebido, pero los
mandos motores obedecen mal.

2. Lenguaje.

Las personas normales pueden comprender y comunicarse por medio del lenguaje
escrito o hablado, así como por medio de gestos y ademanes. La deficiencia en cualquiera
de estas funciones del lenguaje se llana AFASIA. Los sujetos afásicos no tiene sólo
dificultad para hablar o escribir, sino también para comprender las palabras que oyen o ven,
además de alcanzar otras funciones intelectuales, como abstracción, esquematización,
orientación en el tiempo y espacio, etc.
 Los diferentes tipos de afasias y la relación con el área cerebral afectada se
ejemplifican en el cuadro No 5.
CUADRO No5
AFASIAS

TIPOS DE AFASIA ÁREA CEREBRAL AFECTADA

Receptiva (auditiva) Lóbulo temporal
Expresiva (lenguaje hablado) Lóbulo frontal
Porción posterior inferior
Receptiva (visual) Área parieto occipital
Expresiva (lenguaje escrito) Área frontal posterior

Los defectos mínimos de la función del lenguaje hacen difícil localizar el área
lesionada ya que pueden observarse en presencia de un daño cerebral difuso, en los
períodos iniciales de lesiones progresivas o como secuelas de una afasia previa más severa.
Las afasias de un solo tipo son raras, pero cuando ocurren, se pueden localizar con más
precisión en el área cerebral lesionada.

A continuación se muestra la exploración práctica de las funciones cerebrales

mencionadas anteriormente (CUADRO No 6)
CUADRO No 6
PRUEBAS PARA AGNOSIA, APRAXIA, AFASIA

Pruebas para: Cómo realizarla:

Agnosia auditiva Estando el paciente con los ojos cerrados, se le
pide que identifique sonidos comunes
Comprensión auditiva verbal Obsérvese si el paciente contesta adecuadamente
preguntas y realiza ordenes
Reconocimiento de la imagen corporal y ¿Reconoce el paciente la diferencia entre derecha
orientación espacial e izquierda? ¿Identifica partes del cuerpo?
Habilidad para realizar actos motores elaborados ¿Puede el paciente beber de un vaso, cerrar un
alfiler de seguridad y usar objetos comunes?
Reconocimiento visual de objetos Identificación de objetos comunes
Comprensión visual verbal Se pide al paciente que lea frases del periódico y
explique su significado. Si el paciente no puede
hablar, se escriben las instrucciones y se observa
si las realiza.
Lenguaje hablado Se pide al paciente que imite sonidos de
complejidad creciente.
Lenguaje automático Se pide al paciente que repita una o dos series de
palabras de uso común: días, meses, etc.
Lenguaje voluntario ¿Contesta el paciente las preguntas
pertinentemente?
Lenguaje escrito Se pide al paciente que escriba su nombre y
dirección, frase simple, palabra con los ojos
cerrados y los nombres de algunos objetos.
 VIII
ESTADO DE CONCIENCIA
INTRODUCCIÓN

Se entiende por conciencia, un complicado proceso en virtud del cual nos damos
cuenta de las percepciones del mundo exterior y de las propioceptivas, lo que permite a un
sujeto percibir y diferenciar su propio YO y el medio ambiente. Cuando se hace referencia
al contenido de la mente, la conciencia pertenece a todo aquello que puede describirse en
palabras, sentido en el que estamos concientes en un estado de ánimo, de nuestras
percepciones o de lo que nos rodea y de los recuerdos e imágenes transitorias, pero no de la
fisiología que los condiciona. Conductualmente la conciencia se refiere a los actos
voluntarios íntimamente ligado al estado de alerta, en oposición a los automáticos.

Fisiológicamente, el estado de conciencia está determinado por el sistema activador

reticular ascendente ( S.A.R.A.), estructura medial paralela a los sistemas sensorial y motor
de los que recibe abundantes colaterales y cuyos impulsos provenientes de los sentidos, en
conjunto, son conducidos a áreas específicas de la corteza.

Durante el curso de las 24 horas tenemos variaciones en los estados de conciencia,

que van desde el alertamiento pleno hasta la extrema desconexión, lo que manifiesta en el
ciclo sueño vigilia (circadiano) determinando los dos estados principales de la conciencia
en condiciones normales, siendo que para que exista normalidad en dicho ciclo, tanto la
corteza cerebral como el S.A.R.A. deben interactuar correctamente.

Objetivo general:
Conocer, mediante la exploración clínica, los estados de conciencia.

Objetivos específicos:
1. Explorar prácticamente el estado de conciencia de un sujeto.
2. Determinar las alteraciones del estado de conciencia.

PROCEDIMIENTO
Se determinará el estado de conciencia de un sujeto, realizando una exploración
sensorial y motora específica.

ESTADOS DE CONCIENCIA ALTERADA

El cerebro en general, y en particular el estado de conciencia, tienen su forma

específica de ser evaluados y, en el caso presente, su estudio requiere de la exploración
neuropsicológica y la detección de fallas sistémicas cardinales, pues si bien es cierto que el
cerebro es el órgano del pensamiento, su función depende del resto del organismo.
 1. Confusión.
Incapacidad del individuo del responder al ritmo que su ambiente le exige para la
resolución de problemas, pudiendo haber estados confusionales no orgánicos, cuando el
individuo trata de atender dos o más asuntos al mismo tiempo o se ve confrontado con
situaciones poco usuales, no puede pensar rápida y claramente.

2 Sopor
Se denomina así, al estado del sujeto que tiende a quedar dormido cuando se deja de
estimular, pero se alerta con el estímulo verbal fuerte. Además se encuentran desorientados
en tiempo y a veces en espacio, siendo su memoria defectuosa.

3. Delirio.
El sujeto delirante generalmente se encuentra simultáneamente confuso y excitado. Además
suele tener percepciones anormales o falsas interpretaciones de lo que acontece a su
alrededor e incluso alucinaciones. Pueden alternarse con periodos de lucidez por lo que
dichos sujetos comúnmente se encuentran aterrorizados de su propia incapacidad mental. A
menudo son verborréicos, gritones, ofensivos, suspicaces y están agitados.

4. Estupor
El sujeto estuporoso sólo responde a estímulos muy vigorosos y repetidos. Esta condición
es consecuencia de disfunciones cerebrales orgánicas muy severas, suele proceder la coma.

5. Coma.
Pérdida de las funciones de relación con preservación de las funciones vegetativas y
ausencia de cualquier respuesta psicológicamente comprensible a estímulos externos o
necesidades internas; generalmente constituye el estadio final de otros estados anormales de
la conciencia. Para valorar la profundidad del estado de coma, se utiliza la escala de
Glasgow (cuadro No 7*) que es especialmente útil en el sujeto politraumatizado.

El diagnóstico de la causa de la coma en ocasiones, cuando un sujeto insensible

sufre en forma primaria de una enfermedad física o psiquiátrica, puede ser a veces
extraordinariamente difícil. Si existen síntomas neurológicos o de comportamiento graves
que sugieran alteración de la conciencia, se deberá responder de la manera precisa a la
siguiente pregunta: ¿es la alteración mental u orgánica?, ¿dónde se encuentra la lesión?.
¿Cuál es el proceso patológico específico? ¿Cual su repercusión sobre el cerebro y su
manifestación conductual?. En cualquier caso, deberá realizarse un examen
neuropsicológico completo, prestando especial atención en los siguientes cambios
fisiológicos:

Función Alteración
Estado de conciencia Deteriorado
Patrón respiratorio Disminuido/aumento
Tamaño y reactividad pupilar Midriásis anisocoria, hiporeflexia
Respuestas motoras Debilidad/hipertonia/espasticidad
 La importancia de estas observaciones es un hecho que es necesario recalcar, porque
constituyen los sistemas de detección más temprana y aportan información en cuanto a su
deterioro progresivo.

Coma psicógeno

Es muy importante el mencionar la inconciencia psicógena, como un elemento

diferencial con procesos orgánicos, que ocasionan alteraciones en el estado de conciencia.

El diagnóstico de inconciencia psicógena se hace demostrando que las funciones

cerebrales en ambos hemisferios cerebrales y el S.A.R.A. pueden funcionar en forma
fisiológica, aún cuando el sujeto aparentemente no responda a los estímulos de su medio.
Frecuentemente en las crisis histéricas conversivas, los sujetos yacen por lo general con los
ojos cerrados, sin atender a su alrededor. La frecuencia respiratoria es normal, las pupilas
de igual tamaño y reaccionan en forma normal a su estimulación. A menudo hay resistencia
activa a la abertura de los párpados y cierre rápido. Estos sujetos por lo general no ofrecen
resistencia a los movimientos pasivos de las extremidades, aunque el tono normal se halla
presente y si la extremidad se mueve repentinamente, se sentirá una resistencia
momentánea. Los arcos reflejos son normales, aunque hay que recordar que pueden ser
suprimidos a voluntad, por lo que estarían ausentes.

Si después del examen neuropsicológico meticuloso de un sujeto con inconciencia

psicógena probable, hay duda diagnóstica alguna, es obligatoria una investigación médica
de otras causas orgánicas del coma.
CUADRO No 7*
ESCALA DE GLASGOW
APERTURA OCULAR
No respuesta 1
Al dolor 2
A órdenes 3
Espontánea
RESPUESTA VERBAL
Ninguna 1
Sonidos incomprensibles 2
Respuesta inapropiada 3
Confuso por conversa 4
Orientado 5

RESPUESTA MOTORA

Ninguna 1
Extensión 2
Flexión anormal 3
Retira al estimulo 4
Doloroso
Localiza al estimulo 5
Obedece 6
TOTAL: Valor mínimo = 3
Valor máximo =15

En base a la exploración neuropsicológica, se asigna un valor establecido a cada

categoría de la escala, posteriormente se suman estos resultados y se asigna grado numérico
de dicha clasificación al estado de conciencia del sujeto.

*Fuente: Zenteno. G. (1986). Propedéutica neurológica. Barcelona: Salvat.

AUTOEVALUACIÓN Y REPASO

Lea con atención y conteste cada pregunta, posteriormente, compare sus respuestas con el
texto:

1. ¿Cuáles son las partes de la historia clínica neuropsicológica, y para qué sirve cada
una de ellas?
2. ¿Cuáles son los pares craneales mixtos?
3. ¿Qué es el tono muscular?
4. ¿Qué es la grafestesia?
5. ¿Para qué sirven los reflejo flexor y extensor?
6. ¿Cuál es la localización anatómica de la agnosia visual?
7. ¿Cuáles son los componentes anatómicos del arco reflejo?
8. Menciona los estratos anatómicos del cerebelo
9. ¿Cuál es la manifestación motora de lesión en la vía piramidal?
10. Describir cuáles son los estados alterados de conciencia.
11. ¿Cómo se prueba la habilidad para realizar actos motores elaborados?
12. ¿Cuáles son las funciones fisiológicas valoradas en el coma?
13. ¿Cuáles son las funciones del cerebelo?
14. ¿Cuál es la lesión orgánica en la afasia expresiva del lenguaje escrito?
15. ¿Cómo se diferencian la debilidad muscular psicogénica de la de origen orgánico?
16. ¿Qué es una sensación?
17. ¿Qué es el fenómeno de extinción sensitiva?
18. ¿Cómo se diferencian las reacciones conversivas de los síndromes orgánicos?
19. ¿Qué áreas de la corteza cerebral, afectadas por una lesión, ocasionan trastornos
conductuales?
20. Aporte sus propias conclusiones en base a su experiencia sobre la exploración
neuropsicológica:
 GLOSARIO
Cromatopsia. Defecto ocular total en la percepción de los colores.
Puede ser parcial, en cuyo caso se conoce como daltonismo.

Diadococinesia. Falta de habilidad para ejecutar movimientos alternos rápidos.

Gnosia. Falta de habilidad para reconocer el significado de los estímulos

sensitivos (agnosia auditiva, visual, táctil, etc.).

Agrafia. Falta de habilidad para expresar los pensamientos por escrito, a causa de
una lesión central.

Alexia. Pérdida de la habilidad para comprender el significado de las palabras u

oraciones escritas o impresas.

Anopsia. Defecto del campo visual.

Afasia. Defecto de la capacidad de expresión del lenguaje o de la comprensión

del lenguaje hablado o escrito.

Anisocoria. Desigualdad del diámetro de las pupilas.

Anosmia. Defecto de la capacidad para identificar olores.
Apraxia. Falta de habilidad para efectuar movimientos intencionales sin que se
trate de parálisis.
Astereognosia. Pérdida de la habilidad para reconocer objetos o para apreciar su
forma por medio del tacto o de la palpación.

Asinergia. Disturbio de asociación apropiada en la contracción de los músculos

que aseguran que los diferentes componentes de un acto, sigan una secuencia, momento y
grado apropiados, de modo que el acto se ejecute con exactitud.

Ataxia. Pérdida de la coordinación muscular con irregularidad en la acción de los

músculos.
Atrofia. Disminución del volumen y peso de un órgano por falta de uso o/y
defecto de nutrición.
Cacosmia. Olor fétido. Alteración en el sentido del olfato, que hace agradables
los olores repugnantes o fétidos, raso observado en el histerismo.

Campimetría. Medida del campo de percepción visual.

Campo visual. Zona espacial que circunda al sujeto y que es visible de una vez.
Cenestesia. Conjunto de las sensaciones internas procedentes de los distintos
órganos que produce el sentimiento general de existencia independiente de los sentidos.

Cenestésico. Relativo a cenestesia.

 Cerebelo. Parte principal del encéfalo que tiene funciones motoras y está situado
en la fosa craneal posterior.

Cerebro. Principal porción del encéfalo, que comprende el diencéfalo y los

hemisferios cerebrales, pero sin incluir el tallo cerebral y el cerebelo.

Ciclo (circadiano). Ritmo biológico de 24 hrs. Como el sueño y vigilia presente

en múltiples especies.

Corea. Desorden caracterizado por movimientos involuntarios, espasmódicos,

irregulares de los miembros o de los músculos faciales.
Corteza. Capa exterior de sustancia gris, situada en los hemisferios cerebrales y
el cerebelo.
Cuadrantópsia. Ceguera en un cuarto del campo visual.
Delirio. Creencia en un error, sin que el sujeto se dé cuenta ni pueda rectificar sus
falsas concepciones.
Diadococinesia. Facultad de ejecutar voluntaria y rápidamente una serie de
movimientos sucesivos y opuestos o antagónicos relacionada en su coordinación, con el
cerebelo.

Diplopia. Visión doble de los objetos debida a trastornos de la coordinación de

los músculos motores oculares.

Discromatópsia. Ceguera o discernimiento incompleto para los colores.

Dismetría. Perturbación de la capacidad para controlar la precisión de
movimientos en la acción muscular.
Espasmo. Contracción muscular, involuntaria y súbita, producida generalmente
por mecanismo reflejo.
Espasticidad. Conjunto de síntomas que acompañan a lesiones centrales de la vía
piramidal con parálisis subsiguientes de los movimientos voluntarios.

Estrabismo. Anomalía nerviosa o muscular del ojo por virtud de la cual los dos
ejes visuales no se dirigen a la vez al mismo objeto por falta de paralelismo entre ambos.

Extensor (reflejo). Músculos que causan la extensión de los miembros cuando se

contraen, opuestos a los músculos flexores.

Estímulo. Energía física que activa o excita un receptor.

Eumetría. Graduación exacta de la fuerza muscular por un impulso nervioso.
Flacidez. Debilidad, laxitud y flojedad de un músculo.
Flexor (reflejo). Músculo que al contraerse hace que un miembro se flexione;
opuesto a músculo extensor.
Ganglio. Agrupación compuesta de células nerviosas como los ganglios y
faríngea.

Hemisferios (cerebrales). Las mitades del telecénfalo conectadas por el cuerpo

calloso.
 Hipersosmia. Sensibilidad exagerada del sentido del olfato.
Hipertonía. Tono o tensión exagerados, especialmente el tono muscular.
Hipoacusia. Disminución de la sensibilidad auditiva.
Hiporeflexia. Disminución de respuesta motora ante un estímulo sensitivo en un
arco reflejo.
Hipotálamo. Región del diencéfalo que sirve como centro de control principal del
sistema vegetativo.
Isostenia. Estado en que la contracción muscular parcial sostenida (tono
muscular) no está aumentada ni disminuida.

Menarca. Establecimiento o comienzo de la menstruación.

Mesencéfalo. Segunda de las tres vesículas cerebrales primarias.
Midriasis. Dilatación de la pupila.
Mioclonía. Estado caracterizado por mioclono.
Mioclono. Espasmo clínico de un músculo o grupo muscular restringido a una
porción determinada del cuerpo o bien de aparición sincrónica o asincrónica en áreas
diversas.

Miosis. Contracción de la pupila.

Nistagmo. Oscilación involuntaria y rítmica de los ojos.
Nervio. En general, conjunto de fibras nerviosas localizado fuera del SNC.
Nociceptor. Receptor cuyo estímulo efectivo es dañino al organismo.
Parasimpático (sistema). Porción del sistema nervioso autónomo que se
caracteriza por servir en las funciones de mantenimiento, en oposición a la porción
simpática que sirve a las reacciones de emergencia.

Parosmia. Trastorno del sentido del olfato, especialmente el de la percepción

subjetiva de los olores que no existen.

Piramidal (sistema). Tracto corticoespinal que interviene en el control de tono

muscular, postura y locomoción.

Pedúnculo (cerebral, cerebeloso). Masa voluminosa de fibras nerviosas que

establece relación entre una estructura y otras porciones del sistema nervioso.

Praxis. Coordinación de movimientos para un fin determinado.

Ptosis (palpebral). Caída o prolapso de un órgano o parte del mismo.
Receptor (sensitivo). Corpúsculos situados en las terminaciones nerviosas
aferentes, encargados de recibir las fluctuaciones energéticas del medio (estímulos).

Reflejo. Respuesta simple, involuntaria y no aprendida hacia un estímulo.

Rigidez (muscular). Hipertonía muscular permanente de músculos flexores y
extensores con aumento de la resistencia a los movimientos pasivos en cualquier dirección
y reflejos normales.

Semiología. Estudio de los síntomas a manera de identificarlos, conocer sus

características, interpretación y valor práctico de los mismos.
 Síntoma. Fenómeno subjetivo que acompaña a un proceso morboso por el cual se
puede formar juicio de su índole o calidad.

Simpático (sistema). Una de las dos divisiones mayores de la porción autónoma

del sistema nervioso periférico. Sirve en funciones de emergencia, como en el caso del
stress.

Sinergia. Asociación o cooperación de movimientos, actos u órganos para el

cumplimiento de una función.

Sistema Activador Reticular Ascendente (S.A.R.A.) Sistema de predominio

ascendente que parece originarse en la formación reticular del tallo cerebral y funciona
activando la corteza cerebral teniendo un papel fundamental en la regulación del sueño y la
vigilia y regulación conductual.
Somático. Usado en neurología para referirse al cuerpo, excluyendo las vísceras.
Somestésico. La conciencia que se tiene del cuerpo como temperatura, tacto,
presión, posición y movimiento.
Tálamo. Porción del diencéfalo que tiene funciones sensitivas e integrativas.
Tallo cerebral. En el cerebro humano, comprende la médula oblongada, puente y
mesencéfalo.
Taxia. Sufijo griego que significa reacción de organismo o células a un estímulo
externo.

Tics. Espasmos rápidos y súbitos involuntarios de uno o varios músculos, que

generalmente reproducen un gesto o actitud normales.

Tienda (cerebelo). Tabique divisorio de la duramadre localizada entre los lóbulos

occipitales de los hemisferios cerebrales y el cerebelo.

Tinitus. Signo patológico de la audición manifiesto por un sonido en los oídos de

un tono alto.
Tono (muscular). Contracción de un músculo dependiente de la actividad
intrínseca del mismo o estímulo nervioso aportado.

“El examen neuropsicológico”Ariel Prado Serrano. Aurora Mercado Fernández. Ed. Plaza
y Valdez. 1995 México.