MODELO DE ANAMNESIS PARA EL DIAGNÓSTICO INTEGRAL

Elaborado por Dayana Castro

I. ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACIÓN
a. Nombre
b. Edad
c. Sexo
d. Estado Civil
e. Grado de Instrucción
f. Ocupación
g. Lugar de Nacimiento
h. Lugar de Procedencia
i. Domicilio
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Anotar cuál es el síntoma principal, el tiempo de enfermedad, la forma de
comienzo (si fue brusca o insidioso) y cómo ha ido la evolución del cuadro
clínico.
2.1 Episodios Previos
Es un breve resumen de la enfermedad mental o de trastornos psiquiátricos en
orden cronológico, mencionando los factores desencadenantes, las
características clínicas, las circunstancias biológicas y psicosociales
coincidentes, si hubo tratamiento y su grado de recuperación.
2.2 Episodio Actual
Enfermedad actual y desarrollo, circunstancias que llevaron a la hospitalización.
3. HISTORIA PERSONAL
Datos referentes a la biografía del paciente, la historia de sus expectativas y
aprendizajes, tomando en cuenta datos como:
a. Embarazo
Describir si fue esperado, de cómo fue el desarrollo del embarazo, si en caso
hubo molestias deberá mencionarse.
b. Parto
Duración del embarazo, historia de complicaciones al nacer, describir la
forma en que se dio la concepción. (Natural/cesárea)
c. Relación Madre-Niño
Presencia y cuidado de la madre, qué tipo de apego presentó, ausencias de la
madre o cuidado de figuras sustitutas.
d. Alimentación
Qué tipo de alimentación presentó (materna/artificialmente), la nutrición
general, edad de destete y dificultad en la alimentación general. ¿A qué edad
ingirió alimentos sólidos?
e. Desarrollo Psicomotor
Proceso de maduración, anotar a qué edad se comenzó a sentar, caminar,
escribir las primeras palabras.
f. Hábitos Sociales
La relación que establece el niño con sus hermanos, padre, personas
mayores, amigos. Anotar si es tímido, pasivo, atento.
g. Enfermedades y Accidentes
Anotar que enfermedades presento, tales como sarampión, varicela, hepatitis,
etc. Describir si estuvo hospitalizado, el proceso de recuperación y el tiempo
de la enfermedad, además, de algún accidente que tuviera de niños, tales
como caída o golpes de importancia.
h. Rasgos Neuropáticos
Tales como pavores nocturnos, sonambulismo, enuresis, onicofagia o
encopresis.
i. Hábitos Nocivos
Describir si consumía alcohol, tabaco, drogas u otros, el tiempo de consumo,
los trastornos que producía.
j. Historia Educacional
Edad de ingreso a la escuela, años repetidos si los hubiera, habilidades,
actitud en la escuela, dificultades presentadas, el rendimiento, interés en
cursos específicos, participación, etc.
k. Historia Laboral
Describir los trabajos que tuvo, su desempeño, motivo de abandono,
desarrollo.
l. Historia Psicosexual
 Anotar a que edad comenzó a percibir la diferencia de sexo, cómo fue, a qué
edad se presentaron los cambios corporales, a qué edad se masturbó, cómo se
sintió y si lo sigue realizando.
m. Relaciones Sociales
Describir a qué se dedica fuera del trabajo, si pertenece a algún grupo, de
que manera se relaciona actualmente.
n. Religión
Describir si presenta alguna religión, si hace visitas concurrentes a centros
religiosos por gusto u obligación, o si fuera indiferente.
o. Delincuencia
Anotar si hubiera algún precedente delictivo, informes judiciales o
policiales. Antecedentes de haber estado en centro de rehabilitación juvenil,
pandillas. Fuga del hogar o de la escuela, anotar razones.
p. Personalidad
Rasgos principales, actitudes interpersonales, sociales, con respecto a sí
mismo, estados de ánimo predominantes. Ambiciones, ideales.
4. HISTORIA FAMILIAR
Relaciones con los padres, anotar datos: si convive el paciente con el padre, si ha
presentado enfermedades, en qué trabaja, cómo es su carácter. Si falleció, se
puede preguntar: a qué edad falleció, de qué falleció, cuántos años tenía el
paciente cuando este pasó. Respecto a los hermanos anotar cuántos son, cómo es
su relación.
También se describen datos de la persona que lo ha cuidado, si es casado, cómo
se lleva con su esposa, etc.
5. DATOS SOCIOECONÓMICOS Y DE VIVIENDA
Anotar quién o quiénes mantienen a la familia, un monto aproximado del
ingreso familiar, tipo de vivienda, material de construcción, número de
habitantes, además, las comodidades que presenta (televisión, refrigeradora,
lavadora, etc.)
6. ANTECEDENTE PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES
Descripción si existe algún familiar de parte de padre o madre que haya
padecido algún trastorno psiquiátrico y cuál es su estado actual.
7. PERSONALIDAD PREVIA
Descripción de cómo era el paciente antes de que enfermará, estado emocional,
grado de actividad, su nivel de relación interpersonal.