PSIQUIATRÍA

TEMA #1: HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN MENTAL

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

 La historia clínica psiquiátrica podríamos definirla como el registro completo realizado
de forma confidencial a todo tipo de paciente psiquiátrico que atendemos por primera vez; en
donde establecemos un diálogo de tal forma que se entienda, conozca y comprenda al enfermo,
generando así una relación médico-paciente de considerable valor terapéutico.

Karl Jaspers, transportó a la psiquiatría el movimiento fenomenológico con lo que puso

en relieve la necesidad de recoger en las historias clínicas psiquiátricas una transcripción literal
de las expresiones del enfermo y una fiel descripción de su comportamiento, dejando de un lado
los síntomas y las interpretaciones de los mismos, para obtener un completo registro del modo
que tenía el enfermo de experimentar los síntomas de su mundo interior.

En líneas generales, la historia clínica junto a la anamnesis familiar y la psicobiografía

condicionan la vida del paciente. La enfermedad actual es resumen y consecuencia de lo
anterior. Todo ello unido a los diferentes tipos de exploraciones, psicopatológica y somática, a
las pruebas complementarias, diagnóstico y adecuado tratamiento, conformarán los principales
apartados de una completa historia de nuestro enfermo psiquiátrico. Sin olvidar la importancia
de los antecedentes (somáticos, psicosomáticos y psiquiátricos) sean o no patológicos.

El orden en que se analicen estas áreas dependerá de la demanda del paciente, de su

actitud y de las propias preferencias del psiquiatra.

Anamnesis: Significa interrogatorio. Durante la entrevista, se deben recoger en forma

sistemática los datos que permitan elaborar una patografía del paciente.
La anamnesis recoge datos como: La filiación, el motivo de consulta, los antecedentes
familiares, los personales.
Se trata de realizar una hipótesis diagnóstica que nos permita recoger los datos para
confirmarla o no. En los medios médicos se dice que un 90% de diagnósticos se realizan a
través de la anamnesis, y si no es así, difícilmente se realizan con las exploraciones
complementarias.
Se debe dejar hablar al paciente libremente, sin obligarlo a seguir nuestro esquema, y se puede
ordenar la información a través de preguntas que nos permitan obtener información precisa
para completar la
que nos brinda el paciente en forma espontánea.

1. Datos de filiación: Es el apartado de la anamnesis que recoge los datos de identidad

del paciente: nombre y apellido, edad, estado civil, lugar de nacimiento, fecha del
mismo, profesión, situación laboral, etc.

2. Motivo de consulta: Lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a

nuestro servicio. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha
percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma
 diferente. A veces, el propio sufrimiento moral del paciente lo trae al consultorio; otras
veces, malestares físicos y la orden de un médico clínico que considera necesario un
examen médico psicológico; otras veces, la imposición o el pedido de un familiar o de un
amigo, o incluso de la justicia. En este apartado se describe en forma simple y breve, el
motivo por el cual el paciente ha acudido a nosotros.

3. Enfermedad actual: Es el apartado de la anamnesis más rico, es el menos

sistematizable, porque las vivencias del sujeto ocupan y tiñen los síntomas, dándoles un
carácter muy personal. En pacientes graves suele ser necesaria la participación de la
familia para la obtención de los datos. En este apartado se debe realizar la enumeración
y descripción de todos los síntomas que presenta el paciente en el momento de la
anamnesis (enfermedad actual), es decir, describir desde el momento en que
aparecieron los primeros síntomas actuales, especificando la tipología, duración e
intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo, si cursaron
con mejoría espontánea, si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa, si ha
recibido tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto
producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables).
Conviene evitar el uso, en la transcripción que se hace de este primer contacto con el
paciente, de conceptos y terminologías técnicas, y si en alguna oportunidad se utilizan
deben estar seguidas entre paréntesis por la expresión propia del paciente tal como lo
ha dicho.

Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió
medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático. También
debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad, de qué
forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales, en
definitiva, valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía. En el caso de que
hubiera episodios anteriores, evaluar si fueron o no similares al actual.

4. Historia personal: Además de estudiar la enfermedad actual del paciente y su situación

vital actual, es necesario conocer lo acaecido desde su nacimiento hasta la actualidad.
La historia personal se suele dividir en tres grandes partes: Período del desarrollo,
infancia tardía y vida adulta.

Período del desarrollo

Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente, si el

embarazo fue deseado y planeado, el estado emocional de la madre durante el embarazo, si
hubo patología materna o fetal durante la gestación, tipo de parto, condición del niño al nacer (si
se puede, consignar el APGAR).

Primera infancia 0-3 años: (parto - lactancia - control de esfínteres - relaciones emocionales -
deambulación - locución).
Se debe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor
del niño (durante el aprendizaje del comer, control de esfínteres, etc.), y la existencia de
problemas en esta área. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante, condiciones
socioeconómicas, relación con sus padres y hermanos, etc. La personalidad emergente del niño
es de crucial importancia, deben recopilarse datos además de su capacidad de concentración,
de tolerancia a la frustración o de posponer gratificaciones, etc. En resumen, deben explorarse
fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación, desarrollo temprano, síntomas de
problemas de comportamiento, personalidad infantil, fantasías o sueños primeros o recurrentes.

Infancia media 3 a 11 años: (vida escolar, rendimiento, las relaciones con los compañeros y
con los maestros, las actividades sexuales precoces).
Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo, los castigos habituales
en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia
temprana. Se deben consignar las primeras experiencias escolares, cómo le afectó la
separación con la madre. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales.
Dentro de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad,
impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o conducta antisocial. También es importante la
historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y
motoras. Debe explorarse a la vez la presencia de pesadillas, fobias, enuresis, masturbación
excesiva.

Infancia tardía-Adolescencia: (socialización, grado de adaptación al medio social, menarca -

poluciones, actividades sexuales, estudios superiores, inicio de las actividades laborales).

En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras
relaciones con amigos. Se deben establecer los valores de los grupos sociales del paciente y
determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. Debe explorarse la vida escolar del
paciente, su participación en actividades de grupo, relaciones con compañeros y profesores.
Debe preguntarse por hobbies, áreas de interés, etc. También es importante averiguar sobre el
desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. En resumen no se pueden pasar por
alto las siguientes áreas: Relaciones sociales, historia escolar, desarrollo cognoscitivo y motor,
problemas físicos y emocionales y sexualidad.

Edad adulta: (matrimonio, hijos, actividad laboral, relaciones sociales, enfermedades físicas,
consumo de drogas, enfermedades mentales, síntomas pre mórbidos).
Debe consignarse la historia ocupacional del paciente, la formación y prácticas requeridas, los
conflictos relacionados con el trabajo, y las ambiciones y objetivos a largo plazo. Se debe
explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual, las relaciones con
compañeros, jefes o empleados, y describir la historia laboral (número y duración de los
trabajos que ha tenido).

También es importante preguntarle por las relaciones de pareja, su historia marital, la

religión que posee, sus actividades sociales, su situación vital actual, la historia legal, sexual y
familiar, y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los ámbitos, sus sueños y
fantasías

5. Antecedentes médicopsiquiatricos: Se reflejarán las enfermedades médicas y/o

psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente.

El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su relación con la

edad y los posibles síntomas es importante, dado que ciertos trastornos suelen iniciarse
solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como
auténtica enfermedad psiquiátrica.

Los episodios previos, en especial los relacionados con acontecimientos vitales, pueden
ser considerados por el paciente de escasa importancia, por lo que debe insistirse en ellos de
forma más directiva debido a que difícilmente nos los relatará de forma espontánea; la
frecuencia y duración de estos episodios, la edad a la que el paciente fue visto por primera vez
por un psiquiatra, lugar de asistencia (urgencias, consulta, hospitalización), intervalo mayor
entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento, nos ayudarán
para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento.

Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas, intervenciones

quirúrgicas, accidentes, o bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra causa, ya que
pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas
(trastornos adaptativos, depresiones reactivas, somatizaciones, etc.).

Hábitos:

Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente,

hayan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de administración, por su posible
repercusión en la sintomatología psiquiátrica (antihipertensivos, anticonceptivos, analgésicos,
etc.).

También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias, tales

como tabaco, alcohol y drogas de toda índole, consignando cantidad, tiempo de uso y efectos
que le producen.

6. Antecedentes familiares: Si bien la herencia como causa de enfermedad mental tiene

poca importancia, la influencia genética, tiene una influencia preponderante. Por eso es
necesario consignar los antecedentes de enfermos mentales, suicidas, alienados,
psicópatas, desequilibrados, neuróticos, toxicómanos, etc., que puedan existir en la
familia del paciente. Es necesario preguntar estos datos refiriéndose a los hermanos y
padres, primos y tíos, abuelos y tíos abuelos, etc.

Se recogen los datos de parentesco referidos a su origen familiar y núcleo familiar

actual. Así mismo, es de considerable importancia indagar sobre historia de suicidios anteriores,
motivo y consumación o no de los mismos, y la posible existencia de trastornos psiquiátricos
(alteraciones afectivas, retraso mental, comportamientos extraños, etc.) en alguno de los
miembros de la familia y además si ha habido historia de ingresos o institucionalización de
alguno de ellos.

Se debe tener en cuenta que reconocer el padecimiento de una enfermedad psiquiátrica

o el suicidio de algún familiar supone una carga emocional intensa para el paciente e incluso
para la propia familia que pueden motivar encubrir el evento y expresarse de formas similares a
las siguientes: "no sabemos bien como fue", "murió en circunstancias extrañas", con el objetivo
de eludir la respuesta.

Además se debe constatar las patologías mórbidas de otra índole y preguntar sobre existencia
de problemática alcohólica o de consumo de otras substancias tóxicas en el ámbito familiar.

Examen Mental

EXAMEN MENTAL: Es la parte de la evaluación

clínica que describe el total de las observaciones e
impresiones por parte del examinador del paciente
psiquiátrico en el momento de la entrevista (Forma de
hablar, acciones, pensamientos durante la entrevista)
Incluso cuando el paciente es mudo, incoherente o
rechaza responder las preguntas, se puede obtener
mucha información por observación. Si bien la historia
del paciente permanece estable, su estado mental
puede cambiar en cuestión de días o incluso horas.

Aspecto: Se describe el aspecto del paciente y su

impresión física general, tal como se refleja en los
gestos, el parte, manera de vestir y si va arreglado o no. Para aspecto extraño preguntar:
¿Alguna vez le han dicho algún comentario sobre su aspecto? ¿Cómo describiría su
aspecto? ¿Puede ayudarme a entender algunas de las elecciones que realiza con
respecto a su aspecto?

Algunos ejemplos de elementos de la categoría del aspecto son: el tipo corporal, las
posturas, las poses, la ropa, el ir arreglado o no, el pelo y las uñas. Términos comunes
para describir el aspecto: Saludable, enfermizo, incómodo, ecuánime, aspecto viejo,
aspecto joven, desaliñado, infantil y extraño. También pueden observarse signos de
ansiedad: manos húmedas, sudor en frente, pose tensa o los ojos muy abiertos.

Aspecto: Paciente masculino de 20 años de edad de piel morena, edad cronológica

concordante con la edad aparente, mantiene el tono muscular del cuerpo, vestimenta acorde
con su condición clínica, sitio y circunstancia, buena higiene personal, entorno que lo rodea se
encuentra limpio y organización.

Actitud Hacia el Examinador: Puede describirse como: cooperativa, amistosa, atenta,

interesada, franca, seductora, defensiva, despectiva, perpleja, apática, hostil, juguetona,
halagadora, evasiva o precavida. También puede utilizarse cualquier otro adjetivo y debe
indicarse el nivel de relación establecido.

Actitud ante el examinador: Paciente, respetuoso, colaborador, muestra interés en la totalidad

del interrogatorio.

Característica del habla: Describe las características físicas del habla, que puede definirse en
términos de cantidad, velocidad de producción y calidad. El paciente puede describirse como:
Hablador, charlatán, voluble, taciturno, poco espontáneo o normalmente receptivo a las
preguntas del entrevistador. El habla puede ser rápida o lenta, presionada, dubitativa,
emocional, dramática, monótona, fuerte, en voz baja, calumniosa, en staccato o entre dientes.
Se incluyen dificultades del habla (tartamudeo), del acento o ritmo no habitual (disprosodia)

Características del lenguaje: Tono y timbre de voz normal, lenguaje coherente y entendible

Conducta patente y actividad psicomotara: Aspectos cuantitativos y cualitativos de la

conducta motora del paciente: amaneramientos, tics, gestos, movimientos nerviosos, conducta
estereotipada, ecopraxia, hiperactividad, agitación, combatividad, flexibilidad, rigidez, manera de
andar y agilidad. Se debe describe la agitación, el hecho de estrujar las manos, el ritmo y
demás manifestaciones físicas, así como observar un retraso psicomotora o una ralentización
generalizada de los movimientos del cuerpo. También ha de describirse cualquier actividad sin
rumbo ni finalidad.

Conducta explícita y actividad psicomotora: Tranquilo, centra la mirada hacia el examinador,

fascie somnolienta intermitente durante el interrogatorio, pero trata de mantenerse despierto,
actividad psicomotriz y velocidad del pensamiento sin alteraciones aparentes.
Estado de ánimo: El estado de ánimo se define como un sentimiento dominante y sostenido
que influye en la percepción que la persona tiene del mundo. El psiquiatra se interesa por si el
paciente comenta voluntariamente sus sentimientos o si es necesario preguntarle cómo se
siente. Las indicaciones sobre el estado de ánimo del paciente deben incluir profundidad,
intensidad, duración y fluctuaciones. Algunos adjetivos comunes utilizados para describir el
estado de ánimo son los siguientes: deprimidos, desesperado, irritable, ansioso, enfadado,
comunicativo, eufórico, vacío, culpable, desesperado, inútil, despectivo con uno mismo,
asustado y perplejo. El estado del ánimo puede ser voluble y fluctuar o alternar rápidamente
entre extremos (reír a carcajadas y a continuación llorar con desesperación).

Afecto: El afecto puede definirse como la sensibilidad emocional presente del paciente, que se
deduce de la expresión de su cara, junto con cantidad y el tipo de conducta expresiva. El afecto
puede ser congruente con el estado de ánimo o no. Puede describirse como dentro de la
normalidad del afecto puede haber variaciones de la expresión facial, del tono de voz, del uso
de las manos y de los movimientos corporales. Cuando el afecto es limitado, la gama y la
intensidad de la expresión se reducen todavía más. Para diagnosticar un afecto rotundo, no
tiene que haber casi señales de expresión afectiva, la voz del paciente debe ser monótona y su
cara, inmóvil. También cabe destacar la dificultad del paciente para iniciar, mantener o finalizar
una respuesta emocional.

Adecuación del afecto: El psiquiatra puede considerar la adecuación de las respuestas

emocionales del paciente al contexto del tema sobre el que está hablando. Un paciente
delirante que describa un delirio de persecución tendría que estar enfadado o atemorizando por
las experiencias que cree que le están ocurriendo y el enfadado o el miedo en ese contexto
constituirán una expresión adecuada. Los psiquiatras utilizan el término afecto inapropiado para
describir la calidad de la respuesta obtenida en algunos pacientes esquizofrénicos, en los que el
afecto resulta incongruente con aquello que están diciendo ( p.ej, un afecto limitado al hablar
sobre impulsos asesinos).

Humor y afectividad: El paciente conserva sus respuestas emocionales en el contexto que se

presentan de manera adecuada.
Percepción:los trastornos de la percepción, como las alucinaciones y las ilusiones, pueden
experimentarse en referencia a uno mismo o al entorno. El sistema sensorial implicado (p. ej,
auditivo, visual, gustativo, olfativo o táctil) y el contenido de la ilusión o de la alucinación deben
describirse. Las circunstancias en las que se produce la alucinación son importantes; las
alucinaciones hipnagógicas (se producen poco antes del inicio del sueño) y las
hipnopómpicas(al despertar) tienen un significado mucho menos serio que los otros tipos. Las
alucinaciones también pueden producirse en momentos concretos de estrés del paciente. Los
sentimientos de despersonalización y de pérdida del sentido de la realidad (sentimientos
extremos de desvinculación de uno mismo y del entorno que lo rodea) son otros ejemplos de
trastornos de la percepción. El hormigueo y la sensación de tener bichos moviéndose por
encima o por debajo de la piel se observa en el cocainismo. Ejemplo de preguntas: ¿Alguna
vez ha oído voces u otros sonidos que nadie más podía escuchar o cuando no había
nadie cerca? ¿Ha experimentado alguna sensación extraña en su cuerpo que parecía que
no veían otras personas?
 Un hombre de 37
años de edad,
aterrorizado
durante un episodio
agudo de delirium tremens miraba agitadamente la sala. En un momento dado apunto hacia la
ventana y dijo “Dios mío, la armada española está en el jardín. Van a atacar”. El paciente
experimento la alucinación como algo real y esta persistió intermitentemente durante 3 días
hasta que se apaciguó. Posteriormente no recordaba la experiencia.

Contenido del pensamiento y tendencias mentales. El pensamiento puede dividirse en

proceso (o forma) y contenido.

El proceso se refiere a la manera en que una persona une ideas y realiza asociaciones, es
decir, la forma en que esa persona piensa. El proceso o forma del pesamiento pueden ser
logico y coherente o completamente ilogico e incluso incomprensible.

El contenido se refiere a aquello que la persona piensa, es decir, ideas, creencias,

preocupaciones y obsesiones.

Dentro de las alteraciones mas comunes del razonamiento se encuentran:

 Asociaciones de sonidos: pensamientos que se asocian por el sonido de las palabras en

lugar de por su significado. Ejemplo: con rimas o asonancias.
 Bloqueo del pensamiento: interrupcion repentina del pensamiento o cese del flujo de
ideas.
 Circunstancialidad: sobreinclusion de detalles triviales o irrelevantes que dificultan la
sensacion de “ir al grano”
 Descarrilamiento: sinonimo de asociaciones aproximadas. Interrupcion de la conexión
logica entre las ideas y el sentido global de orientacion hacia un objetivo. Las palabras
conforman frases pero estas no tienen sentido.
 Fuga de ideas: sucesion de multiples asociaciones, de modo que el pensamiento parece
moverse bruscamente de idea a idea, a menudo (pero no siempre) expresado con un
habla rapida y apresurada.
 Neologismo: invencin de nuevas palabras o frases o utilizacion de palabras
convencionales de manera idiosincraticas.
 Perseveracion: repeticion de palabras, frases o ideas fuera de contexto.
 Tangencialidad: ante una pregunta, el paciente ofrece una respuesta apropiada para el
tema en general pero sin responderla realmente. Por ejemplo: -Doctor: “¿ha tenido
problemas para dormir ultimamente?” –Paciente: “suelo dormir en mi cama, pero ahora
estoy durmiendo en el sofa”.

Proceso de pensamiento (forma de pensar).El paciente puede tener sobreabundancia o

escasez de ideas. Puede haber pensamiento rapido que, llevado al extremo se conoce como
fuga de ideas. Un paciente tambien puede manifestar un pensamiento lento o indeciso.
El pensamiento puede ser vago o vacio. Las respuestas del paciente ‘¿responden realmente a
las preguntas? ¿tiene el paciente la capacidad para el pensamiento dirigido a un objetivo? Las
respuestas ¿son relevantes o irrelevantes? ¿existe una clara relacion causa-efecto en las
explicaciones del paciente? ¿manifiesta el paciente asociaciones debiles (ejemplo, las ideas
expresadas parecen no tener relacion y estar conectadas idiosincrasicamente)? La continuidad
de la alteracion del razonamiento incluye afirmaciones tangenciales circunstanciales,
incoherentes, evasivas o perseverativas.

El bloqueo es la interrupcion del hilo del pensamiento antes de completar una idea; el paciente
puede indicar la imposibilidad de recordar lo que estaba diciendo o iba a decir.

La circunstancialidad indica la perdida de la capacidad para el pensamiento dirigido hacia un

objetivo: en el proceso de la explicacion de una idea, el paciente aporta detalles irrelevantes y
comentarios entre parentesis pero finalmente regresa al punto de origen.

La tangencialidad es una alteracion por la que el paciente pierde el hilo de la conversacion,

aborda pensamientos divergentes activados por varios estimulos irrelevantes externos o
internos y nunca regresa al punto de partida.

Las dificultades en el proceso del pensamiento pueden verse reflejadas en relaciones de

pensamientos incoherentes o incomprensibles (ensalada de palabras), asociaciones sonoras
(asociaciones por la rima), juegos de palabras(asociaciones por doble sentido) y neologismos
(nuevas palabras que crea el paciente al combinar o condensar otras palabras)

 Percepción: sin alteraciones

Contenido del pensamiento. Las alteraciones del contenido del pensamiento incluyen las
ideas delirantes, preocupaciones(que puedan implicar la enfermedad del paciente),
compulsiones (¿hay algo que haga una y otra vez de manera repetitiva?, ¿hay cosas que deba
hacer de alguna manera concreta o en un orden determinado?, si no las hace asi, ¿tiene que
repetirlas?, ¿sabe por que hace las cosas de esa manera?), fobias, planes, intenciones, ideas
recurrentes sobre el suicidio o el homicidio, sintomas hipocondriacos e impulsos antisociales
especificos.

Un paciente tenia la compulsion de hacerlo todo ocho veces, que impregnaba todos sus actos,
desde lavarse los dientes a cerrar la puerta de su casa con llave, todo lo tenia que hacer ocho
veces. Sabia que su comportamiento era irracional pero no podia dejar de hacerlo.

¿tiene el paciente pensamientos de autolesionarse? ¿existe un plan? Una categoria importante

de alteraciones del contenido del pensamiento implica los delirios o ideas delirantes. Las ideas
delirantes(creencias falsas y fijas que no se adecuan al bagaje cultural del paciente), pueden
ser congruentes con el estado de animo del paciente (pensamientos que estan en consonancia
con un estado de animo deprimido o euforico, ejemplo: un paciente deprimido que cree que esta
muriendo o un paciente euforico que s cree que es la virgen María) o incongruentes con el
estado de animo (ejemplo: un paciente euforico que piensa que tiene un tumor cerebral). El
psiquiatra tiene que describir el contenido de cualquier sistema delirante e intentar evaluar su
organización y la conviccion del paciente sobre su validez. La manera en ue afecta a la vida del
paciente se describe adecuadamente en la histora de la enfermedad actual. Las ideas
delirantes pueden ser extrañas e implicar creencias sobre el control externo; tambien pueden
tener tematicas persecutorias o paranoides de ostentacion, celos, cuestiones somaticas,
culpabilidad, nihilismo o erotismo. El facultativo describe las ideas de referencia y de influencia.

Entre los ejemplos de ideas de referencia y de influencia. Entre los ejemplos de ideas de
referencia esta la creencia de una persona de que la television o la radio le estan hablando a el
o lo estan haciendo sobre el. Algunos ejemplos de ideas de influencia son las creencias de que
una persona o fuerza controla determinados aspectos de nuestra conducta.

Un joven con esquizofrenia que habia abandonado los estudios en el instituto, que solo podia
trabajar a tiempo parcial en ocupaciones de poco nivel que vivia con su acaudalada familia creia
que era el mesias. Estaba totalmente convencido de que su lucha y su falta de éxito en el muno
laboral eran meras pruebas enviadas por Dios hasta que se revelara la verdadera identidad del
paciente. A medida que mejoraba decia, cuando se le preguntaba, que era el elegido, pero al
seguir interrogandole, admitia la leve posibilidad d estar equivocado. Una vez alcanzado su
mejor estado clinico, meditaria acerc de la posibilidad de ser el mesias pero afirmaria no estar
seguro.

Contenido del pensamiento y tendencias mentales: presenta buena fluidez del

pensamiento, sin fobias ni delirios.

Sensorio y cognición.La parte dedicada al sensorio y a la cognicion del examen del estado
mental busca evaluar la funcion cerebral, incluida la inteligencia, la capacidad para el
pensamiento abstracto y el nivel de entendimiento y de juicio.

Dentro de las preguntas que se pueden realizar para analizar las funciones cognitivas en la
seccion del sensorio del examen mental se encuentran:

Sensorio y cognición:
 Paciente vigil, consciente de su enfermedad
 Percibe y responde de forma adecuada a los estímulos de su entorno.
 Ubicado en tiempo, persona y lugar.
 Memoria remota conserva (recuerda su infancia). Memoria reciente conservada
(recuerda sucesos del día anterior, recuerda que recibe medicamentos), memoria
inmediata conservada (recuerda las preguntas que se les han hecho).
 Dirige su atención y es capaz de responder adecuadamente a las preguntas que se le
realizan.
 La lectura y la escritura sin alteraciones, el paciente es capaz de leer y escribir lo que se
le pida.

1. Estado de alerta (observacion)

¿Cómo se llama?
¿Quién soy yo?
2. Orientacion ¿Dónde estamos?
¿en que ciudad nos encontramos?
 ¿en que calle?
3. Concentracion Empezando en 100, cuente hacia atrás restando 7 (o 3)
Diga las letras del abecedario hacia atrás comenzando por la z.
Diga los meses del año al reves, empezando por diciembre
4. Memoria
Inmediata Repita estos numeros despues de mi: 1, 4, 9, 2, 5.

¿Que ha desayunado?
Reciente ¿Qué estaba haciendo esta mañana antes de que empezaramos
a hablar?
Recuerde estas tres cosas: un lapiz amarillo, un perro cocker y
cincinnati. Dentro de unos minutos le pedire que me las repita.

A largo plazo ¿Cuál era su direccion cuando estaba en tercer de primaria?

¿Cómo se llamaba su maestro?
¿Qué hizo el verano entre el instituto y la universidad?
Si compra algo que cuesta 3,75$ y paga con un billete de 5$,
5. Calculo ¿Cuánto le daran de cambio?
¿Cuánto valen tres naranjas si una docena cuesta 4$?
6. Cultura general ¿Que distancia hay entre Barcelona y Puerto la cruz?
¿Qué extension de agua separa suramerica de africa?
¿Cuál de las siguientes cosas no pertenece al grupo?: unas
7. Razonamiento tijeras, un canario y una araña.
¿Por qué?
¿en que se parecen una manzana y una naranja?

Consciencia. Las alteraciones de la consciencia suelen indicar la existencia de una disfuncion

cerebral organica. La obnubilacion de la conscincia consiste en una reduccion general de la
consciencia del entorno. Es posible que un paciente no pueda mantener la atencion sobre
estimulos del entorno o mantener un pensamiento o conducta dirigidos hacia un objetivo. Con
frecuencia, la obnubilacion de la consciencia no constituye un estado mental fijo y el paciente
suele mostrar fluctuaciones en el nivel de la que lo rodea. El paciente que tiene un estado de
consciencia alterado suele manifestar tambien alguna dificultad para orientarse, aunque la
deduccion inversa no siempre es cierta. Algunos terminos que se utilizan para describir el nivel
de consciencia de los pacientes son:

Obnubilación SomnolenciaEstupor Coma LetargiaAlerta

Orientación y memoria. Los trastornos de orientación se separan tradicionalmente según el

tiempo, lugar y persona. Cualquier disfunción suele aparecer en este orden (es decir, el sentido
de tiempo se daña antes que el de lugar); de manera parecida, a medida que el paciente
mejora, la alteración desaparece en orden inverso. El psiquiatra debe determinar si el paciente
puede indicar la fecha y hora aproximadas. Además, y en el caso de estar hospitalizado, ¿sabe
el paciente cuánto tiempo lleva hospitalizado? ¿Parece estar orientado en el presente? En las
preguntas sobre la orientación en el espacio, los pacientes deberían poder indicar
correctamente el nombre y la dirección del hospital y comportarse como si supieran donde
están. En la valoración de la orientación con respecto a las personas, el psiquiatra pregunta a
los pacientes los nombres de las personas que les rodean y si entienden cuál es su papel en las
relaciones con ellas. ¿Saben quién es la persona que les está examinando? Solamente en los
casos más graves, los pacientes no saben quiénes son ellos mismos.

Un hombre de 42 años de edad, alcohólico y con delirium tremens fue examinado en un hospital
de california en 1995 y se le pregunto que día era y donde se encontraba. Su respuesta fue:
“estoy en una esquina de una calle de
Kansas City, estoy en 1996 y me ocupo
de mis asuntos, ¿Por qué no se ocupa
usted de los suyos?”

Las funciones de la memoria se han

dividido tradicionalmente en cuatro áreas:
memoria remota, memoria del pasado
reciente, memoria reciente y retención y
memoria inmediatas. La memoria reciente
puede comprobarse si se le pregunta a
los pacientes sobre su apetito y sobre
que han desayunado o que cenaron la
noche anterior. También se les puede
preguntar si recuerdan el nombre de la
persona que la está entrevistando. Pedir
al paciente que repita seis dígitos hacia adelante y hacia atrás es una prueba de retención
inmediata. La memoria remota puede comprobarse pidiendo a los pacientes información sobre
su infancia, que podrá verificarse más tarde. El hecho de pedirles que recuerden las noticias
importantes acaecidas hace algunos meses se utiliza para comprobar la memoria pasada
reciente. A menudo, en los trastornos cognitivos, primero se deteriora la memoria reciente o a
corto plazo, y después lo hace la memoria remota o a largo plazo. Si existe el trastorno, ¿Qué
esfuerzos se llevan a cabo para sobrellevar o para disimularlo? ¿Se utiliza la negación, la
confabulación o la circunstancialidad para disimular un déficit? Las reacciones ante la pérdida
de la memoria pueden aportar pistas muy importantes de trastornos subyacentes y de
mecanismos para sobrellevarlos. Por ejemplo, un paciente que parece sufrir una limitación de
memoria pero que, de hecho, está deprimido, es más probable que se preocupe por la pérdida
de memoria que de alguien con una pérdida de memoria secundaria a la demencia. El
profesional también debe determinar si existe una reacción catastrofista (llanto ansioso al no
poder recordar).

Un hombre de 40 años de edad, con alcoholismo crónico, y cuya memoria fue considerada
como dañada en el examen del estado mental, pedia frenéticamente salir del hospital porque su
esposa acababa de sufrir un accidente de coche y tenía que ir corriendo a otro hospital para
verla. Lo decía con una convicción sincera y con una preocupación temerosa; por lo menos
para el paciente, la historia era real. De hecho, su esposa había fallecido hacia 15 años. El
paciente contaba la misma historia una y otra vez, siempre con una convicción evidente, a
pesar de que los miembros del personal le confrontaban con la realidad de que su esposa
llevaba años muerta. El paciente nunca se vio influenciado por esas aseveraciones porque no
podía registrar recuerdos nuevos, aunque su memoria del pasado era irregular, en el mejor de
los casos, podía recordar repetidamente la historia del accidente de su esposa.

CONCENTRACIÓN Y ATENCIÓN

La concentración de un paciente puede verse dañada por varias razones. Un trastorno

cognitivo, la ansiedad, la depresión y los estímulos internos, como las alucinaciones auditivas,
pueden contribuir a dañar la concentración. Restar 7 a 100 en serie es una tarea sencilla que
requiere unas capacidades cognitivas intactas. El paciente ¿podría restar 7 de 100 y seguir
restando la misma cantidad del resultado? Si no puede restar 7 ¿podría restar 3? ¿puede llevar
a cabo tareas más sencillas: ¿4x9,5x4? El examinador siempre debe evaluar si la ansiedad,
algún trastorno del estado de ánimo, o de la consciencia, o de un problema de aprendizaje
(discalculia) son los responsables de esa dificultad.

La atención se evalúa con cálculos o si se le pregunta al paciente que deletree la palabra

mundo (u otras) al revés. También se le puede pedir que enumere 5 objetos que empiecen con
una determinada letra.

Durante su episodio maniaco mas reciente un hombre de 48 años con trastornos bipolar
tuvo ideas psicóticas ostentosas e intensas. Estaba convencido de que podía controlar
el trafico de los Ángeles, si circulaba por ciertas autovías a determinadas horas y pedía
a los demás que abandonara la carretera. Una vez finalizado el episodio maniaco y
durante el episodio depresivo que le siguió, apenas podía recordar ningún detalle del
contenido del su pensamiento anterior. Más tarde en un estado eutímico, solo recordaba
unas pocas imágenes vagas. Un año después el comienzo de un nuevo periodo
hipomaniaco se anuncio con el recuerdo espontaneo por parte del paciente, y la
descripción con todos los detalles de los planes psicóticos del episodio anterior.

LEER Y ESCRIBIR. El psiquiatra pide el paciente que lea una frase y que escriba otra simple
pero completa.

HABILIDAD VISUAL Y ESPACIAL.Se pide al paciente que copie una figura como un reloj de
cara y unos pentágonos entrelazados.

PENSAMIENTO ABSTRACTO. Es la capacidad de manejar conceptos. Los pacientes pueden

tener alteraciones en la manera en que conceptualizan o manejan las ideas. ¿puede el paciente
explicar similitudes como las existentes entre una manzana y una pera o entre la verdad y la
belleza? ¿entiende el significado de los proverbios simples como, quien mucho abarca poco
aprieta? Las respuestas pueden ser concretas (si da ejemplos específicos para ilustras el
significado) o demasiado abstractas (una explicación excesivamente generalizada). Debe
observarse la adecuación de las respuestas y la manera en que se dan. En una reacción
catastrofista, los pacientes con lesiones cerebrales se vuelven extremadamente sensibles y no
pueden pensar de una manera abstracta.

Al pedirle que explicara la frase “no hay que tirar piedras sobre el propio tejado” un
paciente esquizofrénico contestó, es fácil se les puede caer encima.
INFORMACION E INTELIGENCIA.Si se sospecha de la posibilidad de una alteración cognitiva
¿tiene problemas el paciente con las tareas mentales como contar el cambio de 10bs tras una
compra de 6,37bs? Si esta tarea es demasiado difícil, entonces ¿soluciona problemas sencillos
(como cuantas monedas de 0,5c hay en 1,35bs)? La inteligencia del paciente está relacionada
con el vocabulario y con su cultura general (por ejemplo: los presidentes de la democracia de
Venezuela, los nombres de las capitales de los estados). El nivel educativo del paciente (tanto
su formación reglada como la autoeducación o autoformación) y el estatus socioeconómico
deben tenerse en cuenta. El manejo de conceptos difíciles o sofisticados pueden reflejar
inteligencia, incluso en ausencia de una educación reglada, o de una basta cultura general. En
ultima instancia, el psiquiatra realiza una estimación de la capacidad intelectual del paciente y
de la capacidad de funcionar a nivel de dotación básica.

IMPULSIVIDAD.¿el paciente es capaz de controlar los impulsos sexuales, agresivos o de otra

índole? La evaluación del control de los impulsos resulta esencial para establecer la
concienciación del paciente de las conductas apropiadas socialmente, al tiempo que mide el
peligro potencial del paciente hacia el mismo y los demás. Es posible que los pacientes sean
incapaces de controlar los impulsos, debido a trastornos cognitivos y psicóticos o por defectos
caracterológicos crónicos como ocurre en los trastornos de personalidad. El control de los
impulsos puede estimarse a partir de la observación de la historia reciente del paciente y de la
conducta de este durante la entrevista.

Impulsividad: Obedece las conductas sociales básicas. Se percibe capaz de controlar sus
impulsos (ausencia de impulsividad verbal y conductual durante la entrevista

JUICIO Y ENTENDIMIENTO.Durante la elaboración de la historia, el psiquiatra debería poder

evaluar varios aspectos de la capacidad del paciente para el juicio social ¿entiende el paciente
el posible resultado de su conducta? ¿esta influenciado por esta comprensión? ¿puede predecir
el paciente que haría en situaciones imaginarias (por ejemplo, si huele a humo en una sala de
cine repleta de gente)?

A la pregunta de que haría, si encontrara una carta con un sello y la dirección en la calle,
el paciente respondió, bueno por supuesto la abriría y leería lo que pone pues quizá
haya dinero adentro.

INTROSPECCION. Se trata del grado de concienciación y de comprensión del paciente de que

esta enfermo. Los pacientes pueden manifestar una completa negación de su enfermedad o
mostrar cierta conciencia de que están enfermos, pero culpar a los demás, a factores externos e
incluso a factores orgánicos, pueden reconocer que sufren una enfermedad, pero atribuirla a
algo desconocido o misterioso que se encuentra en ellos mismos.

Un joven de 18 años fue a urgencias creyendo que estaba siendo controlado por el
ordenador de una nave espacial tipo Enterprise de la serie de televisión startreek.
Estaba convencido de que todos sus pensamientos acciones y sentimiento estaban
siendo programados a bordo de la nave que se encontraba a años luz de distancia y por
lo tanto nunca podría ser detectada por nadie.
La introspección intelectual está presente cuando los pacientes pueden admitir que están
enfermos y reconocer que sus problemas de adaptación de deben en parte a sus sentimientos
irracionales. Pero la incapacidad de los pacientes de aplicar su conocimiento a fin de alterar
experiencias futuras es la mayor limitación para una introspección intelectual. La verdadera
introspección emocional se encuentra cuando la conciencia de los pacientes acerca de sus
propios motivos y sentimientos profundos produce un cambio en su personalidad o en sus
pautas de conducta.

Juicio e introspección: El paciente es capaz medir las consecuencias de sus actos, el

paciente está consciente de su enfermedad, del beneficio del tratamiento y de las
consecuencias de su suspensión.

Niveles de la introspección:

1. Negación completa de la enfermedad.

2. Ligera conciencia de estar enfermo y de necesitar ayuda, pero al mismo tiempo
negación.
3. Conciencia de estar enfermo, pero culpar de ellos a terceros, a factores externo o
factores orgánicos.
4. Conciencia de que la enfermedad esta causada por algo desconocido en el paciente.
5. Introspección intelectual: admitir que el paciente esta enfermo y que los síntomas o los
fallos de la adaptación social se deben a sentimientos irracionales del mismo paciente o
a alteraciones sin aplicar este conocimiento a experiencias futuras.
6. Verdadera introspección emocional: conciencia emocional de los motivos y de los
sentimientos del paciente y de las personas importante en su vida, lo que puede suponer
cambios básicos en su conducta.

FIABILIDAD. La parte del estado mental del informe concluye con las impresiones del
psiquiatra acerca de la fiabilidad del paciente y de la capacidad de informar de su situación
correctamente. Incluye una estimación de la impresión del psiquiatra sobre la veracidad del
paciente. Por ejemplo, si el paciente esta abierto a abandonar cuestiones como el consumo
significativo y activo de sustancias o a hablar de circunstancia que el mismo sabe que pueden
dar mala imagen (ej. Problemas con la ley), el psiquiatra puede estimar la fiabilidad del paciente
como buena.Fiabilidad: Se estima buena fiabilidad en los datos aportados por el paciente
(coinciden con los datos suministrados por el familiar).