Historia clínica integral

Fecha:

Identificación
Nombre:
ID:
Sexo:
Edad:
Raza:
Estado civil:
Escolaridad:
Ocupación:
Lugar de nacimiento:
Lugar de residencia y procedencia (dirección y teléfono):
Religión:
Hemoclasificación:
Informante:
Lugar de referencia:
Confiabilidad:
Entrevistador:

Contexto: {Ejemplo: Paciente ubicado en la Clínica FOSCAL, sala general de medicina interna tercer piso oriente B,
habitación 315, está acompañado por familiar (nombre), comparte habitación con un paciente más (no comparte la
habitación); esta cuenta con buena iluminación e higiene. Refiere tener buena disposición para responder a la anamnesis}.

Motivo de consulta:

Enfermedad actual: Describir concretamente la manera o las condiciones que condujeron al paciente a la
consulta, sus principales quejas o dificultades; incluir, en caso necesario, expresiones del propio paciente o sus familiares
en forma literal, cada síntoma, frecuencia, periodicidad, curso, factores que causan exacerbación y remisión, síntomas o
actividades asociadas, relación con otros síntomas, respuesta a los tratamientos instaurados, haciendo un recuento de los
médicos que consultó, procedimiento diagnósticos y terapéuticos instaurados. Episodios previos y periodos intercríticos.

Hacer gráfica de la enfermedad actual

Antecedentes médicos personales

Patológicos: Enfermedades activas o resueltas de relevancia
Quirúrgicos: Intervenciones quirúrgicas
Farmacológicos: Medicamentos que está tomando (describir su adherencia)
Alérgicos: Alergias a medicamentos, alimentos u otras sustancias
Toxicológicos: Hábito tabáquico o enólico, exposición a combustión a biomasa u otras sustancias
Traumatológicos: Traumas previos de importancia, descripción de fracturas, etc.
Transfusionales: Terapia con hemoderivados
Hospitalarios:
Ginecológicos: Menarquia, Pubarquia, edad de IRS: FUM (o edad de menopausia), Ciclos menstruales; última CCV y
resultado, última mamografía, número de compañeros sexuales en el último año, Métodos de planificación, ITS
Obstétricos: G P C A Gm E O V; IVS; #CS; FPP; FUP
Inmunológicos:
Psiquiátricos: Enfermedades mentales, abuso o dependencia de licor u otras sustancias, intentos suicidas, trastornos
de la conducta, problemas legales, etc.

Historia personal
Desarrollo cronológico
Periodo prenatal. Estabilidad del hogar, planeación del embarazo, aceptación del embarazo, reacciones
emocionales, preferencias de sexo, salud de los padres, complicaciones (médicas e ingestión de medicamentos o drogas.
Nacimiento y periodo neonatal. Características del trabajo de parto, condiciones al nacer, malformaciones,
enfermedades neonatales, situación emocional, social, económica del hogar.
Infancia. Tipo de alimentación, destete (para niños y adolescentes). Desarrollo psicomotor, trastornos del sueño,
trastornos del lenguaje, separaciones de los padres, nacimiento de otros hermanos.
Niñez. Entrenamiento en hábitos higiénico, juego, desarrollo afectivo, social, inicio de la escolaridad, adaptación,
rendimiento académico, éxito o fracaso escolar, relaciones con autoridad, problemas disciplinarios, conductuales,
trastornos del sueño, trastornos de lenguaje o aprendizaje, succión del pulgar, enuresis, encopresis.
Adolescencia y edad adulta joven.
 Educación. Nivel educativo, edad a la cual terminó, razones para finalizar, relaciones con los pares y
maestros, intereses extracurriculares.
 Servicio militar. Edad de ingreso, grado alcanzado, relaciones con los pares y los superiores
 Vida sexual. En la adolescencia y en la vida adulta.
 Ocupación. Edad en que empezó a laborar, clase de trabajo, razones para el cambio de trabajo, relaciones
con los compañeros y superiores, si esta cesante desde cuándo y por qué.
 Vida familiar. Relaciones con la familia nuclear y extensiva, relación de pareja, cambios en la estructura
familiar, independencia de la familia, atribución al mantenimiento.
 Hábitos especiales
Edad adulta media
 Educación
 Ocupación
 Vida sexual
 Vida familiar
 Hábitos especiales
Edad adulta mayor. Actitudes, adaptación a los cambios físicos, a la jubilación, a los cambios a nivel sexual, a la
muerte de los padres, familiares y amigos; enfermedades propias de esta edad.

Personalidad previa. Capacidad del paciente de aprender, explorar, planear y ejecutar, calidad de las emociones;
capacidad para controlarlas y su forma de expresarlas; nivel de aspiración, autoestima, habilidades del paciente,
capacidades artísticas, artesanales, mecánicas, deportivas, etc., reacciones ante la falta de habilidad en estas tareas,
desarrollo de las emociones de miedo, rabia, culpa, remordimientos y resentimientos; mecanismos de defensa más
frecuentemente usados; capacidad del paciente para competir o cooperar, dominar o someterse y dependencia a nivel
familiar y social.

Antecedentes médicos familiares

Patológicos
Psiquiátricos:
Hogar. Familiograma, estado cultural, social y económico de la familia de la cual proviene, características del padre, la
madre, hermanos y familiares de influencia en el desarrollo del paciente

El ambiente psicológico del hogar, los cambios y eventos familiares importantes: áreas de compatibilidad y conflicto de la
familia, satisfacción e insatisfacción, grado de integración de los miembros de la familia, roles y su relación con nivel
cultural y social.

Situación familiar actual. Constitución de la familia del paciente en la actualidad: convivencia, número de hijos,
ambiente psicológico, cambios y eventos familiares importantes, áreas de compatibilidad y conflicto en la familia,
satisfacción e insatisfacción, grado de integración de los miembros de la familia, roles y su relación con nivel cultural y
social.

Historia social. Estado socioeconómico, acceso a servicios de salud (régimen), grupos de apoyo a las que pertenece,
expuesto a violencia (desplazamiento, socio-política, discriminación, organizaciones criminales)

Revisión por sistemas:

General:
Neurológico
Oftalmológico:
Otorrino:
Oral:
Endocrino:
Pulmonar:
Cardíaco:
Digestivo:
Renal y urinario:
Osteomuscular y reumatológico:
Hematológico:
Genital y ginecológico:
Piel y faneras:

Examen físico
Signos vitales:
Medidas antropométricas:
General:
Cabeza y cuello:
Tórax:
Abdomen:
Genitourinario:
Extremidades:
Osteomuscular y locomotor:
Neurológico:
Piel y faneras:
Examen mental:
 Porte:
 Actitud:
  Conciencia:
 Orientación:
 Pensamiento:
 Atención:
 Sensopercepción:
 Animo:
 Sueño:
 Memoria:
 Inteligencia:
 Introspección
 Prospección
 Lenguaje:
 Sexualidad:
 Conducta motora:
 Conducta alimentaria:
 Juicio y raciocinio:

Análisis

Lista de problemas e impresiones diagnósticas