MODELO DE ANAMNESIS PARA EL DIAGNÓSTICO INTEGRAL

(ADULTO)

l. DATOS DE FILIACIÓN
a. Nombre
b. Edad
c. Sexo
d. Estado Civil
e. Grado de Instrucción
f. Ocupación
g. Lugar de Nacim iento
h. Lugar de Procedencia
l. Domicilio
2. MOTIVO DE LA CONSULTA
Anotar cuál es el síntoma principal, el tiempo de enfermedad, la forma de
comienzo (si fue brusca o insidioso) y cómo ha ido la evolución del cuadro clínico.
2.1 HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
Es un breve resumen de la enfermedad mental o de trastornos psiquiátricos en
orden cronológico, mencionando los factores desencadenantes, las características
clínicas, las circunstancias biológicas y psicosociales coincidentes, si hubo
tratamiento y su grado de recuperación.

3. HISTORIA PERSONAL
Datos referentes a la biografia del paciente, la historia de sus expectativas y
aprendizajes, tomando en cuenta datos como:
a. Embarazo
Describir si fue esperado, de cómo fue el desarrollo del embarazo, si en caso
hubo molestias deberá mencionarse.
b. Parto
Duración del embarazo, historia de complicaciones al nacer, describir la forma
en que se dio la concepción . (Natural/cesárea)
c. Relación Madre-Niño
Presencia y cuidado de la madre, qué tipo de apego presentó, ausencias de la
madre o cuidado de figuras sustitutas.
d. Alimentación
Qué tipo de alimentación presentó (materna/a1tificialmente), la nutrición
general, edad de destete y dificultad en la alimentación general. ¿A qué edad
ingirió alimentos sólidos?
e. Desarrollo Psicomotor
Proceso de maduración , anotar a qué edad se comenzó a sentar, caminar,
escribir las primeras palabras.
f. Hábitos Sociales
La relación que establece el niño con sus hermanos,padre, personas mayores,
amigos. Anotar si es tímido, pasivo, atento.
g. Enfermedades y Accidentes
Anotar que enfermedades presento, tales como sarampión, varicela, hepatitis,
etc. Describir si estuvo hospitalizado, el proceso de recuperación y el tiempo
de la enfermedad,además, de algún accidente que tuviera de niños, tales como
caída o golpes de importancia.
h. Rasgos Neuropáticos
Tales como pavores nocturnos, sonambulismo, enures1s, onicofagia o
encopresis.
i. Hábitos Nocivos
Describir si consumía alcohol, tabaco, drogas u otros, el tiempo de consumo,
los trastornos que producía.
J. Historia Educacional
Edad de ingreso a la escuela, años repetidos si los hubiera, habilidades, actitud
en la escuela, dificultades presentadas, el rendimiento, interés en cursos
específicos, participación, etc.
k. Historia Laboral
Describir los trabajos que tuvo, su desempeño, motivo de abandono,
desarrollo.
l. Historia Psicosexual
Anotar a que edad comenzó a percibir la diferencia de sexo, cómo fue, a qué
edad se presentaron los cambios corporales, a qué edad se masturbó, cómo se
sintió y si lo sigue realizando.

m. Relaciones Sociales
Describir a qué se dedica fuera del trabajo, si pertenece a algún grupo, de que
manera se relaciona actualmente.
n. Religión
Describir si presenta alguna religión, si hace visitas concurrentes a centros
religiosos por gusto u obligación, o si fuera indiferente.
o. Delincuencia
Anotar si hubiera algún precedente delictivo, informes judicial es o policiales.
 Antecedentes de haber estado en centro de rehabilitación juv enil, pandillas.
Fuga del hogar o de la escuela, anotar razones.
p. Personalidad
Rasgos principales, actitudes interpersonales, sociales, con respecto a sí
mismo, estados de ánimo predominantes. Ambiciones, ideales.
4. HISTORIA FAMILIAR
Relaciones con los padres, anotar datos: si convive el paciente con el padre, si ha
presentado enfermedades, en qué trabaja, cómo es su carácter. Si falleció, se puede
preguntar: a qué edad falleció, de qué falleció, cuántos años tenía el paciente
cuando este pasó. Respecto a los hermanos anotar cuántos son, cómo es su
relación.
También se describen datos de la persona que lo ha cuidado, si es casado, cómo
se lleva con su esposa, etc.
5. DATOS SOCIOECONÓMICOS Y DE VIVIENDA
Anotar quién o quiénes mantienen a la familia, un monto aproximado del ingreso
familiar, tipo de vivienda, material de construcción, número de habitantes,
además, las comodidades que presenta (televisión, refrigeradora, lavadora, etc.)
6. ANTECEDENTE PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES
Descripción si existe algún familiar de parte de padre o madre que haya padecido
algún trastorno psiquiátrico y cuál es su estado actual.
7. PERSONALIDAD PREVIA
Descripción de cómo era el paciente antes de que enfermara, estado emocional,
grado de actividad, su nivel de relación interpersonal.