Historia Clínica en Pediatría

Martínez Rodríguez Ivana

Observe como sostienen los padres al lactante en brazos, ¿cómo es ese diálogo?, ¿cómo
responde el pequeño a esa conducta de los padres?, ¿lactante sintomático?, ¿hay relación
con trastornos de alimentación y sueño? ¿Parecen estar todos tranquilos: los padres, el niño o
el joven?, ¿alguno de los padres tiene prisa?, ¿qué esperan de mí o que tratan de decirme?
¿Sospecha de abuso? Apoye y promueva sus preguntas en la consulta, logrando un ambiente
de confianza para una comunicación eficaz. ¿En sintonía con el paciente y su familia?, ¿existe
ambiente de credibilidad, confianza y participación libre? Desde el inicio de la comunicación
con padres o pacientes (consultorio, servicio de urgencias o por teléfono), ¿cuál es la
condición del enfermo?, ¿intensidad de la enfermedad: mínima, moderada o grave?,
¿requiere valoración clínica inmediata?, ¿evento agudo que pone en peligro la vida? Aplique
el triángulo de valoración pediátrica (TVP) y proporcione atención en el servicio de urgencias
para vigilancia y nueva valoración
 Padecimiento actual habitual:
o Obtenga la mayor información de los padres o el paciente. Si es preescolar,
identifique hasta donde sea posible los signos y síntomas.
o Conozca las circunstancias de aparición de las manifestaciones iniciales, sobre
todo tratándose de cuadros agudos, recientes o recurrentes.
o El padecimiento actual en el RN es: evolución del embarazo, trabajo de parto y
si las condiciones al nacer corresponden a la exploración física. ¿Transición
normal?, ¿compromiso perinatal in utero?, ¿factores de riesgo?, ¿sano y
cuidados?, ¿reanimación?, ¿cuidados de rutina, soporte o continuos?
 Padecimiento actual de la víctima de traumatismo:
o ¿alcohol? ¿Traumatismo multisistémico?, ¿el niño fue ocupante, peatón, ciclista,
etc.?
o ¿Qué tipo de impacto ocurrió: frontal, lateral, posterior, rotacional, volcamiento o
expulsión?, ¿deformidad del vehículo? ¿Víscera hueca u órgano sólido?, ¿uso
del cinturón de seguridad?¿Velocidad en el accidente?, ¿qué fuerzas estuvieron
involucradas (cerrado o penetrante; compresión o desgarro)?
o ¿de qué altura?¿Cuál es la distancia de detención? y ¿cuál parte del cuerpo se
golpeó primero?¿qué tan cerca estaba el paciente?, ¿cuáles son las lesiones
primarias (órganos con gas); secundarias (laceraciones, fracturas y
quemaduras); y terciarias (la víctima en misil) más probables?
o ¿dónde estaba el asaltante?, ¿qué arma fue utilizada?, ¿qué tipo de proyectil?,
¿a qué distancia fue el disparo?, ¿información de paramédicos, familiares, etc.?,
o ¿sospecha o evidencia de maltrato intencionado?
 Antecedentes familiares:
o Estado de salud y edad de los padres, hermanos, tíos o abuelos con escolaridad
y estado laboral, enfermedades previas, situación económica, situación social
(hijo legítimo, adoptado, consanguinidad, etc.).
o ¿Adicto en la familia; codependencia? Registre enfermedades hereditarias
potenciales: obesidad, HTA, diabetes, etc.
o Elabore un árbol genealógico. ¿Familia funcional?, ¿jerarquías, alianzas, límites,
redes de apoyo, comunicación, roles, etc.?, ¿los padres saben lo que los niños
pueden y no pueden hacer en diferentes etapas de su desarrollo?
o Valore la dinámica familiar a través del Apgar familiar.
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 Antecedentes no patológicos:
o ¿Quién vive con él? ¿Quién se encarga de cuidarlo? ¿Hacinamiento?,
¿promiscuidad?
o Si hay animales domésticos dentro de la habitación, presencia de fauna nociva
(moscas, cucarachas, ratas, otros), manejo de la basura y existencia de
servicios sanitarios (disposición de excretas y aseo).
o El tipo de facilidades para dormir y preparar alimentos.
o Aseo personal: interrogue con delicadeza y con preguntas adecuadas para no
invadir aspectos que los padres o el niño consideren muy personales o
superfluos.
 Antecedentes patológicos:
o En especial: sarampión, tos ferina, varicela, parotiditis, escarlatina, fiebre
reumática, paludismo, tuberculosis, etc.
o ¿Hay cultura sin humo?
o Alcoholismo: sobre todo en la etapa adolescente; inicialmente es útil preguntar lo
que acostumbra a beber (p. ej., cerveza, vino). ¿También consume otras
bebidas? Al fin de establecer un diagnóstico de alcoholismo pueden ser útiles las
siguientes preguntas: 1) ¿alguna vez ha sentido que debe de interrumpir su
consumo de alcohol?, 2) ¿le han incomodado las críticas por su consumo de
bebidas?, 3) ¿alguna vez se ha sentido mal o culpable por su consumo de
alcohol?, 4) ¿alguna vez ha tomado una bebida por la mañana, antes que otra
cosa para calmar sus nervios o suprimir una cruda?
o Uso de fármacos y toxicomanías: marihuana, cocaína, barbitúricos,
psicoestimulantes, etc.
o Quirúrgicos: anótese el tipo de operación, fecha en que se efectuó, quién y
dónde se realizó y si hubo o no complicaciones: ¿cuáles?
 Antecedentes traumáticos:
o Tipo de traumatismo (descripción, hechos, etc.), fecha y secuelas.
o ¿Cuál fue la respuesta del niño a la hospitalización?, ¿se resolvió el problema?,
¿maltrato al niño por los familiares o quien lo cuida?
o Fracturas antiguas. ¿Hostigamiento?, ¿violencia doméstica?, ¿inseguridad en la
relación familiar?
 Enfermedades de transmisión sexual:
o Blenorragia, sífil herpes, sida: ¿hay relación con los hábitos sexuales de él o la
joven?
o ¿sospecha o evidencia de signos y síntomas de huésped inmunodeprimido?,
etc.
o Investigue con discreción. Al interrogar escoja el sitio y momento oportunos.
 Esquema de inmunización y prevención:
o Esquema de vacunación.
o Tamiz metabólico, visión, audición, clínico, dental, PPD, EGO, Hto, entre otros.
 Antecedentes de alimentación:
o Se describe el tipo de alimentación que recibe el niño y es más importante en los
primeros dos años. ¿Con dimensión-unidad: fisiológica-nutriente, ¿psicofísica-
alimento y psicosocial-tiempo de comida?, ¿con función para crecimiento,
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mantenimiento y regulación metabólica; para proveer estímulos sensoriales
(consistencia, color, olor, temperatura y sabor) y para desarrollo de sistemas
simbólicos y aprender, ¿practicar y aclarar jerarquía y estatus (función)?
o Alimentación al seno materno, complementaria, otros tipos de leche:
concentración, cantidad y dificultades, ablactación, introducción de alimentos
sólidos y problemas encontrados, horario, cantidad, curva de desarrollo
ponderal.
o En niños mayores: consumo de sal, describa el tipo de dieta en una semana,
alimentación forzada, tipo y formas de desarrollo alimentario, etc., y cultura
alimentaria materna.
 Antecedentes perinatales:
o Incluyen los prenatales y los neonatales.
o Los prenatales consideran en general el medio ambiente externo, hereditario o
materno y el intrauterino y los neonatales valoran factores de riesgo, las
condiciones de salud o enfermedad al nacer y se identificará un RN de alto
riesgo o normal.
o ¿La madre recibió un cuidado prenatal adecuado?, ¿embarazo deseado o no?,
anótelo.
o ¿ganancia de peso?, ¿sangrado vaginal, entre otros?
o Las infecciones virales, bacterianas y por protozoarios producen lesiones en las
mujeres embarazadas, sobre todo porque el feto es un excelente medio de
cultivo para muchos microorganismos, en especial virales.
o Diabetes, alcoholismo y tabaquismo materno alteran de manera significativa el
crecimiento y desarrollo intrauterino.
o Los factores adversos prenatales no sólo alteran crecimiento y desarrollo, sino
que llegan a producir deformidad, incapacidad o muerte.
 Antecedentes neonatales:
o ¿Cuáles fueron la talla y el peso al nacimiento, hubo algún problema?, ¿placenta
y cordón umbilical normales?, ¿ultrasonido previo anormal?
o Si el parto fue atendido en el hospital, ¿el niño salió o fue dado de alta con la
mamá?, ¿qué impidió al RN se fuera a su casa?
o Con el peso del RN y su edad gestacional se puede clasificar y así prever los
riesgos y enfermedades que presenta cada grupo y su mortalidad.
o Si el RN presentó problemas en el periodo neonatal: dificultad para la
alimentación, vómito, ictericia, cianosis, diarrea, convulsiones, disnea, temblores,
etc.
o Si fueron tratados en el hospital o en su casa y cuál fue su evolución.
o Si el periodo neonatal forma parte del padecimiento actual, es necesario
identificar las condiciones de salud o enfermedad al nacer.
 Antecedentes escolares:
o Especifique el nivel de escolaridad, curso actual y tipo de colegio.
o Registre el rendimiento escolar.
o Anote el promedio de las notas del último semestre, para indagar bajo
rendimiento escolar.
o ¿Repetición de cursos y causas?
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o Problemas de conducta y de relaciones interpersonales percibidos por sus
pares, profesor o padres.
o ¿Trastornos de aprendizaje? Dificultades en lectoescritura, matemáticas, entre
otros
o ¿Deserción escolar y causas?
 Hábitos y estilo de vida:
o ¿Actividades extraescolares: deportivas, culturales, etc.?
o Relaciones de pareja y su duración (¿tiene novia?).
o ¿Pertenece a instituciones organizadas de la comunidad y cuáles?
o Tipo de religión.
o ¿Síntomas emocionales? Problemas para dormir. ¿Ansiedad o depresión?
o Investigue consumo de sustancias. ¿Tabaco, alcohol, tranquilizantes, marihuana,
otros? ¿incapacidad de tomar decisiones sanas por sí mismo?, ¿equilibrio entre
sueño, vigilia, alimentación, diversión, ejercicio y hábitos?

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

 Alergias: urticaria, eccema, rinitis alérgica, reacciones a medicamentos,
hipersensibilidad, etcétera.
 Digestivo: Número de comidas al día. Dolor retroesternal o crisis de llanto con
regurgitación o pirosis, vómitos, hematemesis, distensión abdominal. Evacuaciones:
número, forma, color, moco, sangre u otros. Dolor o llanto relacionados con la
evacuación. Pujo y tenesmo rectal. Prurito anal. Melena y rectorragia. Ictericia: forma
de aparición progresiva, localización, estacionaria, duración, con o sin coluria, hipocolia
o acolia y prurito. Colocación de onfaloclisis en etapa neonatal.
 Aparato cardiovascular: Disnea, fatiga o sudoración durante la toma de biberones,
continua o intermitente, relacionada con otros esfuerzos, progresiva o no, ¿en
decúbito? Edema de miembros inferiores. Cianosis: época en que lo presentó: desde el
nacimiento, en la edad escolar o en la lactancia; generalizada o localizada; con
exacerbación o no por el esfuerzo ¿Dedos hipocráticos? Soplos cardiacos. Síncope y
lipotimias.
 Aparato respiratorio:
o Tos: reciente, persistente o periódica, ¿exacerbaciones o remisiones, estacional
o no, intensidad, postural o no y datos asociados? Factores que la
desencadenan o agravan ¿Coqueluche? Si es tos de larga evolución especifique
cualquier cambio reciente. ¿Deglución o succión anormales?, ¿reflujo?
Expectoración: cantidad, consistencia, mucosa, mucopurulenta o purulenta y
fetidez.
o Relación con la posición y horario. Hemoptisis: persistente o recurrente,
cantidad. Coloración, aireación, entre otros. Patrón de signos y síntomas:
¿episódico y variable? Manifestaciones acompañantes: anemia, disnea, etc.
Dolor torácico: ¿al toser llora?, localización, postural, relación con respiración,
posición o tos y con actividad física o reposo. Cianosis: ungueal, facial o
generalizada, persistente o relacionada al ejercicio o la tos.
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o Obstrucción de vías respiratorias: estridor, roncus, sibilancias o estertores:
horario, posición, constante o intermiten-te, variaciones con la respiración:
inspiración, espiración o ambas. Disfonía: modo de aparición: intermitente o
continua, duración y progresiva o no.
 Nefrourinario: Características de la micción: volumen de orina, color y olor. Urgencia:
tenesmo vesical. Incontinencia. Disminución del calibre o fuerza del chorro. Disuria:
ardor, dolor, llanto, esfuerzo inicial, terminal o durante la micción. Expulsión de cálculos,
aire o materia fecal durante la micción. Poliuria, oliguria o anuria. Polaquiuria y nicturia.
Hematuria: color, cantidad, inicio, durante o al terminar la micción, coágulos, única o
repetida. Uretrorragia. Piuria: cambios de color, aspecto de la orina. Dolor lumbar:
inicio, intensidad, irradiaciones y síntomas acompañantes. Enuresis: edad de inicio,
persistente o regresiva en niños y eventos relacionados. Retención de líquidos:
¿aumento de ingestión, disminución en excreción o ambas?, aumento de peso, edema
de miembros inferiores, palpebral o facial, puede llegar a la anasarca.
 Hematológico: Tendencia hemorrágica. Sangrado anormal: equimosis, petequias,
gingivorragias, epistaxis. En heridas, extracciones dentarias o caída del cordón
umbilical: sangrado excesivo. Adenomegalias, infecciones más frecuentes: en niños y
adolescentes la infección respiratoria o enteral con duración de más de siete días al
año es anormal. Conocimiento o manifestaciones de anemia (disnea de esfuerzo,
fatiga, cefalea, lipotimia, palidez) o esplenomegalia.
 Endocrino: Pérdida de peso con apetito normal o aumentado. Poliuria y polidipsia.
Luxación o caída de piezas dentarias. Disminución de agudeza visual. Somnolencia,
ansiedad, sudoración, temblor y cefalea. Obesidad. Hiperpigmentación de piel,
hirsutismo. ¿Sospecha con orientación?
 Nutrición: Pérdida o aumento de peso. Curva de talla y peso, dieta. Índice de masa
corporal (IMC) previo y anotarlo. Astenia. Trastornos digestivos, alteraciones cutáneas
(piel xerósica, descamativa, seca y fisuras periorales, petequias y púrpura, pelo
delgado y quebradizo, desprendible y signo de la bandera; queilosis y atrofia de papilas
en lengua) y musculoesqueléticas: hipotonía o hipotrofia. Investigue alimentación típica
diaria o semanal (número, tipo de comidas y refrigerios).
 Músculo esquelético: Artralgias, limitación funcional, dolor cervical y columna torácica.
Dolor muscular y óseo. Hipotonía.
 Desarrollo somático y sexual: ¿Fue pequeño como niño, pero alcanzó su estatura
normal entre los 13 y 19 años?, ¿su adolescencia se presentó más temprano, más
tardía o al mismo tiempo que sus compañeros de escuela?, ¿qué edad tenía cuando
ocurrió su periodo más rápido de crecimiento?, ¿qué edad tenía cuando empezó a
rasurarse? y ¿qué edad tenía cuando dejó de crecer?, ¿normal o anormal?, precocidad
sexual, pubertad retardada o talla mayor o menor de lo normal.
 Sistema nervioso: Función motora, sensibilidad al tacto, profunda, ataxia y cefalea. El
desarrollo neurológico del niño es cefalocaudal, alcanzando el número de neuronas el
cerebro al año de edad, el 82% del tamaño del adulto. Sueño: hora de ir a la cama,
patrón de sueño; despertar: ¿normal? Se valora además el desarrollo motor, lenguaje,
adaptación y conducta social.
 Hábitos higiénicos: Lavado de manos. Cepillado de dientes ¿Edad en que controló
intestino y vejiga? Métodos de apoyo o ayuda usados ¿Normales?, ¿algún problema:
enuresis, encopresis, entre otros? Malos hábitos: succión del pulgar, pica, conducta
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ritualista, bamboleo de la cabeza, consoladores, etc. ¿Objetos que producen
seguridad? Anotarlos ¿Autocuidado?
 Disciplina: Pregunte acerca de conducta, responsabilidades, temperamento, respuesta
a órdenes de los adultos, berrinches, etc. ¿Le establecen o marcan límites?,
¿autoengaño?, ¿Más respeto y dedicación, que comodidad y diversión?
 Desarrollo:
o La mayoría de los niños sonríe entre 2 a 6 meses; se sientan solos entre el sexto
y octavo mes de edad y caminan solos alrededor de los 12 a 15 meses. Los
progresos en la comunicación van desde el balbuceo y arrullo en los primeros
meses al da-da y ma-ma entre 7 y 10 meses, vocabulario de cinco palabras
entre los 15 a 18 meses y sube escaleras entre 22 a 24 meses.
o Se debe preguntar: ¿es diferente o igual a los demás niños en cuanto a las
cosas que puede realizar?, ¿cómo es el desarrollo en comparación con el de sus
hermanos?, ¿a qué edad comenzó a sonreír, sostener la cabeza y sentarse sin
ayuda?, ¿a darse la vuelta en posición de decúbito, y de decúbito a sentado,
pararse sin ayuda y caminar apoyado en objetos?, ¿a qué edad empezó a decir
las primeras palabras claras, a atarse los zapatos y a controlar esfínteres?
Presencia de enuresis. Año que cursa en la escuela y calificaciones: relaciones
con otros niños. Tartamudez. Pesadillas. Terrores nocturnos.
 Psicosomático: ¿Necesidades básicas indispensables necesarias para su desarrollo?
Personalidad: relación con padres, hermanos, entre otros; nivel de independencia,
actividades, intereses personales. En relaciones interpersonales ¿hay conocimiento,
cuidado, respeto y responsabilidad?, ¿ansiedad, vergüenza, aislamiento,
desesperación, miedo al rechazo? Respuesta cultural familiar a la enfermedad del niño:
percepción, interpretación de causas, reacción de negación, evasión, autocuidado,
entre otros.
EXPLORACIÓN FÍSICA
 Somatometría: peso, talla, brazada, proporción, índice de masa corporal (IMC), y
signos vitales. El seguimiento de la presión arterial es cada año; en la visita del niño
sano puede iniciarse a los tres años. La presión del pulso es de 20 a 50 mm Hg durante
la infancia. Si fue prematuro, se debe buscar en cada consulta anormalidad de sistema
nervioso central, renal o cardiaca. Si la presión del pulso es anormal se toma en las
cuatro extremidades.
 Cabeza:
o Forma. Perímetro cefálico: la circunferencia craneal es igual al perímetro
torácico hasta los dos años; después el perímetro torácico es mayor; buscar
craneotabes, signo de Macewen, soplos, simetría, transiluminación.
o Cabello: fino, quebradizo, alopecia, ¿piojos o liendres?
o Fontanelas: la anterior al nacer es de 2.5 a 5 cm y se cierra entre los 4 y 26
meses, pero en más del 70% se cierra entre 9 y 19 meses; si se abomba o
aumenta de presión, se sospecha hipertensión intracraneal.
o La fontanela posterior se obtura hasta las ocho semanas.
o El signo de la olla rajada o Macewen positivo se presenta a la percusión en el
parietal previo al cierre de las suturas.
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o El signo de Chvostek se presenta cuando se percute por debajo del cigomático y
produce contracción del músculo facial y es normal en RN sano. En niños
mayores y hasta la adolescencia puede indicar hipocalcemia o tetania.
o Transiluminación en frontal o en fontanela anterior es normal de 1 a 2 cm y
encontrará anillos luminosos, presentes en derrames y quistes porencefálicos,
respectivamente. Los soplos en un niño no anémico sugiere hipertensión
intracraneal, fístula arteriovenosa o aneurisma.
o Cara: apariencia, forma, parálisis: ¿facial, trigémino? Crecimiento de parótida,
glándulas submaxilares, sublinguales, etc.
 Ojos: ¿Sigue con la mirada, la fija, interactúa con quien lo examina o cuida?
¿Valoración fisiológica normal?
o Desarrollo: agudeza visual, ¿exoftalmos o enoftalmos?; estrabismo externo o
interno, unilateral o bilateral, prueba del parche ¿normal o no?, ¿para objetos
distantes y cercanos?, ¿estrabismo paralítico o no?, ¿lesión de III, IV o VI pares
craneales?
o El RN tiene estrabismo mínimo e intermitente hasta los seis meses; ptosis,
círculos oscuros alrededor de los ojos o conjuntivas.
o Córnea: color, medir y anotar, y reflejo corneal; orzuelo, pinguéculas, etcétera,
¿secreciones?
o Pupilas: regulares, bandas y respuesta a la luz. Iris: color completo, membranas,
puntos blancos o nódulos.
o Cristalino: normal u opaco, luxado hacia arriba o abajo.
o Reflejo rojo: presente o ausente.
o Fondo de ojo: vasos y arterias, ¿calibre?, pulsaciones, hemorragias, tubérculos,
placas blancas o rojas.
o Papila: ¿borramiento total o parcial?, excavada, color.
o Mácula normal o rojo cereza. ¿Soplo en globo ocular? Hipertelorismo o
hipotelorismo: mida distancia interpupilar y anote.
o Prueba de visión usando la tabla estándar de Snellen.
 Oídos:
o Oreja: forma normal o anormal, deformidades, posición. La tercera parte superior
del pabellón auricular estará a nivel del piso de la órbita. ¿Oreja desviada hacia
delante? Equimosis retroauricular. Secreción o no por conducto.
o Apéndices u orificios preauriculares.
o Otoscopia: conducto, membrana timpánica y reflejo luminoso normal o no.
Audición con voz susurrada o con tic-tac del reloj: distancia y anotar.
o Función vestibular normal o no.
 Nariz: Obstrucción, forma, aleteo, tabique: perforación, desviación o sitios de sangrado.
Mucosa. Pólipos, tumores, encefalocele. Secreciones y características. ¿Senos
paranasales con dolor?
 Boca:
o Labios: coloración, palidez peribucal, edema, vesículas, fisuras, leporino,
cianosis, rojo cereza o tumefactos. ¿Olor?
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o Dentición: a los siete meses, dos incisivos superiores e inferiores; se agregan
cuatro más cada cuatro meses. A la edad de 15 meses 12 dientes y a los 23
meses la dentición completa la boca.
o Encías: tumefactas, deformes, color, quistes o que sangran fácilmente. Mucosa
bucal normal o no, ¿deforme, color, dolor, etc.?
o Lengua: color, seca, tamaño, temblor, papilas y frenillo.
o Paladar: hendido, perforación u ojival.
o Faringe. Amígdalas: tamaño, superficie, criptas, etc.
o Laringe: voz, lenguaje, etc.
 Cuello: Corto durante la lactancia, normalmente se alarga de los tres a los cuatro años.
¿Corto por enfermedad? ¿Palmeado, alado?
o Movimientos.
o Signo de Brudzinski.
o Reflejo tónico.
o Ganglios linfáticos iguales o mayores de 1 cm. Pueden ser patológicos.
o Tráquea en línea media y móvil (¿desviada, fija, etcétera?).
o Membranas cervicales o edema en el cuello. ¿Rígido?; orificios u hoyuelos en
línea media o lateral.
o Palpe: esternocleidomastoideo y tiroides: tamaño y consistencia. ¿Masas,
localización?
o Vasos del cuello: distensión, pulsaciones, soplos, presión venosa, entre otros.
 Tórax:
o ¿Trabajo de la respiración normal o no; signos o síntomas de riesgo o
progresión?, ¿dificultad o insuficiencia respiratoria?, ¿hipoxia?, ¿debilidad,
fatiga, “boqueo”?
o Forma y circunferencia, simétrico, espacios intercostales, pectus excavatum,
rosario costal, surco de Harrison, etc.
o Pulmones: tipo y frecuencia respiratoria. ¿Disociación toracoabdominal, quejido
o ambos? Cheynes-Stokes, Biot, Kussmaul.
o Disnea, tos, expectoración y auscultación: matidez, hipersonoro, ruidos
respiratorios normales, disminuidos o aumentados, estertores, frote, roncus,
sibilancias, etc.
o Región precordial: signos cardiacos, frecuencia, ritmo, tamaño, forma, carácter
de ruidos, soplos o frémitos, pulsos femorales o presión arterial.
o Choque de la punta.
o Taquicardia o bradicardia.
o Pulso: alternante, saltón, filiforme, paradójico, etcétera
o ¿Cardiomegalia o microcardia?
o Ruidos cardiacos normales, frote, entre otros
o ¿Hay relación con cianosis e hipocratismo digital, pulsos femorales y presión
arterial?
 Mamas: Exploración unilateral o bilateral; en RN, secreción de calostro; en el periodo
prepuberal o puberal, ginecomastia en el hombre. ¿Autoexploración? Masas, tejido
mamario ectópico, ginecomastia o galactorrea en la adolescente.
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 Abdomen: Forma, distendido, perímetro si es un RN, ¿hay distensión mínima inicial?;
excavado; si es un RN, ¿vísceras del abdomen en tórax? Circulación colateral,
peristaltismo visible, diástasis de rectos, ombligo, dolor, resistencia muscular, rebote,
distensión gástrica o vesical, hígado, bazo. Tumor: tamaño, bordes, consistencia y
dolor. Hernias. Hidratación, signo del pliegue.
 Genitales:
o Secreciones uretrales, vaginales, cuerpos extraños, y clítoris. Posición del
orificio uretral, fimosis.
o Observación y palpación cuidadosa: ¿genitales ambiguos? Vello púbico valorado
desde P1 a P5 o Tanner. Pene en RN, 4 cm desde el pubis, 5 cm a los cuatro
años, 6 cm a los 11 años y 12 al final de la adolescencia.
o Testículos: consistencia, ¿dolor? Mídalos y anote.
o Desarrollo de genitales externos desde G1 a G5 o Tanner.
o Use el orquidómetro de Prader.
o Hipospadias, epispadias.
o Hidrocele, hernias.
o Ganglios inguinales normales de 0.5 a 1 cm.
 Ano y recto:
o Fisuras, prolapso, protrusiones, pólipos, condilomas, dermatitis.
o Tacto rectal cuando es necesario: tono, fístula rectovaginal, masas, próstata:
generalmente no se palpa y cuando es posible es menos de 1 cm hasta los 10
años. ¿Se palpa útero por recto?: normal de 1 a 2 cm y de forma oval hasta
antes de la pubertad.
 Columna vertebral: Espina bífida, masas, hoyuelo, cabellos y movilidad. Postura,
escápulas, posturas, xifosis, lordosis o escoliosis. Paciente de pie, en flexión del tronco
sobre sus extremidades inferiores: columna normal, desviaciones, hemitronco a la
misma altura, simétrico, etc.
 Articulaciones: Calor, sensibilidad, tumefacción, derrame, enrojecimiento y movimientos
limitados o con dolor. Cadera normal. ¿Cojea? En RN y lactantes: nalgas y pliegues
glúteos normales: ¿tamaño, simetría y altura? Signo de Ortolani o acortamiento clínico
del muslo (afectado) con rodillas flexionadas.
 Extremidades:
o Forma, tamaño, temperatura, deformidades, marcha, gateo, balance, ataxia,
hipocratismo, prueba de apretón de manos, atrofia, hipertrofia y movilidad.
o Tono muscular: espasmo, parálisis, rigidez, contractura, atrofia o debilidad.
o En recién nacidos y lactantes, en posición supina al presionar simultáneamente
mano y pie del mismo lado, estando por encima del tronco y soltarlo: ¿El llenado
capilar es simultáneo?, ¿se confirma por toma de presión arterial por
blanqueamiento?
o Duración de flexión de piernas en posición supina y anotarlo.
o Mida distancia entre rodillas y tobillos
o ¿El geno varo o valgo es normal?, identifique el grado; ¿es patológico?
o Pie plano, identifique el grado después de los dos años.
 Piel:
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o ¿Circulación de piel con palidez, moteada, cianosis y llenado capilar ungueal
prolongado (> 2 seg), valoración en urgencias con TVP y decisiones oportunas?
o Pigmentaciones, mancha mongólica, púrpura, hemangiomas, prurito, pápulas,
vesículas, miliaria, verrugas, exantema, temperatura, y fotosensibilidad.
o Relacione el espesor de pliegue cutáneo y porcentaje de grasa corporal.
 Paciente:
o ¿Requiere reanimación con valoración continua, emergencia, urgencia con
tratamiento inmediato?, ¿triángulo de valoración pediátrica (TVP) en 30 a 60
seg?, ¿qué pensar y qué hacer?, ¿orientación al estado fisiológico y etiología de
las emergencias?, ¿manejo antes del diagnóstico definitivo?, ¿estable o
inestable?, ¿compensado o descompensado?
o Intensidad de la enfermedad: ¿mínima, moderada o grave?, ¿se relaciona el
padecimiento con la enfermedad?, ¿hay relación de agente causal con la
respuesta del huésped?, ¿infección, hipoxia?, ¿olor del niño especial o
característico, a qué se parece?,
o Si el niño tiene dificultad para respirar o choque compensado, debe manejarse
en forma amable pero eficiente y pronta, respetando la posición de alivio que
adopte el paciente ya que con ésta hace mínimo el trabajo respiratorio.
o ¿Riesgo de progresión?, ¿condiciones que requieren una evaluación
cardiopulmonar rápida?, ¿hay factores o condiciones especiales que
predisponen al paro cardiopulmonar?, ¿vía aérea permeable y ventilación
adecuada?, ¿hipervolemia o hipovolemia,. con o sin hipoxia?, ¿estado de
choque, con o sin vasoconstricción (llenado capilar)?
o El factor más importante en su gravedad y determinante en su terapéutica:
¿hipovolemia, retención de líquidos o ambos?, ¿congestión o hipoperfusión?,
¿sospecha fundada de balance anormal: ingresos y egresos de H2 O, Na y K?;
se confirmará durante las primeras horas o días de su internamiento. ¿El
síndrome clínico sostiene anemia aguda, crónica o ambas?, ¿y la exploración
física?; ¿repercusión a órganos: transfusión o no, con sangre total, paquete,
otros?, ¿hay relación de antecedentes, contacto con agente, clínica y laboratorio
con integración en el paciente?, ¿atención en urgencias o terapia Intensiva?
 Diagnóstico probable a evidente:
o ¿Clínica más en hechos que en suposiciones?, ¿cuáles son los signos y
síntomas más importantes?, ¿mayores o menores?, ¿cuál(es) síndrome(s)?, ¿se
relacionan dos o más síndromes: infección urinaria y talla baja o comparte
signos y síntomas mayores o menores?, ¿cuál es el principal?, ¿se relaciona
padecimiento actual y exploración física para integrar síndrome, enfermedad,
etiología, etc.?
o La EF tiene más valor que el interrogatorio: signos y síntomas de deshidratación
y acidosis más evidentes que la infección, ¿progresivo, estable?, ¿estado
fisiológico: dificultad o insuficiencia respiratoria; choque compensado o
descompensado?, ¿lesiones que ponen en peligro la vida?; llanto extremo,
paroxístico e intermitente con aumento de SNS?
o ¿Patología aguda, subaguda, crónica o combinada?, ¿alteraciones en la
fisiología normal?, ¿hay padecimiento coexistente o predisponente?,
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¿complicaciones o riesgo por agente causal: microbio, tóxico, etc.; o respuesta
del paciente: enfermo con anterioridad o normal?
o En paciente crítico, ¿hay sospecha de evidencia o secuencia lógica de eventos?
Choque, IRA, insuficiencia cardiorrespiratoria y paro o IRA, choque, IRC y paro.
¿Y hechos previos?, ¿compromiso pediátrico, desde interpretación hasta
decisiones?
o Información a familiares y niño enfermo: ¿se comprendió y se confirmó?,
¿mejoró la confianza en el médico?, ¿se actuó en beneficio del paciente y su
familia?, ¿requiere el apoyo de un equipo interdisciplinario?
o Para adolescentes se requiere intervención en crisis, abuso sexual, trastornos
de apetito, psicosomáticos, abuso de sustancias, problemas escolares y
enfermedades crónicas.
o ¿Internamiento o cuidados y tratamiento en casa? Si se vigila en su hogar: ¿se
informa a familiares de los datos de mejoría o empeoramiento?, ¿cuándo
regresa a nueva valoración clínica? Orientación para prevenir nuevos cuadros
semejantes. ¿Educación para la salud?
TERAPÉUTICA
 Higiénico-dietética: lavado de manos, baño, cuidados maternos: arroparlo, secreciones
en nariz, drenaje postural, masaje percutorio, fiebre, preparación de suero oral,
hidratación y medicamentos: dosis, horario y vía ¿Cuidados comunes de los niños?
Fecha de próxima cita o indicación(es) de internamiento. Próxima valoración en
internamiento o en consulta externa.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y DE GABINETE
 Los más útiles: (iniciando con los no invasivos, sencillos y prácticos) que confirmen
enfermedad, relacionen e integren fisiopatología para un diagnóstico, complicaciones y
pronóstico.
 Exámenes de orina, heces y sangre.
 Estudios de imagen; las radiografías simples (tórax o abdomen) son las más útiles si se
integra el pensamiento con el conocimiento; en realidad, obtenga imágenes con una
selección óptima, basada en la disponibilidad o ser complementarias entre sí.
 El ultrasonido es muy útil en muchas situaciones clínicas.
 La RM suele utilizarse para corazón y grandes vasos. Debe usarse el conocimiento y
pensamiento para otras regiones del cuerpo.
 El electrograstrograma (EGG) será útil ante la sospecha de ICCV, crecimiento de
cavidades y más en arritmias. En alteraciones iónicas, K y Ca.
TRIÁNGULO DE VALORACIÓN PADIÁRICA
 Apariencia (A), trabajo respiratorio (B) y circulación de piel (C).
o La apariencia (A) se valora por:
 tono: ¿se mueve, hay resistencia a la exploración, buen tono muscular,
cojea, apático, indiferente o flácido;
 interacción: ¿alerta, atención a personas u objetos o a sonido distractor?,
¿alcanza un juguete o instrumento de exploración (lámpara,
Historia Clínica en Pediatría
Martínez Rodríguez Ivana
abatelenguas)?, ¿hay interés en jugar o interactuar con quien lo examina
o cuida?;
 consolable; ¿puede ser consolado o confortado?, ¿es su llanto o agitación
sin control aun con trato suave y gentil?, ¿relación y secuencia de sueño-
vigilia?;
 mirar/fijar la vista (look/gaze): ¿fija su mirada al rostro, lo sigue?, ¿no
distingue a las personas?, ¿ojos vidriosos?;
 lenguaje/llanto (speech/cry): en relación con la edad, ¿llanto fuerte y
espontaneo?, ¿o es débil?, amortiguado (con fatiga), disfónico?
o El trabajo respiratorio (B) por observación y oír;
 RR anormales: disfonía, roncus, lenguaje apagado; quejido, sibilancias;
 posición anormal: de olfateo, trípode, rechazo a acostarse;
 retracciones: de pared torácica, supraclavicular, intercostal o subesternal;
bamboleo de la cabeza en lactantes.
 Aleteo nasal. Signos de aumento de trabajo respiratorio;
o (C) Circulación de piel por: palidez, moteada y con cianosis.
REFERENCIAS
 Vázquez Compeán RF, Martínez Aceves F. Historia clínica pediátrica. En: Salud y
enfermedad del niño y del adolescente 8a edición. Hipodromo: El Manual Moderno,
Editorial; 2017. p. 391–406.