Clase N°4 Líquido Amniótico.

Dr. Villamediana.

Viernes 29 – 04 – 11.

Cuando una paciente tiene una F.U.R bien calculada, con una ecografía del primer trimestre
acorde y la altura uterina no corresponde (ya sea muy alta o baja), hay que pensar en varias
cosas: que sea un feto macrosó mico, que sea un embarazo mú ltiple, un polihidramnios; o por
su parte, un retardo en el crecimiento intrauterino, líquido amnió tico disminuido a rango
patoló gico (oligohidramnios), no olvidar que exista un error menstrual, es decir una F.U.R.
mal calculada

Ecografía de primer trimestre: margen de error es de 4%, llevado a días es 3 a 4 días.

El L.A es una producció n del amnios y del corion, y posteriormente del sistema renal en su
mayor parte.

Cuando ocurre la queratinizació n de la piel, el intercambio que se daba en el feto hasta las 20
– 25 semanas; ésta paraliza el transporte intermembrana y es en ese momento donde
comanda el sistema renal para la producció n de líquido amnió tico, que tiene mucha similitud
con el plasma materno, teniendo funciones bactericida, bacteriostá tico, de método de barrera,
de protecció n; por tanto la disminució n de L.A patoló gica debe ser má s preocupante que el
aumento del mismo.

En las primeras semanas, la producció n del L.A es por el corioamnios; la contribució n

embrionaria, es a través del paso membrana-feto en el primer trimestre y luego entre las 24 y
26 semanas (algunos autores hablan de 20), la queratinizació n de la piel lo impide. Hacia la
segunda mitad, en el segundo trimestre el sodio y el potasio, tienen similitud con respecto al
suero materno, mientras que en el 3er trimestre el sodio y el cloro, presentan una
disminució n respecto al plasma sanguíneo.

Elementos como los pulmones, sistema renal, pared uterina, cordó n, piel, tienen una
contribució n en algú n trimestre del embarazo; así como lo producen, el L.A debe
reabsorberse, en este paso el sistema respiratorio, el sistema placentario en su intercambio
intramembranoso y es sistema gastrointestinal juegan un papel fundamental.

Se pueden presentar situaciones particulares en un embarazo que conocemos con el nombre

de expentancia, esto nos indica hasta dó nde, hasta qué punto podemos llevar ese embarazo.
Por ejemplo una ruptura prematura de membrana, nos llevaría a riesgos como infecció n
intramnió tica, infecció n materna o infecció n del neonato, se nos presenta esto, y nos
preguntamos hasta dó nde puedo mantener la expectancia. Se debe usar antibió ticos,
vigilancia fetal, realizar eco Doppler, hacer el perfil hemodinámico fetal.

La vía membranosa contribuye con 400ml/día.

La vía transmembranosa contribuye con 10ml/día.

El tracto urinario fetal: contribuye con 600 a 1200ml/día (Explica un eco, lo ideal es
identificar principalmente la cámara gá strica, al no verla algo está pasando, puede tener una
obstrucció n alta o baja de TGI o de tracto genitourinario. La agenesia da disminució n o
ausencia de L.A)
El tracto respiratorio fetal: contribuye con 60 a 100ml/día, en su contenido va a tener
fosfolípidos, su reabsorció n es aumentada sobretodo en el 3er trimestre; la presencia de
líquido amnió tico o su disminució n puede hablar de aplasia traqueal o agenesia de algú n
componente del tracto respiratorio.

Tracto gastrointestinal: la deglució n de L.A corresponde a 200 y 1500ml/día. A término en

un 50%. El sodio y el cloro está n similares al plasma materno.

Estimación del volumen de L.A:

Clinica:

Hacemos un Interrogatorio.

Examinamos a la paciente: medició n de la Altura Uterina desde borde superior de la sínfisis

del pubis hasta el fondo uterino, verificar que este acorde a la Fecha de ú ltima regla y a la
ecografía del primer trimestre, establecer la edad gestacional correcta.

Verificamos si la altura uterina no corresponde ya sea de forma exagerada o de forma

disminuida.

Técnicas ecográ ficas:

Técnica de la evaluació n subjetiva de Líquido Amnió tico: Hacemos un paneo, que una
evaluació n subjetiva del Líquido Amnió tico, el paneo se hace con el traductor ecográ fico y
vemos si el líquido está disminuido o está aumentado.

Vamos a las Evaluaciones Semicuantitativas de la cantidad de líquido amnió tico con

las mediciones a través de la ecografía.

Phelan y More son dos autores importantes en la estimació n del liquido amnió tico.

Aquí tenemos un eco donde se observa un Bolsillo en un cuadrante, se mide la má xima

longitud de la imagen oscura o negra tomando en cuenta que las mediciones no deben incluir
ni partes fetales ni cordó n Ya que aumenta a los FALSOS POSITIVOS Y FALSOS NEGATIVOS.
 ESTE ES UN FETO HACINADO porque la ú nica imagen
anecoica que se encuentra es donde está el asterisco,
tiene muy poco líquido amnió tico.

Vamos a ver a varios autores como Manning, Hill y Platt, que plantean la Medició n del Má ximo
Bolsillo Vertical:

Normal =2cm.

Disminuído: Entre 1 y 2 cm

Oligoamnios: <1cm (“regla1”).

Si uno ve un cuadrante con un bolsillo de 4cm solamente

y en los demá s cuadrantes no puede medir bolsillos los tiene en 0 cm, entonces tiene un Índice
de Líquido Amnió tico de menos de 5cm y esto es un criterio para Oligoamnios, nosotros
podemos tener una conducta de expectancia hasta que exista madurez pulmonar fetal
dependiendo de la edad gestacional.

Para eso utilizamos la Regla de los Cuadrantes: Dividimos el Abdomen en 4 cuadrantes y cada
cuadrante vamos colocando el traductor en forma longitudinal y vamos sumando donde no
exista ni cordó n ni partes fetales, luego la sumatoria nos da un valor:

 Normal entre 8 – 18 cm
 Líquido Amniótico Aumentado: De 18 a 24.9 cm.
 Polihidramnios: De 25 en adelante.
 Oligohidramnios: Menos de 5.
 El índice de líquido amniótico (ILA) es una evaluación de la cantidad de líquido amniótico en
una mujer embarazada, y es un indicador de bienestar fetal. Es la parte más utilizada del perfil
biofísico. Se obtiene con un ultrasonido, mediante la medición en centímetros del diámetro
vertical mayor de cada uno de los cuatro cuadrantes uterinos y luego la adición de estas cuatro
medidas. También se puede hacer la exploración única, siempre mediante ecografía, realizando
una medición única del diámetro vertical o transversal del mayor cuadrante de líquido amniótico
que esté libre de partes fetales y cordón umbilical. El ILA es útil porque se correlaciona de una
manera muy aproximada al volumen real de líquido amniótico, y es útil en el diagnóstico de las
alteraciones en su cantidad.

Interpretación: Un ILA <5 - 6 en el tercer trimetre se considera como oligohidramnios y un ILA

>18 - 24 se considera como polihidramnios. Con la medición única, un ILA de rango 0 - 2 cm es
oligoamnios, >8 es polihidramnios y el rango de valor normal comprende entre 2.1 - 8.0.

La mayoría del volumen del líquido amniótico es aportado por la orina fetal. Este es luego
reabsorbido en tan solo en un par de horas por las membranas ovulares y por el cordón umbilical.
Por lo tanto, es posible tener distintas cantidades de líquido amniótico de un día para otro,
incluso de una hora a la siguiente. Si hay suficiente cantidad de líquido, entonces se infiere que
los riñones del bebé están funcionando normalmente y, como consecuencia, se puede asumir
indirectamente que los riñones están siendo perfundidos con normalidad, impulsado por una
presión sanguínea normal en el feto, y que la actividad del corazón es normal.

 Líquido Amniótico Disminuido: Entre 5 y 8.

Para evitarnos el problema de la subestimació n en la suma, se crearon tablas de Percentiles,

para una edad gestacional la cantidad de Líquido Amnió tico estimada que debe tener.

 Normal: Los percentiles desde 10 a 97.5.

 Disminuido: 3.5 (algunos autores consideran desde el 2.5) a 10.
 Oligohidramnios: 3.5 o 2.5 hacia abajo.

Cuando se tiene un percentil 5, ese es un percentil de alerta debido a que es disminuido pero
no es Oligohidramnios.

Cuando estamos en un percentil 90 también es de Alerta, porque mayor o igual a 97.5 es

polihidramnios.

Lo ideal es 14.6cm en la sumatoria de los bolsillos a partir del autor Phenan, pero lo llevo al
autor Moore para los percentiles.

Entre la semana 28 a 34 es la mayor producció n de Líquido Amnió tico de forma fisioló gica.
Si tenemos una paciente con 22 semanas y tiene 9.7 de Índice Líquido Amnió tico, es un
indicativo de riesgo y que puede tener una Ruptura Prematura de Membranas.

Esa es la primera causa de oligoamnios en embarazos a término (la ruptura prematura de

membrana), en cualquier etapa del embarazo la causa de la disminució n exagerada de líquido
amnió tico es oligoamnios, claro, si usted ve riñ ó n, vejiga y otros elementos anató micos, la
primera causa es la ruptura prematura de membrana. Luego las causas funcionales como lo es
la alteració n del sistema renal o algunas alteraciones del sistema respiratorio.

Polihidramnios:

ILA > p 95, (segú n la lamina) >p 97,5 de acuerdo al profesor, algunos autores utilizan 24cm,
otros 25cm, la respuesta en cualquier situació n, ante algú n examen es: Dr. 97,5, algunos
autores utilizan por fela 25cm, 250 mm, 240mm o 24 cm).

Clasificación:

• Leve 8 -11cm

• Moderado 12 – 15cm

• Severo 16cm (5%)

Depende de la edad gestacional.

En el caso de los severos: si Ud. Tiene una paciente con un bolsillo vertical de 15 cm con una
edad gestacional de 21 semanas, faltando la etapa crítica que es entre las 28 y 32-34 semanas
que es la etapa de mayor producció n de líquido amnió tico, los síntomas urinarios, la mayor
propensió n a ruptura prematura de membrana.

La ecografía debe ser dirigida cuando tenemos esa entidad a sistema nervioso central,
gastrointestinal y el sistema musculoesquelético y el tracto renal.

Eso no quiere decir que funcionalmente tras cosas no puedan ocacionar.

Incidencia: en la maternidad concepció n palacios es de 5%.

La primera causa de polihidramnios es la idiopá tica (66%) no se consigue la causa. Algunos

autores de 60 a 65%

Entre otras causas está n las maternas: 15%

• Isoinmunizació n Rh

• Enf. Diabetica gestacional

• Placentario < 1%

Causas fetales:

– Gestació n mú ltiple

– Anomalías fetales
 • Sistema nervioso central

• Gastrointestinales

• Genitourinarias

• Esqueléticas

• Tumores fetales

• Cardíacas

• Cromosó micas

• Síndrome genéticos

• Enf. Dermatoló gica

• Infecciones intrauterinas

• Miscelá neos

Son obligatorio en polihidramnios descartar grupo torch: toxoplasma, rubeola,

citomegalovirus y herpes virus.

Vamos a tener que la mayor fuente de liquido en el polihidramnios con frecencia má xima es el
epitelio amnió tico, no se han encontrado cambios histopatoló gicos en el amnios o cambios
químicos en el LA.

CLASIFICACIÓN:

• Agudo: Inicio brusco y antes 24 semanas

• Cró nico: Inicio tardío, tercer trimestre

Clínica:

 altura uterina no acorde con la edad gestacional (por FUR, por ecografía bien
estimada).
 Síntomas urinarios: compresió n vesical.
 Edema, tercer espacio, piel tensa, brillante, ganancia excesiva de peso.
 Peloteo fetal fácil.
 Disnea.

Todo conlleva a una serie de implicaciones médicas y a complicaciones.

DIAGNÓSTICO:

El diagnó stico es clínico y ecográ fico.

• Crecimiento uterino

• Dificultad para palpar pequeñ as partes o auscultar los ruidos cardiacos del feto. Ya
que no está n fijos y tienen mayor probabilidad de ruptura prematura de membrana
entre su clínica.
 • Estudio ultrasonográ fico.

COMPLICACIONES MATERNAS

 Mayor incidencia de sufrir HTA durante el embarazo.

• H. I. E

• Parto Pretérmino

• R. P. M

• D. P. P

• Prolapso cordó n

• Insuficiencia placentaria

• Molestias respiratorias, recuerden como sube el diafragma y las presiones

intrabdominales

• Mayor incidencia cesá rea

• Hemorragia postparto

Ese tema esta sobreentendido y después los receptores de oxitocinas agotados, es una
paciente que se la pasa con muchas molestias dolor, imagínense las pacientes con embarazo
multiple.

COMPLICACIONES FETALES

• Morbimortalidad significativa

• Prematuridad

VALORACIÓN Y CONDUCTA

• Ultrasonografía dirigida: a los sistemas y ó rganos.

• Buscar causa hidropesía fetal: una de las causas es la isoinmunizació n Rh.

Descartar, fetos edematizados, hidró picos.

• Ecosonografía fetal

• Amniocentesis: para cariotipos, para cultivos de liquido amnió ticos e incluso

diagnó stica y terapéutica, en el caso de un polihidramnios y usted necesita 36
semanas y la paciente tiene una clínica tan florida, respiratoria que eso es lo
que nos dispara a nosotros… colocamos una aguja de aminiocentesis o una
aguja 21 a un bacum extractor de baja presió n y aspiramos, y ese bolsillo que
estaba en 15 o 10 cm lo dejamos hasta 8cm (amniocentesis descompresiva o
amnioreduccion invasiva).

• Cordocentesis: Esta paciente con isoinmunizacion Rh nos sigue el añ o y

hacemos cordiocentesis, recuerden que habíamos hecho transfusiones
 intrauterinas: fetos que son hidró picos Rh – Sensibilizados, calculamos el
hematocrito para ver cuanto le vamos a colocar a través de la cordocentesis.

• Prueba de tolerancia a la glucosa

• Estudios de deglució n del feto: hay bebes que tienen problemas deglutorios y
el líquido va a estar aumentado.

TRATAMIENTO

• Tratamiento es a la causa fetal directa

• Tratamiento conservador: la expectantica.

• Amniocentesis descompresiva: diagnostico-terapéutica

• Amniotomía: al final y sobre todo a embarazos a término y con madurez

pulmonar acorde.

• Farmacoló gico: los AINES son excelentes en la reducció n del líquido amnió tico
por los mecanismos que tiene a nivel del sistema respiratorio y del renal, pero
hasta cierta edad gestacional porque produce cierre precoz a nivel del ductus
arterioso, por lo que hay que hacer Ecocardiografía para evalucacion del
ductus arterioso cada 48 a 72 horas de colocado el fá rmaco, por eso es que
después de 48 a 72 horas de administració n de los AINES tenemos que tener
cuidado sobretodo hasta la semana 32 - 34. Vamos a tener a la Indometacina y
el Sulindac.

• Inhibidores de prostaglandina

• Indometacina: 2,2 mg/Kg/día

• Sulindac

Oligohidramnios:

La disminució n del líquido Amnió tico por debajo de 300ml en el Segundo trimestre de forma
Subjetiva.

De forma Semicuantitativa segú n el Má ximo Bolsillo Vertical (MBV): <de 1 a 2 cm

Un Má ximo Bolsillo Bidimensional < 15cm2

Un Índice de Líquido Amnió tico (ILA): < 5 cm2

ILA < p 2,5. EG.

Causas Maternas:

 Ruptura prematura de membrana

 Embarazo cronoló gicamente prolongado
  Insuficiencia ú tero placentaria, es una de las principales, las placentas calcificadas,
muy delgadas, envejecimiento placentario presencia de anillos olímpicos.
 Hipertensió n inducida por el embarazo
 DPP
 Transfusió n gemelo a gemelo: para que se produzca esta entidad debe existir una
monocorionicidad con biamnió tico es decir una sola placenta con dos sacos amnió ticos
para que se puedan producir los shunt arterio venoso que so son los culpables de este
problema, una condició n para que un gemelo sea donante y el otro sea receptor, el del
problema es el donante porque va a presentar retardo en el crecimiento intrauterino y
oligohidramnios mientras que el otro hace polihidramnios.
 Postamniocentesis
 Hipovolemia

Causas fetales:

 Alteraciones sistema urinario

 Anomalías cromosó micas, determinando el cariotipo a través de un estudio del líquido
amnió tico
 Sistema nervioso central
 Hipotiroidismo
 Esqueléticas

Fármacos:

 Inhibidores de prostaglandinas AINES

 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IECAS

Idiopáticas

Vamos a tener Ologohidramnios en los siguientes casos:

- Sufrimiento Fetal Crónico + Retardo en el Crecimiento Intrauterino + Líquido

Meconial Fluído

Sin embargo el líquido meconial fluido no es necesariamente sinó nimo de un sufrimiento fetal
porque puede producirse por una hipoxia transitoria y eso no significa que tenga un
sufrimiento fetal cró nico. Ahora si es Liquido Meconial Espeso eso si es sufrimiento fetal
cró nico porque eso se debe a la relajació n de los esfínteres producto de una hipoxia
prolongada.

- Embarazo cronologicamente prolongado.

- Condiciones fetales: anomalías congénitas del tracto urinario (agenecia o displasia
renal, riñ ones poliquísticos, Obstrucciones ureteropélvicas, valvas uretrales
posteriores, etc), la Ruptura prematura de membranas, cromosomopatías (trisomías,
triploidias, síndrome de Turner).

Si tenemos una paciente con Oligohidramnios, se observa vejiga, feto masculino

y sin otro hallazgo entonces se piensa en Sx de Valva uretral posterior, porque
esas valvas actúan como unas compuertas que no dejan pasar a la orina.

EPIDEMIOLOGIA
2 – 3 % segú n Franeites perinatologo, Gonzá lez y col. En el hospital “Dr. Adolfo Prince Lara",
Puerto Cabello, Estado Carabobo, Venezuela.
En una serie de 4155 pacientes evaluados en el periodo. 1988-1998
6,78% tenían alteraciones del Líquido Amnió tico y el 66% de estos casos era Idiopá tico.

DIAGNÓSTICO:
Al Examen Físico: Altura Uterina Menor para la amenorrea confiable y a la palpació n se
pueden tocar fá cilmente las partes fetales. Con las Maniobras de Leopold es difícil diferenciar
los dos polos (cefá lico y podá lico).

Molestias marcadas para la gestante con los movimientos del feto.

Examen ecográ fico:, ILA 5 cms o menos. Percentiles (< del p 2,5) para la edad gestacional.

La conducta expectante va a depender de la etiología, de la edad gestacional y de la viabilidad

fetal. Por ejemplo un oligoamnios, con 24 semanas, eso es un pronó stico malo. En cambio un
oligoamnios con una embarazo de 32 semanas tiene un pronostico mejor.

Dentro de las Intervenciones Terapéuticas que podemos hacer tenemos:

 Amnioinfusió n
En un oligoamnios que no consigo la causa fetal pero estoy casi seguro de que es una
Ruptura Prematura de Membranas, yo puedo llevar a ese bebe a feliz término por lo
menos a las 32 34 semanas haciendo infusiones seriada, pero puedo producir
coriorrenitis porque éste es un procedimiento invasivo.
 Hidratació n materna
 Tratamiento farmacoló gico
 Pentoxifilina (Trental ®) 400 mg V.O C/8 hrs
 Buflomedil (Loftyl ®) 300 mg V.O BID

También podemos tratarlo con:

 Vasodilatadores potentes : GLUCOMETIL, SILDENAFIL o Viagra (tanto como para el

tratamiento de la disfunció n eréctil, anorgasmia en las mujeres y para el protocolo de
infertilidad) mecanismo de acció n: es inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 5 lo
cual aumenta los niveles de monofosfato guanosina cíclico (GMPc) ocasionando una
relajació n de la musculatura lisa de las arterias o territorios vasculares donde abunda
esta enzima.
En la experiencia del Dr. Villamediana es referente al retardo del crecimiento
intrauterino de etiología insuficiencia utero-placentaria, se realiza una evaluació n de
las arterias uterinas y está n en esta patología con vasoconstricció n y lo que se busca es
abrir las compuertas, vasodilatar y este es el mas potente vasodilatador que tenemos
en el mercado, sin efectos en el feto hasta la actualidad no hay casos reportados.
 L-arginina, es convertida en el cuerpo en una sustancia química llamada ó xido nítrico.
El ó xido nítrico hace que los vasos sanguíneos se dilaten y así mejora el flujo
sanguíneo. La L-arginina ademá s estimula la liberació n de la hormona del crecimiento,
de la insulina y de otras sustancias en el cuerpo.
 AMNIOPATCH / sellador de membranas / selladores bioló gicos / tapones bioló gicos,
cuando estamos en presencia de una ruptura prematura de membranas sea cual sea la
causa en este caso posterior a una amniocentesis, se le hace a la paciente una
 tranfusion de plaquetas y estas por la densidad tan alta se adhieren al fondo del cérvix
o donde este la ruptura para formar el tapon bioló gico.

Referencias histó ricas:

Dr. Ruben Quintero, medico venezolano, egresado de la UCV con posgrado en la Universidad
de Yale.

La patología mas frecuente solventada con esta técnica es La transfusió n feto-fetal, a través de
la cual gemelos que comparten una misma placenta intercambian sangre, Se ubican las
arterias y las venas compartidas y se sellan con lá ser. Antes, si no se trataban, se perdía 95%
de los embarazos.

 Complicaciones maternas
Rpm no detectadas
 Fetales en un 8%
 El pronó stico está asociado a la edad gestacional, recuerden si es del tres trimestre
tenemos conducta expectante pero si es un primer trimestre, recuerden la fascie de
EPOC, hipoplasia del maxilar, cara achatada, no hay desarrollo, trastornos a nivel de
las extremidades y obstrucció n en el tracto de salida uretral fetal que de no ser
detectada in ú tero mediante una derivació n vesico-amniotica, estamos hablando del
síndrome de valva de uretra posterior se debe colocar un “catéter rabo de cochino” y
se realiza la derivació n y es un feto que tranquilamente podemos interrumpir a
término si no se hace el índice de mortalidad es de 100%

Consecuencias del oligoamnios:

- Aumento de la morbimortalidad materno fetal, principalmente cuando se presenta

retardo en el crecimiento intrauterino.
- Prematuridad
- Infecció n por cualquiera del grupo TORCH
- Aunque un índice menor de 5 de liquido amnió tico no es una indicació n de cesaria,
existe un aumento en la tasa por la presencia de patrones no tranquilizadores de la
frecuencia cardiaca fetal , es decir cuando colocas un monitor cardiaco fetal se registra
una serie de patrones, al haber un oligoamnios va haber una compresió n funicular la
cual genera una serie de patrones en el registro que nos advierten, por cual es mejor
practicar cesarea antes de poner en riesgo ambas vidas
- Pacientes con dilació n de 8 cm y liquido meconial hay trabajos donde se realizan
amnio infusiones para disminuir el riesgo de hipoxia durante el tiempo restante de
dilatació n
- Hipoplasia pulmonar, es la alteració n mas grave del oligoamnios o por una hernia
diafragmá tica en la cual hay que poner un baló n para permitir la expansió n pulmonar

Conducta ante un oligoamnios:

- Interrupció n de acuerdo a la semana de gestació n

- Conducta expectante de acuerdo a la semana de gestació n, mientras menor trimestre
mayor riesgo de morbimortalidad con peor pronostico
- Realizar pruebas de vigilancia fetal con equipos de alta resolució n
Pruebas hemodinámicas
Perfil biofísico
Finalidad de la amniocentesis:

1. Cariotipo
2. Cultivo
3. Tratamiento
4. Descompresió n
*28 a 34 semanas de mayor producció n de líquido amnió tico