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7 Tripanosomiasis
Tripomastigote
Tripanosomiasis americana
(enfermedad de chagas)
Figura 7-1. Familia Trypasonomatidae. Formas
Es producida por Trypanosoma cruzi y tras- que adoptan los parásitos de esta familia según
mitida por insectos hemípteros de la familia su morfología, género y sitio de localización.
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Parasitosis humanas
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Parasitosis humanas
Agente etiológico
Tripanosomiasis
to. Pertenece a la familia Trypanosomatidae, Figura 7-3. T.cruzi. Tripomastigote visto al mi-
dentro de la cual se adoptó el subgénero croscopio electrónico de barrido. (Cortesía: Gilla
Schizotrypanum para designar a los tripano- Kaplan, Universidad de Rockefeller, USA).
somas que se multiplican intracelularmente
en los vertebrados, el nombre taxonómico
completo es Trypanosoma (Schizotrypa- y formas delgadas e intermedias.[11] En gota
num) cruzi.[10] Se considera que esta especie gruesa se observan abundantes tripomastigo-
es un conjunto de poblaciones de parásitos o tes. Con marcadores genotípicos del ADN del
cepas que circulan entre reservorios anima- cinetoplasto, se agrupan los parásitos de esta
les, humanos y vectores intradomiciliarios y especie en esquizodemos en donde se hace
silvestres, con diferencias en patogenicidad. la identificación de variantes.[12] Mediante es-
La forma flagelada de T. cruzi se encuentra tudios isoenzimáticos se diferencian grupos
en la sangre circulante de las personas o ani- de cepas que conforman los zimodemos,
males infectados, especialmente en los perío- los principales son Z1, Z2 y Z3.[13] En Brasil
dos agudos o iniciales de la infección. Esta se han distinguido cuatro zimodemos (ZA a
forma circulante se conoce con el nombre ZD). La mayoría de las cepas Z2 han sido ais-
de tripomastigote, es alargado, fusiforme y
su tamaño es alrededor de 20 µ de longitud
(figura 7-3). Posee un núcleo grande cerca de
la parte central y a lo largo de su cuerpo tie-
ne una membrana ondulante bordeada por
un flagelo, que se inicia en el cinetoplasto y
sale del parásito por el extremo anterior. El
cinetoplasto es una red fibrosa, que contiene
el 20% aproximadamente del DNA total del
parásito presente en su mitocondria y que
está localizada en la región subterminal de la
parte posterior del protozoo, formada por la
unión del cuerpo parabasal y el blefaroplasto;
el primero es el más grande y el segundo es
puntiforme. El tamaño notoriamente grande
del cinetoplasto constituye una de las prin- Figura 7-4. Trypanosoma cruzi. Se observa
cipales características morfológicas, que lo que el parásito teñido con Giemsa, tiene forma
diferencia de otras especies de tripanosomas. de C, con núcleo bien claro, cinetoplasto grande
Los parásitos presentan marcado pleomorfis- en la parte superior y se alcanza a ver un poco la
mo y se conocen formas anchas (figura 7-4) membrana ondulante.
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ladas de pacientes con la enfermedad cróni- tubo digestivo del vector (figura 7-5). Estu-
ca, mientras que las Z1 y Z3 proceden de vec- dios experimentales han permitido dividir su
tores y reservorios salvajes. La interpretación evolución en tres fases: formas redondeadas
de los zimogramas de T. cruzi ha demostrado en el estómago, denominadas por algunos
que existe gran variabilidad genética. Algunos como esferomastigotes; epimastigotes en el
autores consideran que esta relación no es intestino medio, que se multiplican intensa-
tan estrecha como se creía inicialmente. mente por división binaria y tripomastigotes
El tripomastigote sanguíneo, en el hués- metacíclicos en la ampolla rectal, infectantes
ped vertebrado, tiene predilección por los para el huésped vertebrado. Por lo general,
macrófagos, células del sistema retículo en- el vector se torna infectante veinte días des-
dotelial, tejido muscular cardíaco, muscular pués de una comida de sangre contaminada y
estriado, muscular liso y menos frecuencia permanece así toda su vida, que es de un año
7 por tejido nervioso. Dentro de estas células, aproximadamente.[15]
el tripomastigote sanguíneo se trasforma en Los triatomíneos infectados, al picar nue-
amastigote, el cual se caracteriza por ser re- vamente al hombre o a los animales y después
Tripanosomiasis
dondeado u oval, multiplicarse por división de una ingestión abundante de sangre, defe-
binaria, medir aproximadamente de 1.5 µ a can fácilmente sobre la superficie (figura 7-6 A
4 µ de diámetro y no poseer flagelo, estos y B). Cuando estas deyecciones se frotan sobre
amastigotes se aglomeran dentro de las cé- la piel, contaminan el sitio de la picadura u
lulas formando nidos. Dentro de su ciclo ce- otro punto lesionado y los parásitos penetran
lular, el parásito también adopta una forma al tejido. Las deyecciones infectantes también
intermedia, de tamaño un poco menor que pueden llegar a la conjuntiva al ser deposita-
el tripomastigote, llamada epimastigote, de das en la hendidura palpebral o porque el mis-
aspecto fusiforme, con cinetoplasto y flagelo mo paciente, a través de sus manos, las lleva
anteriores al núcleo.[14] hasta el ojo u otras mucosas, a través de las
cuales penetran los parásitos, sin necesidad de
Ciclo de vida tener excoriaciones.[16]
Cuando los tripomastigotes metacíclicos
La infección se trasmite de los re- infectantes entran al organismo, son fagoci-
servorios, que tienen los tripomas- tados por los macrófagos de la región y en-
tigotes circulantes, a los humanos, globados en el fagosoma, de donde escapan
a través de insectos triatominos he- y se dirigen al citoplasma, allí se trasforman
matófagos, en los cuales el parásito en amastigotes y se multiplican activamente
se multiplica y es eliminado en las por división binaria. Más tarde se diferencian
deyecciones. Los tripanomas que se de nuevo en tripomastigotes, que rompen las
encuentran en estas deyecciones pe- células y llegan a la circulación sanguínea y
netran por el punto de la picadura o linfática, para luego invadir diversos órganos,
por las mucosas. en cuyas células penetran, y se trasforman de
nuevo en amastigotes. Esta etapa coincide
con la fase aguda de la enfermedad, que dura
El vector de T. cruzi es un insecto hemató- de diez a quince días aproximadamente y se
fago, de la familia Reduviidae, subfamilia caracteriza por una intensa multiplicación pa-
Triatominae y géneros Rhodnius, Triatoma rasitaria en los tejidos y elevada parasitemia.
y Panstrongylus, conocidos popularmente Durante la fase crónica la parasitemia suele
como chinches besadores o con otros nom- ser mínima y predomina el parasitismo tisu-
bres según los países; así, en Colombia se les lar. La parasitemia es una etapa obligatoria
llama “pitos”, en Brasil “barbeiros”, en Vene- para poder asegurar la transmisión, pues el
zuela “chipos”, en Argentina y Chile “vinchu- vector toma el parásito de la sangre durante
cas”, etc. Estos vectores se infectan al chu- sus comidas. La aparición de los parásitos en
par la sangre del hombre o mamíferos con la sangre ocurre aproximadamente después
tripomastigotes sanguíneos circulantes. Estas de siete a catorce días de la infección (perío-
formas sufren trasformaciones a lo largo del do prepatente).
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Tripanosomiasis
Trypanosoma cruzi
1
7
Tripanosomiasis
2
d. a.
c.
6 3 b.
b.
a.
c.
5
Figura 7-5. T. cruzi. Ciclo de vida: 1. los huépedes definitivos son animales vertebrados y el hombre.
2. Los vectores son insectos de la familia Reduviidae, los cuales se infectan al picar los huéspedes de-
finitivos e ingieren tripomastigotes. 3. En el tubo digestivo del vector se encuentran tripomastigotes (a),
epimastigotes (b) y en el recto y las deyecciones aparecen los tripomastigotes metacíclicos que son los
infectantes (c). 4. El hombre se infecta con las deyecciones del vector, depositadas en la piel o mucosas
durante la picadura. 5. Los parásitos intracelulares afectan varios tejidos. 6. Los tejidos son invadidos
por tripomastigotes (a), los cuales se convierten en amastigotes intracelulares que se multiplican (b); en
las formas agudas y subagudas aparecen tripomastigotes circulantes(c), infectantes para el vector(d).
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A B
Figura 7-6. Triatoma: A. Adulto picando, se ve la proboscis que entra en la piel; B. Deyección de
7 Triatoma después de la ingesta de sangre. (Cortesía: Hernán Carvajal y Erika Alarcón, Instituto Co-
lombiano de Medicina Tropical, Medellín, Colombia).
Tripanosomiasis
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7
Figura 7-7. Miocardis chagásica. Miocarditis Figura 7-8. Cardiopatía chagásica. Fibra mus-
chagásica aguda con un nido de amastigotes cular llena de amastigotes (flecha). (Cortesía:
Tripanosomiasis
(flecha), X1.000. (Cortesía: Aníbal Mesa, Hospi- Alejandro Vélez, Departamento de Patología,
tal General, Medellín, Colombia). Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia).
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Manifestaciones clínicas
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cuatro semanas.[9,30] entre cuatro y ocho semanas. Algunos siguen
Posteriormente, por invasión de los pará- con una forma subaguda en la que predomina
sitos a otros ganglios linfáticos, se presentan taquicardia, linfoadenopatías generalizadas,
linfoadenopatías generalizadas que son de ta- hepato y esplenomegalia. La mayoría de los
maño variable, duras e indoloras. Al aparecer pacientes se vuelven asintomáticos y entran
la parasitemia y en proporción a ésta, se pre- en la forma indeterminada.
senta fiebre de intensidad variable, intermi-
tente o continua, algunas veces con escalofrío, Forma indeterminada. Es llamada también
anorexia, vómito, diarrea, postración, dolores fase latente.[32] Aunque puede haber baja pa-
musculares, cefalea y ocasionalmente se ob- rasitemia entre 20% y 60% de los casos es de-
serva un exantema morbiliforme. A partir de tectada por xenodiagnóstico o por prueba de
los ganglios linfáticos hay invasión a bazo, hí- la PCR. El paciente no presenta sintomatolo-
gado, médula ósea y corazón. Posteriormente gía ni signos físicos, no se observan cambios
se encuentra hepato y espleno megalia, más electrocardiográficos, ni cambios a los rayos X.
tarde anemia discreta y algunas veces edema Este período se inicia de ocho a diez semanas
generalizado. En los niños menores de dos después de la fase aguda y puede durar meses
A B
Figura 7-10. Signo de Romaña: A. Caso inicial con edema bipalpebral unilateral. (Original); B. Caso
avanzado. (Cortesía: Gabriel Toro-González, Grupo Parasitología, Instituto Nacional de Salud, Bogotá,
Colombia).
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tómago y uréteres.[42] período de latencia que dura varios meses. Se
Las complicaciones neurológicas han sido calcula que entre 10% y 20% de las madres in-
menos estudiadas. Se han descrito alteracio- fectadas pueden trasmitir el parásito al feto.
nes de los sistemas nervioso central, nervioso Los órganos más comprometidos son corazón,
periférico y del autónomo. Los pacientes pre- esófago, intestinos, cerebro, piel y músculos
sentan paresias, síntomas cerebelosos, convul- esqueléticos. El cuadro clínico se caracteriza
siones y cambios psiquiátricos. En las compli- por hepato y esplenomegalia con o sin fiebre.
caciones graves ocurre la meningoencefalitis En muchos casos existen manifestaciones neu-
que puede ser mortal. En las alteraciones del rológicas de meningoencefalitis, semejantes a
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la neurosífilis del recién nacido. Pueden pre- ocurrido principalmente en Brasil y Argentina
sentarse convulsiones, hiporreflexia, hipoto- y cuando los niveles de células CD4 están por
nía, temblores de las extremidades y apnea. debajo de 200 /mm3. El compromiso principal
La anemia es constante y existir lesiones cu- en estos pacientes es en el sistema nervioso
táneas y alteraciones cardiovasculares, prin- central, con fiebre, cefalea, vómito, convulsio-
cipalmente miocarditis. Ocasionalmente hay nes y signos neurológicos. El LCR tiene una
complicaciones oculares, esofágicas, cardíacas pleocitosis mononuclear. Lo más común en
y genitales. Igualmente anemia, leucocitosis estos pacientes es que se presente una menin-
con linfocitosis, hiperglobulinemia, hipopro- goencefalitis uni o multifocal.[48]
teinemia y algunas veces hiperbilirrubinemia.
El LCR puede ser de aspecto normal o mos- Inmunidad
trar aumento de linfocitos y aumento de las
7 globulinas. El pronóstico de la enfermedad en La infección por T. cruzi induce
los niños es de gravedad con una mortalidad una buena inmunidad. Los parási-
aproximadamente del 50%.[45,46] tos tienen mecanismos para evadir
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• Mimetismo con el huésped. El parásito dos, cepas avirulentas, cepas atenuadas, pa-
expresa antígenos similares a los com- rásitos irradiados y fracciones antigénicas,
ponentes del organismo parasitado, entre las cuales existen algunas proteínas
estos antígenos pueden desencadenar implicadas en la protección inmunitaria, con
efectos autoinmunes que se manifiestan diferentes respuestas de protección para los
en las formas crónicas de la enferme- animales. Aunque en la actualidad se inves-
dad.[51,52] tiga activamente sobre la inmunidad en esta
• Cambios antigénicos. T. cruzi hace un parasitosis, quedan aún muchos aspectos
rápido reciclaje de sus antígenos super- por aclarar.[53,54]
ficiales y solubles. Cuando el huésped
produce una respuesta inmune, el pará- Diagnóstico
sito evade esta respuesta al modificar su
antigenicidad periódicamente. Es posible detectar los parásitos en
• No activación del complemento. Las for- la sangre, principalmente en la fase
mas infectantes del T. cruzi no activan inicial de la infección, mediante exá-
la vía alterna del complemento, debido menes en fresco, gota gruesa, exten-
a un componente no identificado de la didos coloreados, biopsia, cultivos,
pared. Además, las formas circulantes PCR y xenodiagnóstico. En la fase in-
resisten a la lisis por anticuerpos y com- determinada la parasitemia es baja y
plemento. el parásito se encuentra por cutivos y
• Localización intracelular. Los amastigo- xenodiagnóstico. En crónica los pará-
tes de T. cruzi escapan de los sistemas sitos son muy escasos y son de utili-
de la inmunidad, debido a su crecimien- dad las pruebas serológicas, princi-
to y multiplicación intracelular. palmente ELISA e IFI.
• Evita su destrucción intracelular. Los
parásitos infectan células con poca ca- El diagnóstico diferencial de la enfermedad
pacidad parasiticida y cuando entran en varía de acuerdo a la forma clínica en la que
células con lisosomas, impiden la fusión se encuentre el paciente. En la fase aguda
de éstos con el fagosoma. Además tie- puede confundirse con varias enfermedades
nen la capacidad de escapar del fagoso- infecciosas febriles; sin embargo, la presen-
ma hacia el citoplasma de la célula. [50] cia del chagoma o el signo de Romaña, son
• Inmunosupresión. En la infección por T. características que contribuyen al diagnósti-
cruzi se produce una inmunosupresión co. En la forma crónica es más difícil orien-
general, con disminución de anticuerpos tar el diagnóstico. La miocarditis, con las
para ciertos antígenos, además hay falta de características descritas anteriormente, los
producción de IL-2.[52] antecedentes de residencia en una región
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Parasitosis humanas
debe confirmar por el laboratorio. Los exá- Este método permite estudiar un mayor vo-
menes de rutina pueden mostrar algunas va- lumen de sangre y es más útil que el exten-
riaciones. En la fase aguda se encuentra ligera dido, cuando la parasitemia es baja. Es re-
leucocitosis y posteriormente tendencia a la comendable hacer repetidas preparaciones
leucopenia, con aumento de células mononu- para lograr mayor eficacia y su porcentaje
cleadas y disminución de neutrófilos. Cuando de sensibilidad llega hasta el 70% en la fase
existe compromiso neurológico, el LCR pre- aguda[55,56] (figura 7-14).
senta aumento de globulinas y de leucocitos,
especialmente linfocitos, además de anticuer- Recuento de tripanosomas. En algunas oca-
pos específicos. siones se requiere hacer recuento de parásitos
3
Los procedimientos de laboratorio pro- por mm de sangre, con el fin de evaluar el
pios para el diagnóstico de la enfermedad, se grado de parasitemia. Para ello se utilizan cá-
utilizan de acuerdo a la fase de la infección maras cuenta glóbulos, como se hace para el
en que se encuentra el paciente. Los méto- recuento de leucocitos.[56]
dos disponibles se dividen en parasitológicos
directos, parasitológicos indirectos y seroló- Métodos de concentración. Se han pro-
gicos.[55] puesto varias técnicas para concentrar tripo-
mastigotes. El procedimiento más usado es
Métodos para identificar el parásito el de Strout y sus modificaciones que tienen
Estos procedimientos son de utilidad en los
períodos de parasitemia, como sucede en la
fase aguda de la infección, pero los resultados
negativos no la excluyen.[11]
En la forma crónica rara vez se logra de-
mostrar el parásito por estos métodos. Cuan-
do la parasitemia es baja, requiere varias pre-
paraciones y considerable tiempo para lograr
encontrar los parásitos.
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limítrofe de la capa de eritrocitos y plasma sentan ventajas para el aislamiento inicial, en
bien sea en fresco o coloreados.[57,58] cambio otros se utilizan para el sostenimien-
to posterior de las cepas aisladas. A los ocho
Biopsia. Se utiliza para comprobar las formas días de la siembra, se debe examinar el líquido
tisulares de T. cruzi. Se pueden ver en los te- sobrenadante de cada uno de los tubos, para
jidos los llamados nidos de amastigotes en su la observación en fresco y en preparaciones
interior. Sirve en algunos casos para el diag- coloreadas. Además de los hemocultivos, se
nóstico de la enfermedad, a pesar de no en- puede utilizar LCR o macerado de tejidos para
contrarse parásitos en la sangre circulante. En la siembra.
la biopsia de ganglio linfático y de miocardio
se puede hacer PCR para confirmar la presen- Xenodiagnóstico. Presenta una efectividad
cia de los parásitos.[59] entre 85% y 100% en las formas agudas, 80%
en las congénitas y entre 20% y 50% en las cró-
PCR. El ADN del núcleo y del cinetoplasto nicas. Consiste en utilizar los insectos vectores
contiene varias secuencias repetitivas que son limpios de la infección, mantenidos en colo-
de utilidad para el uso de la técnica de PCR. nias en el laboratorio. Con ellos se hace picar a
Con este método se detecta parasitemia en las los pacientes sospechosos; si en la sangre inge-
fases aguda, indeterminada y crónica.[60,61] La rida existen parásitos, se obtiene su multiplica-
sensibilidad de la PCR es mayor que con otras ción dentro del tubo digestivo del vector. Este
técnicas parasitológicas y varía según la fase método equivale a un cultivo de tripanosomas
de la infección, la edad del paciente y el volu- en el intestino de los vectores. Se prefieren
o o
men de la muestra.[62,63] Esta técnica también ninfas de 3 a 5 estadio, que hayan tenido al-
se aplica al estudio de las deyecciones de los gunas semanas de ayuno y estén ávidas de ali-
vectores.[64] mentarse, para favorecer la ingestión de buena
cantidad de sangre. Cada insecto ingiere entre
0,05 y 0,3 mL, según el estado evolutivo de la
Métodos parasitológicos indirectos ninfa. Se colocan alrededor de 10 a 40 ninfas,
Estos métodos tienen por objeto multiplicar preferiblemente de tercer estadio de Rhodnius
los parásitos en el laboratorio, a partir de di- prolixus dentro de una caja con una boca libre
ferentes muestras del paciente y son más sen- cubierta con gasa; se pueden colocar hasta cua-
sibles que los métodos directos; sin embargo, tro de estas cajas sobre la piel de los antebra-
tienen el inconveniente de que los resultados zos (figura 7-15 A y B). A través de la gasa, los
se demoran varias semanas. Los métodos indi- insectos efectúan la picadura y chupan sangre
rectos tienen mayor aplicación en la fase cró- durante 20 minutos aproximadamente, este
nica de la enfermedad cuando la parasitemia procedimiento no es doloroso pues su saliva
es baja. es anestésica. Se debe tener en cuenta que la
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A B
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Los antígenos se preparan de parásitos por procedimientos de absorción selectiva. La
completos o de fracciones antigénicas. Con prueba para anticuerpos IgM está indicada en
éstos se han desarrollado una gran variedad recién nacidos con posible infección congéni-
de reacciones. Los títulos de anticuerpos va- ta y para el estudio de infecciones recientes
rían ampliamente, de acuerdo al tipo de an- en cualquier paciente. La inmunoflurescencia
tígeno, purificación de éste, especificidad y indirecta (IFI) se usa como prueba confirmato-
sensibilidad de la reacción; estos títulos no ria de infección por T. cruzi, cuando la prueba
guardan relación con la presencia o grave- de ELISA o hemaglutinación están positivas,
dad de las manifestaciones clínicas ni con la especialmente en los estudios de bancos de
extensión de las lesiones. En la fase aguda se sangre.[71]
detectan anticuerpos IgM contra T. cruzi, que
son remplazados progresivamente por los IgG Prueba de ELISA. Utiliza como antígeno ex-
a medida que progresa la enfermedad. Sólo tractos del parásito o sus fracciones, absor-
en infecciones recientes se encuentra reduc- bidas en microplatos. Además conjuga dos
ción o desaparición de los títulos después del marcadores con peroxidasa o fosfatasa. Es una
tratamiento con drogas tripanocidas. En la prueba muy sensible para detectar anticuer-
infección aguda es importante determinar la pos IgG o IgM, de especial utilidad para ban-
presencia del parásito y ayuda al diagnóstico cos de sangre. Las pruebas de ELISA positivas
la presencia de anticuerpos IgM, igualmente se confirman con la IFI.[72,73]
sirve para el estudio de la infección congénita.
En las fases latente y crónica hay menos proba- Hemaglutinación indirecta (HAI). Se utili-
bilidad de encontrar el parásito y por lo tanto zan glóbulos rojos tanizados a los cuales se
es útil la detección de los anticuerpos IgG. La les adhiere un antígeno con polisacáridos o
OMS ha establecido como norma que para ha- glicoproteínas. El micrométodo semicuan-
cer un diagnóstico de certeza de infección en titativo se utiliza como prueba inicial de se-
estas últimas fases, es necesario demostrar la lección en grupos grandes de población. La
positividad con dos pruebas serológicas que sensibilidad es mayor en las formas crónicas
tengan un principio diferente. El seguimien- que en las agudas y la especificidad se consi-
to de los anticuerpos es también útil para el dera buena.[73]
control postratamiento de la enfermedad en
donde se espera la disminución de los títulos y Fijación del complemento (FC). Prueba
en la fase aguda su desaparición. Se recomien- descrita (1913) por Guerreiro-Machado[6]
da hacer estudio serológico cada seis meses, fue la más utilizada durante muchos años.
haciendo el primero a los seis meses de termi- La técnica más usada ha sido la fijación del
nado el tratamiento. Las principales pruebas complemento del 50% de hemólisis, usando
serológicas utilizadas son: antígenos específicos de T. cruzi de mayor
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A B
7
Figura 7-16. Colonización de triatomíneos: A. Viviendas indígenas de la Sierra Nevada de Santa
Marta, Colombia, en donde se encontraron Rhodnius prolixus infectados con T. cruzi. (Cortesía: Ga-
briel Jaime Parra, Instituto Colombiano de Medicina Tropical, Medellín, Colombia);B. Vivienda rural en
Tripanosomiasis
Boyacá, Colombia, en donde se encontró Triatoma dimidiata. (Cortesía: Gabriel Jaime Parra, Instituto
Colombiano de Medicina Tropical, Medellín, Colombia).
deyecciones que deposita en piel o mucosas toma y Panstrongylus (figura 7-17 A, B y C).
durante o después de la picadura. Las especies vectoras varían en los diferentes
Los vectores de T. cruzi son insectos que países y en ellos tienen nombres populares
pertenecen al orden Hemiptera y correspon- diferentes como: chinche pito en Colombia,
den a varios géneros de la familia Reduviidae, vinchucas en Argentina y Chile, barbeiros en
conocidos generalmente como triatominos Brasil y chipos en Venezuela. Se conocen 130
por pertenecer todos a la subfamilia Triatomi- especies de triatominos, de las cuales más de
nae. Los géneros principales que son trasmi- la mitad se han hallado infectadas natural o ex-
sores de la enfermedad son: Rhodnius, Tria- perimentalmente con T. cruzi.
A B C
Figura 7-17. Familia Reduviidae, con los géneros: A. Rhodnius prolixus; B. Triatoma dimidiata; C.
Panstrongylus geniculatus. (Cortesía: Gabriel Jaime Parra, Instituto Colombiano de Medicina Tropical,
Medellín, Colombia).
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Parasitosis humanas
bución geográfica y su capacidad para ocupar riable según las especies. La cabeza es alargada
una gran diversidad de hábitats. Esto conlle- y termina en una proboscis recta, que durante
va a que puede trasmitir T. cruzi a un amplio el reposo se dobla en ángulo agudo contra la
espectro de hospederos: desde especies sil- parte ventral del cuerpo y se extiende en el
vestres y domésticas, hasta el hombre. Este momento de la picadura. Poseen un par de
aspecto sumado a las altas tasas de infección ojos prominentes, por delante de los cuales
natural indicaría la participación activa en el emergen un par de antenas, cuyo punto de
trasporte de T. cruzi hacia el ambiente domés- implantación sirve para la diferenciación de
tico y pone de manifiesto el alto riesgo que los géneros. El tórax es quitinoso y su segmen-
representa para los humanos los constantes to anterior o pronoto, tiene forma de escudo.
eventos de infestación y reinfestación de cons- Las alas son dobles y se mantienen dobladas
trucciones humanas.[81,82] sobre el dorso, aunque unas pocas especies
En el género Rhodnius, la especie R. pro- no poseen alas. En general los triatominos son
lixus es el principal vector de enfermedad de más caminadores que voladores. El abdomen
Chagas en la zona norte de América del Sur puede tener pigmentación de colores vistosos,
(Colombia y Venezuela), así como en América que ayuda a la clasificación.
Central.[81,82] Se reproducen mediante huevos y hacen
Por el comportamiento y fisiología simila- una metamorfosis incompleta, pasando por
res, parece probable que todas las especies de cinco estados ninfales, antes de llegar a adulto
tratominos sean capaces de trasmitir el parási- (figura 7-18). Cada paso de un estado a otro se
to. Las especies de mayor significación epide- hace mudando el exoesqueleto, lo cual ocurre
miológica son las que colonizan fácilmente las después de una comida completa de sangre.
habitaciones de los humanos, en donde viven Para que haya buen desarrollo de los huevos
en las grietas y hendiduras de las casas rurales y posteriormente crecimiento de las ninfas, es
de bahareque y tierra de donde salen por la necesario que exista alimentación, temperatu-
noche para alimentarse de los ocupantes dor- ra y humedad adecuadas.
midos. Muchas de las especies principalmente El ciclo evolutivo completo varía con las
selváticas, invaden a veces las casas, atraídas especies y por lo general dura entre 84 y 134
por la luz y pueden contribuir a la transmisión días. La longevidad varía también con la es-
de T. cruzi a los humanos. pecie y está directamente relacionada con la
En Colombia hay descritas 25 especies, capacidad de ayuno, la cual para los adultos
de las cuales y predominan como trasmisoras y las ninfas puede ser hasta de varios meses.
Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, Tria- Si se cuenta a partir del huevo, la vida es ge-
toma maculata y Triatoma venosa, por ser neralmente entre 300 a 350 días. Una hembra
especies domiciliadas o que visitan frecuente- puede poner, durante su vida, entre 1.200
mente las viviendas, afectando a los habitantes y 1.400 huevos. Tanto los machos como las
de 15 departamentos del Oriente del país y de hembras se alimentan mediante la ingestión
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C
B
D
7
A E
Tripanosomiasis
H F
Figura 7-18. Rhodnius prolixus. Reproducción de los triatominos: A. Huevos de color rosado; B. Nin-
fa de primer estado; C. Ninfa de segundo estado; D. Ninfa de tercer estado; E. Ninfa de cuarto estado;
F. Ninfa de quinto estado; G. Adulto macho; H. Adulto hembra. (Cortesía: Gabriel Jaime Parra, Instituto
Colombiano de Medicina Tropical, Medellín, Colombia).
de sangre, en cantidad que puede llegar has- incluyendo las islas del Caribe. De ese núme-
ta ocho o nueve veces su peso. Es mayor la ro se han encontrado alrededor de 53 infecta-
capacidad de ingestión de las hembras que das con T. cruzi en condiciones naturales. La
de los machos. La picadura es indolora y se mayoría de estos insectos son silvestres, pero
efectúa principalmente en la noche. Al picar
tienen mayor importancia los intradomicilia-
inyectan saliva, que en algunas personas des-
rios. El tipo de vivienda apropiada para estos
encadena reacción alérgica. Durante la comi-
da se producen frecuentemente deyecciones vectores corresponde a ranchos en malas con-
del vector. diciones, con techos generalmente de paja,
Existen aproximadamente 130 especies muchas veces fabricados con hojas de palma,
de triatominos en el continente americano, que contengan los insectos. Las paredes con
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Parasitosis humanas
huecos son apropiadas para el alojamiento y se deben estudiar las madres embarazadas y
la reproducción (figura 7-16). Estos vectores los recién nacidos. En encuestas de Argentina
se han encontrado en altitudes desde el nivel se ha informado una prevalencia en mujeres
del mar hasta 2.700 m por encima del nivel embarazadas entre el 6% y el 20%; en Bolivia
éste, pero la altura más común es entre 400 ha llegado hasta un 51%. La mayoría de las
m y 1.600 m. mujeres que han tenido niños con infección
congénita, no presentaron síntomas de la en-
Por trasfusión sanguínea. Esta forma de fermedad crónica.[89,90]
transmisión se presenta en aquellas zonas
endémicas, en donde los donadores de san- Por vía oral. Se han registrado varios casos de
gre tienen parásitos circulantes. En sangre infección chagásica atribuida a la lactancia ma-
almacenada en neveras de banco de sangre terna, en uno de los casos se encontraron tri-
7 los parásitos pierden su viabilidad después pomastigotes en la leche de la madre.[91] Otra
de tres semanas. Debido a la importancia de forma de ingreso es mediante la ingestión de
este modo de transmisión en estas zonas, se alimentos contaminados como carne cruda o
Tripanosomiasis
deben hacer de rutina estudios serológicos sangre de animales, leche, etc y agua contami-
en los bancos de sangre, para detectar la nada con deyecciones de triatominos.[92]
infección chagásica.[84] En 1992 se encontró
que la posiitividad en banco de sangre en Accidental. En personal que trabaja en el
Bolivia era del 25% y en Brasil, Chile, Co- laboratorio con parásitos vivos o vectores in-
lombia, Honduras y Venezuela estaba entre fectados y sin guantes o protectores oculares,
el 1% al 2%.[85,86] existe potencialmente la posibilidad de inocu-
En Argentina y Brasil se han detectado ín- lación accidental. Es una forma de transmisión
dices de positividad serológica entre donantes poco frecuente, que causa la mayoría de las
de sangre, por encima del 20% y en Bolivia lle- veces, la forma aguda de la enfermedad.[93]
ga al 63%. En las ciudades cercanas a zonas en-
démicas se presentan índices en los bancos de
Factores de riesgo de infección
sangre entre 0.5% y 2% de positividad. El pe-
Para la adecuada transmisión de T. cruzi se re-
ríodo de incubación, cuando se trasmite por
quiere que existan reservorios del parásito en
sangre trasfundida, varía entre tres semanas y
cercanía de los vectores y la presencia del ser
más de tres meses. Es frecuente que aparezca
humano. Los factores que influyen en la trans-
fiebre, luego adenopatías y esplenomegalia,
misión se dividen en tres grupos: biológicos,
pero es posible que trascurra la infección sin
los síntomas.[85] ambientales y sociales.
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Parasitosis humanas
de los animales a las viviendas ayuda a la Factores ambientales. La altitud de las regio-
infección intradomiciliaria, pero el pará- nes geográficas está relacionada con las condi-
sito puede persistir haciendo ciclos peri- ciones para el establecimiento y reproducción
domiciliarios o selváticos. La mayoría de de los vectores. Se han recolectado triatomi-
los animales doméstico pequeños se han nos hasta una altura de 2.000 metros sobre el
encontrado infectados con T. cruzi, como nivel del mar. Además se requiere un hábitat
perros y gatos que habitan dentro de las vi- adecuado para la vida de los reservorios natu-
viendas o en el peridomicilio. Los primeros rales, que son la fuente de alimentación indis-
son los principales reservorios en algunos pensable para su ciclo de vida. La temperatura
países como Argentina, Brazil, Chile y Ve- y humedad controlan la dinámica de la pobla-
nezuela. También se ha encontrado en la ción de triatominos que puede variar según el
rata común y en el ratón (Rattus rattus, clima predominante en las distintas épocas del
Rattus novergicus y Mus musculus). Entre año. 7
los principales animales silvestres que ac-
túan como reservorios están los armadillos Factores sociales. El tipo de construcción de
Tripanosomiasis
(Dasypus novemcinctus) y las zarigüeyas las viviendas es factor primordial para el esta-
(Didelphis marsupialis) (figura 7-19) y blecimiento de los triatominos, sobre todo las
también se han encontrado murciélagos habitaciones destinadas a dormitorio construi-
infectados. Pocos primates se infectan en das inadecuadamente con palos, barro, baha-
condiciones naturales. Las aves son refrac- reque, paredes sin revocar y techos de paja o
tarias a la infección.n de hojas de palma, que son excelentes sitios
para la colonización de los insectos. Los vec-
2. Parásitos. En la especie T. cruzi existen tores extradomiciliarios habitan generalmente
cepas con diferente virulencia o infectivi- en cuevas, plantas, palmas, etc. en donde tie-
dad. También influye el estadio del pará- nen acceso a los reservorios. Con frecuencia
sito en el momento de la ingestión por el estos vectores son llevados por el hombre a
triatomino. sus viviendas en palos, hojas de palma para
hacer los techos, leña u otros materiales. Las
3. Vectores. El mayor riesgo de infección es migraciones de población que llevan los ense-
intradomiciliario en donde se han asenta- res domésticos trasportan en ellos los vectores
do los triatominos hematófagos infectados. infectados a nuevos sitios o viviendas.
La transmisión está relacionada con los
hábitos de alimentación de los vectores,
su grado de antropofilia, la adaptación del Prevención y control
insecto a las viviendas del ser humano o de En Brasil y en los países del área andina exis-
los animales, la densidad de las colonias y ten programas para el control de la enferme-
la cercanía de los animales reservorios para dad y su posible erradicación. Hasta el mo-
su alimentación. mento no se dispone de vacuna preventiva.
La base del control de la enfermedad de Cha-
gas es la eliminación de los triatominos in-
tradomiciliarios, principalmente a través del
mejoramiento de la vivienda en las zonas en-
démicas. Es necesario disponer de adecuados
materiales de construcción, introduciendo
cambios para remplazar las hojas de palma
de los techos por otros materiales como zinc,
tejas de barro o similares que no sean aptos
para la colonización de los vectores, usar ce-
mento en lugar de tierra en los pisos, etc. La
Figura 7-19. Didelphis marsupialis. Este re- tecnología tradicional como tapia, bahare-
servorio cuando fue capturado tenía T. cruzi en que, adobe, etc. es aplicable pero con revo-
sangre circulante. (Original). que o acabado que no deje huecos o grietas
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Parasitosis humanas
en donde se puedan instalar los insectos. Es manipulación génica, agentes de control bio-
conveniente aprovechar los recursos natura- lógico como parasitoides microhimenópteros
les de la región como materiales de construc- de huevos, nemátodos del genero Neoplecta-
ción, seleccionándolos o tratándolos para na, hongos de los géneros Metharhizium y
que no contengan insectos. Para promover Bauveria,[97] y productos naturales.[98]
un programa de vivienda es importante tener
en cuenta la escasa disponibilidad financie- Tratamiento
ra de los campesinos y por lo tanto debe in-
tervenir el Estado, instituciones que tengan Los medicamentos utilizados son
como objetivo el mejoramiento de la vivienda benznidazol y nifurtimox, que son
campesina y también la misma comunidad in- igualmente eficaces, principalmente
teresada en el control de la enfermedad. Es cuando existe parasitemia. Se pre-
7 necesario tener en cuenta los aspectos cultu- sentan reacciones de intolerancia,
rales y psicosociales para que el campesino con el beznidazol las principales son:
entienda y tenga conciencia del problema de náuseas, cefalea y anorexia; con el ni-
Tripanosomiasis
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Parasitosis humanas
la posible granulocitopenia, lo cual obliga a la las formas crónicas que requieran tratamiento
interrupción del medicamento. Los resultados administrar durante 90 a 120 días.
obtenidos en la fase aguda son buenos.[100,101] Las principales manifestaciones de into-
Se consideran contraindicaciones relativas, las lerancia del nifurtimox consisten en pérdida
enfermedades hepáticas, renales, hematoló- de apetito y peso, que son reversibles al ter-
gicas y neurológicas. Está contraindicada du- minar el tratamiento. Con menor frecuencia
rante el embarazo, salvo casos especiales. Los trastornos neurosiquiátricos reversibles, espe-
principales efectos secundarios son náuseas, cialmente en ancianos y en aquellos pacien-
cefalea, anorexia, dolor abdominal, pérdida tes que han padecido de neurosis; trastornos
de peso, mareos, astenia, vómito, polineuritis, afectivos, convulsiones o daño cerebral; en
dermatitis exfoliativa y trombocitopenia. Du- algunas ocasiones ocurren reacciones alérgi-
rante el tratamiento con este medicamento no cas cutáneas y síntomas gastrointestinales, es-
puede ingerirse alcohol. El medicamento no pecialmente vómito; algunos pacientes sufren 7
ser administra a las gestantes ni a lactantes, a pérdida de sueño. Aunque no se han observa-
menos que sea una forma aguda o reactivación do efectos embriotóxicos, no se recomienda
Tripanosomiasis
grave.[99] su administración durante el embarazo.
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