Capítulo 2

Trastornos
Respiratorios
 Introducción
Objetivos:

• Revisar la anatomía y la fisiología (A & P) de

las vías respiratorias y la ventilación.
• Diferenciar entre la dificultad respiratoria y el
fracaso.
• Discuta la gerencia de los pacientes que son
cortos de la respiración usando el camino del
gravamen de Amls.
Anatomía y fisiología
 Intercambio de gas

*Dar ejemplos de condiciones que perjudiquen la respiración

o la ventilación.
 Regulation of Ventilation
• Neuroregulación
• El tronco encefálico
desencadena la línea de base
• Ventilación
• Quimioreceptores
• Receptores centrales y
periféricos
• Responder a:
• Primaria
• Nivel de CO2
• Preservación del equilibrio
ácido-básico
• Secundaria
• Respuesta a la hipoxia
 Evaluación respiratoria
• Tasa y profundidad adecuadas
• Trabajo de respiración
• Sonidos pulmonares
• Oximetría de pulso, CO2 de fin de
marea
• Establecer lo que es normal en pacientes con
enfermedades respiratorias.
• El taquipnea reservado es un indicador temprano
del choque.
 Dificultad respiratoria
versus insuficiencia
Indicadores de insuficiencia respiratoria inminente:
• Frecuencia respiratoria > 30 o < 6 respiraciones/Min
• Saturación de oxígeno < 90%
• Uso de múltiples grupos de accesorios musculares
• Incapacidad para mentir supino
• Taquicardia con un ritmo > 140 latidos/min
• Cambios en el estado mental
• Incapacidad para borrar secreciones orales/moco
• Cianosis de las camas o los labios de las uñas
 Caso 1
Despachador:
Varón de 78 años con una queja de la
brevedad de la respiración por 2 día

¿Cuáles son sus inquietudes al responder a esta llamada?

Vía de evaluación Amls
 Observaciones iniciales
• Consideraciones de seguridad de escena:
• ¿la escena es segura?
 Observaciones iniciales

• Un miembro de la familia te
encuentra fuera de la puerta.
• Usted está dirigido al paciente
dentro de la casa.

Cortesía de los archivos de EPA/National en College Park.

• Un anciano se queja de falta de
aire durante 2 días.
• Él ha aumentado el trabajo de la
respiración (WOB).
• Sólo puede hablar en oraciones
de una o dos palabras.
 Observaciones iniciales
• Presentación cardinal
• Dificultad respiratoria
• Principal queja
• El paciente le dice que ha estado corto de
aliento con dificultad respiratoria durante 2 días.
 Observaciones iniciales
• Evaluación primaria
 Nivel de conciencia — despierto y orientado
 Vía aérea — permeable
 Respiración — aumentado, trabajado; los
pulmones suenan silenciosos en los lóbulos
inferiores, muy mojados en el lóbulo superior
derecho con tos productiva
 Circulación/perfusión — pulso rápido; piel
fresca, seca y pálida
 Primera impresión
• ¿Identifica alguna amenaza de vida?
• ¿Está enfermo el paciente/no está enfermo?
 Primera impresión
• ¿Cuáles son sus diagnósticos diferenciales iniciales?
• ¿Cuáles crees que son más probables?

Más probable

Menos probable
Primera impresión
 Evaluación detallada
• Toma de historial:
• Al evaluar al paciente, respira
hondo y dice, "eso realmente
duele".
• Pregunte al paciente si tener
dificultad respiratoria con o sin
dolor y si; es normal para él:
O — Hace 2 días.
P — Aumenta don respiración
profunda o tos.
Q — Sostenido, en el lado derecho.
R — Niega.
S — El dolor está clasificado como 8
en una escala de 1 de 10.
T — Cada vez peor en los últimos 2
días.
 Evaluación detallada
• Toma de historial, continua…
• S-Despierto, falta de aliento, dolor con
respiración profunda, taquipnea, aumento del
trabajo de respiración (WOB)
• A-Codeina
• M-Lisinopril 20 mg, labetalol 20 mg, prednisona
2 mg, albuterol, docusato, diltiazem 120 mg,
ranitidina 75 mg, Hipertensión, enfisema,
fumador dos paquetes por día
• L-Pan tostado y café hace 3 horas
• E-Inmóvil durante los últimos 2 días
• R-Enfisema, inmovilidad, fumador
 Evaluación detallada
• Evaluación secundaria
• Signos vitales
88

%88

52 mm
de Hg

26 142/90 36.8oC
 Evaluación diagnóstica
detallada:
BLS ALS Atención crítica

Nivel de glucosa en Monitoreo cardiaco Gases de la sangre

sangre • Ritmo sinusal 80 arterial:
• 80 mg/dl (4,4 mmol/L) • ECG 12-derivaciones- pH 7,29/CO2 60/O2 50/
ningun cambio agudo HCO3 22/base + 2
Leucocitos: 22.000
Evaluación detallada:
ECG 12-derivaciones y
Capnografía
Evaluación detallada
Radiografía de tórax:
Refine the Differential
Diagnosis
 Tratamiento
• Soporte vital básico (BLS
• SIR si el paciente no mejora.
• Considere la activación del Protocolo de sepsis.
• Soporte vital avanzado (ALS)
• CPAP/BiPAP
• Beta-agonistas
• Corticosteroides
• Antibióticos intravenosos (IV)
• FIV según sea necesario
• Atención crítica
 Manejo continua…
• Reevaluar al paciente.
• Profundizar aún más los posibles diagnósticos.
• Modificar el tratamiento según sea necesario.
• Decisión de transporte.
 Recapitulación de caso
• Diagnóstico:
• Neumonía
• Exacerbación de la EPOC
• Sepsis
• Émbolos pulmonares

Cierre de caso:
El paciente está hospitalizado por 2 días, tratado con
antibióticos y dado de alta a domicilio
Más discusión
• El uso de la vía de evaluación AMLS debe permitirle
identificar rápidamente las amenazas a la vida que se
deben manejar cuando se encuentran.
• Obtener una historia completa y realizar un examen
físico identificará diagnósticos diferenciales que
conducirán su tratamiento de acuerdo con su ámbito
de práctica.
• La falla en reconocer la falla respiratoria potencial en
este caso sería perjudicial.
• Los pacientes con neumonía deben ser interrogados
sobre episodios previos de neumonía.
 Caso 2
• Despacho:
• Una mujer que llama e informa a través del 911
que su mejor amiga tiene dificultad para respirar
con un ataque de asma: "¡Date prisa!" Y ella
desconecta la llamada.
• El despachador le notifica e intenta llamar a la
casa de nuevo.

¿Cuáles son sus inquietudes a medida que responde a

esta llamada?
Vía de evaluación Amls
 Observaciones iniciales
• Consideraciones de seguridad de escena
• ¿la escena es segura?
 Observaciones iniciales

• Usted entra en una casa de un solo piso; tres niños

pequeños están en la puerta. El que llama le grita que se
apresure a entrar en la casa. La casa aparece en orden.
• Una mujer te mira al entrar.
• Ella tiene un obvio aumento del trabajo de respiración con
sibilancias respiratorias audibles y prolongadas.
 Observaciones iniciales

• Presentación cardinal
• Dificultad respiratoria
• Queja principal
• El paciente te dice, "no puedo respirar."
 Observaciones iniciales
• Evaluación primaria
• LOC — letárgico
• Vía aérea — permeable
• Respiración: rápida, forzada, con sibilancias
espiratoria prolongadas audibles
• Circulación/perfusión — Pulsos distales, rápidos
y débiles; piel pálida y cálida al tacto
 Primera impresión
• ¿identifica alguna amenaza de vida?
• ¿está enfermo el paciente/no está enfermo?
 Primera impresión
• ¿Cuáles son sus diagnósticos diferenciales iniciales?
• ¿Cuáles crees que son más probables?

Más probable

Menos probable
Primera impresión
 Evaluación detallada
Toma de historia, continúa
SAMPLER
• S — Letargo, falta de respiración, taquipnea, aumento del
trabajo de respiración (WOB).
• A — Muchos ambientales.
• M – Albuterol.
• P — Asma.
• L — Hace unos 30 minutos — una comida completa.
• E — Simplemente comiendo, se quedó sin aliento así que
se apresuró a casa; has usado el inhalador 5 veces
• R — Asma, alergias ambientales; ha sido hospitalizada y
conectada a un respirador una vez este año.
 Evaluación detallada
• Evolución secundaria
• Signos vitales
80
688

58 mm
de Hg

42 90/70 32.7oC
Evaluación detallada
 Evaluación detallada –
Diagnóstico

BLS ALS Atención crítica

Nivel de glucosa en Monitoreo cardiaco Obtener GASA,
sangre • Taquicardia sinusal con radiografía de tórax
• 87 mg/dl (4,8 mmol/L) CVPs en 140
• ECG de 12 derivaciones
– normal
Diagnósticos: ECG de 12
derivaciones
Refinar el diagnóstico
diferencial
 Tratamiento
• BLS
• Oxígeno
• CPAP/BiPAP
• ALS
• Agonistas beta-2
• Nebulizado
• IM/IV
• Atención crítica
• Corticosteroides
• Sulfato de magnesio
• La intubación es un último recurso.
• Deje tiempo para la exhalación para evitar el
atrapamiento de aire.
 Continuación del manejo
• Mientras evalúa sus pulmones, observa que
están en silencio.
• Se vuelve cada vez menos receptiva y ahora
tiene respiraciones agonizantes.
 Continuación del manejo
• Reevaluar al paciente.
• Refina más lejos los diagnósticos posibles.
• Modificar el tratamiento según sea necesario.
• Decisión de transporte.
 Continuación del manejo
• ¿Qué precauciones se deben tomar al
proporcionar ventilación de presión positiva?
• ¿Cómo puede administrar un broncodilatador?
• ¿Qué otros tratamientos pueden ayudar?
 Continuación del manejo
• Se usa un dispositivo de válvula de bolsa con
un nebulizador en línea con albuterol.
• BP 82/40 mm Hg; pulso radial débil,
intermitente 60 latidos/min.
• Respiraciones superficiales con sibilancias.
• ¿Es fiable la lectura de la oximetría de pulso?
• ¿Es este paciente candidato para la intubación
en secuencia rápida?
 Recapitulación de casos
• Cierre de caso:
• El paciente es colocado en un respirador y
ingresado en la UCI.
Más discusión
• El uso de la vía de evaluación AMLS debe permitirle
identificar rápidamente las amenazas a la vida que se
deben manejar cuando se encuentran.
• Obtener una historia completa y realizar un examen físico
identificará diagnósticos diferenciales que impulsarán su
tratamiento de acuerdo con su ámbito de práctica.
• No reconocer la insuficiencia respiratoria por asma grave
en este caso hubiera sido perjudicial.
• Los pacientes con asma severa deben ser interrogados
sobre la hospitalización previa y si se les colocó un
respirador artificial en el último año, ya que esto aumenta
el riesgo de una hospitalización repetida..