Requisitos de Ingreso a la Procedimiento de Autorización Médica

División Los Bronces Fecha Inicio Vigencia

de Visitas : 01/06/2011
a División Los Bronces
Versión: 2
PNP.DLBGSCOP.0015 PNP.DLBGSCOP.0015

Encuesta de Salud Visitas a División Los Bronces

SR(A) VISITANTE: Para ingresar a la División Los Bronces Ud. debe contestar esta encuesta de salud. El objetivo es identificar condiciones de
salud que puedan contraindicar su ascenso a gran altura geográfica y/o que puedan presentar un potencial riesgo de exacerbación con la exposición
a este riesgo. Para mantener la confidencialidad de esta información, Ud. debe enviar esta encuesta por email al Servicio Médico de Los Bronces
(serv_med@angloamerican.com), donde será revisada por el personal de salud. De ser necesario, lo contactaremos para aclarar cualquier duda.

Sección 1 – Datos Generales

Fecha Visita: Nombre
Completo:
Sexo: F RUT: Fecha del nacimiento:

M
Teléfono de contacto: Motivo de la Visita: Supervisor Anglo
a cargo de la visita:

Contacto en caso Teléfono: Relación:

de Emergencia:

¿Ascenso previo a altura geográfica sobre 2.500 msnm? Si 

Mes……………………Año…………  No
Sección 2 – Por favor conteste Si / No / No Sabe. No
¿Tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o condiciones de salud? SÍ No Sabe
1 Antecedentes de Edema pulmonar o cerebral en ascenso previo a altura
2 Antecedente de Neumotórax espontáneo (presencia de bulas pulmonares)
3 Enfermedad Crónica no controlada (Diabetes Mellitus tipo 2- Hipertensión Arterial, Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica)
4 Anemia severa o policitemia
5 Desordenes de coagulación, trombosis, tratamiento con anticoagulantes orales
6 Insuficiencia Cardiaca o renal (trasplantados renales)
7 Enfermedades de las coronarias, uso de marcapaso
8 Arritmias o Taquicardias sin tratamiento
9 Accidente cerebro vascular (derrame o trombosis cerebral) o infarto al miocardio (ataque al corazón) en el
transcurso de los últimos doce meses
10 Dolor al pecho o falta de aire al realizar un esfuerzo
11 Infecciones recientes, especialmente de oidos, nariz, garganta
12 Cirugía mayor reciente (últimos tres meses)
13 Embarazo
14 Epilepsia, desmayos o enfermedades psiquiátricas desconcontroladas o sin tratamiento
15 Obesidad (IMC  30) Peso: ¿Fumador(a)? ¿Dislipidemia (colesterol alto)?
 Si  No Estatura:  Si  No  Si  No

Si contestó afirmativamente a alguna de las preguntas en la sección 2, por favor explique (fecha del diagnóstico, tratamiento actual, etc).
________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

Hasta donde sé, la información entregada más arriba es correcta y verídica. No he intentado tergiversar ni esconder ningún tipo de
información médica que pueda influir en mi autorización para ascender a la División Los Bronces.

Firma del Visitante: _______________________________________________

Revisado por: Fecha: Autoriza Visita Los Bronces

 Si
 No

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Documentum.
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FORM AA ALT 02 - Los Bronces Visitor´s Health Questionnaire.

DEAR VISITOR: To visit Los Bronces Site you need to complete this questionnaire. We kindly request you to answer each question and explain your
positive responses. We are aiming to identify health conditions which may impact your fitness to ascend to high altitude and/or be exacerbated by
exposure to geographical altitude. To keep this information confidential, we request you mail this document to Los Bronces Occupational Health
Department (serv_med@angloamerican.com), where our medical professionals will review it. If necessary, you may be contacted for further
information.

Section 1 – General Information

Date Of Visit Full name: Nationality
28/062012
Gender: F Passport Number: Date of Birth:

M
Contact information (email, phone Reason for your visit: Anglo Supervisor in charge of your visit:
number):

Emergency contact information: Phone number: Relationship:

Have you ever ascended to high altitude (over 2.500 mts)? Yes Month……………………Year………… No

Section 2 – Please check Yes / No / Don´t know DON´T

Do you currently have or have you ever had any of the following health conditions? YES NO KNOW
1 History of pulmonary or cerebral edema as a sign of acute mountain sickness
2 History of spontaneous pneumothorax (presence of pulmonary bullae)
3 Uncontrolled chronic disease (Type 2 Diabetes Mellitus , high blood pressure, chronic obstructive lung
disease)
4 Severe Anemia or polycithemia
5 Clotting disorders, thrombosis, anticoagulant therapy
6 Cardiac or renal failure (kidney transplant)
7 Coronary artery disease
8 Arrythmia, untreated tachycardia or use of pacemaker
9 Stroke (cerebrovacular disease) or heart attack in the past 12 months
10 Chest pain or shortness of breath upon exertion
11 Recent infectious disease, specially ears, nose or throat
12 Recent major surgery in the past 3 months
13 Pregnancy
14 Untreated Epilepsy, fainting or psychiatric disorders
15 Obesity (BMI  30) Weight Smoker? Dyslipidemia (high cholesterol levels)?
 Yes  No Height  Yes  No  Yes  No

If you answered yes to any of the questions in Section 2, please explain (include date of diagnosis, current treatment, etc.)
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
The information provided above is true and accurate to the best of my knowledge. I have made no attempt to conceal medical information
that could impact my ability to visit Los Bronces site

Visitor´s Signature: ___________________________________________

Revisado por: Fecha: Autoriza Visita Los Bronces

 Si
 No

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