EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO ES

SUSTANCIALMENTE UN TRASTORNO EMOCIONAL

El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) es un desorden neurobiológico, es decir,
que involucra la desregulación química y de circuitos neuronales, al igual que
disfuncionalidad de patrones cognitivos y conductuales aprendidos.

. El TOC es una condición psiquiátrica padecida por casi el 3% de la población

mundial, cuyo inicio suele ser temprano: el 50% de los pacientes desarrollan el
trastorno antes de los 15 años de edad, y el 65% antes de los 25 años . Entre los
niños, el trastorno suele ser más prevalente en varones que en mujeres, luego la
proporción hombre/mujer se iguala en la edad adulta.

En los últimos 30 - 40 años, el TOC pasó de ser un trastorno de mal pronóstico a

uno en el que muchos pacientes pueden esperar una respuesta significativa al
tratamiento y, ocasionalmente, una remisión total de la enfermedad.

La Terapia Cognitiva-Conductual (TCC) del TOC, tiene su núcleo en el mecanismo

de mantenimiento de los síntomas en el tiempo.

Las mejores herramientas terapeuticas son Exposición (EX) y Prevención de

Respuesta (PR) , independientemente de la edad del paciente, cronicidad de los
síntomas, nivel de severidad del trastorno y contenido de los síntomas primarios.

HISTORIA
Históricamente, la explicación de las obsesiones y compulsiones, avanzaron desde
una visión religiosa a una médica, que se formaliza en 1838, cuando Jean
Dominique Esquirol (1772-1840), describe la enfermedad psiquiátrica en la
literatura. Las escuelas francesas y alemanas fueron las principales impulsoras del
estudio científico de las obsesiones y las compulsiones. En 1799, Wartburg acuñó la
palabra obsesión con su significado actual en psiquiatría;

Las obsesiones como ideas fijas, fueron descriptas por primera vez por Buccola
(1880) y Tamburini (1883), ambos italianos.

El primero y más exhaustivo estudio sobre las obsesiones y compulsiones lo realizó

Janet, en 1903.

Freud en 1909 la designó como neurosis obsesiva: es esa «obsesión de

comprensión», que aparece como síntoma.

En sus primeras versiones (DSM I y II) (1952-1968) incluyen al TOC como una
«reacción obsesiva-compulsiva» y una «neurosis obsesiva-compulsiva»,
respectivamente. En el DSM-III (1980), se sientan las bases de la descripción actual
del TOC, considerándolo un trastorno de ansiedad.

Mowrer (1939, 1947, 1951) formuló la teoría de los dos factores del aprendizaje para
explicar la aparición de los síntomas de evitación y miedo.. Así el TOC es pensado
como un desorden adquirido a través del aprendizaje por condicionamiento clásico y
operante, en personas con una predisposición biológica.

En las últimas versiones de ambos sistemas clasificatorios DSM 5 (2013) y CIE-11

(2018), se lo incluye en un capítulo propio, dando cuenta de la heterogeneidad del
TOC y su espectro (EOC).

El TOC se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones. Asimismo,

los trastornos del denominado Espectro Obsesivo Compulsivo (EOC) son un grupo
de entidades diagnósticas que se entienden y conceptualizan teniendo como eje
principal al TOC.

Los diagnósticos pertenecientes al EOC presentan unos con otros, por un lado,
similitudes respecto al TOC, y por el otro, diferencias, que los vuelven entidades
diagnósticas diferenciadas.

Similitudes:

- Los diagnósticos incluidos en el EOC comparten un perfil somático, que está

constituido por obsesiones o conductas repetitivas;
- características asociadas, tales como la demografía, el curso clínico, y la
historia familiar
- neurobiología, etiología y respuesta a terapias cognitivo-conductuales y
farmacoterapia específicas.

EOC: es una serie de trastornos que comparten la presencia de obsesiones y/o

compulsiones y que pueden ser agrupados de acuerdo al foco de su sintomatología,
siendo éstos: preocupaciones centradas en el cuerpo o imagen, el control de los
impulsos o trastornos neurológicos

Deben cursar con fenómenos cognitivos tales como obsesiones, pensamientos y

preocupaciones intrusivas y se acompañan de comportamientos repetitivos
relacionados.

Los síntomas en todos los trastornos, resultan en una angustia significativa o un

deterioro significativo en las áreas de funcionamiento personal, familiar, social,
educativo, ocupacional u otras áreas importantes.

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La (TCC) expone el mecanismo de mantenimiento del TOC. Este es a través de un
doble proceso de aprendizaje (por condicionamiento clásico y operante) en
pacientes que presentan una predisposición biológica

Las ideas obsesivas son generadoras de ansiedad/depresión/asco; y las estrategias

reductoras de dicho malestar son los rituales, compulsiones o conductas de
evitación. Una sensación de ansiedad o asco a un estímulo o situación es adquirida
por condicionamiento clásico; las obsesiones son intentos de dar sentido a la
asociación estímulo-situación por el afecto de malestar. Luego, las estrategias de
neutralización son adquiridas por aprendizaje por condicionamiento operante ( le
da una recompensa), ya que éstas funcionan aliviando el malestar.

La dificultad de abandonar la realización de las conductas de neutralización, se

explica en su característica de hábito fuerte. Además, los hábitos relacionados con
la supervivencia, son "inconscientes" automáticos.

Muchos pacientes tienen más de un tipo de obsesiones y compulsiones.

Es importante que los clínicos conozcan de qué manera el paciente relaciona las
conductas de seguridad con los estímulos obsesivos y los patrones disfuncionales
de pensamiento. También es importante conocer cuánto dura el alivio causado por
las compulsiones, ya que esto refuerza la veracidad del contenido de las obsesiones
y genera mayor necesidad de responder con compulsiones o rituales.

Los disparadores más estudiados en TOC son: situaciones estresantes, cambios de

humo, embarazo y parto, de mayor responsabilidad y situaciones con altos niveles
de incertidumbre.

Es el mecanismo y no la forma o contenido del síntoma lo que define la topología

del trastorno. Por ello, consideramos obsesión o "patrón cognitivo" al elemento que
siempre favorece la aparición del "patrón afectivo" de malestar; y compulsiones o
"patrón conductual mental o físico" a aquello que el paciente haga o no haga, con
la finalidad de intentar neutralizar, controlar o disminuir dicho malestar.

ELEMENTOS INVOLUCRADOS EN EL TOC:

PATRÓN COGNITIVO:

 Éste puede adquirir distintas formas (pensamientos, imágenes y/o

sensaciones) y contenidos (que reflejan temores que acompañan el ciclo vital
del paciente, son desagradables y/o mórbidos; están vinculados con aquello
que consideran más importante, cuestiones que valoran o atesoran más: la
salud, la familia,etc).
  Sabemos que las obsesiones son reflejo de un estilo de pensamiento
mágico, donde existe la creencia de que nuestras ideas pueden actuar
creando o deshaciendo eventos específicos.
 También, pueden implicar la anticipación de consecuencias negativas, si uno
se expone a las situaciones que desencadenan aquellas y/o no lleva a cabo
alguna acción protectora
 Una obsesión no siempre implica miedo a un daño específico; un tercio
de los pacientes informan una noción vaga del daño ("algo malo le sucederá
a mi hijo") o dicen experimentar simplemente un malestar que no pueden
tolerar si no llevan a cabo el ritual. Los fenómenos sensoriales visuales,
auditivos, táctiles o sensoperceptivos, del tipo "siento como si estuviesen
sucias", son otra forma en la que el trastorno puede vivenciarse.
 El patrón cognitivo se define por su carácter intrusivo, no deseado,
incontrolable, no característico de esa persona, y por involucrar resistencia.
 Los errores cognitivos típicos en las personas con TOC y que los conducen a
interpretar de una forma errónea los pensamientos intrusivos normales, son:
- la importancia excesiva del pensamiento
- la necesidad de certeza
- el control de los pensamientos
- la responsabilidad exagerada,
- consecuencias del malestar
- miedo a las experiencias positivas
- la sobreestimación del peligro y el perfeccionismo ( estas no son
especificas del TOC)

PATRON AFECTIVO:

 Es un factor muy importante a pesar de su ausencia como elemento

diagnóstico.
 Es un componente afectivo de malestar, que puede manifestarse en
ansiedad, asco o distrés
 Acompaña la aparición o el contenido del patrón cognitivo.
 El TOC desde el principio es considerado un trastorno de origen emocional.
Pero actualmente solo se está teniendo en cuenta el componente cognitivo y
mecanismo de mantenimiento de los síntomas
 El TOC es un trastorno afectivo, no solo cognitivo y conductual.

Las emociones nos mueven hacia aquello que se evalúa como agradable, y nos
apartan de lo que nos resulta aversivo, adquiriendo un papel fundamental en la toma
de decisiones y la solución de conflictos.

PATRON CONDUCTUAL:
  Los patrones cognitivos y afectivos del TOC, más allá de su cualidad,
siempre provocan patrones conductuales
 las conductas de este tipo son rígidas, repetitivas, intencionales, obligatorias,
incontrolables y tranquilizadoras
 Se pueden clasificar según su carácter en físicas o mentales.
 Ritual hace referencia al patrón rígido y secuencia de pasos o etapas con un
principio y un final bien definido.
 Compulsión es la necesidad imperiosa de realizar la conducta
 Conductas de evitación son los modos de eludir el contacto con situaciones
o estímulos que pudieran desencadenar el malestar obsesivo.
 Por su función también pueden llamarse estrategias de neutralización. Éstas
son llevadas a cabo en forma repetitiva, siguiendo reglas específicas, cuya
finalidad no es proporcionar placer, sino prevenir o reducir el malestar (o el
aumento de éste) o prevenir algún acontecimiento o situación temida.
 Esas conductas no son aprendidas por ensayo y error, sino que respetan
pautas establecidas por su creador; no están conectadas de forma realista,
con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien, son claramente
excesivas.

La teoría evolutiva del cerebro triúnico de Paul Mc Lean

- Puede ser útil para entender la interrelación de los componentes centrales y
las alteraciones neurobiológicas del TOC.
- Sintéticamente, el cerebro humano es en realidad tres cerebros en uno_
1. el reptiliano
2. el sistema límbico
3. la neocorteza.
- El cerebro reptil, que comprende el tallo cerebral, regula los elementos
básicos de supervivencia, es compulsivo y estereotipado.
- El conjunto de núcleos cerebrales que regulan las emociones forman el
Sistema Límbico
- El sistema límbico junto con las estructuras de la corteza frontal, procesan
los estímulos emocionales y los integran a funciones cerebrales complejas.
- La neocorteza, regula emociones específicas basadas en las percepciones e
interpretaciones del mundo inmediato. Añadió mayor flexibilidad a la conducta
emocional instintiva al habilitar a los sujetos para basar la conducta
emocional en procesos interpretativos complejos y utilizar la solución de
problemas y la planificación a largo plazo en la expresión de las emociones.
( Permite que no nos basemos solo en instintos)

En el TOC, podría existir una desregulación de los tres cerebros, por lo cual, debido
al contenido del componente cognitivo, se desarrollan las emociones de ansiedad,
asco y distrés, que posteriormente son neutralizadas con conductas específicas
(componente conductual).
Estas emociones básicas por la que pasa la persona con TOC tienen como
naturaleza activar el instinto de supervivencia. El contenido de sus pensamientos lo
hace sentir en riesgo y por eso, lleva a la necesidad de conductas de protección.

Aunque a veces las respuestas de ansiedad y de asco puedan parecer análogas

(ambas incluyen la evitación y/o escape), fisiológicamente son claramente distintos.
Más aun, la respuesta del sistema nervioso autónomo, es casi opuesta.

TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA DEL TOC

Actualmente, la TCC del TOC se basa en la aplicación de la estrategia de
exposición (EX: implica ayudar al paciente a confrontar situaciones (estímulos
internos o externos) que le desencadenan sus pensamientos obsesivos) y
prevención de la respuesta (PR: implica instruir al paciente de abstenerse de
realizar cualquier conducta o pensamiento (activa o pasiva, mental o física) que
pueda prevenir o reducir las consecuencias de desastrosas/temidas/no deseadas de
las obsesiones)

EX/PR es un tratamiento especialmente diseñado para el TOC, basado en la

premisa que las obsesiones son estímulos condicionados nocivos que provocan
una respuesta de neutralización activa y obligatoria.

No solo rompe el circulo vicioso de TOC, sino que también disminuye la frecuencia
de aparición y el impacto afectivo de las obsesiones, al tiempo que discute la
veracidad del contenido de las ideas obsesivas

Es muy importante PSICOEDUCAR a nuestros pacientes sobre el hecho de que las

compulsiones, rituales y/o conductas de evitación parecen automáticas, pero en
realidad se ejecutan deliberadamente, luego de la URGENCIA DE RESPONDER y
que refuerzan el patrón cognitivo.

Con la TCC, enseñamos una forma alternativa y superadora de responder ante las
intrusiones obsesivas, que seguramente alguna vez en forma aislada e
involuntariamente, el paciente ya realizó.

Los sentimientos negativos asociados a las obsesiones se disipan solos sin la

necesidad de realizar ritual alguno, ya que tratar de eliminar un pensamiento
aumenta la sensibilidad al mismo

Con EX/PR, extinguimos las conductas neutralizadoras que refuerzan y mantienen

en el tiempo la preocupación obsesiva, facilitando así el proceso de habituación al
malestar. La habituación en el tratamiento del TOC, permite aprender a tolerar las
emociones.

. La intervención efectiva implica, una EX repetida y prolongada a las situaciones y

pensamientos que producen malestar; al mismo tiempo el paciente debe abstenerse
completamente (PR total) del ritual. De este modo, la EX proporciona una
información que desconfirma las asociaciones y creencias erróneas del paciente y
promueve la habituación del malestar, al extinguir el reforzamiento que las
estrategias de neutralización favorecen. En consecuencia se reducen de modo
estable y permanente los tres componentes que conforman el TOC.

La habituación, es un fenómeno del sistema nervioso, en el cual hay una

disminución en la respuesta a un estímulo cuando el estímulo se presenta
repetidamente durante un largo período de tiempo. Clínicamente la habituación se
observa cuando la necesidad de responder y los niveles de ansiedad del paciente,
disminuye en forma natural durante el tratamiento.

La habituación no es un fenómeno transitorio, pues puede llegar a presentar una

retención al menos parcial de varios días o incluso semanas.

Único Factor Pronóstico del Tratamiento

 La efectividad del tratamiento TCC- EX/PR, depende principalmente del
modo en que es aplicado.
 Simplemente, no existe tratamiento cognitivo-conductual del TOC sin
ALIANZA TERAPÉUTICA.
 La relación terapéutica: el vínculo emocional entre paciente y terapeuta que
permite trabajar en colaboración y focalizadamente hacia la funcionalidad del
paciente.
 Con el tratamiento se busca un cambio significativo desde el punto de vista
clínico (disminución de los síntomas) y de validación social (funcionalidad –
estándares sociales); transferido a la vida diaria y generalizado a diferentes
aspectos de la vida del paciente; y durables en el tiempo (los cambios deben
mantenerse por años).
 El programa de tratamiento es estandarizado en el sentido de que todos los
pacientes deben recibir EX/PR
 Pero es individualizado en el sentido de las formas que EX/PR adquiere.
 Se esperan como resultados:
- la sustitución de las evaluaciones erróneas por una visión equilibrada del
significado de una obsesión.
- prevenir o eliminar cualquier estrategia de neutralización
- aprender que las obsesiones pueden ser dejadas de lado, sin ninguna
consecuencia negativa para la persona o terceros;
- que el afecto negativo intenso que desencadena el contenido de las
obsesiones disminuye por sí mismo, gracias al fenómeno de habituación.