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TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

INFANTO-JUVENIL

9.1. INTRODUCIÓN HISTÓRICA

El Dr. Kanner en 1935 y el Dr. Despert en 1955, fueron los primeros en notar
las características centrales de lo que consideramos hoy TOC infantil.
- preponderancia masculina
- egodistónicos, como reconocimiento de los síntomas como anormales y no
deseados.
- tendencia a esconder los síntomas
- aislamiento social
- alta grado de sobreinvolucramiento familiar en los rituales del niño.

9.2. EPIDEMIOLOGÍA
Los estudios epidemiológicos dan cuenta que el TOC es tan frecuente en niños como en
adultos, con una tasa de prevalencia a lo largo de la vida de 2% al 4%

El TOC subclínico, definido como la presencia de obsesiones y/o compulsiones en

ausencia de malestar significativo y disfuncionalidad, es relativamente común
El inicio es temprano, por lo general durante la niñez o adolescencia, el 50% desarrollan
el TOC antes de los 15 años y el 65% antes de los 25 años

Por lo general los hombres tienen un inicio más temprano que las mujeres,
Las mujeres presentaron un comienzo más agudo y un curso episódico, presentando por
lo general algún estresor identificable en el año que precedió al comienzo del TOC

Los estudios de seguimiento dan cuenta de dos picos o momentos en los que aumenta la
incidencia de TOC, uno en la pre-adolescencia y otro más tardío en el comienzo de la
vida adulta (aproximadamente a los 21 años)

9.3. CURSO DE LA ENFERMEDAD

El TOC en los niños tiende a ser crónico el 43% al 68% de los pacientes continúan
manteniendo el diagnóstico a los 2 a 14 años de seguimiento, sin embargo no todos
evolucionan de esta manera.

Por lo reportado, una cantidad importante de cuadros pediátricos remiten

espontáneamente o quedan con un nivel de severidad subclínico

De esta manera se entiende que la prevalencia de TOC a lo largo de la vida es del 2% al

4% y los casos subclínicos revelados por estudios poblacionales sea del 19%
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Predictores de persistencia del TOC en el tiempo:

 la edad de comienzo temprana (menor a 12 años),
 necesidad de hospitalización
 predominio de ideas de tipo sexual, religiosas, acumulación compulsiva.
 mala respuesta al tratamiento inicial
 antecedentes de tics
 la presencia de un trastorno comórbido
La mayoría de los casos pediátricos de TOC tienen un comienzo insidioso con síntomas
subclínicos que con el paso del tiempo pueden ir cobrando mayor intensidad y
condicionar la conducta del niño, sin que necesariamente se identifique un factor
estresor precipitante, aunque en algunos casos el comienzo es dramático y se puede
asociar a un estresor psicosocial.

9.4. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

- Pensamientos obsesivos

- Impulsos

- hábitos compulsivos

- rituales

- Evitación

. Estas características pueden verse en la población sin TOC, pero cuando consisten en
acciones rígidas e inmodificables, es cuando uno debe considerar la posibilidad de un
Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).
El TOC generalmente se va instalando gradualmente a lo largo de semanas, meses o
años.
En algunos niños el comienzo de la enfermedad esta asociada a un estresor En muy
pocos casos el trastorno comienza abruptamente, por lo general relacionado con
infección por estreptococo β-hemolítico
El comienzo promedio en niños es alrededor de los 6 a 11 años }
Aquellos que padecen la enfermedad antes de los 7 años tienden a ser varones con
familiares de primer grado con TOC, lo que nos indicaría cierta vulnerabilidad genética
en los casos de comienzo temprano.
En las niñas el comienzo de la sintomatología se ve durante la adolescencia, teniendo
un pico en edad reproductiva, en particular durante los embarazos
 3

La mayoría de los niños tienen más de una obsesión, acompañada por varios rituales, es
excepcional encontrar un único tema o compulsión.
No todos los pensamientos obsesivos son generadores de ansiedad en los niños-

Cuadro 1: "Obsesiones y Compulsiones más frecuentes en el TOC de

población pediátrica"

OBSESIONES COMPULSIONES
Temas de contaminación Lavado excesivo
Lastimar a terceros o a sí mismo Repetir actos o palabras
Temas de agresividad Verificar
Temas sexuales Tocar
Escrupulosidad / religión Conteo
Pensamientos prohibidos Ordenar / arreglar
Urgencia de simetría Acumular
Necesidad de decir, preguntar, confesar Rezar

9.4.1. PATRON COGNITIVO

Pensamiento mágico: los niños pueden estar preocupados por números de la suerte
o mala suerte, colores, palabras, acciones, dichos o supersticiones y relacionarlos con
catástrofes o “cosas malas” que puedan llegar a pasar

En el pensamiento obsesivo mágico los pacientes creen que el mero acto de pensar
puede prevenir o controlar un evento nocivo o algo malo.

Temor a gérmenes, contaminación y enfermedades: El miedo puede incumbir

a enfermedades específicas, Miedo a enfermedades de amplio impacto mediático como
el SIDA, cáncer, hepatitis, meningitis son frecuentes. La mayoría de los niñps tienen
miedo de que se enferme un pariente, compañeros de clase o la mascota.
Es común la preocupación por estar sucios o manchar luego de haber usado el baño.
Temor a que “cosas malas” sucedan: los niños con esta obsesión experimentan
una sensación de presagio de que algo fatal va a suceder, una calamidad, una tragedia a
la que él o alguien significativo esta predestinado. A veces, el miedo es específico y
gráfico otras veces, aparece como una sensación vaga de inquietud, ej. “algo malo va a
pasar”.
Pueden tener una sensación inadecuada e infundada de responsabilidad personal por
evitar tragedias
Los niños en ocasiones sienten terror por el impulso de lastimarse deliberada o
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involuntariamente, de dañar a una inesperada victima sin razón.

Necesidad de simetría, precisión, finalización:”. Tienen una sensación interna

de que el balance, el equilibrio, orden, lugar, frecuencia o posición de algo es
inadecuado y debe ser corregido

Necesidad de decir, confesar, preguntar o saber con certeza: Muchos

chicos con TOC experimentan la necesidad de decir a alguien, usualmente los padres,
los detalles de lo que ellos están pensando. Esto se puedo extender al impulso de
“confesar” transgresiones menores que ellos perciben como grandes ofensas
imperdonables. Frecuentemente, los niños con TOC sienten la necesidad de saber con
certeza temas no importantes, como que hizo un en el día.
Guardar y acumular: un niño con obsesión de acumulación puede llegar a estar
mortalmente asustado de perder o tirar cosas que en un futuro indefinido le pudiesen
llegar a ser útiles o necesarias. No hay que confundir acumular con coleccionar, estos
chicos no sienten orgullo de lo que tienen, ni tampoco lo están mostrando, más bien
genera un sentimiento de vergüenza que los lleva esconder los objetos almacenados.
Dilemas morales y preocupaciones religiosas: involucra el temor a ofender a
poderes superiores, cometer pecados imperdonables, tener pensamientos “demoníacos”,
proferir obscenidades o decir “malas palabras
Ellos adhieren estrictamente a reglas que interpretan en términos de todo o nada. Se
ponen tristes cuando un amigo o familiar no cumple con “las reglas”.

Pensamientos sexuales y prohibidos: generalmente los experimentan los niños

mayores y adolescentes, no hay que confundirlos con las fantasías sexuales pre-
puberales que pueden llegar a producir cierta preocupación En las obsesiones de
contenido sexual, el tema común es la homosexualidad,
Otros temas sexuales es el incesto, aparición de imágenes de genitales, actos sexuales
perversos. Estos pensamientos son extremadamente displacenteros, no generan goce,
ni entretenimiento a la persona. Generan disfunción sexual, al llevar muchas veces a la
evitación de todo estímulo sexual, masturbación o contacto íntimo con otra persona.

Obsesiones de lentitud: todas las obsesiones y compulsiones enlentecen a la

persona, pero para algunos el enlentecimiento en sí mismo es el problema.
Este tipo de obsesiones involucra rutinas diarias de maniobras con lentitud deliberada.
Actividades diarias llevan horas finalizarlas, tienen que ser realizadas con precisión, y
si son interrumpidas deben ser comenzadas desde el comienzo o repetidas..
 5

9.4.2. PATRON CONDUCTUAL

Las obsesiones típicamente se acompañan de conductas de neutralizacion, pero no
existe una relación uno a uno entre estas. Una obsesión se puede expresar en
diferentes compulsiones y viceversa.

Lavarse, limpiarse y arreglarse:.. Esta compulsión por lo general esta

acompañada de una conducta evitativa, no tocan las puertas o picaportes, evitan el
encuentro con personas enfermas, cambian de vereda si tienen que pasar cerca de un
hospital, rehúsan sacarse sangre e incluso hasta tomar medicación. Además de la
limpieza excesiva.
Rehacer, releer, rescribir: la. Los chicos pueden repetir actos sin sentidos infinidad
de veces, como pasar el umbral de la puerta, levantarse y sentarse en la silla, vestirse y
desvestirse, dar vuelta la hoja de un libro, leer una oración, repetir una palabra, escribir
de nuevo una palabra u oración, hasta tener el “pensamiento correcto” o experimentar la
“sensación adecuada”.
Tocar, golpetear: Usualmente esta conducta se encuentra relacionada con la idea de
igualdad, equilibrio, uniformidad, o bien la necesidad de sentir “lo adecuado”, evitar la
“mala suerte” o neutralizar un pensamiento mágico.
Chequear o verificar: estos rituales pueden estar destinados a subsanar o prevenir
errores que pueden llevar a una fatalidad; o bien relacionarse con idea de acumulación y
guardar cosas, chequean permanentemente si no se les a caído algo de los bolsillos.
Cuando existe el temor a una enfermedad, los chicos se controlan físicamente, la fiebre,
el cuerpo, signos que le confirman que sigue creciendo, la fuerza, etc.
Contar: el conteo está asociado al pensamiento mágico en relación con evitar eventos
peligrosos, la necesidad de simetría y uniformidad.
Ordenar, arreglar: los rituales de orden están vinculados con la necesidad de
simetría, secuencias y uniformidad. Los niños arreglan los objetos siguiendo algún
patrón interno que muchas veces no respeta la lógica de los adultos.
Búsqueda de reaseguro, preguntar:. En los niños con TOC esto esta llevado a
otro plano, pueden hacer la misma pregunta infinidad de veces sobre el tópico que les
preocupa.
Confesiones y disculpas. Típicamente, este ritual esta dado en el contexto de ideas
de escrupulosidad, la angustia de haber pecado o portándose mal cuando en realidad no
han violado ninguna norma social o moral. El malestar no disminuye en el niño hasta
que las explicaciones hayan sido dada o hayan recibido el perdón de los padres.
Acumular: La presencia de esta compulsión es indicador de severidad y por lo
general de resistencia al tratamiento., pueden llegar a prohibir el acceso a su habitación
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por temor a que le saquen algo. Pueden presentar intensa angustia o un cuadro de
agitación psicomotriz si se les tira los objetos acumulados.
Rituales mentales: una compulsión mental es aquella que obliga al niño a realizar
determinada actividad mental, como por ejemplo, la calculo manía, el contar, repetir
mentalmente palabras o frases, dibujar imágenes mentales, chequeo mental de objetos,
juegos ritualísticos, etc.Son difíciles de detectar y por tanto de trabajar terapéuticamente
Los niños tienden a negarlos.

9.5. DIAGNÓSTICO Y EVALUACION

La sintomatología en los niños y adolescentes es similar a la del adulto, aunque tienen
menor tendencia considerar la falta de sentido o la irracionalidad de los síntomas.
Los clínicos deben indagar sobre la presencia de sintomatología obsesivo- compulsiva
(SOC) incluso cuando no es el motivo de consulta.
Los síntomas en los niños pueden ser leves a moderados, con cambios en la intensidad a
través del tiempo. Para que los padres identifiquen síntomas se les puede tomar
“parent-report Child Behavior Checklist” o bien el “Cuestionario de Trastornos de
Ansiedad” [“Anxiety Disorders Interview Schedule” (ADIS-5-L)]
Una evaluación precisa y abarcativa en la que se consideren los trastornos comórbidos
y las características de la familia es esencial para poder elaborar una estrategia de
tratamiento adecuada.
.
El clínico se puede apoyar en escalas para la evaluación sistemática de los niños
con TOC, como ser: Cuestionario de Trastornos de Ansiedad para niños:

- La Anxiety Disorder Interview Schedule for Children (ADIS-C)

- Children Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (C-YBOC)

- Child OCD Impact Scale (COIS)

9.6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El TOC se debe distinguir de las conductas del desarrollo normal.

Estas conductas se dan típicamente a la hora de dormir o comer, reglas “rígidas” para
varias actividades se ven frecuentemente en la edad pre-escolar siendo parte de la
conducta de aprendizaje y control de los niños normales.

La diferencia con las conductas obsesivas se basa en el tiempo que les lleva
desarrollarlas, la falta de sentido, el malestar asociado y la interferencia en las
actividades diarias.
A veces los rituales del desarrollo se pueden volver compulsiones, se diferencian por la
rigidez, el tiempo que toman y la irritación de ser interrumpidos.

Trastornos de ansiedad, Los síntomas son similares pero hay que

buscar a la presencia de rituales o compulsiones. Las preocupaciones que acompañan al
Trastorno de Ansiedad Generalizada son similares a las obsesiones, son recurrentes e
intrusivas, pero las preocupaciones giran entorno a actividades diarias. Las obsesiones
suelen ser sobre un set de temas en particular, más bizarras y acompañadas de
pensamiento mágico.
A veces se confunde el TOC con el trastorno de ansiedad por separación, en ambos caso
el niño no puede tomar distancia de la madre. En el primero por temor a que le suceda
algo, en el segundo por la dependencia a la presencia de la misma.
Síndrome de Gilles de la Tourette, manifiestan tics vocales y motores que pueden
ser confundidos con conductas compulsivas. Los tics son típicamente experimentados
como conducta involuntaria y en ausencia de un pensamiento obsesivo asociado.
Trastorno por Déficit de la Atención, los pensamientos intrusivos obsesivos
frecuentes generan problemas para mantener la atención y realizar rituales o conductas
de evitación, conductas que llevan a parecer a los niños como hiperactivos o impulsivos.
Los chicos con TOC realizan movimientos con algún objetivo, son desencadenados por
un pensamiento o sensación molesta, tienden a ser más previsibles y rutinarios
denotando una conducta más rígida que aleatoria.
Trastornos del Espectro Autista, Frecuentemente los niños con estas patologías
entran en conductas perseverantes y estereotipadas, tienen una gama de intereses
restringidos y limitados, dificultades para comunicarse, empatizar y socializar. Estas
conductas se pueden diferenciar de las compulsiones por ser menos disruptivas para
estos niños y no se desarrollan en respuesta a un pensamiento o sensación molesta, se
trata más de movimientos repetitivos que de las conductas típicamente obsesivas
(Además, solo el 5% de los niños con TOC presentan déficit en el lenguaje y
desarrollo social, siendo en estos casos más difícil realizar el diagnóstico diferencial con
el Sindrome de Asperger.
Trastornos Psicóticos, Es particularmente difícil hacer el diagnóstico diferencial
cuando el niño presenta un cuadro de TOC con bajo o nulo insight o conciencia de
enfermedad, de todos modos el TOC se puede distinguir de la esquizofrenia por la
ausencia de fenómenos alucinatorios, no presenta alteración en el curso del
pensamiento, ni lenguaje desorganizado, ausencia de síntomas negativos, y la
perseverancia de la capacidad de distinguir la realidad
Rasgos de Personalidad Obsesiva-compulsiva, ( no se puede antes de los 18).
La diferencia con el TOC es la ausencia de pensamientos obsesivos y conductas
compulsivas..
Desórdenes Neurológicos, se deben incluir al momento del diagnóstico diferencial,
como ser epilepsia del lóbulo temporal y complicaciones de injurias cerebrales o
tumores.

9.7. COMORBILIDAD
La comorbilidad en los niños con TOC es muy frecuente, hasta a un 80% de los niños
presentan un segundo diagnóstico en el eje I según DSM-IV, y un 50% tiene más de un
cuadro comórbido

- trastorno de ansiedad (26-75%)

- trastorno depresivo (25-62%),

- trastorno de la conducta (18-33%),

- Trastorno por Tic (20-30%)

Los síntomas depresivos suelen presentarse luego de instalado el TOC.

A menor edad de comienzo del TOC predice un mayor riesgo de comorbilidad con
TDAH, AS, FE, agorafobia, y TA. Trastornos del humor y aparición de cuadros
delirantes están asociados con el incremento cronológico de la edad.
 Los tics y el síndrome de Gilles de la Tourette (tics motores simples, fónicos y motores
complejos) están asociados con la edad de comienzo temprano (menor a 12 años), sexo
masculino.

9.8. TRATAMIENTO
La inmensa mayoría de los niños alcanzan una mejoría al punto de presentar un TOC
sub-clínico.

La mayoría llegan a este punto con TCC solamente, otros requieren la combinación de
TCC y medicación.

 Inclusión de la familia en el tratamiento

- psicoeducación
- desvincularlos de los rituales
- reforzar conductas o patrones sanos

9.8.1. ADAPTACION DE TCC A NIÑOS y ADOLESCENTES

El TOC en niños y adolescentes se destaca por su marcada disfuncionalidad en las
áreas académicas y sociales.
Evaluación: ADIS, CY-BOCS, OVI, OBQ-CV, PedQL, Sheenhan, Personalidad dsm-5
La evaluación es además multimodal, por ello la observación y registros de los
padres, pediatra, maestros y psicopedagogos es de vital importancia.

Es frecuente que los niños no sean específicos a la hora de describir sus temores: "tengo
una sensación fea".
Es muy importante la alianza terapéutica
A la hora de conceptualizar el caso (Friedberg 2002), el terapeuta debe interpretar la
información desde la psicología evolutiva, psicopatología niños y adultos, aprendizaje
social y funcionamiento familiar, además de la información en TCC y TOC, requerida
para el tratamiento de adultos.
Se debe tener en cuenta la vulnerabilidad de los niños al contexto y que la intervención
debe ir acorde a los cambios que se dan en el paciente por su crecimiento.

EL TERAPUTA DEBE SER

- Flexible
- Empático
- Debe conocerse a sí mismo
- aceptación Positiva Incondicional: distanciarse de la crítica de los desempeños hasta el
 momento realizado por los padres; aceptación del binomio padres - niños.
La psico- educación se reitera durante todo el tratamiento si es posible antes de cada
ejercicio de EX/PR en sesión y debe estar dirigido al paciente y entorno.

La plasticidad neuronal y la poca cronicidad de los síntomas primarios del TOC,

repercuten favorablemente en la magnitud de la respuesta a EX/PR en niños y
adolescentes.

EX/PR es una herramienta que requiere «confrontar» los síntomas, el

niño debe parar de luchar para que el TOC disminuya
En cuanto al proceso de habituación durante EX/PR, en los niños el tiempo es de 10
minutos aproximadamente.

Es necesario programar los ejercicios de EX/PR en forma gradual, EX desde las

situaciones que menor malestar generan a aquellas de mayor malestar; las EX primero son
modeladas por el terapeuta y luego realizadas por el paciente; la EX en imaginación
está indicada como paso previo a la EX "in vivo".

La PR gradual es igualmente efectiva que la PR total, a diferencia de lo que sucede en

adultos
La recomendación es incluir a los padres según el nivel de independencia esperado para la
edad del paciente.
Detectar y corregir los errores cognitivos típicos («trucos» del TOC) en esta
población es de gran importancia

El uso de la analogía «el ruido en la ventana», ayuda al terapeuta a explicar la relación

entre pensamientos y sentimientos al paciente y sus padres: "supongamos que oís un ruido
en la ventana a la noche en tu dormitorio, si pensas que es un ladrón que trata de romper el
vidrio para entrar, tendrás miedo; si pensas que están rotas las bisagras, tendrás bronca,
etc". En esencia, los sentimientos que despierte la situación, depende de los pensamientos
acerca de lo que esta sucediendo o podría suceder. Con esta analogía tratamos de enseñar
a reconocer y modificar los modos disfuncionales de interpretar las situaciones que
generan y refuerzan al TOC.

Otras estrategias de utilidad son: razonamiento socrático, desvinculación y

reestructuración, pensamiento realista y dialogo interno constructivista (el dialogo con si
mismo esta focalizado en identificar y corregir pensamientos negativos y/o pesimistas;
ayuda a sostener la motivación a seguir confrontando los síntomas cuando el progreso no
es tan rápido ni sencillo como esperaban)
.
El TOC y la escuela
- A veces les resulta muy difícil prestar atención a la tarea que deben aprender por estar
metidos en las obsesiones.
- Los rituales a la hora de leer y/o escribir hacen difícil completar en tiempo y forma el
trabajo escolar, y/o alteran el desempeño.

Algunas formas en que la escuela puede ayudar son:

- temporalmente disponiendo de espacios donde los síntomas TOC no se despierten
- temporalmente brindar consideraciones especiales a la hora de rendir pruebas
- temporalmente otorgando mas tiempo en la realizacion de las tareas
- temporalmente brindar la posibilidad de completar algunos contenidos en forma de tarea
para el hogar.

La participación de la familia en los rituales de las personas que sufren de TOC se

denomina acomodación familiar.
En general una vez alcanzada la mejoría estadísticamente significativa, los pacientes
y/o sus padres se mantienen en terapia con una frecuencia menor para ayudar a
detectar de forma temprana las recaídas y dar recursos para manejarlas

9.8.2. TERAPIA FARMACOLÓGICA

Se usa cuando es muy severo
.Estudios multicéntricos han demostrado la eficacia de la clomipramina y de los ISRS
(Fluoxetina, Sertralina, Fluvoxamina, Paroxetina y Citalopram) en el tratamiento del
TOC infantil
Muchos niños continúan con cierta disfuncionalidad a pesar de tener una respuesta
favorable al tratamiento
 Cuadro 6: "Dosis en Niños y Adolescentes"
 Fluoxetina 10 – 80 mg/d > 7 aňos
 Paroxetina 20 – 80 mg/d > 8 aňos
 Sertralina 25 – 300 mg/d > 6 aňos
 Fluvoxamina 50 – 200 mg/d > 8 aňos
 Citalopram 10 – 40 mg/d >7 aňos
 Clomipramina 50-250 mg/d >10 años

Muchos niños no muestran mejoría hasta los 2 o 3 meses de instaurado el tratamiento,

por esto las guía de tratamiento recomiendan esperar 10 o 12 semanas antes de hacer
cambios

9.9. VINCULOS INTERPERSONALES

En los pacientes con TOC se puede observar que los beneficios de la amistad son al
menos moderados, por la calidad diádica de la amistad y por las características del único
amigo/a del niño/a. El único amigo/a, suele ser del mismo sexo, edad y grado del
colegio. Este modelo de amistad diádica no parece satisfacer a los niños con TOC,
dado que han manifestado la demanda y el deseo de tener más amigos.
Este grupo además ha demostrado no sólo una tendencia a ser acosados por otros, sino
también pobres conductas pro-sociales, independientemente del nivel de severidad.
Los niños con TOC son mejor descriptos como socialmente retraídos, con pocos
amigos, con dificultades en la capacidad de hacer amigos y/o de comportarse de
manera efectiva en las interacciones sociales no estructuradas con sus pares.
. Las características cognitivas y de personalidad se relacionan causalmente con el estilo
pobre y particular de relación con pares que demuestran nuestro niños con TOC.
.Las intervenciones terapéuticas de EX/PR deberían integrarse con herramientas
favorecedoras de habilidades sociales, aunque los padres no consulten
por este tema.

9.10. CONCLUSION
- El TOC en niños y adolescentes se destaca por su marcada disfuncionalidad en las
áreas académicas y sociales

- El TOC infanto-juvenil tiene inicio gradual aunque puede tener un inicio súbito por
situaciones vitales estresantes o de crecimiento ( muerte de un familiar, cambio de
colegio) y/o por patrones de independencia ( higiene personal, miedos de separación).
- Otra forma frecuente de inicio del TOC es a través de cambios dramáticos e inusuales
del humor, depresión, tristeza, retracción
- Se sabe que los niños con TOC pueden perder en las tres tareas más importantes de la
infancia: aprender, hacerse amigos y divertirse.