Trastorno Obsesivo Compulsivo

Generalidades del trastorno obsesivo compulsivo (TOC)


El TOC es una condición mental crónica, padecida por casi el 3% de la población mundial inicio suele ser
temprano y donde el 50% de los consultantes desarrollan el trastorno antes de los 15 años de edad y el 65%
antes de los 25.
 En los niños, el trastorno suele ser prevalente en varones que, en mujeres, luego la proporción
hombre/mujer se iguala en la edad adulta
 El TOC es un desorden psico-neuro-biológico, es decir, involucra la disregulación química y de circuitos
neuronales, al igual que disfuncionalidad de patrones cognitivos y conductuales aprendidos en interacción
con el ambiente
 Sintomatología primaria del TOC es: obsesiones, compulsiones y distrés.
 Los diagnósticos incluidos en TOCs comparten:
- un perfil somático, que está constituido por las obsesiones o conductas repetitivas,
- por las características asociadas, tales como la demografía, el curso clínico y la historia familiar
- la neurobiología, etiología y la respuesta a terapias cognitivo- conductuales y farmacoterapia
específicas .
 Son un grupo de trastornos caracterizados por pensamientos y comportamientos repetitivos

TOC: Trastorno compulsivo, trastorno dis-ejecutivo, trastorno del

neurodesarrollo, trastorno de atención alternante, trastorno de intolerancia
a la incertidumbre, es decir, “trastorno afectivo”.
 Las compulsiones son pensamientos y comportamientos repetitivo
estereotipados diseñados para reducir el daño.
 En el TOC, la perturbación de la red distribuida aparece enfocada alrededor
de la corteza prefrontal, caudado, putamen, y neuro- circuito asociado.
 Por su neurobiología , se puede pensar al TOC dentro de los Trastornos
Dis-ejecutivos

CORTEZA PRE-FRONTAL DORSOLATERAL

ATENCION CORTEZA PRE-FRONTAL

ORBITOFRONTAL

CORTEZA PRE-FRONTAL ORBITOFRONTAL

 Las personas con TOC, al enfrentarse con aquello que despierta fallidamente la señal de
peligro, se inundan de emoción de supervivencia, hiperfocalizan en dicha experiencia y
tienen una respuesta inmediata de evitación.

 Las cogniciones “calientes” no permiten el cambio atencional, ni la toma de decisiones y

luego son las que determinan la respuesta automática disfuncional: patrón conductual del
TOC

 La persona con TOC tiene Intolerancia a la Incertidumbre (IU).

 Comprender el TOC como un Trastorno Afectivo, nos permite entender la dificultad que
tienen los sujetos con este trastorno de modificar conductas habituales fuertes aprendidas
y la diferencia en el «insight» dentro y fuera del episodio obsesivo-compulsivo: el TOC
pone al consultante en riesgo de supervivencia. Las conductas aprendidas se montan
sobre los instintos.

 Los hábitos adaptativos pueden ser débiles o fuertes, se encuentran dirigidos a concretar
una meta adaptativa y son situación dependiente ( flexibles)

 En cambio el TOC genera respuestas aprendidas inflexibles (patrón conductual): hábitos

involuntarios fuertes, dirigidos solamente al alivio temporal y situación independientes (es
la obsesión la que determina la cualidad del estímulo) y rígidas.
 La conquista de tareas inter-sesión, la conceptualización del caso, el nivel de
socialización, la alianza terapéutica, la motivación al cambio y la mejoría en la toma de
decisiones, son factores que propician el tratamiento y garantes del mantenimiento de la
mejoría, la generalización y la flexibilidad de lo aprendido en el tratamiento del TOC.

Beneficios de las tareas de inter-sesión.

 Las tareas inter-sesión son una herramienta fundamental del proceso de tratamiento, ya que adicionan
enfoque y estructura al mismo.
 Es importante trabajar continuamente para consolidar un aprendizaje, las tareas inter-sesión, en tanto
extensión y maximización del proceso de tratamiento, son acertadas cuando proporcionan la posibilidad de
aprehender.
 Son factor garante de la efectividad y eficacia del tratamiento, mantenimiento de la mejoría en el tiempo y
la generalización y flexibilidad de lo aprendido
 . Permiten al sujeto en tratamiento probar nuevos comportamientos, trayendo estas experiencias de vuelta
a la siguiente sesión para su procesamiento. Les da mayor sensación de control y un rol activo.
 Las tareas inter-sesión pueden facilitar o finalizar un tratamiento, generar independencia o dependencia
hacia el terapeuta, potenciar o abatir los logros terapéuticos y propagar o aplanar las comorbilidades. Dada
su envergadura, es crucial que sean planificadas desde la conceptualización del caso, de modo que se
adapten a la peculiaridad de los síntomas y más aún, al consultante y su calidad de vida.
 Deben acompañar el momento específico del proceso terapéutico.
 Deben existir desde la primera sesión y persistir a lo largo de todo el proceso terapéutico, adquiriendo
formas diferentes según la etapa del tratamiento, los objetivos a lograr y/o la resolución de conflictos de la
vida diaria que se estén trabajando.
 La familia proporciona la predisposición y el mantenimiento del trastorno, al reforzar los síntomas
obsesivos-compulsivos, con conductas de acomodación y/o emoción expresada. Entonces, la tareas-inter-
sesión/sesiones sin terapeuta incluir a la familia y gente cercana

2.1 Círculo vicioso: hábitos fuertes desadaptativos.

Para comprender de qué modo opera y se sostiene en el tiempo el mecanismo

obsesivo-compulsivo (ver gráfico 5), por el cual el patrón cognitivo (obsesiones) se
asocian al patrón afectivo (sensaciones de malestar) y éstas al patrón conductual (las
estrategias de neutralización), es preciso citar el modelo cognitivo conductual del TOC.
Este modelo, postula que los tres patrones son aprendidos y se encuentran interconectados
(Pérez Rivera, & Borda, 2017).

Gráfico 5. Modelo de sostenimiento en el tiempo del mecanismo obsesivo-

compulsivo.
 Según la teoría de los dos factores del aprendizaje formulada por Mowrer (1939,
1947, 1951, 1960), el TOC es un trastorno adquirido a través de un doble proceso de
aprendizaje (por condicionamiento clásico y operante), en consultantes que presentan una
predisposición biológica (Borda, 2006). Una sensación de ansiedad o asco (expresiones del
instinto vital de supervivencia) ante un estímulo o situación, es adquirida por
condicionamiento clásico; y luego, las estrategias de neutralización (respuesta obligada por
el instinto básico de supervivencia) permiten el retorno al estado de bienestar Dicha
cualidad de alivio inmediato, hace que se mantengan como primera respuesta, por
aprendizaje por condicionamiento operante. De este modo, las obsesiones son intentos de
dar sentido a la asociación estímulo-situación, y las compulsiones son intentos de retornar
al estado de bienestar.
Las personas con TOC experimentan la presencia de obsesiones que pueden
presentarse a modo de pensamientos, imágenes y/o sensaciones. Estas obsesiones, se
definen por su carácter de intrusivas, no deseadas, incontrolables, no características de esa
persona, y por involucrar resistencia (Pourdon, 2005). Las obsesiones aparecen de forma
súbita en la mente, de un modo no intencional, causando un malestar que las lleva a ser no
deseas y a tratar de ser minimizadas o eliminadas por la persona. Al mismo tiempo que
suelen ser opuestas a los estándares morales de esa persona, se les brinda la característica
de ser egodistónicas respecto al ser. A las obsesiones se las puede denominar y
conceptualizar como: patrón cognitivo del TOC (Pérez Rivera, & Borda, 2017).
Las ideas obsesivas presentes en el TOC son alteraciones de pensamientos
intrusivos normales (Pérez Rivera & Borda, 2017). Tal como refieren Rachman & De Silva
(1978), los pensamientos intrusivos desagradables que experimenta la población normal
suelen ser de contenido y de aparición similar al de los consultantes con TOC. La
diferencia radica en que las obsesiones se presentan con mayor frecuencia y a causa de
ello, un malestar afectivo de mayor intensidad (Pérez Rivera & Borda, 2017). Existen
algunos errores cognitivos típicos en las personas con TOC que los conduce a interpretar
de una forma errónea los pensamientos intrusivos normales. Estos errores típicos,
considerados específicos al TOC, son: la importancia excesiva del pensamiento, la
necesidad de certeza, el control de los pensamientos, la responsabilidad exagerada, y
otras asociadas, pero no
especificas al TOC, dado que se presentan en otras patologías: la sobre-estimación del
peligro y el perfeccionismo (OCDWG, 1997; Pérez Rivera & Borda, 2017). En los últimos
tiempos, se han agregado otros errores cognitivos como característicos del Trastorno
Obsesivo Compulsivo tales como: la preocupación por las consecuencias del malestar y
miedo a las consecuencias positivas (Pérez Rivera & Borda, 2018).
Desde el punto de vista de Pérez Rivera & Borda (2017), se puede evidenciar que
es de crucial importancia para comprender este trastorno (y luego la aplicación de la
terapéutica TCC), la presencia de un intenso malestar que se denominará patrón afectivo.
Este patrón, puede experimentarse como ansiedad y asco, siendo estos sentimientos
básicos, adaptativos, filogenéticamente preparados y ligados al instinto básico de
supervivencia. El asco es una emoción protectora del organismo, que presenta
componentes fenomenológicos (por ejemplo: náuseas o vómitos), componentes cognitivos
(como la percepción de una amenaza ligada a la contaminación), componentes fisiológicos
(por ejemplo: un desmayo) y conductuales (por ejemplo: expresión facial típica de asco, o
evitación). Por otro lado, la ansiedad (al igual que el asco), es una emoción básica normal,
de carácter protector, que aparece frente a la presencia de un peligro real que atenta contra
la supervivencia. La respuesta emocional tiene su correlato en síntomas fisiológicos del
Sistema Nervioso Autónomo. En el caso del TOC, las reacciones negativas adaptativas de
ansiedad y de asco, viran hacia lo patológico, por su nivel cuantitativo y cualitativo.
Frente a cualquier sensación de tener en juego la supervivencia (sentimientos
básicos de ansiedad y asco), el ser humano esta exigido a brindar una respuesta de
protección. En el caso del TOC, donde la alarma de supervivencia se activa fallidamente
ante situaciones aprendidas (por aprendizaje por condicionamiento clásico), como
peligrosas, aunque en lo real no lo sean, conlleva el desarrollo de una serie de
comportamientos tendientes a aliviar el malestar, denominados estrategias de
neutralización. Esto consolida el llamado patrón conductual (Pérez Rivera, & Borda,
2017). Las estrategias de neutralización se caracterizan por ser intencionales, repetitivas y
excesivas, así como también obligatorias, incontrolables y tranquilizadoras (Pourdon,
2005). Es decir, son actos que parecen automáticos, pero en realidad se ejecutan
deliberadamente, que se imponen a la persona con una frecuencia excesiva y que permiten
recobrar (de un modo temporal) la sensación de bienestar, dado que las mismas
disminuyen
la sensación de malestar y neutralizan las obsesiones. Las estrategias de neutralización son
diversas, y pueden tomar diferentes formas tales como: las compulsiones, los rituales, y las
estrategias de evitación. También pueden ser clasificadas por el carácter de éstas, ya sean
físicas o mentales. Las estrategias de neutralización físicas son abiertas u observables e
involucran la puesta en marcha de una determinada secuencia motora (por ejemplo: lavarse
las manos, sentar y pararse en una silla, tocar un determinado objeto, entre otras). Las
estrategias de neutralización mentales son encubiertas y generalmente, no observables.
Implican, además, llevar a cabo un acto mental (por ejemplo: rezar, repetir una frase
tranquilizadora, repasar acciones mentalmente, etc.) (Pérez Rivera, & Borda, 2017).

Gráfico 6. Patrón cognitivo, patrón afectivo, Patron conductual, elementos

esenciales del TOC.

3.2. Generalidades del tratamiento psicológico.

Muchas veces, nuestros consultantes han recibido consejos del tipo: "no tiene
sentido lo que haces”, “deja de hacerlo", "es cuestión de voluntad para que dejes de hacer
eso", etc. Los terapeutas especialistas en este trastorno sabemos que los consultantes no
eligen ritualizar, sino que se sienten compelidos a realizar dichas conductas (el malestar les
duele), las cuales muchas veces se consideran ridículas o ilógicas. Más aún, los
consultantes fuera del momento en que se encuentran atrapados en el circulo obsesión-
compulsión, pueden reconocer que sus obsesiones son improbables o ridículas y que las
conductas que utilizan para controlarlas son excesivas y sin sentido. Pero, la dificultad en
abandonar estas conductas disfuncionales radica en el momento en que están dentro del
círculo obsesivo-compulsivo; allí, las estrategias de neutralización son absolutamente
necesarias.
En los últimos 30 - 40 años, el TOC pasó de ser un trastorno de mal pronóstico a
uno en el que muchos consultantes pueden esperar una respuesta significativa al
tratamiento y, ocasionalmente, una remisión total de la enfermedad. El tratamiento
psicológico cognitivo-conductual (TCC) de primera línea para TOC, incluye la
herramienta de exposición (EX) y prevención de respuesta (PR). La terapia cognitivo-
conductual (EX/PR) es un tratamiento basado en la evidencia para el TOC (Foa et al.,
2005).
Las experiencias de EX/PR, permiten un aprendizaje más profundo que la
comprensión. Esta herramienta psicoterapéutica, provee al consultante y a su entorno de un
nuevo modelo para interpretar las experiencias de malestar que padecen. Las suposiciones
generadoras de malestar son testeadas durante los ejercicios de EX/PR. La propia
experiencia directa sobre las situaciones temidas, ayudan al consultante a re-aprender
seguridad. No recibir EX/PR es una de las variables de mal pronóstico para el TOC
(Reddy, 2010). Foa y Kozak (1996) mostraron que el 83% de los consultantes con este
trastorno, que han logrado completar esta forma de tratamiento, fueron clasificados como
respondedores inmediatamente y el 76% de los consultantes eran respondedores en el
seguimiento (47 años) (Franklin, Abramowitz, Kozak, Levitt, & Foa, 2000). Sin embargo,
incluso después de un tratamiento exitoso, la mayoría de los consultantes todavía tienen al
menos algunos síntomas residuales (Abramowitz, 1998). Además, entre el 25% y el 30%
de los consultantes abandonan la EX/PR prematuramente (McDonald, Marks, & Blizard,
1988).
Por lo tanto, aunque la EX/PR es claramente útil para muchos consultantes con
TOC, hay margen de mejora, por lo cual es importante identificar las variables en cada
consultante y tratamiento asociadas con un resultado exitoso. Los manuales estándares de
EX/PR instruyen a los terapeutas la consigna de asignar a los consultantes tareas al final de
cada sesión de EX/PR, consistente en la práctica de exposición, la abstinencia de los
rituales y el autocontrol. Al comienzo del siguiente encuentro, el terapeuta comienza
discutiendo el progreso del consultante con la tarea inter-sesión asignada y abordando
cualquier problema actual (Kozak & Foa, 1997; Steketee, 1999). Como es de esperar, la
adherencia entre sesiones a EX/PR se ha asociado con un resultado exitoso del
tratamiento (De Araujo, Ito, & Marks, 1996; Abramowitz, Franklin, Zoellner, &
DiBernardo, 2002). Sin embargo, y a pesar de que la tarea inter-sesion esté aconsejada,
no se advierte conveniente la importancia de las mismas al revisar la literatura
internacional.

A los efectos de este capítulo, se focalizará en aquellos elementos que son

considerados primordiales para determinar el resultado del proceso de tratamiento, y, por
tanto, son eje de las tareas inter-sesión/actividades inter-sesión- sesiones sin terapeuta, a
saber: alianza de trabajo, motivación al cambio, ejercicios de EX/PR con y sin terapeuta y
rehabilitación neuro-cognitiva. Los conceptos de tarea inter-sesión, actividades inter-sesión
y sesiones sin terapeuta, son idénticos en el ámbito clínico. Sus usos dependen de la
intensidad que se quiera dar al concepto de aprendizaje. Por ello, consideramos “tarea
inter- sesión” el mejor modo para referirse al trabajo que el consultante debe realizar entre
las sesiones sin terapeuta, a fin de maximizar los logros del proceso terapéutico.
Las características particulares de los consultantes con TOC, hace fundamental
explicitar que lo más importante es el intento de realizar la tarea inter-sesión y no
solamente su logro. Por ello, aparte de la lógica de la tarea y cómo coincide con los
objetivos de la terapia, los terapeutas deben considerar las opiniones o percepciones de los
consultantes que podrían impedirles participar de las mismas y/o lograrlas.

3. Herramientas facilitadoras de EX/PR

Al hablar de TOC, se lo puede describir como un trastorno homogéneo en
cuanto a sus componentes, es decir, siempre se puede identificar el patrón cognitivo, el
afectivo y el conductual, como un círculo vicioso. Pero, por otro lado, es también
idiosincrático en cuanto al contenido y forma que adquieren estos patrones. Desde lo
referido previamente, se puede explicar que una determinada situación despierta
ansiedad/asco (patrón afectivo, en tanto sentimientos básicos ligados a la supervivencia) y
exigen una respuesta rápida de huida, que en cada consultante adquiere la forma particular
de compulsiones-rituales-conductas de evitación físicas o mentales (patrón conductual).
Dichas respuestas, por su efecto de alivio inmediato (de allí que adquieren la característica
de ser neutralizadoras), quedan asociadas a modo de aprendizaje por condicionamiento
operante y son repetidas hasta transformarse en hábitos fuertes, de muy difícil extinción.
Asimismo, el patrón cognitivo representa el intento de dar sentido a esa asociación primera
entre situación y respuesta emocional ligada a la supervivencia. Por ello, tiene las
características de ser un temor (que acompaña el momento del desarrollo en cuanto a su
contenido) y como tal, muestra los errores cognitivos presentes en el TOC (Borda, 2006).
La TCC del TOC basada en evidencia (Foa et al., 2005), consiste basicamente en
indicar a los consultantes que se adhieran a estos procedimientos no sólo en las sesiones,
en las que el terapeuta puede vigilar que el consultante no realice ningún tipo de conducta
tales como distracciones, reformulaciones lógicas, o técnicas de relajación, durante el
tiempo de habituación a la ansiedad y asco, sino también entre sesiones, cuando el
psicólogo les instruye llevar a cabo estos procedimientos como tarea (Kozak & Foa, 1997).
Para ello, es importante revalorizar la alianza terapéutica, la conceptualización del caso, la
motivación al cambio y la psico-educación, como herramientas facilitadoras de EX/PR.
Sumado a esto, es el terapeuta quien debe diseñar cada ejercicio de EX/PR (dentro y fuera
de la sesión con o sin terapeuta) de modo que sea aceptado y ejecutado por el consultante,
y habilite la mejoría del TOC y de su calidad de vida. Será importante considerar junto al
consultante, las consecuencias en términos de calidad de vida, que el TOC genera, lo cual
estará presente en diferentes momentos del proceso de tratamiento, siempre que su
motivación comience a caer. Se debe volver, las veces que sea necesario, sobre este
ejercicio de "Impacto del TOC".
Es sabido que, en algunos casos, los consultantes con TOC reciben medicación para
facilitar la aplicación de EX/PR. Desde este enfoque, el trabajo interdisciplinario entre
psicólogos y psiquiatras es decisivo y fundamental, puesto que el psicólogo tiene un
contacto asiduo con el consultante y debe evaluar, en conjunción con el psiquiatra, la
necesidad de continuar o aumentar la dosis del inhibidor de la recaptación de serotonina u
otros psicofármacos. Es primordial que evalúe la relación del consultante con la
medicación
indicada. Para esto, se propone un ejercicio/pregunta que puede ser utilizado a lo largo
de todo el proceso terapéutico: “¿por qué me disgusta la medicación?”

3.1 El aprendizaje es un proceso personal de interacción entre el sujeto que

aprende y la realidad. La sinergia como alianza de trabajo y habilitación al
aprendizaje.
En nuestra experiencia y la de otros expertos en TOC, muchos consultantes
"resistentes" recibieron un tratamiento cognitivo-conductual inadecuado en cualquiera de
sus fases: psico-educación inespecífica; ejercicios de EX/PR con terapeuta o auto-
administrados insuficientes, mal diseñados o mal aplicados; sesiones de duración y/o
frecuencia inadecuados; falta de inclusión familiar; terminación prematura del tratamiento,
etc. El establecimiento de la alianza terapéutica ha sido señalada como único factor de
buen pronóstico en un tratamiento exitoso (Foa 2012) Así, las variables claves a tener en
cuenta para un lograr este tratamiento exitoso, serán: la experiencia del terapeuta y las
supervisiones continuas con expertos, siendo esta última una sugerencia internacional
(Sookman, 2016).
El aprendizaje es un proceso personal de interacción entre el sujeto y la realidad
que se presenta de forma directa o indirecta, a través de conocimientos elaborados por
otros. En este proceso influye lo que el aprendiz ya sabe sobre la nueva información por
aprender (experiencias previas). Este aprender, no es la mera memorización mecánica de
los conocimientos con los que, en forma de datos, leyes, principios, reglas, teorías,
taxonomías, axiomas, cifras, etc., se enfrenta el aprendiz, sino que implica la capacidad de
comprender la información que se le presenta. El acto de comprensión es un punto clave,
pues es la señal que indica que el aprendiz ha logrado asimilar el conocimiento,
integrándolo a sus estructuras mentales, lo que le da la posibilidad de poder utilizarlo de
varias y diversas maneras: aplicándolo, analizándolo, ampliándolo, mejorándolo,
cuestionándolo, entre otras opciones. Asimismo, la comprensión es el más fiel reflejo de
que la persona ha desarrollado las capacidades involucradas en la asimilación del nuevo
saber.
Se puede decir que el aprendizaje y la enseñanza, en tanto elementos del mismo
proceso, han merecido un profundo análisis desde épocas remotas y, aún hoy, continúa el
debate sobre la naturaleza y el papel de cada uno de ellos dentro de un contexto dinámico
de cambio. El aprendizaje, es la actividad mental que debe realizar el sujeto en el proceso
de aprender. Esta actividad no puede quedar librada a su suerte, sino que tiene que ser
orientada desde afuera para asegurar el éxito del esfuerzo. Desde aquí, se desprende la
necesidad de la planeación de un esquema para que el aprendizaje se produzca bajo un
ambiente de interacción de la mente con la información. Este es el rol que cumple la
enseñanza.
La enseñanza puede ser definida como el proceso de planificación conveniente, en
función de determinados propósitos y recursos (métodos, técnicas, tiempo, materiales,
ambiente, evaluación, etc.) que el enseñante considera necesarios para intentar que el
aprendiz logre la asimilación del conocimiento y, paralelamente, desarrolle las capacidades
cognoscitivas y actitudes involucradas en dicho proceso. En la enseñanza activa, el maestro
o quien haga las veces de él, asume el papel de mediador, facilitador, asesor, colaborador,
orientador, monitor, entre otras descripciones. Es decir, para que realmente haya
aprendizaje, el material a transmitir y su contexto deben ser planeados en función de
quienes hagan las veces de aprendices, mediante actividades que ellos y solo ellos vayan a
ejecutar. En el acto educativo, siempre habrá quien desempeñe el rol de educando y el de
enseñante, sea este último llamado maestro, instructor, educador, capacitador, docente,
facilitador, entre otros. Gran parte de las estrategias utilizadas por el docente tienen que ver
con la disposición afectiva y motivacional del sujeto que aprende hacia el aprendizaje
propiamente dicho, puesto que permiten la interacción docente-alumno, logrando así,
dinamizar el proceso y promover la creatividad en el alumno, rompiendo con la monotonía
y propiciando el interés de un aprendizaje significativo.
Desde aquí, se pueden relacionar fácilmente los actos educativos al ámbito de la
psicología. Los tratamientos psicológicos son aplicados por psicólogos clínicos
especialistas en problemas de la conducta humana. Se utilizan técnicas específicas de
evaluación y tratamiento, cuya eficacia ha sido contrastada en diversas investigaciones
científicas. Parafraseando un tratamiento psicológico cognitivo-conductual (acto
educativo) se caracteriza por la intervención profesional, basada en técnicas psicológicas,
en un contexto clínico (Centro de Salud Mental, Hospital, consulta privada, Asociaciones
de personas afectadas, etc.), en donde un especialista- psicólogo clínico (maestro), busca
eliminar el sufrimiento o enseñarle habilidades adecuadas para hacer frente a los diversos
problemas de la vida cotidiana, a otra persona (alumno o aprendiz) que padece algún
trastorno mental.
A modo de síntesis, y para una comprensión más aguda del TOC y su tratamiento,
se sugiere nuevamente la lectura de: Trastorno Obsesivo-Compulsivo (2017), donde se
explica la TCC del TOC, la cual consiste en dos procedimientos esenciales: por un lado la
Exposicion (EX), donde se busca ayudar al consultante a que se exponga y confronte
aquellos estímulos (ya sean internos o externos- patrón cognitivo) que disparan el malestar;
y por el otro, la Prevención de Respuesta (PR), donde se lo acompaña a que se abstenga de
realizar cualquier estrategia de neutralización (ya sea física o mental) que pueda reducir o
prevenir las consecuencias temidas. De este modo se busca romper el círculo vicioso del
TOC.
Como ya fuera señalado, hay una gran variabilidad en los logros obtenidos de unos
terapeutas a otros, según su nivel de competencia, al margen de las técnicas terapéuticas
utilizadas. Enfáticamente, se puede decir que un tratamiento psicológico o proceso de
tratamiento, requiere la sinergia entre sus actores. La sinergia es la unión de diferentes
conocimientos y habilidades para cumplir un objetivo de manera eficaz, efectivo y
eficiente; esto se logra mediante la unión de esfuerzos, el aporte de lo que cada individuo
mejor sabe hacer y la complementariedad entre ellos. Actualmente, estudios científicos
sofisticados en TOC, destacan que la efectividad del tratamiento depende principalmente
del modo en que es aplicado (Sookman, 2016). Más allá de las técnicas psicológicas que se
apliquen y del método que se siga, la psicoterapia siempre implica una sinergia, es decir,
una relación profunda con otra persona, un vínculo que tiene un poder sanador en sí
mismo. La sinergia es sinónimo de alianza terapéutica en el ámbito clínico. La
alianza terapéutica es una forma sofisticada de relación, ya que implica las áreas
cognitivas (por ejemplo: el compromiso con los objetivos) y conductuales (por ejemplo:
realizar las tareas inter-sesión), como así también, aspectos de la interacción terapeuta-
consultante (por ejemplo: empatía con otros) (Shirk, 1992). A pesar de que no se conoce
con precisión el perfil idóneo del terapeuta en TCC, se pueden enumerar tres
características que todo psicoterapeuta debería tener a la hora de relacionarse con un
consultante, estas son: la empatía, la aceptación incondicional y la autenticidad. Sumado
a esto, para lograr este tipo de relación es imprescindible que el terapeuta sea capaz de
sintonizar con la persona, la
sinergia implica la existencia de la empatía. En el caso del TOC, el terapeuta debe ser
capaz de empatizar, con la sensación de tener en juego la supervivencia (que es aquello
que determina el ciclo vicioso del TOC), cada vez que los episodios TOC surgen en su vida
cotidiana.
Por lo dicho previamente, se puede decir que existe una fuerte asociación positiva
entre: la alianza terapéutica, la mejoría de los síntomas, la continuidad, la satisfacción y
aceptabilidad del tratamiento. El consultante no es culpable ni responsable de no poder
avanzar en la mejoría de sus síntomas, depende del terapeuta quien se debe esforzar por
ayudarlo a vencer los obstáculos que se presenten. Los individuos con TOC demandan
ayuda, intentaron auto-ayudarse, sufren su extenuante actividad la cual está mal dirigida,
por el mismo trastorno que padecen. Se puede recalcar que estos consultantes se
encuentran atrapados en su gran esmero, en su firmeza, en la asiduidad y tenacidad, en la
insistencia, persistencia, empeño, justificación y convicción que le dedican a su padecer.
La opresión que padecen y el continuo esfuerzo por salir del sufrimiento, son testimonios
claves de la evidente aspiración que tienen para luchar por mejorar su calidad de vida. Es
por esto que se asevera que, si el consultante no logra avanzar, no logra disminuir su
sintomatología relacionada al TOC y/o mejorar su calidad de vida, estará relacionado
directamente con el alcance y la incumbencia del terapeuta, lo que hará que deba escrutar
su trabajo. Más allá de esto, se sugiere que el consultante evalúe el proceso terapéutico en
forma continua (ver tarea inter-sesión: "como me siento acerca del tratamiento”).

4.2. Tarea individualizada: conceptualizar el caso.

El tratamiento de primera elección para el TOC les permite a los consultantes
enfrentarse a sus temores (EX), y mediante la no realización de las conductas de
neutralización (PR), comprobar que aquellas consecuencias temidas no ocurren y que los
sentimientos de ansiedad y asco pueden aliviarse sin necesidad de hábitos desadaptativos.
En términos generales, es sabido que el cumplimiento de la tarea (dentro y fuera de la
sesión) dependerá de la medida en que el consultante realmente participe de ella
(Tompkins, 2002). La investigación clínica (Foa, Steketee, & Milby, 1980; Huppert &
Franklin, 2005) y nuestra experiencia, sugieren que la EX/RP sólo es eficaz si los
consultantes pueden participar voluntariamente en los procedimientos necesarios
para enfrentar sus miedos y detener voluntariamente sus rituales. La ejecución exitosa
de determinada tarea dependerá de la interacción de cuatro factores, a saber: el valor del
resultado, la expectativa de lograr el resultado, el momento de ese resultado y la
capacidad individual para retrasar la gratificación.
Específicamente, los criterios indispensables que las tareas inter-sesión en el
tratamiento del TOC, deben poseer, para que brinden sustento y cohesión al
tratamiento, son: ser individualizadas, consensuadas y comprendidas por el
consultante. En relación a la primera característica, Tompkins (2002) afirma que los
terapeutas tienen mucho más control sobre la tarea y la forma en que se presenta (es decir,
la administración de la tarea), que sobre los factores del consultante (es decir, la gravedad
de los síntomas y el nivel de funcionamiento). También se puede decir que, si bien el
contenido específico de la tarea puede ser fundamental para el enfoque de tratamiento
apoyado empíricamente, el aporte que pueda realizar el consultante es fundamental para
considerar los detalles prácticos de cómo se completará la tarea (Coon & Gallagher-
Thompson, 2002; Garland & Scott, 2002). La tarea también puede ir siendo modificada,
según la necesidad del momento, para que sea adecuada al nivel de desarrollo de un niño
(Hudson & Kendall, 2002), o desglosada en otros pasos más pequeños para que sea realista
para los adultos mayores (Coon & Gallagher-Thompson, 2002). Además, los terapeutas
deben asegurarse de que la tarea se adapte cuidadosamente al consultante y sus
antecedentes culturales (Coon & Gallagher-Thompson, 2002; Tompkins, 2002).
Teniendo en cuenta estas advertencias, insistimos en el hecho de que los protocolos
base de tratamiento, deben ser adaptados para acomodarse a los requerimientos de cada
uno de nuestros consultantes. Un tratamiento eficaz de TOC debe ser personalizado,
más luego, el trabajo terapéutico comenzará por la conceptualización del caso. La fase
introductoria del tratamiento comprende un intercambio de información entre consultante
y terapeuta. El consultante es el experto en sus síntomas particulares de TOC y debe
ayudar al terapeuta a comprender los distintos matices que presentan, para que el
tratamiento pueda ser individualizado y logre llevarse a cabo. Asimismo, el terapeuta
es un experto en conceptualizar los síntomas de TOC y debe enseñarle al consultante a
comprender sus síntomas, de forma que los procedimientos de tratamiento puedan
beneficiarlo. Pérez Rivera & Borda (20017) enfatizan en que la conceptualización del
caso será de relevancia
para precisar la ciencia y arte que caracterizan a la EX/PR. Para ello, se realizará una
evaluación sistemática del significado funcional en el sistema social del consultante, de los
síntomas obsesivos-compulsivos. Asimismo, uno de los resultados del establecimiento de
la alianza terapéutica, es la conceptualización del caso, poder aplicar las herramientas
científicamente validadas en forma creativa, de modo que se ajusten a la individualidad del
consultante, su entorno y sus objetivos de vida. La conceptualización de un caso guiará la
elección de las técnicas a utilizar en el tratamiento, el ritmo e implementación de las
mismas y, también, la evaluación del proceso terapéutico.
Ampliando esta temática, para poder conceptualizar, se necesitará de una
evaluación funcional de los síntomas obsesivos-compulsivos (Riggs, 1993; Pourdon
2005; Borda, 2008; Abramowitz, 2009; Foa, 2012 & McKay, 2015), que permita al
consultante verificar la continua relación entre ideas-sentimientos y acciones. Los síntomas
obsesivos-compulsivos deben ser auto-registrados, se les asigna como tarea inter-sesión el
"Registro A-B-C" de sus síntomas-conducta en forma semanal o sobre alguna
dimensión sintomática, según lo requiera el tratamiento. El auto-registro, puede generar
malestar en los consultantes y, por tanto, muchas veces son rehaceos a hacerlo; alguna vez
consultantes han manifestado que la sensación de malestar y enojo que genera la
confrontación con el mecanismo de la enfermedad es sin lugar a dudas, el “efecto adverso
de la psicoterapia”. Los consultantes sienten que las obsesiones y compulsiones aparecen a
capricho, sin embargo, es importante clarificar las situaciones, objetos, y/o estímulos que
favorecen que el consultante se encuentre atrapado en un ritual para hacer que el temor o
consecuencia se detenga.
Debido a la tiranía del TOC, el consultante a lo largo de su vida ha fallado en la
ejecución de sus medidas de protección prácticamente siempre. En este sentido, es
fundamental recopilar aquellas experiencias históricas personales, donde el
consultante se EX/PR y que no ha revalorizado, ya que simplemente, quiere olvidar las
veces/situaciones que no pudo realizar el componente conductual. Cabe recordar, que antes
de comenzar el tratamiento psicológico de primera línea para el TOC, los consultantes
creen imperioso para estar aliviados y/o prevenir un mal, la realización de conductas
rígidas mentales o físicas que neutralicen el contenido de las ideas – imágenes o
sensaciones obsesivas. Por lo previamente dicho, se aconseja recuperar esas
experiencias donde el
consultante, voluntariamente, aunque no sistemáticamente, ya ha sido exitoso al
confrontarse al TOC, es decir, situaciones de ansiedad o asco que fueron exitosamente
afrontadas en el pasado.

4.3. Motivación al cambio

La administración de la tarea implica, idealmente, un proceso de colaboración o
acuerdo conjunto en lugar de una tarea simplemente asignada al final de la sesión
(Freeman & Rosenfield, 2002). En esta indicación general, se puede observar la
importancia ya descripta de la alianza de trabajo como herramienta facilitadora de las
tareas inter-sesión en el tratamiento del TOC. Los conceptos de sinergia y motivación al
cambio son nuevamente centrales para mejorar la calidad de vida del consultante.
La habilidad del terapeuta al crear la alianza de trabajo, también se traduce en
generar motivación al cambio. La motivación para el cambio ha sido definida como un
estado dinámico asociado a la probabilidad de iniciar y mantener las acciones encaminadas
a la consecución de nuevos metas de comportamiento. Prochaska (1997), propone las
etapas del modelo de cambio: 1) pre-contemplación; 2) contemplación; 3) preparación; 4)
acción y; 5) mantenimiento. Dichas etapas, están asociados con diferentes niveles de
motivación, que van desde no tener intención de cambiar (pre-contemplación) a etapas de
cambio de comportamiento significativos y finalmente intenciones de mantener los nuevos
comportamientos en el tiempo (mantenimiento).
El terapeuta, al asignar una tarea inter-sesión, debe recordar que el tratamiento es
naturalmente resistido. Es difícil confrontar situaciones que provocan malestar obsesivo sin
realizar conductas neutralizadoras para reducirlo, es decir, es engorroso trabajar en contra
de la lógica del trastorno que, probablemente, acompañó al consultante por más de una
década. Por cuestiones asociadas específicamente al TOC y/o de personalidad del sujeto, es
frecuente observar que los consultantes presenten resistencia al cambio en general y al
proceso terapéutico en particular. La resistencia al cambio nos remite al concepto de TOC
como trastorno cíclico aprendido por condicionamiento clásico y operante. Es importante
retomar el concepto de instintos humanos, sobre el cual se construyen todas las conductas
aprendidas funcionales y disfuncionales que luego se pueden transformar en hábitos,
también funcionales o disfuncionales. En el caso del TOC, la situación disparadora del
patrón afectivo (ansiedad y asco), ponen en riesgo la supervivencia, instinto que rige toda
la vida humana más allá de las complejidades que luego la conducta humana es capaz de
generar. Lógicamente, esa sensación de riesgo de vida conduce a generar conductas de
protección inmediatas, que con la repetición (por la cualidad de brindar el beneficio del
alivio), se transforman en los patrones conductuales del TOC, en tanto hábitos fuertes. Por
consiguiente, se puede comprender la resistencia al tratamiento: cada patrón conductual
(rituales, compulsiones, conductas de evitación y/o conductas de neutralización, mentales
y/o físicas), al estar estrechamente ligada al beneficio inmediato (alivio), son
absolutamente necesarias por su doble beneficio: satisfacen no solo el instinto de
supervivencia sino también el de búsqueda de placer.
Aunque la resistencia sea saludable (ya que da espacio a la discrepancia
racional con el terapeuta) y también sea natural de la condición humana; en el tratamiento
del TOC, es un factor importante a ser explorado en las sesiones y durante las tareas inter-
sesión del tratamiento. El cabal desafío del inicio del tratamiento será que el consultante
acepte activa y conscientemente el reto (generador de incertidumbre) de cambiar alivio por
calidad de vida (placer en el corto, mediano y largo plazo) (ver ejercicio: impacto del toc)
Específicamente, el miedo al cambio (prefieren minimizar los riesgos que
maximizar las satisfacciones), es una de las conductas típicas de resistencia que los
terapeutas definimos como anti-terapéuticas, en el TOC. Estas conductas se vinculan
con: rigidez cognitiva de los trastornos de personalidad comórbidos (los rituales son mi
forma de ser), extrema baja tolerancia a la frustración (en consultantes y
familiares), vergüenza (incomodidad de hablar de las conductas obsesivas-compulsivas),
sentimientos de desesperanza (depresión secundaria al TOC), auto-castigo (no son
merecedores de una mejor calidad de vida), y miedo a las reacciones de los otros (perder
el apoyo emocional y la atención de la familia). Por ello, es decisivo brindar al consultante
tareas inter-sesión que tengan por eje el deseo de mejorar la calidad de vida. Ejercicios
relacionados con el enojo- ira, o la baja tolerancia a la frustración, los vínculos
interpersonales, el auto-castigo y el miedo a la independencia, permiten que los
consultantes modifiquen su visión ineficaz sobre el control cíclico del mecanismo
obsesivo-compulsivo.

4.4. Psico-educación
 Los consultantes con TOC, al inicio y durante el tratamiento, suelen
minimizar su padecer, ya que el tiempo y esfuerzo de cumplir con las obsesiones y
compulsiones parece poco y están habituados a realizarlos, siendo expertos en ello. Ante
esto, debemos recordarles, que el trastorno se mantiene en el tiempo gracias a la habilidad
que poseen las conductas neutralizadoras (compulsiones, rituales y evitación físicas y
mentales) para disminuir rápidamente el distrés obsesivo. Esto significa que el hábito de
reducir el malestar de las obsesiones a través de conductas rígidas fortalece y consolida el
TOC.

EL CICLO VICIOSO DE LA EVITACIÓN

Pico de Pánico

A Evitación o Escape
N
S
I
E
D Disminución rápida de la ansiedad
A
D
Dificultad para habituarse Retorno de la ansiedad

Comienza la exposición
TIEMPO

Gráfico 6. "El Ciclo Vicioso de la Evitacion" adaptado de Pinto Wagner (2003)

Más allá de lo trivial que las conductas neutralizadoras puedan parecer,

siempre necesitan ser eliminadas. Continuar ritualizando incluso un poco, es comparable a
dejar un poco de células cancerígenas al remover un tumor (Foa, 2012). Durante esta fase
inicial del tratamiento, es muy importante que los consultantes comprendan el costo en el
corto, mediano y largo plazo, que tiene la disminución del malestar en lo inmediato. La
mayoría de los consultantes sienten alivio después de realizar las conductas de
neutralización, ya sea porque el afecto negativo ha menguado o porque sienten haber
evitado una angustia aún peor. A primera vista, esta estrategia de neutralización parecería
funcionar, pero, es ahí donde radica el problema: la estrategia de neutralización rápida no
permite aprender que los miedos obsesivos son improbables, no veraces.
Pourdon (2005) explica que los afectos identificados en el TOC (ansiedad y asco)
disminuyen por sí mismos, por efecto de la habituación, sin necesidad de conductas
especificas a tal fin. La habituación es la tendencia natural del sistema nervioso a tornarse
insensible ante repetidos y prolongados contactos con un estímulo (Stein, 1965 & Groves,
1970). Por consiguiente, los esfuerzos por controlar el contenido de las obsesiones tienen
sentido en ese momento, pero una vez más dan lugar a problemas a corto, mediano y largo
plazo: requieren un esfuerzo considerable, por lo que terminan agotando al consultante. El
solo uso de estas estrategias, no solo, le da veracidad al contenido de las obsesiones ya que,
al estar ligadas por aprendizaje y ser la primera opción de respuesta (habito), son un
disparador efectivo que recuerda las obsesiones.
Además, desafortunadamente, cuando intentamos suprimir un pensamiento, nos
volvemos extremadamente sensibles a cualquier cosa relacionada con dicho pensamiento.
En el caso de sufrir TOC, los pensamientos obsesivos por el contenido fácilmente
desencadenan afectos intensos negativos (ansiedad, asco y/o distrés), que el consultante
cree poder controlar-disminuir o neutralizar con las estrategias creadas a tal fin. Las
compulsiones, rituales, conductas de evitación mental o físicas, al igual que el control del
pensamiento, hacen que la atención se focalice en todo aquello relacionado con el
contenido de la obsesión y que las obsesiones vuelvan una y otra vez con mayor frecuencia
e intensidad de malestar.
Las consecuencias modelan las conductas y las mismas pueden ser positivas
o negativas e inmediatas o a largo plazo. La extinción de una conducta sucede cuando el
reforzamiento no cumple su función de brindar bienestar o de disminuir el malestar.
Entonces, las conductas sin reforzamiento se extinguen (Caballo, 1991). Pensándolo en el
TOC, las estrategias de neutralización refuerzan las obsesiones al reducir el malestar
temporalmente, y la EX/PR, al bloquear aquello que refuerza los temores y exigir la
habituación a los afectos de ansiedad y asco (miedo a tener en juego la supervivencia),
disminuye en el tiempo la frecuencia e intensidad de aparición del componente cognitivo
del TOC.
 Además de esto, se psico-educa en torno a la importancia de las tareas
que se asignarán entre las sesiones, donde los consultantes deben practicar lo aprendido
en sesión o realizar nuevas exposiciones planificadas con el terapeuta. También deberá
registrar en formularios brindados por el terapeuta, el devenir de los síntomas obsesivos,
los niveles de ansiedad y las dificultades que encuentre durante la realización de la misma
(registro del patron conductual: rituales, compulsiones, estrategias de neutralización y
evitación, físicas y/o mentales).
En resumen, psico-educar al consultante en torno al modelo cognitivo-
conductual del TOC y las herramientas de EX/PR, es sinónimo de explicar el circulo
vicioso del TOC, a través de una ruta verbal-lingüística. Mas información a brindar al
consultante, las obsesiones se vuelven frecuentes y perturbadoras cuando dan lugar a
razonamientos errados, a la luz de distorsiones cognitivas típicas de esta enfermedad, y
cuando se utilizan estrategias de neutralización para evitar que el contenido de la obsesión
se haga real y/o para reducir rápidamente el malestar que causa la intrusión obsesiva.
EX/RP se utiliza para romper el círculo vicioso de las obsesiones y compulsiones a través
de la experiencia.
El objetivo de esta intervención es favorecer el mecanismo cognitivo que permita
avanzar a una obsesión de la categoría de pensamiento importante, a la categoría de un
pensamiento sin importancia, a la vez que permite la habituación de los afectos negativos,
sin necesidad de conductas específicas. Los conceptos centrales de la psico-educación, son:
a) los pensamientos intrusivos son normales; b) la interpretación disfuncional de las
intrusiones causa obsesiones; c) las obsesiones generan malestar; d) las estrategias de
neutralización disminuyen el malestar temporalmente; e) las estrategias de neutralización
mantienen las obsesiones; y f) la EX/PR permite romper el círculo vicioso obsesivo-
compulsivo (Clark, 2005).
La psico-educación explica la racionalidad del tratamiento y es
especialmente importante porque si los consultantes no comprenden como EX/PR produce
beneficios, no pueden participar activamente en esta herramienta en sesión y/o entre-
sesion.

4. EX/PR CON Y SIN TERAPEUTA.

 La EX/PR, es una herramienta del tratamiento especialmente diseñada para
el TOC, basada en la premisa que las obsesiones son estímulos condicionados nocivos que
provocan una respuesta de neutralización activa y obligatoria. El TOC presenta diferentes
niveles de insight, edad de inicio, contenido de síntomas, afectos, disfuncionalidad y
comorbilidades (Neziroglu,1990; Neziroglu,1991; McKay, 1995; Neziroglu,1999; Rego,
2016). Se debe recordar que este trastorno es único en su mecanismo, por lo cual la
terapéutica es también única (EX/PR), más allá de las diferencias en su forma de
presentación. Fuera del ciclo vicioso del TOC, los consultantes reconocen sus obsesiones
como improbables o ridículas y a las estrategias de neutralización como excesivas,
innecesarias o tontas. Sin embargo, dentro del ciclo vicioso, las estrategias de
neutralización son siempre son necesarias, por lo tanto, las obsesiones guardan algo de
veracidad.
La herramienta de EX/PR es simple en su formulación lógica, pero
altamente compleja en su aplicación clínica. En los ejercicios de EX/PR confluyen la
ciencia y el arte, ya que el diseño de las mismas refleja la comprensión del terapeuta sobre
la particularidad del TOC que cada consultante presenta, y donde ambas deben favorecer la
habituación. El tratamiento de EX/PR incluye los siguientes procedimientos:
1) Exposición (EX): implica ayudar al consultante a confrontar situaciones
(estímulos internos o externos) que le desencadenan sus pensamientos obsesivos.
2) Prevención de respuesta (PR): implica instruir al consultante a abstenerse de
realizar cualquier conducta o pensamiento (activa o pasiva, mental o física) que pueda
prevenir o reducir las consecuencias de desastrosas/temidas/no deseadas de las
obsesiones.
 Gráfico 7. Mecanismos de accion de EX/PR para el logro terapeutico.

La parte nodal del programa de tratamiento consiste, así, en la práctica de ejercicios

de EX/PR con y sin terapeuta / intra e inter-sesion. La herramienta de EX y PR, al
facilitar el fenómeno natural de habituación a la ansiedad y asco (todo afecto positivo o
negativo al iniciarse en los sentidos posee dicha determinación neurológica), permite el
fenómeno de la extinción de hábitos fuertes desadaptativos (patrón conductual) ya que
pierden su cualidad de alivio. Además, la EX/PR no solo rompe el circulo vicioso de TOC,
sino que también disminuye la frecuencia de aparición y el impacto afectivo de las
obsesiones. Como consecuencia de esto, al tiempo, se comenzará a discutir la veracidad del
contenido de estas las ideas obsesivas (Foa, 1993; Clark, 2005; Abramowitz, 2009 &
McKay, 2015).
Es de sugerencia, que las tareas inter-sesión se escriban para los
consultantes e incluyan una descripción concreta de la tarea inter-sesion y el cómo
debe completarse. La importancia está en que la tarea escrita sirve como una declaración
pública de la intención del consultante de cumplir con la asignación mientras que,
también, sirve como un mensaje de memoria (ver apoyo empírico en Cox, Tisdelle,
& Culbert,
1988). Tompkins (2002) subraya la importancia de solicitar comentarios de los
consultantes respecto a su aceptación de la justificación, comprensión del contenido y
disposición a emprender la tarea como se discutió (véase apoyo empírico en
Worthington, 1986).
Los consultantes, generalmente, habrán pasado una porción razonable de tiempo
en la tarea. El hecho de que un terapeuta no revise la tarea puede ser desmoralizador y
puede reducir el interés en la tarea futura (Garland & Scott, 2002) o podría ser
interpretado por el consultante como que fue realizado incorrectamente (Dattilio, 2002).
Hudson y Kendall (2002) sugieren que, si el consultante no ha completado la tarea,
hacerlo durante la sesión puede ser beneficioso. Como paso adicional, varios autores,
destacaron la utilidad de utilizar el refuerzo social (por ejemplo: elogios) al completar
total o parcialmente las tareas (Coon, Gallagher-Thompson, Bryant, Simons, & Thase,
1999; Shaw et al., 1999). Debido a esto, será necesario dedicar hasta veinte minutes
revisando la tarea realizada por el consultante en el comienzo de la sesión (Garland &
Scott, 2002). Desde nuestra evidencia se puede decir que la competencia del terapeuta
en la revisión de la tarea inter-sesión, ayudará a predecir los resultados de la
psicoterapia.
En la creación y conducción de los ejercicios de EX/PR, el terapeuta debe
conocer explícitamente el sufrimiento del consultante al tiempo mismo tiempo que debe
ser asertivo, pero no autoritario. Los terapeutas pueden mejorar aún más el
cumplimiento de las tareas de EX/PR inter-sesión si son curiosos, colaborativos, si
refuerzan todo comportamiento pro-tarea, enfatizan la realización sobre el resultado y,
refuerzan las aproximaciones de la tarea inter-sesion. En este sentido, la literatura nos
dice que, al adoptar este enfoque, los terapeutas deben presentar cada tarea como un
escenario de "no perder", explicando que toda la información es útil, incluida la
información sobre por qué la tarea no funcionó (Freeman & Rosenfield, 2002;
Garland & Scott, 2002). Asimismo, también tendrá el objetivo de contrarrestar los
estándares autoimpuestos de un consultante para tratar de asegurarse de que "lo hacen
bien" para su terapeuta (Coon & Gallagher- Thompson, 2002; Hudson & Kendall, 2002).
Durante la revisión de la tarea inter-sesión, es importante dejar tiempo suficiente para los
comentarios de los consultantes sobre la misma, además de preguntarle al consultante
lo que ha aprendido al intentar completar su tarea (Garland & Scott, 2002),
independientemente del resultado de la
misma (Coon & Gallagher-Thompson, 2002). Ha habido un acuerdo sustantivo entre
terapeutas, en el que explorar el incumplimiento proporciona información valiosa sobre
las dificultades del consultante, así como su visión del contenido de la tarea para ayudar
con su problema (Leahy, 2002). Sumado a esto, se explica la importancia de identificar
obstáculos imprevistos para la finalización de la tarea (Dattilio, 2002; Tompkins, 2002). Lo
más rico de estas experiencias de tareas inter-sesion, no es solo el logro de las mismas,
sino el registro de las dificultades que el consultante encuentre durante la realización
de la tarea inter-sesión de EX/PR.
En cuanto a la frecuencia de las sesiones, pueden llevarse a cabo una o dos
veces por semana; o diariamente en un programa intensivo de tratamiento, dependiendo
de la severidad de los síntomas y de la disfuncionalidad del consultante. El tratamiento
incluye tanto ejercicios de EX/PR supervisadas por el terapeuta como EX/PR auto-dirigidas
entre las sesiones o tarea inter-sesión. El promedio de sesiones de EX/PR que se necesita
para observar una mejoría significativa en la calidad de vida del consultante, dependerá
del nivel de severidad del TOC, las comorbilidades y disfuncionalidad inicial que
manifieste. Sin embargo, luego de 17 sesiones de EX/PR, de dos veces por semana, de 90
minutos de duración, con un terapeuta experto y la práctica inter-sesión (tarea: EX/PR
auto- dirigidas), se podrá observar una reducción estadísticamente significativa de los
síntomas TOC, más allá de la severidad inicial. Como es de esperar, la mejoría en la
calidad de vida de los consultantes con TOC es fácilmente observable al disminuir los
requerimientos de tiempo y esfuerzo que la realización de las conductas de neutralización
demandan; el consultante empieza a disponer de tiempo para disfrutar.
En el Capítulo sobre Tratamiento Cognitivo-Conductual del TOC (Pérez
Rivera y Borda, 2017) se puede encontrar un esquema para pensar, comprender, formular y
aprehender los ejercicios de EX/PR inter e intra- sesión:
 Gráfico 8. Esquema para la comprensión del TOC que posibilita crear ejercicios de
EX/PR con y sin terapeuta.

El consultante debe entender exactamente cómo, cuánto y cuándo llevar a cabo la

tarea, asistido a través del modelado de terapeutas o el uso de ejemplos (Garland & Scott,
2002), también puede haber práctica en sesión (Tompkins, 2002). En detalle, durante
cada sesión de EX/PR con el terapeuta, es aconsejable comenzar el ejercicio solicitándole
al consultante que, frente a la situación de EX, y en primer lugar, realice la conducta
neutralizadora habitual; inmediatamente después (expuestos a la misma situación), se
indica que confronte, sin realizar la conducta neutralizadora (o sea, PR total) o que, en
su defecto, realice algún cambio en la conducta neutralizadora (es decir, PR parcial), de
modo que sienta malestar y requiera ser tolerado hasta su disminución natural
(habituación) (Pérez Rivera y Borda, 2017).
En este punto, es importante aclarar que la mayor efectividad de la técnica
se observa con la EX in vivo y prologada (de 90 a 120 minutos), conjuntamente a la PR
total (el consultante debe abstenerse completamente de la realización de las conductas de
neutralización) (Pérez Rivera, & Borda, 2017). Enfatizamos, la investigación clínica (Foa,
Steketee, & Milby, 1980; Huppert & Franklin, 2005) y nuestra experiencia, sugieren que
EX/RP sólo es eficaz si los consultantes pueden participar en los procedimientos
necesarios
para enfrentar sus miedos y detener voluntariamente sus rituales. Dada la adversidad que
implican los ejercicios de EX a la sensación de pérdida de la supervivencia a la vez que se
PR de alivio, se recalca que es el terapeuta quien debe diseñar cada ejercicio de EX/PR
inter e intra-sesión, para que sea aceptado y ejecutado por el consultante, y así, habilite la
mejoría del TOC y su calidad de vida. El terapeuta debe buscar el consenso del
consultante en torno a las tareas de EX/PR, que se harán intra e inter-sesión. El
terapeuta ejerce, entonces, un rol de modelaje ante la de curiosidad y discusión, es decir,
muestra flexibilidad a la hora de alcanzar un objetivo. Entonces, debido a la dificultad que
implica exponerse a la sensación de perdida de la supervivencia, la PR parcial (siguiendo
criterios específicos explicados en el libro “Trastorno Obsesivo-Compulsivo, Capítulo de
Terapia Cognitiva-Conductual, Pérez Rivera y Borda, 2017), es generalmente elegida por
los terapeutas para las tareas inter-sesión. De hecho, permitirle al consultante elegir entre
tareas equivalentes puede aumentar aún más el compromiso, la responsabilidad y el
cumplimiento (Freeman & Rosenfield, 2002). Las tareas inter-sesion de habituación a
diferentes objetos y sentimientos (herramienta complementaria de TCC del TOC, de
Regulación Emocional), pueden potenciar la motivación a seguir abandonando conductas
de neutralización, así como también desmitificar la creencia “el malestar no se me va a ir
nunca y ese distrés me puede causar enfermedades” (Pérez Rivera y Borda, 2017).
Como ya explicamos, la práctica bien planificada e intentada (en base a la alianza
terapéutica, conceptualización del caso y la motivación al cambio) por el consultante de las
EX/PR, no es la única herramienta que potencia los efectos de la TCC del TOC. Es
exponencial, el trabajo sobre la disfunción a nivel de la función neurocognitiva de la
atención en el TOC. Luego, sesiones de rehabilitación neurocognitiva, combinadas con
tareas inter-sesion que faciliten la atención alternante, son altamente recomendables.
 Gráfico 9. Esquema de EX/PR + Rehabilitacion Neurocognitiva para
mejorar los resultados en el tratamiento del TOC.

El formato de una sesión tipo, de este momento del proceso terapéutico (90
minutos), consiste en comenzar con una revisión de las tareas inter-sesión (15-20
minutos), seguida de ejercicios de EX/PR con terapeuta (30-45 minutos). La sesión consta
de un último periodo (10-15 minutos) que se dedican al procesamiento del ejercicio de
EX/PR, y a la formulación de la continuidad del tratamiento: nueva tarea inter-sesión
(EX/PR auto-administradas), donde reiteramos por la importancia que merece, que la
alianza terapéutica, la conceptualización del caso y la motivación al cambio, son pilares
del buen tratamiento.
Una vez que se alcanza la mejoría personal y/o social en la calidad de vida del
consultante, se comenzará el proceso de mantenimiento. Las últimas sesiones de terapia
deben dedicarse a colaborar con los consultantes en consolidar las habilidades particulares
aprendidas en la terapia. Esto se puede hacer enumerando una variedad de estrategias de
tareas inter-sesión, que efectivamente apoyaron el desarrollo y el mantenimiento de
habilidades. También, debatir sobre la estrategia de resolución de problemas, ayuda al
consultante a tener herramientas ante las dificultades que podrían ocurrir y decidiendo qué
estrategias usar. La consolidación de habilidades también puede implicar la reutilización de
varias tareas que han sido útiles para ayudar a reforzar lo aprendido en la terapia. Las
sesiones de mantenimiento implican programar sesiones de refuerzo a los 3, 6 y 12 meses,
después de la mejoría significativa del consultante, para ver qué tan bien los consultantes
continúan usando las habilidades que se enseñan en la terapia psicológica del TOC.

5. TAREA INTER-SESION COMO HERRAMIENTA EVALUADORA DEL

PROCESO TERAPEUTICO.
No todos los tipos de tratamientos psicológicos han sido sometidos
convenientemente a prueba. Un tratamiento psicológico debe pasar unas pruebas y
controles científicos para saber si es más eficaz (del latín effĭcax, -ācis; el antónimo de esta
palabra es 'ineficaz') que no hacer nada o que utilizar otro tratamiento que en principio es
menos o nada eficaz. El más investigado, hasta el momento, ha sido el cognitivo-
conductual. De este enfoque se han derivado tratamientos eficaces para una diversidad de
problemas, entre ellos el TOC. A partir del modelo cognitivo-conductual anteriormente
desarrollado, el TOC es entendido como un trastorno afectivo, adquirido a través del
aprendizaje (por condicionamiento clásico y operante) en personas que presentan una
predisposición biológica.
Conocer qué tratamientos psicológicos concretos son más efectivos para el
problema que nos afecta es fundamental. De ello depende, en gran medida, el éxito de la
intervención que se va a recibir. Las guias de tratamiento internacionalmente validadas,
son nuestra “metodologia”, ya que son el soporte conceptual que rige la manera en que
aplicamos los procedimientos en una investigación. La palabra, como tal, proviene del
griego µέθοδος (méthodos), que significa ‘método’, y el sufijo -logía, que deriva de λóγος
(lógos) y traduce ‘ciencia, estudio, tratado’. Para muchos, el interés fundamental de estas
guías reside en que permiten que tanto los consultantes como los profesionales estén bien
informados sobre la eficacia de cada tratamiento.
Cada proceso de tratamiento que consultante y terapeuta transitan, puede ser
pensado como una investigación en si misma o diseño de caso único: a saber: a).
introducción (guias de tratamiento internacionalmente validadas) que nos permite
generar una hipótesis de como mejorar la calidad de vida de dicho paciente; b).
materiales
(evaluación multi-metodo y multi-modal generales y especificas al TOC) nos brindan las
particularidades del paciente; c). método (elección de herramientas facilitadoras,
potenciadoras o complementarias a EX/PR) aplicado a la luz de la conceptualización del
caso, deberían permitir el cambio de todas aquellas conductas que alejen-distraigan o
perjudiquen, el logro de una mejor calidad de vida. d). resultados del proceso de
tratamiento (eficaz: remisión sintomática, calidad de vida socialmente valorada y
mantenimiento en el tiempo de los logros). e). discusión: siendo el ámbito de aplicación de
esta investigación la salud mental de un individuo y posiblemente su entorno, deberíamos
exigirle que no solo sea eficaz, sino también efectiva (elección correcta de la herramienta
de TCC) y eficiente (debe conllevar el menor costo posible de sufrimiento, adecuarse a las
posibilidades y a la vida real del paciente y su entorno).
Sin olvidar, el hecho de que la pericia del profesional sea determinante en el
resultado final del tratamiento de los consultantes con TOC, hace necesario que se evalue
el trabajo del mismo. Una de las características distintivas del trabajo del psicólogo radica
en que se hace en completa confidencialidad. Obviamente, esto es un rasgo necesario para
poder conducir una intervención efectiva: el secreto profesional es un ingrediente esencial
de la relación terapéutica y el encuadre, pues facilita que el consultante se explaye con
plena sinceridad. En este sentido observamos ventajas y desventajas de este estilo
particular de vinculo sanador.
Tal vez la primera desventaja y potencialmente más dañina, es que resulta muy
difícil auditar lo que un psicólogo hace con sus pacientes en el entorno de su consultorio.
Con excepción de las pocas ocasiones en que se actúa en instituciones legalmente
supervisadas como orfanatos, comunidades terapéuticas o sistemas carcelarios, los
psicólogos trabajan en su consultorio libremente, bajo su propia responsabilidad y su
auto- supervisión. Un tratamiento eficaz, requiere intervenciones terapéuticas efectivas y
eficientes. En el tratamiento del TOC, la alianza terapéutica no esta basada solamente
en los beneficios del encuadre terapéutico, ni la emocionalidad del vinculo, sino
también y fundamentalmente, en la habilidad para evaluar, seleccionar, adaptar,
aplicar y enseñar las herramientas facilitadoras, terapéutica (EX/PR) y complementarias
que garantizan el tratamiento eficaz.
 Es critico recordar que las guias internacionales no pretenden hacer un control de
calidad. Las tareas inter-sesión, son un método de evaluación continua de cada uno de
los momentos y objetivos del proceso terapéutico, asi como también del proceso
terapéutico completo y mantenimiento de los logros en el tiempo (Perez Rivera y Borda,
2018). Lo que se persigue es establecer qué intervenciones terapéuticas concretas
aplicadas por el paciente sin el terapeuta, son más fructíferas para un problema
determinado y bajo qué circunstancias. Para que la herramienta de EX/PR alcance su
máxima efectividad, se cree que los pacientes deben adherirse a ella dentro y fuera de la
sesión. Cuando el paciente no aprehende, es decir, no puede aplicar en su vida cotidiana
lo que aprende en las sesiones con terapeuta, es el agente de salud mental, o sea el
terapeuta, quien debe ser evaluado.
Los pocos estudios de investigación hasta la fecha que han evaluado formalmente la
adherencia del paciente a EX/RP han utilizado diferentes métodos. Por ejemplo, De Araujo
et al. (1996) midieron la adherencia del paciente a los procedimientos EX/RP calculando el
porcentaje de tareas de exposición completadas frente a las acordadas. Otro artículo
informa sobre el desarrollo y la evaluación psicométrica inicial de la versión para pacientes
de la Encuesta de adherencia al tratamiento (TAS-P), un breve instrumento diseñado para
evaluar la adherencia del paciente a la terapia cognitivo-conductual (TCC) y las
recomendaciones de farmacoterapia para el TOC. La primera sección del TAS-P evalúa si
los participantes han recibido alguna vez una recomendación para buscar TCC para el
TOC, si cumplieron con la recomendación, cuántas sesiones de TCC recibieron y si
dejaron de asistir a TCC antes de completar la terapia. La falta de adherencia se definió
como no ingresar a la TCC a pesar de recibir una recomendación de un profesional de la
salud mental (rechazo de la TCC) o abandonar el tratamiento antes de completar la terapia
(abandono de la TCC). El evaluador pide a los participantes que respaldan la no adherencia
que marquen todas las razones que correspondan de una lista de 14 posibles razones para la
no adherencia y un elemento abierto. También se les pide a los participantes que
identifiquen la razón que más influyó en su decisión de no adherirse a la TCC
recomendada. Los 14 ítems se dividen en seis dominios: 1) demasiado ansioso / temeroso,
2) barreras ambientales percibidas, 3) utilidad percibida del tratamiento, 4) creencias
sobre la gravedad de la enfermedad, 5) relación con el médico y 6) problemas
relacionados con el estigma / confidencialidad. La segunda sección usa el mismo formato
pero se enfoca en las
recomendaciones para la farmacoterapia. Las razones de la no adherencia se evalúan
pidiendo a los participantes que respalden tantas de las 12 posibles razones de la no
adherencia que son aplicables como un elemento abierto. Estos 12 ítems se agrupan en los
mismos seis dominios que para la TCC con un dominio adicional sobre eventos adversos.
A 80 personas con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se les administró el TAS-P como
parte de la entrevista inicial de un estudio prospectivo y observacional del curso del TOC.
La adherencia al tratamiento no se explicó por variables demográficas. Sin embargo, los
participantes que informaron incumplimiento de las recomendaciones de TCC tuvieron
síntomas de TOC más graves al momento de la ingesta que aquellos que no respaldaron la
falta de cumplimiento de TCC (Y-BOCS medio = 23.27 +/- 7.5 versus 18.20 +/- 8.0,
respectivamente). Los resultados sugieren que el TAS-P es un instrumento prometedor
para evaluar los motivos de incumplimiento de las recomendaciones para las
intervenciones de TCC y farmacoterapia (Mancebo y col. 2008)
Por último, Abramowitz y sus colegas (2002) midieron por primera vez, la
adherencia a EX/PR del paciente con un cuestionario. A saber, el paciente debe cuantificar
(de pobres (0) hasta sobresalientes (6)) a cuatro de los componentes de EX/RP:
comprender la lógica del tratamiento; cumplimiento de las exposiciones en el período de
sesiones; cumplimiento de las exposiciones asignadas como tarea; y la auto-supervisión de
los rituales. Sin embargo, la prevención de rituales per se, no fue evaluada.
Aunque cada medida tiene sus puntos fuertes, no se combinan todos los criterios
siguientes: (a) lo suficientemente simple como para ser utilizado en cada sesión; (b)
capacidad para evaluar la cantidad, así como la calidad de la práctica de exposición; y c)
capacidad para evaluar la adherencia tanto a las EX como a la PR. Esto último es
importante porque la combinación de ambos procedimientos es importante para la eficacia
de EX/RP (Foa et al., 1980). Por tanto, a pesar de la importancia de evaluar la adherencia
del paciente a EX/PR, tanto para la investigación como en la practica clínica, fue necesario
llegar al 2010 para que la escala PEAS (Patient EX/RP Adherence Scale) fuera sometida al
estudio psicométrico, presentando resultados iniciales acerca de su validez y confiabilidad
(Simpson, y col. 2010).
La escala se diseñó para que se focalice en los procedimientos fundamentales de
EX/PR y para ser lo suficientemente breve como para poder ser administrada en cada
sesión de tratamiento. La escala ayuda al terapeuta a estructurar la sesión y asegurarse de
que se hacen preguntas pertinentes sobre las tareas inter-sesión. Esto es importante, ya que
se ha encontrado que la atención a la tarea de parte de los terapeutas, es un fuerte predictor
del cumplimiento de la tarea. La escala PEAS es una escala de 3 elementos que evalúa el
porcentaje de asignaciones de exposición intentadas, la calidad de las asignaciones de
exposición intentadas y el porcentaje de rituales resistidos entre sesiones. Cada elemento
en el PEAS se clasifica utilizando una escala Likert de 7 puntos para capturar una gama de
comportamientos de adherencia observados en pacientes que realizan asignaciones EX/RP.
Se utiliza un "99" en los casos en que no se asigna ningun ejercicio de EX/PR. El uso
regular de esta escala puede proporcionar al terapeuta información importante en el curso
del tratamiento sobre el grado de adherencia del paciente a EX/RP. Cuando la adherencia
merma, este instrumento, puede promover una conversación sobre las áreas problemáticas
y así que los terapeutas adapten los ejercicios de EX/PR a esas áreas para lograr mejorar
los resultado. Finalmente, el objetivo de la escala PEAS, sería ayudar al terapeuta a
desarrollar intervenciones basadas en evidencia que mejoren la adherencia del paciente a
EX/RP y maximicen así el resultado del tratamiento. El PEAS es un primer paso en esta
dirección (Simpson, H. y col. 2010).
Esta escala también tiene limitaciones. En primer lugar, dado que es
deliberadamente breve y se centra únicamente en la adherencia a las EX/PR, no permite
evaluar el proceso de tratamiento en forma mas amplia. El TCC del TOC, como ya
indicamos anteriormente requiere de alianza terapeutica, motivacion al cambio y
conceptualizacion del caso, herramientas que hacen indefectiblemente a la adherencia al
tratamiento y no son evaluadas en esta escala. Debido a que EX/RP es un conjunto de
procedimientos de tratamiento validados empíricamente específicos, la investigación sobre
el cumplimiento de cada procedimiento podría producir hallazgos más útiles que una
calificación de cumplimiento global del tratamiento. Es fundamental a la hora de
evaluarnos, la relacion entre el cumplimiento y el resultado de las EX/RP en sesion y/o en
la tarea inter-sesion. Por lo tanto, ante pobres resultados del proceso terapéutico, creemos
necesario evaluar el correcto cumplimiento de los siguientes componentes de EX/RP: (a)
psico-educación (entender la lógica del tratamiento EX/RP); (b) alianza terapeutica; (c)
motivacion al cambio; (d) comprension de las EX/PR en sesión; (e) adaptacion al paciente
de los ejercios de EX/PR en sesión y/o en las tarea inter-sesion.
En segundo lugar, la PEAS se basa en que el terapeuta proporcione instrucciones
claras al paciente al final de cada sesión sobre qué EX debe realizar y qué rituales PR. Pero
la escala no permite evaluar si dichas instrucciones son efectivamente claras y
consenzuadas con el paciente. Dado que si dichas condiciones no se cumplen, la
adherencia a los ejercicios de EX/PR inter-sesion va a disminuir, sería importante que se
puedan constatar en algun instrumento psicometrico.

6. EJERCICIOS TAREA INTER-SESION UTILIZADOS EN BIO-

BEHAVIORAL INSTITUTE BA

1. Registro ABC, ADAPTADO PARA TOC

La auto-evaluación funcional de los síntomas obsesivos-compulsivos consiste en
solicitar al paciente que genere una lista completa de los estímulos internos (pensamientos,
dudas o sensaciones) y externos (objetos, situaciones, lugares, entre otros) que evocan
miedos obsesivos. Estas situaciones desencadenantes serán la base de los ejercicios de
EX/PR. Además, debemos obtener información de la base cognitiva de los temores del
paciente. Para ello identifican los miedos o consecuencias terribles a las que estarían
expuestos si no realizaran ciertos rituales, por ejemplo: ser responsables de lastimar a un
ser querido, tener mala suerte al confrontar el numero "13". También debemos identificar
las creencias erradas acerca de la presencia de ideas obsesivas, la implicancia de su
contenido ("Dios me va a castigar por tener pensamientos inmorales") y el temor a que
persista indefinidamente la sensación de malestar si no realiza un ritual ("No se va a ir la
ansiedad si no ...").
Asimismo, es esencial determinar las respuestas desadaptativas que los pacientes
realizan ante los temores obsesivos. Estas conductas de seguridad mantienen el TOC en el
tiempo y son el foco de la PR; pueden ser pasivas: de evitación, o activas: compulsiones,
rituales o neutralizadoras; mentales o físicas.
SITUACION PATRON COGNITIVO PATRON
DESENCADENANTE PATRON AFECTIVO CONDUCTUAL

El tratamiento progresa por etapas para facilitar el aprendizaje (Wolpe, 1990).

Luego, se les pide a los pacientes que den una valoración de cuán ansiosos o incómodos se
sienten en cada situación, a partir de cuantificar jerárquicamente las situaciones de
ansiedad como unidades subjetivas de incomodidad (Wolpe, 1990). Los valores de la
escala a utilizar pueden ir de 0 a 10/100, donde 0 implica una situación que no genere
disconfort y 10/100 implica una situación de extremo disconfort. El terapeuta primero
solicita que el paciente relate una situación de su vida sin estrés (valorada como 0), luego
una extremadamente estresante (valorada como 10/100) y finalmente le solicita al paciente
que, respetando dicha lógica, evalúe las diferentes situaciones obsesivas-compulsivas.
SITUACIO PATRON PATRON PATRON ¿CUAN MAL
N
COGNITIVO AFECTIVO CONDUCTUA SE SENTIRIA
L SI NO

PUDIESE
REALIZAR
EL PATRON
CONDUCTUA
L?
(0-10/100)

También puede ser necesario el auto-monitoreo del patrón conductual. Luego le

solicitamos al paciente que, en la siguiente tabla, describa la actividad o pensamiento que
evoca la necesidad de realizar un ritual, compulsión, conducta de evitación y/o estrategia
de neutralización. El registro preciso del patrón conductual utilizado. Finalmente, el
impacto en la vida diaria que el cumplimiento del TOC produce.
SITUACIÓN/ PATRÓN PATRÓN PATRÓN CALIDAD DE
VIDA
HORA DEL DIA COGNITIV AFECTIVO CONDUCTU -TIEMPO
O AL PERDIDO
-
INTERFERENCIA
EN LA
RUTINA
DIARIA /
LOGRO
DE

OBJETIVOS
PERSONALES

Y/O
SOCIALES

Y/O
FAMILIARES
 2. Tareas inter-sesión de rehabilitación neurocognitiva.
Las funciones ejecutivas son procesos cognitivos de alto nivel que engloban una
gran variedad de habilidades y procesos cognitivos que nos capacitan para tener un
comportamiento flexible y dirigido a metas. Como cualquier habilidad, las funciones
ejecutivas pueden fortalecerse. Hay estrategias que se pueden utilizar en el hogar para
mejorar la flexibilidad cognitiva. El entrenamiento en inhibición de tarea plantea
una serie de ejercicios diseñados para reforzar la capacidad de “aguantar o inhibir
una conducta automática”. De tal manera que puedas tener un tiempo para
reflexionar sobre cuál es la mejor manera de actuar.

2.1 Lectura de un texto breve.Dur antel alect urael pacient edeberá́ pr estar at ención
al contenido y también contar la cantidad de veces que aparece una determinada palabra.

2.2 Entrenamiento en el manejo del tiempo. Plantea una serie de ejercicios

diseñados para reforzar la capacidad de “gestionar y organizar el tiempo” de tal manera
que tomará consciencia de las horas y el momento actual.
¿Cuánto tardas?
Para la siguiente actividad se solicita seguir las siguientes instrucciones. A
continuación, encontrará una lista de acciones. Se debe calcular cuánto tiempo tarda en
realizar cada una de ellas. Utiliza la memoria, ¿Cuánto se cree que puede tardar en hacer
cada tarea?
Recordar que:
1. 60 segundos = 1 minuto
 2. 60 minutos = 1 hora
3. 24 horas = 1 día.

FECHA: / /

 Recoger la habitación: Tardaría horas minutos

 Hacer la comida: Tardaría horas minutos
 Pintarse las uñas: Tardaría horas minutos
 Ir al colegio caminando: Tardaría horas minutos
 Sacar al perro a pasear: Tardaría horas minutos
 Tiempo que se dedica a dormir por la noche: Tardaría horas
minutos
 Arreglarse para salir: Tardaría horas minutos
 Organizar el escritorio: Tardaría horas minutos
 Lavarse la cabeza: Tardaría horas minutos
 Ir a comprar el pan: Tardaría horas minutos

Escribir todo aquello que se haya ocurrido mientras se hacía el ejercicio:

Valoración general del

ejercicio 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10

2.3. Entrenamiento en persistencia dirigida a la meta : Plantea una serie

de ejercicios diseñados para reforzar la capacidad de “persistir en el camino hacia
la consecución de sus objetivos” de tal manera que se tendrá la capacidad de
mantener esfuerzo y superar dificultades hasta conseguir las metas.
¿Cuál es el objetivo de “Persistencia dirigida a la meta”?
 Para la siguiente actividad seguir las siguientes instrucciones:
1- A continuación, se encontrará un laberinto. Se empieza por donde indica la
flecha exterior e intenta encontrar el interior del laberinto.
2- Se hace con lápiz, pues si se equivoca, se puede borrar y volver a empezar
3- No se preocupes si no se logra a la primera. Los laberintos suelen ser difíciles,
así que persistir hasta encontrar el camino sin desanimarse.
4- Para este primer laberinto, no se va a necesitar tiempo. Así que no se
preocupes por el tiempo que se tarde en resolverlo. Recordar que lo importante es
conseguir el objetivo, cueste el tiempo que cueste.
5- Se realiza este ejercicio solamente 1 día.
6- Cuando se haya terminado, valorar el trabajo con una puntuación numérica. Del
1 al 10, donde 1 es muy mal y 10 muy bien. Redondear la puntuación.

Tiempo: segundos.
 Escribe todo aquello que se haya ocurrido mientras se hacía el ejercicio:

Valoración general del ejercicio

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2.4. Entrenamiento en inhibición de tarea: se planteará una serie de

ejercicios diseñados para reforzar la capacidad de “aguantar o inhibir una
conducta automática”. De tal manera que se pueda tener un tiempo para
reflexionar sobre cuál es la mejor manera de actuar.
En el siguiente ejercicio se encontrará una serie de números pintados con varios
colores. Cada número tiene un color asignado:
 1: Rojo.
 2: Verde.

Se debe leer los siguientes números lo más rápido que se pueda; uno por uno y sin
perderse. ¡Pero hay que tener en cuenta el color! Los números que estén en cualquier otro
color, no se los puede decir en voz alta.
Utilizar un cronómetro para calcular el tiempo que se tarda en leer todos los
colores. Activar el tiempo al empezar el ejercicio y se debe parar al terminar de leer el
último color. Se anota el tiempo al final del ejercicio. No se preocupe si se comete algún
error. Se debe volver a leer el número, y seguir leyendo los siguientes colores.
Realizar este ejercicio 1 vez.
Cuando se haya terminado, se valora el trabajo con una puntuación numérica. Del 1
al 10, donde 1 es muy mal y 10 muy bien. Redondear la puntuación.
Tiempo: minutos segundos
Escribir todo aquello que se haya ocurrido mientras se hacía el ejercicio:

Valoración general del ejercicio

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2.5. Planificar es adecuar la materia al tiempo que se tiene disponible y

preparar los objetivos que se necesita para cada uno. Hay que distribuir el tiempo
conforme la dificultad o importancia del trabajo. Se trata de conseguir el máximo
rendimiento en el menor tiempo posible.
Toda planificación debe ser:
 Flexible y revisable: es decir, se tiene que poder modificar. Hay que
tener en cuenta improvistos que pueden aparecer.
 Puntual: tenemos que intentar hacer el mismo horario.
  Realista: debemos marcarnos objetivos que se puedan cumplir.
 Equilibrada: organizar y repartir el tiempo de manera razonable.
 Sencillo y práctico.
 Personalizado e individualizado: adecuado a cada persona.
También es importante empezar por tareas más difíciles dejando las más fáciles
para el final. De ese modo, se aprovecha la frescura del inicio para las tareas más
complicadas; y cuando se esté más cansado, quedará aquello más fácil y que suponga
menos esfuerzo.
También es importante dejar un tiempo para los amigos y actividades de ocio. Un
tiempo para desconectar del estudio y poder recuperar energía. A este tiempo le
llamamos tiempo de ocio. Pueden ser desde 5 minutos para ir al baño o beber algo, 10
minutos para comer y tomar algo, un tiempo más largo para salir de casa, entre otros.
Una buena planificación puede proporcionar satisfacción, sensación de eficacia y
ahorro del tiempo.

Técnicas de estudio: – LA FIESTA

Para la siguiente actividad, seguir las siguientes instrucciones:
 Imaginar que es el cumpleaños de un mejor amigo/a. Imaginar
que Tú eres el encargado de montarle una fiesta sorpresa. No se puede dejar
ningún detalle, así que se solicita pensar muy bien en todas las cosas que se
necesitan para que sea la mejor fiesta de cumpleaños de la historia.
 Debajo se tiene una lista de guiones, se debe escribir en cada uno
de ellos todas las cosas que se necesiten (materiales, lugares, personas…).
 Recordar que debe ser la mejor fiesta de cumpleaños jamás realizada.
 Cuando se haya terminado, valorar el trabajo con una puntuación
numérica. Del 1 al 10, donde 1 es muy mal y 10 muy bien. Redondear la
puntuación.

- -
- -
- -
- -
 - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Escribir todo aquello que se haya ocurrido mientras se hacía el ejercicio:

Valoración general del ejercicio y de la autodisciplina

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Enojo-Ira o baja tolerancia a la frustración.

SITUACION: cuando terminan realizando el ritual a pesar de tener la voluntad de
aplicar EX/PR.
Conductas de enojo (emoción expresada) de los familiares
Cuando los pacientes sienten que responden a una situación de la
manera habitual (patrón conductual del TOC) y/o no se dan cuenta de que tienen opciones
y control sobre su conducta

SUGERENCIAS PARA EL PROCESAMIENTO DE LA TAREA:

La ira puede expresarse como sensación de estar fuera de control, ya sea verbal o
físicamente. También la ira se puede expresar burlando a alguien o siendo cruelmente
crítico. Otra forma que la ira puede tomar es la retirada de afecto que castiga al excluir,
rechazar o negarse a reconocer los intentos del paciente por mejorar.
La ira a menudo genera baja autoestima, culpa y verguenza
 EJERCICIO:
Aprehender alternativas para reemplazar la ira destructiva con comportamientos
más constructivos:
- COMUNICAR ASERTIVAMENTE EL ENOJO: de la manera en que nos
comunicamos con nosotros mismos depende la comunicación con los otros o el exterior y
también va determinando nuestra vida psíquica y por lo tanto nuestras conductas.
- Usar “declaraciones positivas a uno mismo” que estén centradas en
el presente, en la situación actual.
- No centrarse en las fallas pasadas de la otra persona.
- Utilizar hechos en lugar de juicios.
- Hacer una solicitud de cambios positivos y específicos en el
comportamiento.
- Expresar el enojo tan pronto como sea posible después del
comportamiento o evento específico, para que la expresión de ira pueda evitarse

- DIVERSIDAD: prescribir la realización de una conducta adaptativa o de

dispersión (prevención de respuesta parcial) que compita y re-asigne la atención sobre la
experiencia desagradable

- EJERCICIO FÍSICO: cuando el nivel de tensión aumenta, el ejercicio físico es una

alternativa a perder el control o explotar de ira

- “I”-MENSAJES: hablarle al objetivo de la ira, describiendo los sentimientos y

necesidades en lugar de atacar, etiquetar por las conductas realizadas. Comenzar las
oraciones con "Me siento ...” o “Necesito …"

- REGISTRO: escribir ¿Cuándo? (día y hora), ¿Qué? (descripción de la situación,

detallar donde se estaba y que estaba sucediendo), ¿Quién? (nombrar a las personas que
estaban presentes, especialmente si alguna fue la generadora de malestar), ¿Por qué?
(escribir una o dos razones que generaron la ira), ¿Cómo? (describir las sensaciones físicas
y cognitivas que aparecieron) y finalmente, ¿Qué conducta positiva alternativa?
(describir
al menos dos respuestas cognitivas y/o conductuales que podrías haber tenido para
resolver la situación adaptativamente)

- RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y TIEMPO FUERA (PARA LA

FLIA):
identificar o aclarar el problema, hacer una lluvia de ideas sobre posibles
soluciones, revisar los pros y los contras de cada solución alternativa, seleccionar la
mejor alternativa para la implementación, evaluar el resultado en cuanto a satisfacción
mutua, y finalmente, ajustar la solución si es necesario para aumentar la satisfacción
mutua

4. Cómo lastime a otros.

SITUACION: cuando los pacientes creen haber hecho daño sin darse cuenta.

SUGERENCIAS PARA EL PROCESAMIENTO DE LA TAREA:

Se es capaz de lastimar a otros de diferentes modos. Este ejercicio ayudará a ser
más consciente de varios comportamientos que tienen un impacto hiriente en los demás.
Revisar la lista de comportamientos hirientes que siguen y colocar una marca de
verificación junto a las que se sabe o supone que se ha estado involucrado y que han
causado dolor a los demás.

COMPORTAMIENTOS HIRIENTES
 DESHONESTIDAD  ABUSO SEXUAL
 DESLEALTAD  INJUSTICIA
 AGRESIÓN FÍSICA  ATAQUES
VERBALES
 ROBAR  IRRESPONSABILID
AD
 CRUELDAD  INSENSIBILIDAD
 CULPAR A OTROS  AMENAZAS
POR LOS ACTOS
 CONDUCTAS ILEGALES  USO DE ARMAS
 ABUSO  SOBRENOMBRE
 PÉRDIDA DE EMPLEO  PROMESAS N
POR MALTRATO MANTENIDAS O

EJERCICIO
 1. Describir tres situaciones en las que se ha o supuestamente se
ha herido a otros a través de participar en uno de los comportamientos
enumerados. Situación A
Situación B
Situación C

2. Describir cómo el comportamiento afectó a los demás. ¿Cómo se

lastimaron? Situación A
Situación B
Situación C

3. ¿Qué conducta cordial se podría hacer para reparar la conducta de agresión

hacia los demás en estas situaciones?
Situación A
Situación B
Situación C

5. Analizar la probabilidad de evento temido.

SITUACION: cuando el paciente sostiene la veracidad de las ideas obsesivas y
compulsiones como único método de evitar las consecuencias temidas.
En cualquier momento del proceso terapéutico, el paciente necesita reforzar el
“insight” para activamente realizar los ejercicios de EX/PR y/o para afianzar lo aprendido
durante el ejercicio de EX/PR tanto administradas por terapeuta como auto-administradas
inter-sesion.

OBJETIVOS DEL EJERCICIO

1. Desarrollar una conciencia de la naturaleza irracional del miedo y la ansiedad
2. Examinar la probabilidad de que se produzca las
expectativas negativas y sus consecuencias
3. Identificar el dialogo consigo mismo que media la respuesta a la ansiedad
 4. Reconocer que el resultado temido no determinará la capacidad de funcionar
5. Resolver el conflicto central que es la fuente de la ansiedad

SUGERENCIAS PARA PROCESAR EL EJERCICIO CON EL PACIENTE

Apoyar al paciente mientras se arriesga a examinar con audacia la base de su ansied
ad. Ayudar al paciente a reconocer la base irracional de su ansiedad y reforzar el resultado
racional de stuaciones temidas que el paciente cree que devastarán su vida y/o la de otros
significativos.
Prestar especial atención a los errores cognitivos que alimentan el

miedo EJERCICIO

Este ejercicio va a permitir revisar los temores. Al analizar racionalmente la

naturaleza, causa y consecuencias reales de los temores, la habilidad para confrontarlos va
a incrementarse.

A. Mi mayor temor es
1. Explicar con el mayor detalle posible su temor
2. ¿Cuál es la posibilidad en una escala de 1 (muy
improbable) a 10 (inevitable) de que el resultado temido realmente ocurra
Hacer un círculo con el número correspondiente a:
2.1 Momento presente
2.2 Episodio de TOC
2.3 Opinión de otros
2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
.1 0
2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
.2 0
2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
.3 0
 3.1 ¿Qué pensamientos se da a si mismo que hacen crecer el miedo?
3.2 ¿Qué dicen otras personas sobre este miedo?

4.1 ¿Cuáles son las posibles consecuencias si el resultado temido se produjera?

4.2 ¿Cuáles son las consecuencias reales si el resultado temido se produjera?

5.1 ¿Qué se hace para evitar el resultado de la situación temida?

5.2 ¿Qué harían otras personas para evitar el resultado de la situación temida?
5.3 ¿Qué otras cosas además del ritual/compulsión/conducta de evitación se
le ocurre que podría hacer para evitar el resultado de la situación temida?

6. ¿Cómo se vería afectada la vida si el resultado temido efectivamente sucediera?

7. ¿Cómo haría frente o seguiría funcionando si la consecuencia

temida efectivamente sucediera?

6. Situaciones de ansiedad o asco que fueron exitosamente afrontadas en el

pasado.
SITUACION: favorecer la motivación al cambio en distintas fases del tratamiento.
Comprender la importancia de la sistematicidad en la realización de los ejercicios
de
EX/PR para lograr control sobre los episodios TOC.
Afianzar la noción de ser sujetos activos para que el trastorno no les debilite la
calidad de vida
Recuperar las situaciones donde el paciente no pudo realizar el ritual/compulsión o
conducta de evitación a lo largo de su vida.
Recuperar las experiencias de ejercicios exitosos de

EX/PR OBJETIVOS DEL EJERCICIO

 1. Identificar los usos exitosos de las estrategias de afrontamiento en el pasado
2. Verse a sí mismo como una persona capaz e ingeniosa que ha tenido éxito en
la superación del miedo
3. Aplicar estrategias exitosas de afrontamiento desde el pasado a las
ansiedades actuales
4. Mejorar la capacidad de hacer frente eficazmente a la variedad completa de
la ansiedad de la vida

SUGERENCIAS PARA PROCESAR ESTE EJERCICIO CON EL PACIENTE

Esta tarea está centrada en la solución DE PROBLEMAS.
Se intenta que el paciente reconozca su CAPACIDAD en el pasado de lidiar con la
ansiedad.
Ayudar al paciente a aclarar y refinar la habilidad de afrontamiento que usó es la
parte más difícil de la tarea. Los pacientes no siempre son conscientes de qué mecanismo
de afrontamiento se basaron para hacer frente a su miedo. Después de que las habilidades
de afrontamiento exitosas han sido identificadas y refinadas, ayudar al paciente a aplicar
estas habilidades exitosas del pasado a sus ansiedades actuales.
Supervisar y modificar la solución según sea necesario.

EJERCICIO
Este cuestionario lleva a centrarse en los recursos y éxitos que ha demostrado a lo
largo de la vida. Se tiende a olvidarnos de la capacidad para hacer frente a lo temido,
cuando se reactiva y parece tan real. Así, el temor intenso actual, debilita. Sin embargo,
todos hemos tenido temores que se han superado o con los que se han logrado seguir
funcionado, a pesar de que están presentes desde la infancia hasta la edad adulta. Se puede
enfrentarse simplemente "tomando una respiración profunda" o recibiendo el aliento y/o
copiando a los familiares y amigos o ensayando lo que se iba a hacer o decir tan a menudo
que se volvió casi automático. Cualquier habilidad de afrontamiento que usada, y que haya
tenido éxito en el pasado, se debe redescubrirlas y aplicarlas a las ansiedades actuales.

1. Identificar tres temores o ansiedades que se experimentó en el pasado

 a. Miedo #1
b. Miedo #2
c. Miedo #3

2. Identificar lo que se hizo para hacer frente a, o seguir funcionando a pesar de,
la ansiedad
a. Miedo #1
b. Miedo #2
c. Miedo #3

3. ¿Se recuerda una situación en la que estuvo expuesto a la ansiedad y no se

pudo responder automáticamente, huir y/o practicar las compulsiones o rituales?
a. Miedo #1
b. Miedo #2
c. Miedo #3

4. ¿Cómo se sabe que el mecanismo de afrontamiento identificado en las preguntas

2 y 3 fue exitoso?

5. ¿En qué otras habilidades de afrontamiento se ha confiado en el pasado para

ayudarse a superar los miedos, a lo largo de su vida?

6. ¿Cómo se puede utilizar cada una de las habilidades de afrontamiento

identificadas en la pregunta 2 para ayudarse con los temores actuales?

7. Tiempo para preocuparse.

SITUACION: cuando el paciente cree que el malestar jamás se va a disipar

(error cognitivo típico del TOC) y por ende necesita el alivio inmediato.
 Favorecer la toma de decisión ante la situación de malestar.
Como forma de PR parcial, cuando la compulsión sea quien asegura al paciente el
resultado de alivio. El “tiempo para preocuparse” debe respetar el fenómeno de la
habituación al afecto negativo, como tiempo para posponer el ejercicio de EX/PR

OBJETIVOS DEL EJERCICIO

Reducir la frecuencia general, intensidad y duración de la ansiedad para que el
funcionamiento diario no se vea afectado
Aprender e implementar una estrategia para limitar la asociación entre varios
entornos ambientales y la preocupación, retrasando la preocupación hasta el “tiempo de
preocupación”
Estabilizar el nivel de ansiedad mientras aumenta la capacidad de funcionar en la
vida diaria
Mejorar la capacidad de hacer frente eficazmente a toda la variedad de ansiedades
de la vida
Disfrutar la situación de la vida cotidiana con sus familiares o amigos, porque no
están absorbidos por la solución inmediata de sus preocupaciones

SUGERENCIAS PARA PROCESAR ESTE EJERCICIO CON EL PACIENTE

Los pacientes generalmente tienen problemas para "dejar ir" sus preocupaciones, ya
que la sensación de tener en juego la supervivencia es quien prevalece y por tanto exige
una respuesta inmediata.
El objetivo de este ejercicio es disminuir la cantidad de tiempo dedicado a
preocuparse al restringir la preocupación a un tiempo y lugar específicos. Otro objetivo
importante es la capacidad de vivir la experiencia de que todos los afectos disminuirán, a
pesar de que ninguna acción sea realizada. enseñar al paciente a reenfocarse de la ansiedad
a la vida real.

EJERCICIO

Dia y Hora:
 Lugar:

1. ¿Cuál es la preocupación de este momento?

2. Señalar en una escala de 1 (casi nulo) a 10 (discapacitante) el nivel
de ansiedad (A) y preocupación (B) correspondiente a:
2.1 Momento presente
2.2 Episodio de TOC

A. Ansiedad
2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
.1 0
2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
.2 0

B. Preocupación
2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
.1 0
2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
.2 0

3. ¿Qué estrategia se utilizó para restringir el monto de ansiedad

y preocupación, que permitió cumplir con el “tiempo de preocupación”?

Diálogo interno positivo

Reformulación lógica
Refocalizar
Distracción
Consultar con alguien significativo
Otro (por favor detallar)
 4. ¿Cuánta efectividad tuvieron las estrategias señaladas en la
pregunta 3 para posponer la resolución inmediata de la ansiedad y/o
preocupación?

5. Si no se pudo utilizar ninguna estrategia para posponer hasta el

“tiempo de preocupación” de su malestar, por favor describir aquello que
interfirió en “dejar ir” la ansiedad y/o la preocupación

8. Resolución de problema: una conducta alternativa a la acción impulsiva

habitual de las estrategias de neutralización del TOC.

SITUACION: ayudar al paciente en la toma de consciencia de los efectos en el

mediano y largo plazo de las estrategias de neutralización.
Favorecer la toma de decisión antes de responder al malestar.
Favorecer la generalización de los ejercicios de TCC a la vida cotidiana actual y
futura.
Como forma de PR parcial, se sugiere una conducta alternativa funcional, que
compita con el patrón conductual que el paciente habitualmente realiza.

OBJETIVOS DEL EJERCICIO

1. Identificar las estrategias de neutralización que generan mayor

deterioro en la calidad de vida del paciente
2. Registrar las consecuencias negativas de las estrategias de
neutralización
3. Aplicar la herramienta de resolución de problemas para seleccionar
en conjunto con el paciente, una conducta adaptativa a realizar para resolver
la situación TOC
 SUGERENCIAS PARA PROCESAR ESTE EJERCICIO CON EL PACIENTE
El paciente, en la necesidad de alivio que el malestar (riesgo de supervivencia)
genera, no se da la oportunidad de pensar y luego realizar respuestas adaptativas a la
situación y a objetivos de corto, mediano y largo plazo. Es importante frenar, pensar y
luego actuar

EJERCICIO
Los pacientes cuando están absorbidos por el malestar actual tratan de resolver la
situación problemática, corriendo rápidamente sin detenerse, ni pensando en las posibles
consecuencias de sus acciones, a realizar sus conductas habituales que le aseguran el alivio.
Esta falta de detenerse y pensar causan consecuencias negativas tanto para sí mismo
como para los demás.
En este ejercicio se le enseña a utilizar pasos básicos para resolver problemas.
Siguiendo estos pasos, es de esperar que aprenda e implemente una estrategia para
solucionar situaciones problemáticas del TOC y de la vida cotidiana.

1. El primer paso para resolver un problema es darse cuenta

de que existe un problema. En esta etapa inicial, se le pide que identifique
un problema que está enfrentando actualmente o un problema recurrente
que le preocupa y es resuelta por acciones impulsivas habituales.

2. Después de identificar el problema, se considera al menos

tres posibles líneas de acción diferentes para ayudarle a resolver o lidiar
con el problema. Registrar al menos tres pros y contras de cada posible
curso de acción

- ACCION #1:
PROS CONTRAS
 - ACCION #2
PROS CONTRAS

- ACCION #3
PROS CONTRAS

- ACCION #4
PROS CONTRAS

- ACCION #5
PROS CONTRAS

3. A continuación, después de identificar el problema,

considerar al menos tres líneas de acción diferentes para resolver o lidiar
con el problema que otros significativos: familia, amigos o pares,
implementarían para resolver o lidiar con el problema

- ACCION #1:
PROS CONTRAS

- ACCION #2
PROS CONTRAS

- ACCION #3
PROS CONTRAS

- ACCION #4
PROS CONTRAS

- ACCION #5
 PROS CONTRAS

4. Elegir un nuevo plan de acción para resolver el problema

5. ¿Qué factores le influyeron para elegir esta nueva acción

para resolver el problema?

6. ¿Qué consejo o aporte recibió de otras personas que

influyeron en su decisión?

7. Describir el curso de acción que planea seguir

En la etapa final de este ejercicio, se ha identificado el problema, considerado

diferentes posibles cursos de acción, tomado una decisión, y seguido su plan de acción.

8. ¿Cuáles son los resultados de la nueva estrategia de acción?

9. ¿Cuánto costó afectivamente llevar a cabo la nueva

estrategia de acción?

10. ¿Qué se aprendió de esta experiencia?

11. ¿Qué modificaría en el futuro si se tiene que enfrentar

la misma situación problemática o una parecida?

9. Identificar y manejar los desencadenantes (estímulos)

SITUACION: psico-educar en torno a la TCC y a la generación y mantenimiento
de los hábitos adaptativos y desadaptativos.
Ayudar al paciente a reconocer las situaciones y/o estímulos internos y/o externos
que determinan la respuesta aprendida habitual, es decir, la primera opción de conducta
que
surge como relación primero por condicionamiento clásico y/o social, y luego por
reforzamiento (aprendizaje por condicionamiento operante),
Enseñar al paciente a conceptualizar las conductas aprendidas típicas del ser
humano: cada respuesta es un producto afectivo-cognitivo y conductual a determinado
estimulo.
Explicar el gran esfuerzo que implica no solo generar un hábito sino aun mayor
cuando se debe modificar.

OBJETIVOS DEL EJERCICIO

Generar y concientizar las habilidades de afrontamiento para hacer frente a los
cambios de humor
Aumentar la conciencia de los desencadenantes personales y sus raíces
Identificar fuentes específicas para cada desencadenante

SUGERENCIAS PARA PROCESAR ESTE EJERCICIO CON EL PACIENTE

Se sugiere, que este ejercicio se asigne al principio del tratamiento de un paciente,
ya que la identificación de los desencadenantes y sus fuentes son clave para enfriar las
respuestas, provocando un mayor control en la situación y, finalmente, cambiando la forma
en que el paciente reacciona a los desencadenantes específicos. La psicoeducación en torno
a los desencadenantes debe ser una parte clave del procesamiento. Además, el ejercicio
puede ser referido de nuevo cuando el paciente trae a terapia incidentes de su semana
donde los desencadenantes están claramente involucrados

EJERCICIO
Los desencadenantes pueden ser diferentes, internos (pensamientos o corporales) o
externos (del medio ambiente o sociales) y se los clasifica; a saber: -traumáticos y -no
traumáticos. Los desencadenantes no traumáticos serían desencadenantes positivos como
olores de horneado navideño, escuchar la voz de un amigo especial, o ver una foto de algún
lugar especial. Por otro lado, los desencadenantes traumáticos son partes de su pasado que
se activan en su vida actual; estos desencadenantes a menudo activan fuertes respuestas
físicas y emocionales automáticas que son desproporcionadas para la situación presente.
El ejercicio a continuación es sobre empezar a identificar lo más claramente posible
cuáles son los desencadenantes, ya que la identificación es el comienzo de poner respuestas
bajo control.

Pensar cuidadosamente los siguientes desencadenantes para situaciones traumáticas

SITUACION TRAUMATICA #1:

1. SONIDO que desencadenan:
1.1 Identificación
1.2 Respuesta
1.3 Pensamientos y sentimientos
1.4 Posible origen
1.5 Durante
- la última semana
- los últimos seis meses
- la infancia

2. OLORES que desencadenan

2.1 Identificación
2.2 Respuesta
2.3 Pensamientos y sentimientos
2.4 Posible origen
2.5 Durante
- la última semana
- los últimos seis meses
- la infancia

3. COSAS QUE VEO que desencadenan

3.1 Identificación
3.2 Respuesta
3.3 Pensamientos y sentimientos
3.4 Posible origen
3.5 Durante
- la última semana
- los últimos seis meses
- la infancia

4. LUGARES que desencadenan

4.1 Identificación
4.2 Respuesta
4.3 Pensamientos y sentimientos
4.4 Posible origen
4.5 Durante
- la última semana
- los últimos seis meses
- la infancia

5. PERSONAS que desencadenan

5.1 Identificación
5.2 Respuesta
5.3 Pensamientos y sentimientos
5.4 Posible origen
5.5 Durante
- la última semana
- los últimos seis meses
- la infancia

6. HORA, DÍA DE LA SEMANA, TEMPORADA que desencadena

6.1 Identificación
6.2 Respuesta
6.3 Pensamientos y sentimientos
6.4 Posible origen
6.5 Durante
- la última semana
- los últimos seis meses
- la infancia

7. COSAS QUE SE DICEN que desencadenan

7.1 Identificación
7.2 Respuesta
7.3 Pensamientos y sentimientos
7.4 Posible origen
7.5 Durante
- la última semana
- los últimos seis meses
- la infancia

SITUACION TRAUMATICA #2:

1. SONIDO que desencadenan:
1.1 Identificación
1.2 Respuesta
1.3 Pensamientos y sentimientos
1.4 Posible origen
1.5 Durante
- la última semana
- los últimos seis meses
- la infancia

2. OLORES que desencadenan

2.1 Identificación
2.2 Respuesta
2.3 Pensamientos y sentimientos
2.4 Posible origen
2.5 Durante
- la última semana
- los últimos seis meses
- la infancia

3. COSAS QUE VEO que desencadenan

3.1 Identificación
3.2 Respuesta
3.3 Pensamientos y sentimientos
3.4 Posible origen
3.5 Durante
- la última semana
- los últimos seis meses
- la infancia

4. LUGARES que desencadenan

4.2 Identificación
4.2 Respuesta
4.3 Pensamientos y sentimientos
4.4 Posible origen
4.5 Durante
- la última semana
- los últimos seis meses
- la infancia

5. PERSONAS que desencadenan

5.1 Identificación
5.2 Respuesta
5.3 Pensamientos y sentimientos
5.4 Posible origen
5.5 Durante
- la última semana
- los últimos seis meses
- la infancia

6. HORA, DÍA DE LA SEMANA, TEMPORADA que desencadena

6.1 Identificación
6.2 Respuesta
6.3 Pensamientos y sentimientos
6.4 Posible origen
6.5 Durante
- la última semana
- los últimos seis meses
- la infancia

7. COSAS QUE SE DICEN que desencadenan

7.1 Identificación
7.2 Respuesta
7.3 Pensamientos y sentimientos
7.4 Posible origen
7.5 Durante
- la última semana
- los últimos seis meses
- la infancia
SITUACION TRAUMATICA #3:
1. SONIDO que desencadenan:
1.1 Identificación
1.2 Respuesta
1.3 Pensamientos y sentimientos
1.4 Posible origen
1.5 Durante
- la última semana
- los últimos seis meses
- la infancia

2. OLORES que desencadenan

2.1 Identificación
2.2 Respuesta
2.3 Pensamientos y sentimientos
2.4 Posible origen
2.5 Durante
- la última semana
- los últimos seis meses
- la infancia

3. COSAS QUE VEO que desencadenan

3.1 Identificación
3.2 Respuesta
3.3 Pensamientos y sentimientos
3.4 Posible origen
3.5 Durante
- la última semana
- los últimos seis meses
- la infancia

4. LUGARES que desencadenan

4.3 Identificación
4.2 Respuesta
4.3 Pensamientos y sentimientos
4.4 Posible origen
4.5 Durante
- la última semana
- los últimos seis meses
- la infancia

5. PERSONAS que desencadenan

5.1 Identificación
5.2 Respuesta
5.3 Pensamientos y sentimientos
5.4 Posible origen
5.5 Durante
- la última semana
- los últimos seis meses
- la infancia

6. HORA, DÍA DE LA SEMANA, TEMPORADA que desencadena

6.1 Identificación
6.2 Respuesta
6.3 Pensamientos y sentimientos
6.4 Posible origen
6.5 Durante
- la última semana
- los últimos seis meses
- la infancia

7. COSAS QUE SE DICEN que desencadenan

7.1 Identificación
7.2 Respuesta
 7.3 Pensamientos y sentimientos
7.4 Posible origen
7.5 Durante
- la última semana
- los últimos seis meses
- la infancia

10. ¿Por qué me disgusta la medicación?

SITUACION: muchos pacientes se resisten a tomar la medicación psiquiátrica

prescripta, interrumpen el tratamiento y/o cambian las dosis u horarios de tomas,
perjudicando la eficacia de la medicación prescripta por otro profesional de la salud mental
como son los psiquiatras. Dado que en general los terapeutas vemos con mayor frecuencia
al paciente, es importante favorecer y reforzar la indicación médica.

OBJETIVOS DEL EJERCICIO

- Trabajar en forma combinada con el psiquiatra
- Identificar las razones de la falta de consistencia en la toma de
medicamentos psiquiátricos
- Identificar las razones para tomar medicamentos psiquiátricos de manera
responsable y confiable
- Verbalizar la aceptación de la necesidad de tomar medicamentos
psiquiátricos y comprometerse a cumplir con la prescripción de los estudios
médicos indicados

SUGERENCIAS PARA PROCESAR ESTE EJERCICIO CON EL PACIENTE

La resistencia a los medicamentos es un problema común para los pacientes a los
que se les ha recetado psicofármacos, especiales para sus síntomas. Este ejercicio está
diseñado para ayudar al paciente a identificar sus razones de resistencia al cumplimiento
con la medicación. El paciente tiene derecho a solicitar examinar y explorar las razones
para tomar el medicamento psiquiátrico prescrito de manera consistente. Procesar la tarea
completada con el terapeuta y/o psiquiatra, mientras aborda sus razones de resistencia,
refuerza las ventajas del cumplimiento de la prescripción.

EJERCICIO
Muchas personas se resisten a tomar medicamentos recetados después de haber sido
diagnosticados con un trastorno emocional. Las personas ofrecen una variedad de razones
para no tomar sus medicamentos de manera consistente. Este ejercicio lo ayudará a
identificar las razones por las cuales puede resistirse a tomar su medicamento y lo ayudará
a identificar las ventajas de tomar el medicamento de manera constante y responsable.
A continuación, se detallan las razones comunes para la resistencia a los
psicofármacos

1. Señalar aquellas afirmaciones que lo identifiquen:

 No me hacen sentirme yo-mismo

 Sentirme letárgico o temeroso
 Miedo a quedar enganchado o dependiente de las pastillas
 Miedo a olvidarme de tomar la medicación
 Los efectos secundarios de la medicación (mareos,
enfermedad, entre otros)
 Perder mi creatividad
 No las necesito
 Sentirme diferente a otras personas
 Son demasiado caros
 Miedo a que se burlen
 Otro (por favor describir la/s razón/es que no estén en la lista
del disgusto de tomar la medicación psiquiátrica prescripta)

2. ¿Qué cambios positivos específicos le gustaría ver que haga el

medicamento para que pueda tomarse regularmente como se ha recetado?
 3. Pedirle a un compañero, amigo y / o miembro de la familia
que explique los motivos por los que cree que es bueno tomar el medicamento.

4. Pedir a un compañero, amigo y / o miembro de la familia que

explique los motivos por los que cree que no es bueno tomar el medicamento.

5. ¿Cómo puede mejorar la vida con medicamentos que ayuden a

controlar los síntomas?

11. Planificar antes de actuar (para facilitar la atención alternante)

SITUACION: las personas a menudo se encuentran en problemas sin darse cuenta
de lo que les causó llegar allí. Esto ocurre cuando los pacientes con TOC intentan resolver
situaciones de miedo o asco, apresurándose a realizar sus conductas de neutralización, sin
detenerse a pensar en las posibles consecuencias de sus acciones. Es importante ayudar al
paciente a comprender las consecuencias negativas del hecho de no detenerse y pensar por
cumplir con la tiranía del TOC: favorecer la continuidad del trastorno y disminuir la
calidad de vida propia y de la familia, le generan

OBJETIVOS DEL EJERCICIO

- Promover la racionalización de las causas negativas de realizar las
estrategias de neutralización
- Usar la estrategia de resolución de problemas en situaciones de la
vida cotidiana, para favorecer la adquisición de respuesta adaptativas a la
situación de ansiedad u asco que el paciente realiza
 SUGERENCIAS PARA PROCESAR ESTE EJERCICIO CON EL PACIENTE

Muchos pacientes se caracterizan por su tendencia a considerar rápida o nulamente,

las consecuencias antes de actuar, de sus acciones. el paciente se encuentra en problemas
sin darse cuenta de lo que lo llevó a llegar allí y no reconoce los antecedentes de la
situación. En este ejercicio, se le enseña al paciente una estrategia básica de resolución de
problemas para ayudar a inhibir la primera respuesta habitual desadaptativa (patrón
conductual del TOC). El paciente primero identifica un problema y luego trabaja a través
de las etapas subsiguientes de resolución de problemas. Esta es una tarea difícil, ya que
implica comprender la situación disparadora de ansiedad y/o asco y las consecuencias de
mediano y largo plazo de resolver rápidamente dicho malestar, por lo que el paciente
necesitará una motivación considerable y tal vez apoyo de la familia, para completar la
tarea dentro o fuera de la sesión de terapia.

EJERCICIO
En este ejercicio, se le enseña a utilizar los pasos básicos de resolución de
problemas para lidiar con una situación estresante. Siguiendo estos pasos, se encontrará
con otras opciones más adaptativas al malestar y/o a las consecuencias temidas.

1. El primer paso para resolver cualquier situación es darse cuenta del

problema que existe. En esta etapa inicial, se le pide que identifique un problema
importante que enfrenta actualmente o un problema común recurrente que lo
preocupa. Hablar con el terapeuta, amigos, cónyuge o familia si se tiene
problemas para seleccionar un problema para enfocarse en resolver. Identificar el
problema a continuación:
 2. Después de identificar el problema, considerar al menos dos
posibles planes de acción diferentes para resolver o tratar el problema o situación
de ansiedad y/o asco. Enumerar los pros y los contras de cada posible plan de
acción, luego registrar diferentes pros y contras para cada plan de acción

Primer posible plan de acción a tomar:

Pros Contras

Segundo posible plan de acción a tomar:

Pros Contras

Tercer posible plan de acción a tomar:

Pros Contras

Cuarto posible plan de acción a tomar:

Pros Contras

Quinto posible plan de acción a tomar:

Pros Contras
 3. A continuación, revisar los pros y los contras de cada uno de sus
posibles planes de acción y seleccionar e identificar el plan de acción que se
planea seguir.

4. ¿Qué factores lo influyeron para elegir este plan de acción?

5. Ahora es el momento de ejecutar el plan de acción. Describir los
eventos que ocurrieron cuando se siguió con el plan de acción. ¿Cuáles fueron los
resultados?

6. Ésta es la etapa final de este ejercicio. Se ha identificado el

problema, considerado diferentes planes de acción posibles para resolver la
situación generadora de ansiedad y/o asco, se ha tomado una decisión y se ha
ejecutado dicho plan de acción. La tarea final es evaluar el resultado. ¿Qué siente
acerca de los resultados de la nueva acción?

7. ¿Qué se ha aprendido de esta experiencia?

8. ¿Qué pasaría si se hiciera algo diferente al enfrentarse con el mismo

problema o un problema similar en el futuro?

9. ¿Se cree que se puede aplicar este plan de acción cuando aparecen
los síntomas del TOC?

12. Respiración profunda.

 Es de crucial importancia que el paciente no utilice esta técnica antes, durante o
después de los ejercicios de EX/PR, ya que elimina la posibilidad de la habituación, base
neurobiológica del éxito terapéutico de la herramienta de primera línea para el TOC.

SITUACION: las personas con TOC a menudo tienen como comorbilidad típica
trastornos de ansiedad y/o tics, autoinjuria, tricotilomanía y situaciones de ira del TOCP.
Entonces, en aquellas situaciones donde el circulo vicioso del síntoma TOC no predomina,
sino que el paciente refiere ansiedad ante una situación específica, situación social,
situación de evaluación, exageración de un acontecimiento peligroso y/o como respuesta
competitiva socialmente valorada de la técnica de reversión del hábito, es importante que
el paciente comprenda la base neurobiológica de la ansiedad (SNA) y su herramienta por
excelencia la relajación, sobre todo la respiración profunda.

OBJETIVOS DEL EJERCICIO

- Aprender y practicar la técnica de respiración profunda.
- Identificar con la guía del terapeuta, situaciones específicas para
usar esta técnica
- Demostrar la capacidad de usar la técnica de respiración profunda
en situaciones específicas (antes evaluadas con el terapeuta) en el hogar, la
escuela y otras situaciones sociales
- Mejorar la capacidad de hacer frente con eficacia a la gran variedad
de situaciones ansiosas de la vida

SUGERENCIAS PARA PROCESAR ESTE EJERCICIO CON EL PACIENTE

La respiración profunda ayuda a equilibrar el cuerpo cuando se encuentran con
situaciones que provocan ansiedad, miedo u otras amenazas. Le permite al paciente utilizar
sus habilidades para evaluar, procesar y resolver problemas en la situación en cuestión.
Obviamente, el terapeuta participa activamente en este ejercicio, ayudando al paciente a
aprender, entender, practicar y luego a implementar esta habilidad en las situaciones de
ansiedad especificas a dicha técnica. La práctica debe ser divertida y competitiva de
manera
apropiada con la oportunidad de connotar positivamente al paciente por el esfuerzo y el
avance de su nivel de habilidad en esta técnica.

EJERCICIO

Es importante que primero se aprenda a estabilizar el propio cuerpo, cuando nos

ponemos nerviosos, preocupados o tememos. Al hacer esto, podemos manejar mejor las
situaciones, mejorando así las cosas para nosotros mismos y haciéndonos sentir mejor con
nosotros mismos. Aprender la respiración profunda puede ayudar a hacer esto. El terapeuta
ayudará a detectar las situaciones donde esta técnica es útil, así como también a aprender a
usarla

PASO 1 (Piense 4-4-4)

Haga 4 respiraciones profundas
Contener estas respiraciones mientras cuenta hasta 4
Luego exhalar en 4 tiempos
Se repite dos veces todo el paso 1

PASO 2
Usando la mano para representar una porción de pizza, identificar todas las
agregadas / ingredientes (“toppings’) que son los favoritos.
Ahora usando la mano como el pedazo de pizza, imaginar que sale del horno y
cómo huele eso. Para olerlo mejor, respirar profundamente 4 veces y mantener ese gran
olor mientras se cuenta hasta 4
Luego se enfría la pizza para que se pueda comerla soplándola en 4
tiempos Repetir dos veces

PASO 3
Para mejorar la habilidad en la respiración profunda, practicar el uso con aros
pequeños, globos con el chicle o semillas de girasol. Recordar la técnica 4-4-4
 Al usarla, se debe ver cuánto o cuan rápido se puede mover el aro o la semilla de
girasol o cuán grande se puede hacer el globo con el chicle
También puede practicar con aros, globos de chicles o semillas de girasol en casa
entre sesiones

PASO 4
Ahora para que esta respiración llegue a ser habitual, se debe enseñar esto a hijos,
amigos o pareja. Si no están disponibles, enseñarle al terapeuta

PASO 5
Con la ayuda del terapeuta, identificar alguna situación en el hogar y otra en el
trabajo / escuela que haga sentir ansioso / nervioso, preocupado o asustado .
En el hogar: situación
En el trabajo / escuela: la situación
Ahora planificar cómo se utilizará las habilidades de respiración profunda la
próxima vez que surjan estas dos situaciones.
Plan:

PASO 6
Practicar la respiración profunda en casa durante la semana por sí mismo al menos
dos veces. Informar al terapeuta cómo está y cómo respira profundamente en las
situaciones que identificó en el paso 5.

13. Ayuda memoria – como organizar la información personal.

SITUACION: los síntomas obsesivos-compulsivos producen indefectiblemente una
hiperfocalización sobre dicho proceso sintomático, lo cual muchas veces genera la
impresión de falta de memoria. Los pacientes con TOC y TOCP suelen hacer listas
(escritas o mentales) excesivamente detalladas donde cuestiones habituales como
lavarse el pelo,
tomar la medicación, hacer la cama, leer un mensaje, cerrar una canilla, apagar la luz, entre
otros, son incluidas. Asimismo, los pacientes con síntomas de repetición, releer, re-escribir,
chequeo de cuestiones habituales, dudan de su memoria. Cabe recalcar que el déficit en la
memoria no es característico del de ningún trastorno del espectro del TOC; los pacientes
tienen la sensación de falta de memoria.

OBJETIVOS DEL EJERCICIO

- Aprender el proceso cognitivo de memoria, que se inicia en la
atención
- Implementar mecanismos para mejorar los mecanismos de
memoria y atención

SUGERENCIAS PARA PROCESAR ESTE EJERCICIO CON EL PACIENTE

Es siempre importante psico-educar en el proceso mental que sucede ante hábitos
adaptativos y desadaptativos, donde el ahorro de energía psíquica hace que memorizar sea
una exigencia extra al funcionamiento normal del SNC. Además, el paciente debe saber
que el proceso de memorización se inicia con la atención, y que dicha función neuro-
cognitiva es la principalmente afectada en este espectro obsesivo-compulsivo.
Por eso, es imprescindible que el terapeuta, revise y procese estas técnicas de
memorización antes de pedirle al paciente que las aplique a su vida diaria. Ayudar al
paciente a mantener una actitud positiva e intentar reducir el desánimo con los efectos de
pérdida de memoria.

EJERCICIO
Cuando ocurre la sensación de pérdida de memoria, puede ser útil implementar el
uso de técnicas de memorización que han demostrado ser efectivas durante muchos años.
Practicar el uso de las técnicas descritas para mejorar la memoria y atención sobre hábitos.
Enumerar algunos ejemplos de situaciones en las que se siente que la memoria no
funciona y/o necesita recordar las situaciones pasadas mediante rituales físicos o mentales
para estar tranquilo de no haber cometido errores o tener todo bajo control.
 a.
b.
c.
d.
e.

FRAGMENTACIÓN: agrupar información en fragmentos puede ser útil al intentar

recordar una lista. Los elementos se pueden agrupar en piezas significativas. Por ejemplo,
474965327 es más fácil de recordar si se divide la lista de números en grupos más
pequeños, como 474-965-327

a.
b.
c.
d.
e.

ASOCIACIONES: es más fácil recordar algo nuevo si lo relacionas o lo emparejas

con algo que ya se sabe. Por ejemplo, si se está tratando de recordar un hábito como “cerrar
un automóvil”, puede asociarlo con “cerrar” e imaginar algo en su mente como puertas.
Enumerar algunos ejemplos de instancias en las que podría usar la asociación para
ayudarlo a recordar información nueva o detalles de una nueva situación

a.
b.
c.
d.
e.
 CATEGORIZAR: Cuando se enfrenta a una larga lista de elementos para recordar,
siempre es útil agruparlo en categorías. Esto divide una larga lista de pequeñas partes, en
lago más genérico; es decir agrupar los pequeños elementos que están asociadas entre sí en
una categoría mayor, y, por lo tanto, serán más fáciles de recordar y/o cuidar y/o
controlare. Por ejemplo, considerar una lista de “útiles escolares”: lápiz, goma,
marcadores, lapicera, libro, cuaderno, regla, computadora; o una lista de elementos para
“salir de casa”: llaves, teléfono, billetera, documentos, anteojos. Estas listas se memorizan
más fácilmente si se agrupan en categorías: “útiles escolares”: elementos para escribir y
elementos para obtener nueva información; o en el caso de elementos para “salir de casa”:
elementos que usaríamos continuamente fuera de casa y aquellos que solo se usan una vez.
Enumerar algunos ejemplos de acontecimientos en que podría usar la categorización para
ayudarlo reducir el gasto de energía psíquica que implica recordar y/o no olvidar una lista
de elementos aislados.

a.
b.
c.
d.
e.

SENTIDOS VARIOS: toda situación a recordar involucra más de un sentido.

Muchas veces usamos el sentido de la vista para recordar algo. Sin embargo, hay muchos
otros sentidos involucrados que podemos disponer para un mejor recuerdo, cuando el
sentido de la vista por ser anticipatorio nos favorece síntomas de TOC. Por ejemplo, para
recordar si “se cerró una canilla de agua”, se puede observar, oír y tocar. Se propone,
enumerar situaciones donde puede usar otro sentido diferente del que más tranquilidad da,
para estar seguro de haber realizado un acto correctamente.

a.
 b.
c.
d.
e.

14. Tomar sus propias decisiones.

SITUACION: la toma de decisiones produce ansiedad en personas que han

desarrollado un patrón de dependencia a otros o han perdido la confianza en sus propias
habilidades. Este ejercicio se centra en ayudar al paciente a reconocer el patrón de evasión
de toma de decisiones, característico del TOC y el espectro, ya sea por la necesidad de
control, por la hiper-responsabilidad, por la pro-crastinación, la necesidad de certezas y/o
la búsqueda de perfección.

OBJETIVOS DEL EJERCICIO

- Identificar las decisiones que se han evitado
- Identificar las decisiones que se tomarán de forma independiente en el futuro
- Disminuir la dependencia de las relaciones en la toma de decisiones, mientras
comienza a satisfacer sus propias necesidades, desarrollar confianza y practicar el
asertividad
- Fomentar la creatividad de múltiples opciones para la resolución de un problema

SUGERENCIAS PARA PROCESAR ESTE EJERCICIO CON EL PACIENTE

Es muy importante que el paciente comprenda que la toma de decisiones es algo
continuo, que nunca deja de practicar, así sea al realizar las estrategias de neutralización,
como también en situaciones cuyas consecuencias son ciertas. Sin embargo, el paciente
con TOC siente no poder tomar decisiones correctas y consulta o se reasegura con personas
de su entorno antes de poner en práctica ciertas conductas de consecuencias a corto,
mediano o largo plazo.
 Es fundamental que el paciente aprenda a disfrutar de tomar decisiones específicas
y a generar confianza sobre si-mismo. Señalar las distorsiones cognitivas del paciente, que
contribuyen a una baja autoestima. Este ejercicio pretende reforzar todos los pasos hacia el
funcionamiento independiente que la toma de decisiones brinda.

EJERCICIO

Cuando se desarrolla el hábito de depender de los demás, generalmente se evita

tomar decisiones propias. Se pospone o delega la responsabilidad de las decisiones en los
demás. A menudo este patrón se extiende incluso a las pequeñas decisiones de la vida
diaria y/o a decisiones de corto, mediano y largo plazo.

1. DECISIONES QUE OTROS HAN TOMADO POR UNO-MISMO: Registrar

cinco decisiones que se han tomado por uno mismo, en los últimos seis meses

a.
b.
c.
d.
e.

2. CONSECUENCIAS NEGATIVAS DE LAS DECISIONES QUE HAN

TOMADO POR USTED: Describir para cada una de las decisiones que otros hayan
tomado expuestas en el punto 1, tres consecuencias desfavorables que sucedieron

a. (I)
(II)
(III)
 b. (I)
(II)
(III)

c. (I)
(II)
(III)

d. (I)
(II)
(III)

e. (I)
(II)
(III)

3. CONSECUENCIAS POSITIVAS DE LAS DECISIONES QUE HAN TOMADO

POR USTED: Describir para cada una de las decisiones que otros hayan tomado
expuestas en el punto 1, tres consecuencias favorables que sucedieron

a. (I)
(II)
(III)

b. (I)
(II)
(III)
 c. (I)
(II)
(III)

d. (I)
(II)
(III)

e. (I)
(II)
(III)

4. DECISIONES QUE POSPUSO TOMAR: Registrar cinco decisiones que

se pospuso tomar, en los últimos seis meses

a.
b.
c.
d.
e.

5. CONSECUENCIAS NEGATIVAS DE LAS DECISIONES QUE POSPUSO

TOMAR: Describir para cada una de las decisiones pospuso tomar expuestas en el
punto 4, cinco consecuencias desfavorables que sucedieron

a. (I)
(II)
(III)
(IV)
(V)
 b. (I)
(II)
(III)
(IV)
(V)

c. (I)
(II)
(III)
(IV)
(V)

d. (I)
(II)
(III)
(IV)
(V)

e. (I)
(II)
(III)
(IV)
(V)

6. CONSECUENCIAS POSITIVAS DE LAS DECISIONES QUE POSPUSO

TOMAR: Describir para cada una de las decisiones que se pospuso tomar expuestas
en el punto 4, cinco consecuencias favorables que sucedieron
a. (I)
(II)
(III)
(IV)
(V)

b. (I)
(II)
(III)
(IV)
(V)

c. (I)
(II)
(III)
(IV)
(V)

d. (I)
(II)
(III)
(IV)
(V)

e. (I)
(II)
(III)
(IV)
(V)
 7. DECISIONES QUE VOY A TOMAR: registrar al menos cinco decisiones
que se debería tomar en el futuro inmediato, sin buscar re-aseguro ni delegar
responsabilidades en otros
a.
b.
c.
d.
e.

8. CONSECUENCIAS NEGATIVAS DE LAS DECISIONES FUTURAS:

Describir para cada una de las decisiones a tomar expuestas en el punto 7, cinco
consecuencias desfavorables que supone podrían suceder

a. (I)
(II)
(III)
(IV)
(V)

b. (I)
(II)
(III)
(IV)
(V)

c. (I)
(II)
(III)
(IV)
(V)
 d. (I)
(II)
(III)
(IV)
(V)

e. (I)
(II)
(III)
(IV)
(V)

9. CONSECUENCIAS POSITIVAS DE LAS DECISIONES FUTURAS: Describir para cada una

de las decisiones a tomar expuestas en el punto 7, cinco consecuencias favorables
que supone podrían suceder

a. (I)
(II)
(III)
(IV)
(V)

b. (I)
(II)
(III)
(IV)
(V)
 c. (I)
(II)
(III)
(IV)
(V)

d. (I)
(II)
(III)
(IV)
(V)

e. (I)
(II)
(III)
(IV)
(V)

10. COMPARE LAS CONSECUENCIAS POSITIVAS Y NEGATIVAS de las

decisiones que se han tomado por uno mismo, de las que se pospuso tomar y de
las que se debería tomar

CONSECUENCIAS POSITIVAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS

 15. Hacia la independencia.

SITUACION: el miedo y la falta de confianza sobre uno mismo pueden frustrar el

desarrollo normal de la independencia. Los pacientes con TOC suelen delegar en otros la
toma de decisiones, mientras busca complacer de cualquier manera posible, incluso si eso
significa hacerse cargo de actividades que claramente son responsabilidad de otros.
Además, los síntomas TOC, generan dependencia por la tiranía de los síntomas, la
dificultad en tomar decisiones, la necesidad de certezas, la hiper-exigencia y por el miedo a
cometer errores, por lo cual suelen ser dependientes de algún familiar en particular.
Habitualmente denominamos reforzadores a aquellas conductas, que la familia de quien el
paciente depende colabora. Tarde o temprano, el TOC es un trastorno familiar, donde la
calidad de vida de todos aquellos que conviven o aman al paciente padecen. Entonces, la
independencia debe ser un importante foco de trabajo en la recuperación del paciente con
TOC.

OBJETIVOS DEL EJERCICIO:

- Identificar miedos que inhiben acciones de independencia
- Identificar eventos en el pasado que han disminuido la confianza en
uno mismo
- Verse a sí mismo como más independiente y capaz, en lugar de
necesitado y dependiente de los demás.
- Identificar acciones de auto-ayuda para lograr la independencia.
- Desarrollar auto-confianza para que él / ella sea capaces de
satisfacer sus propias necesidades, en forma independiente de otros y de
situaciones azarosas de la vida.
 SUGERENCIAS PARA PROCESAR ESTE EJERCICIO CON EL PACIENTE

Este ejercicio ayuda a los pacientes a concentrarse en su dependencia hacia otros.

Los pacientes que padecen de dependencia, depresión, insuficiencia o sentimientos de baja
auto-estima, a menudo desarrollan una sensación de impotencia por hacer cualquier cosa
para mejorar su situación. Este ejercicio permite identificar circunstancias de la vida que
han contribuido a vivir con miedo y depender de otros a la hora de resolver situaciones
cotidianas o de corto, mediano y largo plazo.
Esta tarea desafía al paciente a pensar en formas en que él / ella puede
comprometerse con un plan de acción de auto-ayuda. El terapeuta probablemente tendrá
que guiar al paciente a enumerar las acciones que podría tomar para mejorar la
probabilidad de satisfacer sus necesidades. Pero, se recomienda que se permita al paciente
luchar solo con este problema, antes de que el terapeuta brinde demasiada asistencia. En
realidad, esta tarea también se convierte en una prueba de la independencia del paciente
hacia el terapeuta.

EJERCICIO

Con demasiada frecuencia, las personas dependen de los demás o de las

circunstancias de la vida para satisfacer sus necesidades y se sienten decepcionadas. Es un
enfoque mucho más saludable hacer todo lo posible para afirmarse y organizar su mundo
de tal manera que sus necesidades, se satisfagan a través de sus propias acciones, que
esperar que sean satisfechas según lo que otras personas sugieran o realicen. Ser
completamente dependiente de los demás, nos hace vulnerables, foco fácil de agresión y
decepción, al tiempo que se niegan las propias capacidades y recursos para satisfacer
nuestras necesidades.

HACIA LA INDEPENDENCIA
 1. ¿A menudo hace que otros tomen decisiones por si mismo,
mientras busca complacerlos de cualquier manera posible, incluso si eso significa
asumir actividades que claramente pertenecen a la responsabilidad de otros?
Indicar aquellos miedos que le debilitan la posibilidad de tomar decisiones:

 MIEDO A DECEPCIONAR A OTROS: este es un miedo

común que inhibe el crecimiento de la independencia. Describir
circunstancias del pasado que podrían haber enseñado a esperar que
decepcionará a otros cuando se tome la decisión de actuar.

 MIEDO AL FRACASO: describir los incidentes en el pasado

que contribuyan a las expectativas de fracaso cuando se toma medidas
independientes

 MIEDO AL ABANDONO: ¿qué circunstancias familiares o

sociales han hecho temer que otros lo dejen solo, si no se intenta
complacerlos constantemente?

 OTRO:
 2. Describir decisiones que otros han tomado por sí mismo en el
pasado y las consecuencias positivas y negativas de aquello

SITUACION A SUGERENCIA DE CONSECUENCIAS

RESOLVER OTROS Y/O POSITIVAS Y
ACCIONES NEGATIVAS
REALIZADAS
 3. No se debe confiar completamente en otros o situaciones de la vida,
para satisfacer las necesidades propias. Describir al menos cinco situaciones que
debe afrontar en los próximos 6 meses, y escribir al menos cinco acciones que se
podría realizar para ayudar a satisfacer las necesidades, sin depender de consejos o
decisiones de otros. Quizás el terapeuta pueda ayudar a identificar las cosas que
puede hacer para ayudar. Escribir un cronograma para completar los
pasos/recursos o métodos que se puede seguir para aproximarse al logro de sus
objetivos.

1. Situación:

1.1 Acción
1.2 Acción
1.3 Acción
1.4 Acción
1.5 Acción

- Cronograma (fecha y/u hora):

2. Situación:
 2.1 Acción
2.2 Acción
2.3 Acción
2.4 Acción
2.5 Acción

- Cronograma (fecha y/u hora):

3. Situación:

3.1 Acción
3.2 Acción
3.3 Acción
3.4 Acción
3.5 Acción

- Cronograma (fecha y/u hora):

4. Situación:

4.1 Acción
4.2 Acción
 4.3 Acción
4.4 Acción
4.5 Acción

- Cronograma (fecha y/u hora):

5. Situación:

5.1 Acción
5.2 Acción
5.3 Acción
5.4 Acción
5.5 Acción

- Cronograma (fecha y/u hora):

4. Una vez realizadas las acciones que se implementaron, tendientes al

logro de objetivos inmediatos o de corto, mediano y largo plazo en forma
independiente de la opinión o consejo de otros, describir las consecuencias
positivas y negativas.

Situación:
CONSECUENCIAS POSITIVAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS

Situación:

CONSECUENCIAS POSITIVAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS

Situación:

CONSECUENCIAS POSITIVAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS

Situación:

CONSECUENCIAS POSITIVAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS

Situación:
 CONSECUENCIAS POSITIVAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS

5. ¿Qué se considera que podría modificar para aumentar el logro de

las necesidades y/u objetivos de corto, mediano y largo plazo?

16. Conflictos interpersonales: hacia la satisfacción de necesidades emocionales

insatisfechas.

SITUACION: Llevarse bien con los demás requiere la capacidad de negociar

soluciones a los desacuerdos. Todas las relaciones tienen tiempos de conflicto. Muchos
pacientes necesitan aprender una solución “ganar-ganar” porque no encuentran como
resolver conflictos con familiares, pares, compañeros de trabajo, pareja o superiores, que
no sean la ira, agresión o privación de relaciones interpersonales.
Los pacientes con TOC suelen tener pocos vínculos afectivos y en ellos tienen
miedo al abandono, a la soledad. Además, los síntomas TOC generan dependencia a
determinadas personas por la tiranía de los síntomas, la dificultad en tomar decisiones, la
necesidad de certezas, la hiper-exigencia y por el miedo a cometer errores, por lo cual
suelen estar sobre-adaptados en aquellos pocos o únicos vínculos sociales que poseen, en
lugar de disfrutar del compartir con el otro. A veces, para evitar las inseguridades,
rumiaciones y/o críticas a sí mismos, prefieren evitar socializarse a pesar de padecer
enormemente la soledad, y así las necesidades emocionales propias, quedan insatisfechas.
Entonces, la mejora en las relaciones interpersonales y/o satisfacción de necesidades
emocionales, debe ser un importante foco de trabajo, ya que generalmente no son áreas de
la calidad de vida que mejoran con el levantamiento de síntomas TOC.
 OBJETIVOS DEL EJERCICIO:
- Explorar los miedos en el ámbito social y emocional
- Identificar y especificar necesidades emocionales insatisfechas
- Aceptar la responsabilidad de intentar encontrar soluciones
constructivas mutuamente aceptables para resolver situaciones sociales
conflictivas
- Identificar acciones de auto-ayuda que produzcan resultados que
sean “beneficiosos para todos”; es decir que resulten en que ambas partes
estén satisfechas.
- Aprender que un conflicto que conduce a “ganar-perder” resulta en
sufrimiento, resentimiento, ira, impotencia y/o necesidad de excluirse de
vínculos sociales.
- Evaluar las soluciones implementadas en cuanto a su grado de
aceptación y satisfacción mutua
- Desarrollar auto-confianza para que él / ella sea capaces de
satisfacer sus propias necesidades emocionales

SUGERENCIAS PARA PROCESAR ESTE EJERCICIO CON EL PACIENTE

Este ejercicio ayuda a los pacientes a concentrarse en sus necesidades emocionales

insatisfechas en el ámbito social. Los pacientes que padecen de dependencia, depresión,
insuficiencia o sentimientos de baja auto-estima, a menudo desarrollan una sensación de
impotencia por hacer cualquier cosa para mejorar su situación. Este ejercicio permite
identificar circunstancias de la vida que han contribuido a la pobre interacción social
característica de un grupo grande de pacientes con TOC.
Esta tarea desafía al paciente a pensar en formas en que él / ella puede
comprometerse con un plan de acción de auto-ayuda. El terapeuta probablemente tendrá
que brindar mucha asistencia para completar esta tarea, dado que el hábito de usar modos
disfuncionales para resolver conflictos interpersonales puede estar profundamente
arraigado
y aprendido en la infancia. Pero, se recomienda que se permita al paciente luchar solo con
este problema, antes de que el terapeuta brinde demasiada asistencia. En realidad, esta
tarea también se convierte en una prueba de independencia del paciente hacia el terapeuta.

EJERCICIO

Todos los seres humanos tienen necesidades emocionales interpersonales, que

quieren satisfacer. Cuando estas necesidades no se satisfacen, nos sentimos tristes,
deprimidos, solitarios, heridos, decepcionados o incluso sin valor. Este ejercicio ayudará a
identificar y especificar qué necesidades propias no están cubiertas en cuanto a las
interacciones sociales, y ayudará a diseñar un plan de acción haciendo algo constructivo
para lograrlas. Con demasiada frecuencia, las personas dependen de los demás o de las
circunstancias de la vida para satisfacer sus necesidades emocionales y se sienten
decepcionadas. Es un enfoque mucho más saludable hacer todo lo posible para afirmarse y
organizar su mundo de tal manera que sus necesidades emocionales y sociales, se
satisfagan a través de las propias acciones “ganar-ganar”. Sentirse socialmente
incompetente, nos hace vulnerables, foco fácil de agresión y decepción, al tiempo que se
niega conocer nuestras propias capacidades y recursos para satisfacer las necesidades
emocionales y sociales.

CONFLICTOS INTERPERSONALES - NECESIDADES EMOCIONALES

INSATISFECHAS

 Describr con el mayor detalle posible un conflicto entre usted con:

 Pareja:
 Familiares (madre, padre, hermanos):
 Pares / amigos:
 Compañeros de trabajo / escuela:
 Superiores / autoridades
  Revisar la lista de necesidades emocionales frecuentes y colocar un
círculo a aquellas que se siente no satisfechas. Hay líneas en blanco para que se
escriba cualquier necesidad no satisfecha que no esté en la lista.

 Sentirse amado incondicionalmente por al menos unas pocas

personas
 Obtener el reconocimiento por los logros
 Ser tocado, acariciado y abrazado afectuosamente
 Ser alentado a hacer lo mejor
 Ser escuchado, entendido y que le presten atención
 sentirse apoyado cuando se siente herido, débil o vulnerable
 Ser alabado y recompensado por su esfuerzo al hacer lo correcto
 Ser tratado con respeto, incluso si no está de acuerdo con alguien
 Que se le perdone cuando hizo algo mal
 Sentirse aceptado incluso con sus fallas y defectos
 Ser confiable y creído al contar su versión de la historia
 Tener amigos en los que pueda confiar
 Tener algún talento o habilidad que le otorgue reconocimiento y
aumente su auto-estima
 Ser tratado de manera justa y equitativa, y tener la oportunidad de
tener éxito
 Sentirse capaz de competir adecuadamente contra otros
 Sentir que su apariencia física es razonablemente atractiva
 Sentir que alguien crea en sus capacidades para encajar con un grupo
de amigos



 




 Indicar aquellos miedos que interfieren en la vida social y logro

de necesidades emocionales.

 MIEDO A DECEPCIONAR A OTROS: este es un miedo

común que inhibe el crecimiento de la independencia. Describir
circunstancias del pasado que podrían haber enseñado a esperar que
decepcionará a otros cuando se tome la decisión de actuar.

 MIEDO AL FRACASO: describir los incidentes en el pasado

que contribuyen a las expectativas de fracaso cuando se toma medidas
independientes

 MIEDO AL ABANDONO: ¿qué circunstancias familiares o

sociales han hecho temer que otros lo dejen solo, si no intenta complacerlos
constantemente?
  OTROS:

 Describir las acciones y sus consecuencias positivas y negativas de

aquello que se implementó durante los últimos años, para solucionar los conflictos
interpersonales y/o ayudarse a lograr las necesidades emocionales insatisfechas

CONFLICTO ACCIONES CONSECUENCIA

S
INTERPERSONAL REALIZADAS EN POSITIVAS Y
Y/O EL
NECESIDADES PASADO NEGATIVAS
EMOCIONALES
INSATISFECHAS
  Junto a los principales conflictos interpersonales y/o necesidades
emocionales insatisfechas, escribir soluciones posibles del tipo “ganar-ganar” que
se ocurren.

CONFLICTO MÉTODOS A IMPLEMENTAR

INTERPERSONAL PARA: “GANAR-GANAR”
Y/O
NECESIDADES
EMOCIONALES
INSATISFECHAS
  Una vez que se haya implementado la solución al conflicto
interpersonal o necesidad emocional insatisfecha, evaluar el resultado. ¿Qué
cambios se debería realizar en la solución del conflicto que se seleccionó para que
sea aún más efectiva?

17. Como me siento acerca del tratamiento.

SITUACION: Se sabe que el tratamiento de primera línea para el TOC, que es el

tratamiento cognitivo-conductual, en especial la aplicación de la herramienta de exposición
(EX) y prevención de la respuesta (PR), es de difícil aplicación y continuidad, a pesar de
los demostrados efectos positivos que tiene sobre la calidad de vida del paciente con TOC.
Por ello, se considera fundamental, conocer las razones que debilitan la cooperación del
paciente con el tratamiento, es decir la realización de los ejercicios de EX/PR como así
también las tareas intercesión.
 Asimismo, se recomienda a los terapeutas, brindar este ejercicio completo a sus
supervisores.

OBJETIVOS DEL EJERCICIO:

- Verbalizar pensamientos o sentimientos acerca de recibir

tratamiento para una enfermedad mental severa, como es el TOC
- Explorar e identificar las razones para resistirse a recibir el
tratamiento adecuado
- Cooperar con el proceso de tratamiento sin resistencias abiertas
o pasivo-agresivas
- Verbalizar la necesidad real (pérdida de calidad de vida) de
recibir tratamiento para el TOC

SUGERENCIAS PARA PROCESAR ESTE EJERCICIO CON EL PACIENTE:

Este ejercicio no solo permite al paciente expresar abiertamente sus pensamientos y
sentimientos, sino también, las razones encubiertas por las cuales el paciente no coopera o
se resiste a implementar el tratamiento para TOC. El tratamiento cognitivo-conductual
requiere primordialmente de la alianza de trabajo, por ello procesar las razones y/o
sentimientos del paciente para no cumplir con las intervenciones, es una obligación, más
que una sugerencia. Además, el terapeuta tendrá la posibilidad de abordar la resistencia del
paciente y explicar las razones teóricas y clínicas, por las cuales el paciente está recibiendo
el tratamiento actual, al interesado y su familia.

EJERCICIO

Por favor, tómese unos pocos minutos para completar este cuestionario. Las
respuestas ayudaran al terapeuta a esclarecer e incorporar los pensamientos y sentimientos
sobre el tratamiento que está recibiendo.
 1. ¿Qué tratamientos está recibiendo?
 Psicoterapia:
- Individual
- Grupal
- Familiar
- Frecuencia
- Tiempo de duración:

 Medicación:
- Nombre del psicofármaco
- Dosis
- Horas de toma
- Tiempo de duración:

2. ¿Qué le disgusta del tratamiento?

3. ¿Qué le gustaría comentarle a su terapeuta acerca del tratamiento?

4. ¿Como reacciona la familia ante la falta de cooperación con el

tratamiento recomendado?

5. ¿Cuánto cree que el terapeuta tiene en cuanta sus opiniones a la

hora de indicar un ejercicio de EX/PR y/o asignarle tarea?

NADA MUY POCO POCO CANTIDAD JUSTA MUCHO

 6. ¿Qué le gustaría comentarle a su pareja, familiares o amigos
acerca de cómo se siente con el tratamiento?

7. ¿Cuál/es cree que son las consecuencias de su falta de

cooperación con el tratamiento recomendado?

18. Impacto del TOC.

El rol de la familia y/o otros significativos es un factor importante en los logros
terapéuticos. La acomodación a los síntomas del TOC está siempre presente más allá de la
edad del paciente y su nivel de severidad (Barret, 2004). Por ello, se recomienda
involucrarlos rutinariamente en el tratamiento (Borda, 2010). Las recomendaciones son
previamente discutidas con el paciente y evaluadas con el progreso.

SITUACION: A lo largo del proceso de tratamiento es importante que el paciente

este consciente del impacto que el TOC genera sobre su calidad de vida. Es siempre
importante recordar que, debido a las características propias del TOC, el paciente tiene
dificultad en tener motivación al cambio y confrontar sus síntomas. Asimismo, dado que es
un trastorno que afecta a todos los seres queridos del paciente, este ejercicio facilita la
cooperación activa de todos los personajes involucrados en el proceso de tratamiento:
paciente, familia y terapeuta. Es interesante que este ejercicio sea completado en forma
independiente por el paciente y/o familiares y/o seres queridos.

OBJETIVOS DEL EJERCICIO

 - Identificar el impacto emocional, físico y sobre las relaciones
interpersonales del TOC
- Identificar los sentimientos y pensamientos asociados al tratamiento
- Identificar a las personas a las que se puede recurrir o en las que
se puede confiar para obtener colaboración durante el proceso de tratamiento
- Brindar apoyo para reducir el miedo, la ansiedad y la
preocupación asociados con esta enfermedad mental

SUGERENCIAS PARA PROCESAR ESTE EJERCICIO CON EL PACIENTE

Este ejercicio tiene el propósito de ayudar al paciente a identificar el impacto del
TOC sobre la calidad de vida del paciente. El paciente debe ser alentado a expresar sus
sentimientos en las sesiones al terapeuta, familiares u otros seres queridos cercanos a sí
mismo. Con este ejercicio se busca favorecer e identificar estrategias de afrontamiento o
actividades que lo ayudan al paciente a lidiar con sus síntomas TOC.

EJERCICIO
Al lidiar con síntomas de larga data, es muy importante que la persona que sufre
pueda expresar sus sentimientos acerca de su padecer. Este ejercicio ayuda a los terapeutas,
familiares y otros seres importantes para el paciente a comprender el impacto de los
síntomas sobre la calidad de vida.

1. ¿Cuál es su padecimiento?

2. ¿Hace cuánto lo padece?

3. Nombre tres sustantivos o adjetivos que describen los síntomas

 4. ¿Qué sentimientos tiene sobre el padecer? Marcar aquellos
términos que reflejan los sentimientos y/o agregue aquellos que mejor describan
la situación actual

Asustado Nervioso Preocupado

Confundido Inseguro Inferior
Aislado Triste Impotente
Sin esperanza Atrapado Diferente
Sin ganas de nada Avergonzado Enojado
Con rabia Frustrado Culpable
Problemático Cambiante Sometido
Incomprendido Solo Dominado
Indeciso

5. ¿Cuál es la mayor preocupación actual?

6. ¿Quién comprende los síntomas?

 7. ¿Cómo afectan los síntomas el vínculo con los seres queridos:
pareja, amigos, familiares, etc?

8. Numerar al menos cinco limitaciones que generan el TOC

9. Describir fortalezas, intereses y habilidades que continúan a pesar

de los síntomas.

10. ¿Qué estrategias o actividades de afrontamiento resultan útiles para

manejar los sentimientos sobre los síntomas? (por ejemplo: escribir, hablar,
actividades de ocio o distracción, rezar, meditar, entre otros)
Stuss, D. T., Alexander M. P., Picton T., Shallice, T. y Gillingham S. M. E. (2007).
Regional frontal injuries cause distinct impairments in cognitive control.
Neurology, 68, 1515-1523.
Stuss, D. y Levine, B. (2002). Adult Clinical Neuropsychology: Lessons from Studies of
the Frontal Lobes. Annual Review of Psychology, 53(1):401-33
Tompkins, M. A. (2002) Guidelines for enhancing homework compliance. Journal of
clinical psychology/In sesión: Psycotherapy in Practice, 58, 565-576.
World Health Organization. (2000). Guía de bolsillo de la clasificación CIE-10: clasificación
de los trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Editorial Médica
Panamericana.
Zentner, M., & Bates, J. E. (2008). Child Temperament: An Integrative Review of Concepts,
Research Programs, and Measures. European Journal of Developmental Science,
2(1-2), 7-37.

Tania Borda 2/2/20 14:17

Comment [1]: Te lo mande por foto