PSICOPATOLOGÍA ADULTOS

TEMA 5: TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC)

1.Caracterización del TOC

2.Diagnóstico del TOC
3.Epidemiología y curso del TOC
4.Clasificaciones del TOC
5.Evaluación del TOC
6.Tratamiento del TOC

1. Caracterización del TOC

El TOC es un cuadro de presentación heterogénea pero que suele afectar de modo

importante a la calidad de vida de los afectados. Sus rasgos más definitorios son la
presencia de obsesionesy compulsiones.

Las obsesiones (del latín obsidere, asediar) se han definido como pensamientos,
impulsos o imágenes (es decir, eventos cognitivos) que se experimentan como
intrusivos, egodistónicos y fuera del control personal, al tiempo que se reconocen
como fruto del propio pensamiento y no como fenómenos impuestos desde el exterior.
Generan normalmente gran ansiedad, por lo que se intentan suprimir, ignorar o
neutralizar. Su contenido va más allá de las preocupaciones normales de la vida
cotidiana. E.g., ideas de estar contaminado o sucio o pensamientos religiosos de
naturaleza blasfema y contraria a las propias creencias.

Las compulsiones se definen como actos repetitivos y estereotipados, con una

marcada forma rutinaria o ritualizada, de naturaleza motora o cognitiva (hacer algo o
pensar algo de un modo determinado, en ocasiones siguiendo reglas muy rígidas) que
tienen por objeto anular, compensar o contrarrestar, bien la ansiedad que producen los
pensamientos obsesivos previos, bien las consecuencias temidas que se anticipan. Las
compulsiones pueden resultar excesivas o relacionarse de modo irracional y difuso con
los fenómenos que se pretenden evitar, pero se establece una relación funcional entre
obsesiones y compulsiones. No producen al paciente placer o gratificación, sino
simplemente el alivio de las obsesiones; además, pueden estar plenamente
naturalizadas e incorporadas a la rutina del paciente, incluso realizándose de modo
preventivo en ausencia de la obsesión, o llevarse a cabo solo tras intentos infructuosos
de resistir la obsesión. Su aceptabilidad es siempre mayor que la de las obsesiones,
aunque sea por la cualidad de poner fin a estas. E.g., repetir una comprobación una
otra vez, rezar determinadas oraciones hasta tener la convicción de haber neutralizado
la obsesión o repetir una palabra un determinado número de veces.

2. Diagnóstico del TOC

Los dos modelos principales de diagnóstico del TOC son el DSM-5 y la CIE-10.
•DSM-5: ha reubicado el TOC fuera del grupo de los trastornos de ansiedad,
reacomodándolo en un grupo propio –Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos
relacionados –.
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•Esto supone un reconocimiento a los datos de investigación que han subrayado el

papel secundario de la ansiedad en el TOC y la centralidad de las características
particulares del trastorno, de naturaleza cognitiva en muchos casos.
•CIE-10: realiza también una distinción, no tan marcada, entre el TOC y el resto de
trastornos de ansiedad.
•DSM-5 y CIE-10: exigen la presencia de obsesiones y/o compulsiones que generen
malestar clínicamente significativo o una interferencia en el funcionamiento cotidiano
(consumir más de una hora de tiempo, dificultar o impedir el funcionamiento cognitivo,
social, laboral, etc.). Debe destacarse que las obsesiones y compulsiones pueden
presentarse por separado, en forma de obsesiones puras (aproximadamente un 2% de
los casos) y conductas compulsivas sin una obsesión definida, o desconectadas de las
obsesiones (aproximadamente un 10% de los casos).

DSM-IV-TR DSM-5 CIE-10

En algún momento del curso del Ha reubicado el TOC fuera del Son reconocidos como
TOC, las obsesiones o grupo de trastornos de ansiedad. pensamientos o impulsos propios
compulsiones se reconocen Crea la categoría de TOC y
como excesivas o irracionales trastornos relacionados
Las obsesiones o compulsiones Reconoce el papel secundario de la Se presenta resistencia ineficaz al
provocan una pérdida de tiempo ansiedad y la centralidad de menos a uno de los pensamientos
o interfieren con la rutina diaria características propias del TOC o actos
de la persona
Si hay otro trastorno, el Mantiene la mayoría de los La idea o realización del acto no
contenido de las obsesiones o criterios diagnósticos del DSM-IV, deben ser en si placenteras
compulsiones no se limita a él aunque reduce los elementos de
caracterización de obsesiones y
compulsiones
El trastorno no se debe a efectos Explora el nivel de introspección Exige que las obsesiones y/o
de una sustancia o enfermedad del sujeto, así como la posibilidad compulsiones generen malestar
médica de que existan creencias delirantes clínicamente significativo (deben
ser reiterados y molestos) o
interfieran en el funcionamiento
cotidiano del individuo

Principales variaciones en el DSM-5:

•Menos criterios para las obsesiones: se elimina la obligatoriedad de que el paciente
tenga conciencia de que las obsesiones son producto de su pensamiento.
•Se elimina el reconocimiento de la irracionalidad de los síntomas: varía en gran
medida interindividualmente, desde la plena conciencia, a la total ausencia con tintes
delirantes, aunque la mayor conciencia suele ser la norma en población clínica.

3. Epidemiología y curso del TOC

Epidemiología:
 El DSM-5 (APA, 2014), fija la prevalencia anual del TOC en Estados Unidos en el
1.2% de la población, mientras que la observada a nivel internacional es similar
(1.1-1.8%).
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 En España, diversos estudios cuantifican la prevalencia del TOC en,

aproximadamente, un 2.5% de la población, si bien los datos son muy
divergentes al no tener diagnósticos sistemáticos en los diferentes estudios
(Aldaz-Armendáriz & Sánchez-Martín, 2008).

Epidemiología:
 Prevalencia por sexos: no parece que haya diferencias en la ratio ni las
características neuropsicológicas, siendo esta 1:1. Donde sí parece haber
diferencias relevantes es en la edad de inicio, siendo más temprana en los
hombres –entre los 6 y los 15 año– que en las mujeres, donde comienza entre
los 20 y los 24 años (Cruzado-Rodríguez, 2014).
 Lo mismo sucede en la prevalencia de un tipo u otro de obsesiones, donde las
mujeres manifiestan más del doble de obsesiones de contaminación y rituales
de lavado que los hombres, y los hombres presentan más del doble de
obsesiones de tipo sexual o religioso que las mujeres (Labad et al., 2008).

Curso:
 El comienzo del trastorno suele ser gradual, asociado en muchos casos a
acontecimientos o situaciones estresantes, y se presenta de forma subclínica o
insidiosa antes de su irrupción definitiva, que se produce habitualmente al
principio de la vida adulta (entre los 20 y los 25 años de media).
 También puede iniciarse en la infancia ya que se han identificado casos en niños
de 5 y 6 años de edad. En cualquier caso, este rango de inicio del trastorno
raramente va más allá de los 50 años.
 El curso del TOC suele ser crónico, con una minoría de presentación episódica, y
asociándose las recaídas al curso de sucesos vitales estresantes, que suelen
implicar un agravamiento de los síntomas.
 Los subtipos de obsesiones y compulsiones que se presentan a lo largo de todo
el ciclo vital suelen ser estables y coherentes, sin grandes variaciones en su
forma de presentación.
 La remisión espontánea es muy baja en el TOC, pese a que lo habitual en estos
pacientes es tardar entre 4 y 16 años en acudir a servicios de salud mental para
solicitar asistencia. Los pacientes que más acuden, suelen ser los que presentan
mayor comorbilidad con otras patologías y mayor presencia y severidad en las
compulsiones, siendo los pacientes con obsesiones puras y sin comorbilidad los
que menos acuden a los citados servicios de salud mental (Torres et al., 2007).
 La comorbilidad más común del TOC es la que cursa con trastornos de ansiedad,
en un 76%, siendo los más comunes la ansiedad generalizada, la ansiedad
social, la agorafobia, el pánico y las fobias específicas.
 También existe una alta frecuencia de depresión comórbida, que afecta a entre
un 30 y un 70% de los pacientes con TOC.
 Otra patología asociada importante, en el caso de los varones, suele ser la
dependencia de alcohol y drogas, afectando a un 20 y 13% de pacientes con
TOC, respectivamente.
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4. Clasificaciones del TOC

Dentro de su heterogeneidad, se han distinguido tradicionalmente diferentes tipos de

TOC en función del área o temática de los síntomas. Clasificaciones:
 Clasificación de Marks (1991):
o Rituales de limpieza: provocados por miedo a la suciedad e ideas de
contaminación, la compulsión más común es el lavado repetido.
o Rituales de repetición: con números son el principal ejemplo, repitiendo
la persona un número cierta cantidad de veces cuando aparece un
pensamiento determinado.
o Rituales de comprobación: pasan grandes cantidades de tiempo
comprobando que puertas o ventanas están bien cerradas, o que el gas
o la luz están bien apagados.
o Rituales de acumulación: los pacientes son muy reacios a tirar cosas,
llegando a almacenar durante décadas basura, papeles u objetos que
nunca usan. En la actualidad, esta fenomenología se denomina
síndrome de Diógenes.
o Rituales de orden: compulsión de ordenar objetos de una determinada
forma, que puede llevar a perder mucho tiempo.
 Clasificación de Silva y Rachman (1992):
o Compulsiones de limpieza/lavado: la forma más común de TOC, en la
cual el paciente evita todo aquello que pueda ensuciarle o contaminarle.
o Compulsiones de comprobación: el segundo subtipo más común de
compulsión, genera angustia acerca de si han hecho algo bien,
comprobándolo una y otra vez. Temen una catástrofe que se atribuyese
a su propia responsabilidad, por falta de comprobación.
o Otro tipo de compulsiones manifiestas: repeticiones reiteradas de
determinadas conductas, seguimiento de un orden muy rígido a la hora
de realizar una conducta, o compulsiones de tocar un objeto un
determinado número de veces.
o Obsesiones no acompañadas de conducta compulsiva manifiesta:
pensamientos, impulsos e imágenes que no se acompañan de rituales;
en ocasiones, las obsesiones pueden ir seguidas de compulsiones
encubiertas o rituales mentales para reducir su ansiedad o su malestar.
o Lentitud obsesiva primaria: realización de determinadas actividades de
una forma extremadamente lenta.

5. Evaluación del TOC

Entrevistas

STRUCTURED CLINICAL INTERVIEW FOR DSM-IV, AXIS I DISORDERS (SCID-I): es una

entrevista estructurada desarrollada para contextos de investigación que permite
diagnosticar trastornos del eje I. Su estructura permite un muestreo inicial rápido de
los diversos trastornos en aras de una aplicación eficiente. No obstante, requiere de
tiempo y pericia, y su versión en castellano ofrece una fiabilidad modesta para el
diagnóstico del TOC.
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ANXIETY DISORDERS INTERVIEW SCHEDULE FOR DSM-IV (ADIS):es una entrevista

estructurada basada en los criterios DSM-IV para los trastornos de ansiedad y otros
trastornos concomitantes. Realiza un muestro exhaustivo y muy detallado de síntomas
y el clínico asigna una valoración de su gravedad además de permitir el diagnóstico.
Requiere tiempo y entrenamiento específico para su aplicación. Existe una versión en
castellano de la ADIS C/P (hijos y padres) con buenas propiedades psicométricas.

YALE-BROWN OBSESSIVE COMPULSIVE SCALE (Y-BOCS): la escala de Y-BOCS viene a

ser el “estándar dorado” en la investigación sobre el TOC; se trata de una herramienta
semiestructurada, aplicada por el clínico, que valora las obsesiones y compulsiones en
la última semana. Se compone de una parte inicial que criba el tipo de obsesiones y
compulsiones del paciente, otra que valora la severidad mediante 10 preguntas tipo
Likert que van desde frecuencia a resistencia a las compulsiones, y una tercera de
aspectos complementarios. Ofrece una puntuación total (0-40), otra de gravedad de las
obsesiones y otra de gravedad de las compulsiones (0-20 cada una). Existe una versión
de auto informe con buenas propiedades psicométricas pero que tiende a sobrevalorar
la presencia de TOC y una versión más reciente, de carácter dimensional. También
existe una versión infantil (CY-BOCS).

TEST DE EVITACIÓN CONDUCTUAL (TEC): son tareas desempeñadas en sesión en las

que se enfrenta al paciente a algún estímulo temido o elicitador de obsesiones o
compulsiones (o varios), y al que se le pide un acercamiento gradual o por pasos al
mismo, para medir a continuación el malestar que se produce, mediante unidades
subjetivas de ansiedad (USA; graduación 0 a 100), y el grado de evitación, mediante el
número de pasos que el paciente rechaza dar (o distancia/tiempo que tolera la
cercanía del estímulo). También sirve para adquirir información de primera mano sobre
rituales. Aunque resulta limitado con compulsiones encubiertas y otras, ofrece buenas
propiedades psicométricas, es sensible al cambio y ayuda a la planificación de la
exposición. Puede complementarse con medidas psicofisiológicas. Es preciso
comprobar que la presencia de terapeuta no reduce la ansiedad del paciente.

Cuestionarios y Escalas

LEYTON’S OBSESSIONS INVENTORY (LOI): se trata de la primera escala desarrollada

para el TOC, y dispone de 60 ítems orientados a valorar síntomas y rasgos obsesivos, así
como el grado de severidad e interferencia. Es sensible al cambio, aunque antiguo,
largo y algo difícil de corregir.

MAUDSLEY’S OBSESSIVE COMPULSIVE INVENTORY (MOCI): es una prueba clásica

desarrollada en el contexto de la investigación sobre las tipologías del TOC. A pesar de
su amplio uso, su utilidad clínica es muy limitada, dado lo estereotipado de sus 30
ítems, lo discutido de su estructura en cuatro factores, su baja sensibilidad al cambio y
la ausencia de puntos de corte claros para interpretar sus resultados.

OBSESSIVE COMPULSIVE INVENTORY REVISED (OCI R): desarrollado por el equipo de

Foa, tiene 18 ítems que valoran el malestar asociado a las obsesiones y compulsiones y
que saturan seis subescalas: lavado, comprobación, orden acumulación, obsesiones y
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neutralización. Tiene buenas propiedades psicométricas, es rápido y sencillo de usar,

pero no valora de forma independiente la severidad. Minimiza el peso de las
obsesiones frente a las compulsiones.

OBSESSIVE BELIEFS QUIESTIONNAIRE (OBQ): se trata de una modificación de la escala

de la OCCWG, de la que también se deriva la Interpretation of Intrusions Inventory III.
Los 44 u 87 ítems de sus dos versiones valoran la presencia de los sesgos cognitivos
propuestos por Salkovskis como relevantes para el TOC. No obstante, la estructura
factorial de la versión española no ha logrado replicar la del original, y tiende a
sobreestimar ligeramente la magnitud del cambio terapéutico, aunque sigue siendo de
utilidad clínica.

VANCOUVER OBSESSIONAL COMPULSIVE INVENTORY (VOCI): surge para suplir los

defectos de la escala MOCI, ya señalados. Está compuesto por 55 ítems repartidos
entre seis subescalas: Contaminación (12 ítems), Comprobación (6), Obsesiones (12),
Acumulación (7), “Just Right” (12) e Indecisión (6). No obstante, su versión en
castellano aún es reciente y carece de puntos de corte sólidos.

INVENTARIO DE PADUA (PI y PI-WSU-R): en su versión revisada por la Universidad de

Washington, que resulta preferible a la más antigua y larga de Sanavio, es una prueba
de 39 ítems que valora obsesiones e impulsos agresivos, obsesiones de contaminación
y compulsiones de lavado y comprobación, mediante una escala Likert de 4 puntos.
Aunque deja fuera diversos síntomas, como la acumulación, es una medida fiable y
válida.

Aspectos de relevancia clínica

 Evaluación conductual: la gran cantidad de escalas disponibles para valorar el
TOC no implica que la evaluación conductual sea prescindible; todo lo contrario,
dada la dificultad manifiesta de las escalas revisadas para dar cuenta de la
heterogeneidad del trastorno y su valor no diagnóstico. Cualquier tratamiento
debe partir de una formulación individualizada, a la que las escalas contribuyen
con información y una medida cuantificable de los síntomas.
 Culpa y vergüenza, obstáculos para la evaluación: el intenso malestar
subsiguiente a la sintomatología obsesiva del TOC puede producir una firme
evitación hacia discutir, comentar o incluso mencionar en voz alta sus
obsesiones. Esto supone un obstáculo claro y, si este es el caso, es preciso que
el terapeuta sea cálido y reforzante, pero firme, a la hora de señalar la
importancia de que el paciente ofrezca la información necesaria. Este proceso
puede llevar varias sesiones y es posible que el paciente evite comentar áreas
enteras de su sintomatología.

6. Tratamiento del TOC

Tratamientos empíricamente apoyados

•Exposición con prevención de respuesta (EPR)
•Terapia cognitiva
•Tratamiento farmacológico
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Exposición con prevención de respuesta (E/PR)

La Task Force de la División 12 de la APA lista la exposición con prevención de respuesta

como el único tratamiento “de eficacia bien establecida” para el TOC. Su eficacia es
comparativamente superior a la medicación y a otros tratamientos psicológicos
centrados en la gestión de la ansiedad, incluso cuando se controla el impacto de
factores inespecíficos como la empatía y el apoyo del terapeuta, y que se producen
mejorías equivalentes en contexto clínico y en contextos de investigación.

No hay diferencias entre el tratamiento individual y grupal, y se dan buenos resultados

con la implicación familiar en el tratamiento. Los resultados se mantienen en
seguimientos de 1 a 5 años, aunque una proporción importante de los pacientes que
responden al tratamiento mantiene un nivel residual de síntomas y de interferencia por
los mismos, extremo que conviene notificar a los pacientes.

A pesar de esto, y del índice de abandonos, que puede llegar al 20-25%dada la dureza
de la exposición, toda la evidencia viene a señalar que la terapia de conducta ofrece el
mayor tamaño del efecto y la menor tasa de recaídas al descontinuar el tratamiento
activo.

La E/PR otorga gran importancia a los aspectos motivacionales, psicoeducativos (tanto

sobre el trastorno como sobre el procedimiento terapéutico) y a la planificación
cuidadosa del programa de intervención.El aspecto motivacional es central: no se
puede forzar al paciente a aceptar la E/PR, ni es conveniente incluir instigación física o
restricciones insalvables en el programa. Es vital que la responsabilidad de poner en
marcha el plan sea asumida por el paciente, de modo que no pueda desplazar la
responsabilidad al terapeuta.

Objetivos de la E: activación de los miedos y obsesiones nucleares del paciente, ya sea

en vivo o en imaginación, aunque cierta combinación de ambos procedimientos parece
de utilidad (e.g., exposición a un lugar contaminado e imaginación de los gérmenes o
suciedad sobre el propio cuerpo). Dada la heterogeneidad de los síntomas del TOC es
imprescindible que el terapeuta sea flexible y creativo a la hora de diseñar las
situaciones de exposición para que se ajusten al tipo de síntomas, usando un modo u
otro según sea posible. También es preciso ser reforzante y mantener la motivación,
recordando los objetivos de la sesión y repasando las tareas de sesiones anteriores.

Cuanto más intensiva la terapia, mayores son los efectos, siendo lo óptimo para
muchos autores las sesiones diarias, asistidas por el terapeuta, durante períodos de
unas dos a cuatro semanas (unas 15 sesiones), de hasta 90 minutos por sesión, si bien
terapias menos intensivas pueden implementarse si el paciente se muestra dispuesto a
llevar a cabo sesiones de autoexposición de intensidad y duración similares.

Rol del terapeuta: mantenimiento de la atención del paciente focalizada en los

estímulos temidos, pidiendo que se describan las respuestas cognitivas y fisiológicas
que se elicitan (incluyendo la valoración subjetiva de la ansiedad, de forma periódica, a
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lo largo de la sesión), anticipando las consecuencias temidas y evitando rituales o

respuestas de evitación sutiles mediante instrucciones firmes y tranquilas y el uso del
modelado.

Objetivos de la PR: se debe llevar a cabo una planificación diaria que comprenda los
rituales aplicados por el paciente en su rutina, impidiendo que estos tengan su función
ansiolítica. En el caso de que las compulsiones se den en algún campo necesario de la
rutina diaria (e.g., la higiene) se discuten unos mínimos razonables. Es preciso estar
alerta ante la posibilidad de aparición de respuestas de reaseguración o nuevos rituales
para compensar los que se previenen, o la aparición de nuevos miedos.

Terapia cognitiva

La Task Forcede la División 12 de la APA lista la terapia cognitiva (TC) como un

tratamiento “probablemente eficaz” para el TOC, por debajo de la E/PR. Por esta razón,
generalmente se ha planteado como una terapia coadyuvante. El hecho de que se
apunte que la E/PR tiene efectos cognitivos (la recalificación de las obsesiones como
“no amenazantes”) refuerza esta tendencia.

Las estrategias más relevantes han sido la terapia racional-emotiva de Ellis (TRE) y la
terapia cognitiva de Beck (TC). Ambas aproximaciones han resultado similares a la
E/PR, aunque los estudios que las han comparado han empleado estrategias de E/PR
de baja intensidad, lo que discute su equivalencia.

Problemas: principalmente, la minuciosidad caracterológica propia de los pacientes con

TOC. Esto puede convertir el debate cognitivo en un proceso lento, difícil y tedioso, de
una complejidad que exige el máximo del terapeuta, dada la necesidad de apuntar a
todo el espectro de creencias obsesivas, junto a las de autodevaluación y culpa.

Tratamiento farmacológico

En el tratamiento farmacológico del TOC el fármaco más estudiado y de efectividad

comprobada ha sido la clomipramina, un antidepresivo tricíclico que actúa sobre la
recaptación de la serotonina. Este aspecto, unido a que se han encontrado resultados
similares con los ISRS (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina), apoya la idea de que la
acción farmacológica en este trastorno se produce a través de la transmisión
serotoninérgica. En cualquier caso, el principal tratamiento farmacológico para el TOC
serían los ISRS, que inhiben la recaptación de serotonina en las sinapsis.

Los estudios ponen de manifiesto que los pacientes que responden a la terapia con
antidepresivos tienden a recaer a las pocas semanas de descontinuar el tratamiento en
hasta un 90% de los casos. Esto sugiere la necesidad de tratamientos a largo plazo que
resultan marcadamente ineficientes, aunque los pacientes muchas veces prefieren la
medicación ante los rigores de la exposición.

Terapias combinadas: no se ha demostrado un efecto superior de la combinación de

fluvoxamina y E/PR o TC, frente a terapia psicológica o farmacológica solamente.
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