HIPO

El singulto es el término médico para denominar al hipo, que es el resultado de las contracciones involuntarias y
repetidas del diafragma y músculos intercostales, que lleva a la rápida entrada de aire a los pulmones en milisegundos y
posteriormente cierre de la glotis, condicionando el sonido característico. Se clasifica en agudo y persistente (más de 48
h) e intratable cuando el ataque es mayor de un mes.

ETIOLOGIA

La clasificación del hipo es por su duración. El hipo agudo dura menos de 48 horas, persiste durante más de 2 días y

es intratable durante más de un mes. Como el hipo agudo es autolimitado y generalmente no se informa, la mayor parte
de la investigación se ha centrado en los hipo persistentes e intratables. Hay varias causas de hipo, incluidas causas
orgánicas, psicógenas, idiopáticas o inducidas por medicamentos. El hipo persistente e intratable puede significar una
etiología subyacente más grave.

Los procesos gastrointestinales, en particular la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y las hernias hiatales
asociadas, están implicados como la causa más común de hipo agudo. [3] [4]   Se ha informado que la incidencia de hipo
en pacientes con ERGE es de hasta 10%. [5] La   distensión del estómago por comidas abundantes o bebidas
carbonatadas o la irritación por comidas picantes o alcohol son asociaciones comunes. En pacientes con tumores de
esófago, hasta uno de cada cuatro puede presentar hipo persistente. [6]   De manera similar, la sobreexcitación o la
ansiedad, especialmente si se acompañan de respiración excesiva o deglutir aire (por ejemplo, con ataques de risa),
pueden desencadenar el reflejo del hipo. [7]

Muchas drogas se correlacionan con el hipo, especialmente el alcohol. Algunos fármacos, como las benzodiazepinas,
tienen una relación inversa y dependiente de la dosis con el hipo. En dosis bajas, las benzodiazepinas se correlacionan
con el desarrollo de hipo. En dosis más altas, pueden ser útiles en el tratamiento del hipo.

EPIDEMIOLOGIA

El hipo ocurre en todas las edades, desde el útero hasta los ancianos. Se desconoce la incidencia y la prevalencia del hipo
en la comunidad y no parece haber diferencias basadas en la variación racial o geográfica. Es más común en las
enfermedades que afectan al sistema gastrointestinal o al sistema nervioso central (SNC).
La incidencia de hipo persistente es mayor en pacientes con ciertos trastornos, especialmente aquellos con trastornos
del sistema nervioso central como la enfermedad de Parkinson, cáncer avanzado donde la incidencia puede ser tan alta
como 4-9% y 8-10% en aquellos con enfermedad por reflujo gastroesofágico. (ERGE).

FISIOPATOLOGÍA

Se cree que el hipo se debe a un arco reflejo complejo compuesto por tres unidades principales. Primero, la rama
aferente está compuesta por el nervio vago, el nervio frénico y los nervios simpáticos periféricos que irrigan las vísceras.
En segundo lugar, la unidad de procesamiento central probablemente implica la interacción entre varias estructuras del
mesencéfalo y del tronco encefálico, como el bulbo raquídeo y la formación reticular, los quimiorreceptores en el gris
periacueductal, los núcleos del nervio glosofaríngeo y frénico, los núcleos solitarios y ambiguos, el hipotálamo, los
lóbulos temporales y la columna vertebral superior cordón en niveles C3 a 5. [9] [20] Los neurotransmisores centrales
involucrados en este reflejo incluyen dopamina, ácido gamma-aminobutírico (GABA) y serotonina. [20] [26] En tercer
lugar, la porción eferente del reflejo está compuesta por el nervio frénico que inerva el diafragma y los nervios
accesorios que inervan los músculos intercostales. Esta secuencia estereotipada de eventos se completa con el cierre de
la glotis por la rama laríngea recurrente del nervio vago. El cierre de la glotis es una protección importante reflex
porque, sin él, en los pacientes con una traqueotomía el hipo lleva a significant hiperventilación. Cualquier condición
que actúe sobre una de estas vías tiene el potencial de inducir hipo.

El hipo comúnmente se repite en ciclos de 4 a 60 por minuto, dependiendo de la persona. El espasmo diafragmático
suele ser unilateral y el hemidiafragma izquierdo está más afectado que el derecho. El hipo se vuelve persistente como
una forma de mioclono diafragmático debido al exceso de actividad del núcleo solitario de la médula.

SEMIOLOGIA

La historia médica y quirúrgica debería explorar los posibles factores desencadenantes del hipo y documentar la
frecuencia y duración de la enfermedad. Pregunte sobre las causas desencadenantes, como comidas copiosas,
excitación o estrés emocional. Pregunte sobre los síntomas asociados, como reflujo gastroesofágico, tos, pérdida de
peso y dolor abdominal. Pregunte sobre los síntomas neurológicos que puedan sugerir un accidente cerebrovascular
medular, esclerosis múltiple o enfermedad de Parkinson. Se debe tomar una lista completa de medicamentos prescritos
y de venta libre, alcohol, tabaco y consumo de drogas recreativas El hipo durante el sueño es poco común y puede
ocurrir con trastornos gastroesofágicos, neurológicos o pulmonares, pero niegan la causa psicógena. Pregunte sobre
cirugía reciente, cáncer conocido o quimioterapia

El examen físico debe incluir los oídos, la nariz, el cuello y la garganta puede revelar procesos como un cabello o cuerpo
extraño que presiona contra la membrana timpánica, masas, bocios, amigdalitis y faringitis

 En el torax: escuche los sonidos pulmonares para evaluar las causas torácicas, como neumonía o empiema.
 En abdomen: palpe el abdomen en busca de sensibilidad o masa para excluir obstrucción, vólvulo, pancreatitis,
hepatitis o masa.
 Neurológico completo puede revelar patologías del SNC, como accidentes cerebrovasculares y tumores, aunque
es raro que el hipo sea el único síntoma de presentación.

Además de los exámenes rutinarios de laboratorio y de imágenes, la tomografía computarizada de la cabeza, el tórax y el
abdomen se realiza en forma temprana para detectar patologías en el curso de los nervios vagales y frénicos. Se indica
una endoscopia gastrointestinal superior.

DIAGNOSTICO

El hipo agudo suele ser benigno y, por lo general, no requiere un examen, sin embargo, el hipo persistente e intratable
debe desencadenar una evaluación exhaustiva para identificar una causa tratable. Es razonable obtener análisis de
laboratorio para la evaluación de anomalías electrolíticas o para descartar procesos infecciosos y neoplásicos no
identificados en la historia y el examen físico. Los estudios de laboratorio como electrolitos, calcio, nitrógeno ureico en
sangre (BUN), creatinina, lipasa y pruebas hepáticas pueden ser útiles. Una radiografía de tórax puede identificar fuentes
intratorácicas de hipo como neumonía, empiema, hernia diafragmática, adenopatía o enfermedad aórtica.

Para el hipo persistente o intratable asociado con síntomas o signos neurológicos, las imágenes cerebrales por
tomografía computarizada (TC) o imágenes por resonancia magnética (IRM) pueden demostrar causas como accidente
cerebrovascular, esclerosis múltiple, tumor, siringomielia, neuromielitis óptica, aneurisma o malformación
vascular. [30]En casos raros, es necesario el líquido cefalorraquídeo para excluir meningitis o encefalitis.

En algunos casos, la tomografía computarizada torácica o abdominal puede identificar cáncer, aneurisma, absceso o una
hernia. La derivación a gastroenterología para una endoscopia digestiva alta es esencial para excluir lesiones (como el
cáncer de esófago) en aquellos casos de hipo persistente refractario a la terapia inicial con antiácidos e inhibidores de la
bomba de protones.

Es fundamental revisar la gasometría en cualquier paciente ventilado que desarrolle hipo. El hipo en pacientes
ventilados puede causar desincronización del ventilador, trastornos respiratorios graves y cambios hemodinámicos.

INDICACION TERAPEUTICA

Los pasos importantes en el tratamiento del hipo persistente e intratable son, en primer lugar, evaluar si el paciente está
usando un medicamento que se sabe que induce hipo, y en segundo lugar, determinar si el hipo está asociado con la
ERGE. La interrupción de un medicamento causante o el uso de un agente alternativo (como metilprednisolona en lugar
de dexametasona) puede resolver el hipo inducido por medicamentos. [40] Con hasta un 80% de los casos de hipo
persistente relacionados con la ERGE, [41] [3] una prueba terapéutica inicial de antiácidos, antihistamínicos (como
famotidina) o inhibidores de la bomba de protones (como omeprazol) puede tener éxito.

En la fase persistente, la mayoría de los estudios han evaluado farmacoterapias que actúan sobre uno o más
componentes del arco reflejo. La farmacoterapia está dirigida a los neurotransmisores y se puede dividir en tratamientos
centrales y periféricos, aunque algunos actúan sobre ambos. Los neurotransmisores involucrados en el procesamiento
central incluyen GABA, dopamina y serotonina. De forma periférica, incluyen acetilcolina, histamina, epinefrina y
norepinefrina.

LEER LA DIAPOSITIVA 10

La clorpromazina actúa como antagonista en múltiples sitios neurotransmisores centrales y periféricos que incluyen
dopamina, serotonina, receptores de histamina, receptores alfa-adrenérgicos y receptores muscarínicos. [20] Debido a
los múltiples sitios de acción, el fármaco puede tener efectos secundarios importantes para algunos pacientes. 

Se han probado otros antipsicóticos típicos, como haloperidol o risperidona, con diversos grados de éxito.  A menudo, los
efectos secundarios de los fármacos antipsicóticos típicos pueden resultar insoportables para el paciente.

Si no se encuentra una etiología con un examen completo, la metoclopramida, la gabapentina o el baclofeno son
terapias razonables de segunda línea.

 La metoclopramida actúa centralmente como un antagonista de la dopamina y periféricamente aumentando la

motilidad gástrica y ha tenido éxito en el alivio del hipo de cáncer, accidente cerebrovascular y tumores cerebrales.

 El baclofeno actúa para disminuir la neuroexcitación e inducir la relajación muscular y ha sido eficaz para el hipo
intratable en pacientes con accidente cerebrovascular y causas idiopáticas sin enfermedad gastroesofágica. [44] [45][46]

 De manera similar, la gabapentina, estructuralmente similar a GABA, disminuye la neuroexcitación al unirse a los
canales de calcio dependientes de voltaje y disminuir la liberación de neurotransmisores excitadores.
DIAPOSITIVA 11

En la fase aguda

 La frecuencia del hipo disminuye a medida que aumenta la PCO2, [32] por lo que Valsalva, contener la
respiración y respirar en una bolsa de papel pueden ser terapéuticos.
 La inspiración supra-supramáxima es una técnica en la que el sujeto exhala por completo, luego inhala
profundamente y mantén la respiración durante 10 segundos, luego, sin exhalar, inhala dos veces nuevamente,
cada vez que lo mantiene durante 5 segundos. [33]  
 Otras técnicas incluyen la estimulación del nervio vago a través de la nariz, el oído y la garganta mediante el uso
de bebidas frías.
 sorber vinagre, tragar azúcar, estimular la úvula o nasofaringe posterior (con sales aromáticas o vinagre nasal), ,

Para los casos refractarios a la terapia médica, las técnicas de manejo más invasivas incluyen acupuntura, ventilación con
presión positiva, estimuladores del nervio vago [52] y bloqueo del nervio estrellado o frénico. [53] [54] Los ensayos
pequeños respaldan la acupuntura con resultados prometedores para el hipo intratable en el contexto del cáncer y el
accidente cerebrovascular. 

 Otras terapias no farmacológicas que han sido sometidas a evaluación formal incluyen ventilación con presión positiva,
hipnosis y procedimientos quirúrgicos para interrumpir o estimular los nervios involucrados en el "arco reflejo" (ver
revisión reciente 2 ). Todos estos enfoques no farmacológicos pueden ser efectivos, pero ninguno está respaldado por
datos de alta calidad.

Datos que pueden ayudar para las preguntas

Mecanismo de acción de los fármacos

Los antagonistas de la dopamina: clorpromazina, haloperidol, risperidona, metoclopramida

La clorpromazina se inicia con 25 mg por vía oral tres veces al día; si el hipo persiste, puede aumentarse a 50 mg por vía
oral tres veces al día si se tolera. Sin embargo, en los adultos mayores y en los pacientes en los que se desarrollan
efectos adversos que pueden estar relacionados con la dosis (p. Ej., Hipotensión, somnolencia), utilizamos 10 mg por vía
oral tres veces al día.

Para pacientes que no toleran la via oral o no mejoran los síntomas después de una adm im del fármaco: la
clorpromazina administrada por vía intravenosa debe diluirse en un gran volumen de solución salina.(500 a 1000 ml de
solución salina) a una velocidad que no exceda de 0,5 mg / minuto en niños y 1 mg / minuto en adultos.
Efectos adversos

La clorpromazina tiene un recuadro de advertencia sobre el aumento de la mortalidad en pacientes adultos mayores que
tienen psicosis relacionada con la demencia. El uso prolongado también aumenta el riesgo de discinesia tardía. Otros
efectos secundarios potenciales con el uso a corto plazo incluyen hipotensión, retención urinaria, delirio, reacciones
distónicas y somnolencia

Baclofeno :La dosis oral es de 5 a 10 mg tres veces al día, titulándose hasta un máximo de 45 mg diarios en dosis
divididas.

Baclofeno deprime la transmisión refleja monosináptica y polisináptica de la médula espinal estimulando los receptores
GABAB, esta estimulación inhibe a su vez la liberación de los aminoácidos estimulantes glutamato y aspartato

Es un análogo de GABA con una fracción de feniletilamina que actúa como un agonista del receptor para activar GABA,
un neurotransmisor inhibidor que relaja el músculo esquelético y puede bloquear el estímulo del hipo

Efectos adversos: Sedación, somnolencia, depresión respiratoria, estado de confusión, mareo, alucinaciones, depresión,
fatiga, insomnio, estado de euforia, debilidad muscular, ataxia, temblor, pesadillas, mialgia, dolor de cabeza, nistagmos,
sequedad de boca; alteraciones de la visión, trastornos en la acomodación; descenso del gasto cardíaco; hipotensión;
náuseas, alteraciones gastrointestinales, estreñimiento, diarrea, vómitos, arcadas; rash, hiperhidrosis; polaquiuria,
enuresis, disuria; s. de apnea del sueño con dosis elevadas de baclofeno (≥100 mg) en adictos al alcohol;

Gabapentina: La dosis de gabapentina para el hipo varía de 100 a 400 mg tres veces al día.

Duración de la farmacoterapia : la mayoría de los tratamientos farmacológicos se inician

durante 5 a 10 días. Si el hipo desaparece, el tratamiento generalmente se puede suspender el día después de que cesa
el hipo. Si un agente es eficaz, pero el hipo reaparece después de suspenderlo, es posible que se necesite un uso
prolongado del agente.