SECCIÓN 3 Trastornos del nervio y músculo
PARTE 17
CAPÍTULO 384
Trastornos neurológicos
Neuropatía periférica
Anthony A. Amato
Richard J. Barohn
Los nervios periféricos están compuestos por elementos sensitivos,
motores y autónomos. Las enfermedades pueden afectar el cuerpo celu-
lar de una neurona, sus prolongaciones periféricas (axones) o las vainas
de mielina que los recubren. La mayor parte de los nervios periféricos
son mixtos y contienen fibras sensitivas, motoras y autónomas. Los ner-
vios pueden dividirse en tres clases principales: mielinizados grandes,
mielinizados pequeños y no mielinizados pequeños. Los axones motores
casi siempre son fibras mielinizadas grandes que conducen con rapidez
(alrededor de 50 m/s). Las fibras sensitivas pueden ser de cualesquiera de
los tres tipos. Las fibras sensitivas de diámetro grande conducen la sen-
sibilidad de la propiocepción y la vibración al cerebro, mientras que las
fibras mielinizadas de diámetro pequeño y las fibras no mielinizadas
conducen el dolor y la sensibilidad térmica. Los nervios autónomos tam-
bién son de diámetro pequeño. Por tanto, las neuropatías periféricas
pueden afectar la función sensitiva, motora o autónoma, ya sea de mane-
ra individual o combinada. Además, las neuropatías periféricas se clasi-
fican en las que afectan sobre todo al cuerpo celular (p. ej., neuronopatía
o ganglionopatía), mielina (mielinopatía) o al axón (axonopatía). Estas
distintas clases de neuropatías periféricas tienen características clínicas y
electrofisiológicas distintas. Este capítulo se enfoca en la valoración clí-
nica de un paciente con sospecha de una neuropatía periférica, así como
en neuropatías específicas, incluidas las hereditarias y adquiridas. Las
neuropatías inflamatorias se describen en el capítulo 385.
VALORACIÓN GENERAL
Cuando el médico valora a un paciente con una neuropatía, tiene tres
objetivos principales: 1) identificar el sitio de la lesión, 2) identificar la
causa y 3) determinar el tratamiento apropiado. El primer objetivo se
logra mediante un interrogatorio minucioso, examen neurológico, estu-
dios electrodiagnósticos y otras pruebas de laboratorio (fig. 384-1). Para
la obtención de esta información se formulan siete preguntas clave (cua-
dro 384-1), cuyas respuestas casi siempre permiten identificar la clase
de alteración existente (cuadro 384-2). A pesar de la valoración amplia,
en casi la mitad de los pacientes nunca se encuentra una causa; estas
personas casi siempre tienen una polineuropatía de predominio sensiti-
vo y su trastorno se denomina polineuropatía sensitiva idiopática o
criptógena (CSPN, cryptogenic sensory polyneuropathy).
■ INFORMACIÓN DEL INTERROGATORIO
Y LA EXPLORACIÓN FÍSICA: SIETE PREGUNTAS
CLAVE (CUADRO 384-1)
1. ¿Cuáles son los sistemas afectados?
Es importante determinar si los síntomas y signos de los pacientes son
motores, sensitivos, autónomos o una combinación de ellos. Si el indivi-
duo sólo tiene debilidad sin evidencia de disfunción sensitiva o autóno-
ma, debe considerarse una neuropatía motora, una anomalía de la
unión neuromuscular o una miopatía. Algunas neuropatías periféricas
3448 se acompañan de disfunción considerable del sistema nervioso autóno-
ERRNVPHGLFRVRUJ
mo. Los síntomas de afectación autónoma incluyen ataques de desmayo
o mareo ortostático; intolerancia al calor, o cualquier disfunción intesti-
nal, vesical o sexual (cap. 375). Por lo general existe una caída de la
presión sanguínea sin un aumento adecuado en la frecuencia cardiaca.
La disfunción autónoma en ausencia de diabetes debe alertar al médico
ante la posibilidad de polineuropatía amiloide. En casos raros, un sín-
drome pandisautónomo puede ser la única manifestación de neuropatía
periférica, sin más hallazgos motores o sensitivos. La mayor parte de las
neuropatías son de predominio sensitivo.
2. ¿Cuál es la distribución de la debilidad?
Cuando existe debilidad, es indispensable tipificarla para el diagnóstico;
con tal objetivo deben formularse dos preguntas adicionales: 1) ¿La
debilidad afecta sólo la parte distal de la extremidad o el trastorno es
proximal y distal?, y 2) ¿La debilidad es focal y asimétrica o simétrica?
La debilidad simétrica proximal y distal es el rasgo distintivo de las poli-
neuropatías desmielinizantes inmunitarias adquiridas, en sus formas
aguda (polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda [AIDP],
también conocida como síndrome de Guillain-Barré [GBS]) y crónica
(polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica [CIDP]). No pue-
de exagerarse la importancia de encontrar debilidad simétrica proximal
y distal en un paciente con síntomas motores y sensitivos, ya que esto
identifica a un importante subgrupo de pacientes que podrían tener un
trastorno neuropático desmielinizante adquirido tratable (p. ej., AIDP o
CIDP).
Los hallazgos de una configuración asimétrica o multifocal de la debi-
lidad reducen el diagnóstico diferencial. Algunos trastornos neuropáticos
pueden manifestarse con debilidad unilateral en la extremidad. Si no
existen síntomas y signos sensitivos, dicha debilidad que evoluciona
durante semanas o meses sugiere la posibilidad preocupante de una
enfermedad de la neurona motora (p. ej., esclerosis lateral amiotrófica
[ALS, amyotrophic lateral sclerosis]), pero sería crucial descartar la neu-
ropatía motora multifocal, que es tratable (cap. 374). En un paciente con
manifestaciones sensitivas y motoras asimétricas, subagudas o agudas
deben considerarse las radiculopatías, plexopatías, mononeuropatías
por compresión o múltiples mononeuropatías (p. ej., mononeuropatía
múltiple).
3. ¿De qué tipo es la afectación sensitiva?
Es factible que el paciente tenga pérdida de la sensibilidad (entumeci-
miento), alteración de la sensibilidad táctil (hiperpatía o alodinia), o
sensaciones espontáneas incómodas (hormigueo, ardor o dolorimiento)
(cap. 23). El dolor neuropático puede ser ardoroso, sordo y mal localiza-
do (dolor protopático), al parecer transmitido por fibras nociceptivas
polimodales C, o puede ser agudo y lancinante (dolor epicrítico), trans-
mitido por fibras A-δ. Si se pierden la percepción del dolor y la tempe-
ratura, pero se conservan la sensibilidad vibratoria y de posición, los
reflejos tendinosos profundos, con resultados normales de estudios de
conducción, es probable que se trate de una neuropatía de fibras peque-
ñas. Esto es importante, ya que la causa más probable de neuropatías de
fibras pequeñas identificadas es la diabetes mellitus o intolerancia a la
glucosa. También debe considerarse la neuropatía amiloide en tales
casos, aunque la mayor parte de estas neuropatías de fibras pequeñas
permanece como idiopática, a pesar de la valoración extensa.
La pérdida propioceptiva intensa también estrecha el diagnóstico
diferencial. Las personas afectadas perciben desequilibrio, sobre todo en
la oscuridad. Cuando el examen neurológico revela una pérdida drásti-
ca de la propiocepción, pérdida de la sensibilidad a la vibración y fuerza
normal, el médico debe considerar una neuropatía y ganglionopatía
sensitiva (cuadro 384-2, Pauta 8). En particular, si la pérdida es asimé-
trica o afecta más los brazos que las piernas, esta pauta sugiere un pro-
 CAPÍTULO 384 Neuropatía periférica
Queja del paciente: ¿Neuropatía?

¿El interrogatorio y exploración son compatibles con neuropatía?

Sí No

Valoración de otro
Mononeuropatía Mononeuropatía múltiple Polineuropatía trastorno o
tranquilizar
y vigilar al paciente
EDx EDx EDx

¿La lesión es axónica Axónico Desmielinizante Axónico Desmielinizante

o desmielinizante? con bloqueo focal
¿Hay atrapamiento o de conducción
compresión? Considere
¿Hay algún trastorno vasculitis u otro
sistémico contribuyente? proceso Enlentecimiento Enlentecimiento no
Considere Evolución sub- Evolución
multifocal uniforme, crónico uniforme, bloqueo
la forma aguda (meses) crónica (años)
de conducción
multifocal
Decisión sobre la de CIDP
necesidad de cirugía Posible
(reparación nerviosa, Revisar antecedente de Prueba de parapro-
biopsia teína, si es negativo Si es crónica o Si es aguda: GBS
transposición o proce- toxinas; pruebas para subaguda, CIDP
de nervio Pruebas de parapro-
dimiento de liberación) enfermedad sistémica
teína, VIH, enferme-
relacionada o intoxicación
dad de Lyme Revisar antecedentes IVIg o plasmaféresis;
Tratamiento apropiado familiares; examinar Tratamiento atención de apoyo,
para el diagnóstico a los familiares; para CIDP, incluida asistencia
Si las pruebas son Tratamiento apropiado véase cap. 385
específico negativas, pruebas genéticas ventilatoria
para el diagnóstico
considerar trata- específico
miento para CIDP Asesoría genética, si es pertinente

Figura 384-1 Estrategia para la valoración de neuropatías periféricas. CIDP, polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica; GBS, síndrome de Guillain-
Barré.

ceso no dependiente de la longitud, como el que se observa en las
neuronopatías sensitivas.
4. ¿Hay evidencia de afectación de la neurona motora superior?
Si el paciente presenta síntomas sensitivos distales simétricos y signos
sugestivos de una neuropatía sensitiva distal, pero existe evidencia adi-
cional de afectación simétrica de neuronas motoras superiores (cap. 22),
el médico debe considerar un trastorno como la degeneración del siste-
ma combinada con neuropatía. La causa más frecuente de esta pauta es
la deficiencia de vitamina B12, aunque deben considerarse otras causas
de degeneración sistémica combinada con neuropatía (p. ej., deficien-
cia de cobre, infección por VIH, enfermedad hepática grave, suprarre-
nomieloneuropatía).
5. ¿Cuál es la evolución temporal?
Es importante determinar el inicio, duración y evolución de los sínto-
mas y signos. ¿La evolución de la enfermedad es aguda (días a cuatro
semanas), subaguda (cuatro a ocho semanas) o crónica (>8 semanas)?
¿La evolución es monofásica, progresiva o recidivante? La mayor parte
de las neuropatías es insidiosa y de progresión lenta. Las neuropatías
agudas y subagudas incluyen el GBS, vasculitis y radiculopatías secun-
darias a diabetes o enfermedad de Lyme. La evolución recidivante se
observa en la CIDP y la porfiria.
6. ¿Hay evidencia de una neuropatía hereditaria?
En pacientes con debilidad distal de progresión lenta durante muchos
años, con muy pocos síntomas sensitivos, aunque con deficiencias sen-
sitivas significativas en la exploración física, el médico debe considerar
una neuropatía hereditaria (p. ej., enfermedad de Charcot-Marie-Tooth,
CMT). En la exploración es posible que los pies muestren anomalías en
el arco y dedos (arcos planos o altos, dedos en martillo); puede haber
escoliosis. Cuando existe la sospecha clínica, tal vez sea necesario reali-
zar pruebas neurológicas y electrofisiológicas a los familiares, no sólo al
paciente.
7. ¿El paciente tiene otros trastornos médicos?
Es importante preguntar sobre trastornos médicos relacionados (p. ej.,
diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico); infecciones previas o
concurrentes (p. ej., enfermedad diarreica previa al GBS); cirugías (p.
ej., derivación gástrica y neuropatías nutricionales); medicamentos
(neuropatía tóxica), incluso preparaciones vitamínicas disponibles en
mostrador (B6); alcohol; hábitos dietéticos, y uso de dentaduras (p. ej.,
fijadores con cinc que pueden causar deficiencia de cobre).
■ MÉTODO PARA IDENTIFICAR EL PATRÓN
DE LOS TRASTORNOS NEUROPÁTICOS
Con base en las respuestas de las siete preguntas clave, los trastornos
neuropáticos pueden clasificarse en varios patrones según la distribu-
ción o patrón del compromiso sensitivo, motor y autónomo (cuadro
384-2). Cada patrón tiene un diagnóstico diferencial limitado. El diag-
nóstico final se establece luego de considerar otros datos como la evolu-
ción temporal, presencia de otras enfermedades, antecedentes familiares
e información de las pruebas de laboratorio.
■ ESTUDIOS ELECTRODIAGNÓSTICOS
La valoración electrodiagnóstica (EDx) de los pacientes con sospecha de
neuropatía periférica consiste en estudios de conducción nerviosa
(NCS, nerve conduction studies) y electromiografía (EMG) con aguja.
Además, los estudios de la función autónoma pueden ser valiosos. Los
datos electrofisiológicos aportan información adicional sobre la distri-
bución de la neuropatía que apoyan o refutan los hallazgos del interro-
gatorio y la exploración física; pueden confirmar si el trastorno 3449

booksmedicos.org

CUADRO 384-1 Valoración de trastornos neuropáticos: siete
preguntas clave
PARTE 17
1. ¿Cuáles son los sistemas afectados?
- Motor, sensitivo, autónomo o combinaciones
2. ¿Cuál es la distribución de la debilidad?
- Sólo distal o proximal y distal
- Focal/asimétrica o simétrica
Trastornos neurológicos
3. ¿Cuál es la naturaleza del compromiso sensitivo?
- Pérdida de sensibilidad a temperatura, o dolor ardoroso o punzante (o sea,
fibras pequeñas)
- Pérdida de sensibilidad vibratoria o propioceptiva (o sea, fibras grandes)
4. ¿Hay indicios de afectación de la neurona motora superior?
- Sin pérdida sensitiva
- Con pérdida sensitiva
5. ¿Cuál es la evolución temporal?
- Aguda (días a 4 semanas)
- Subaguda (4 a 8 semanas)
- Crónica (>8 semanas)
6. ¿Hay evidencia de neuropatía hereditaria?
- Antecedente familiar de neuropatía
- Falta de síntomas sensitivos a pesar de signos motores
7. ¿Hay trastornos médicos relacionados?
- Cáncer, diabetes mellitus, enfermedad del tejido conjuntivo u otras enfer-
medades autoinmunitarias, infección (p. ej., VIH, enfermedad de Lyme,
lepra)
- Fármacos, incluidos los disponibles en mostrador, que podrían causar una
neuropatía tóxica
- Episodios precedentes, fármacos, toxinas
neuropático es una mononeuropatía, mononeuropatía múltiple (mono-
neuropathy multiplex), radiculopatía, plexopatía o polineuropatía gene-
ralizada. De igual manera, la valoración EDx puede confirmar si el
proceso afecta sólo fibras sensoriales, motoras, autónomas o una combi-
nación de éstas. Por último, los datos electrofisiológicos ayudan a distin-
guir las axonopatías de las mielopatías, así como entre la degeneración
axónica secundaria a ganglionopatías y las axonopatías dependientes de
la longitud, más frecuentes.
Los NCS resultan más útiles para clasificar una neuropatía como
secundaria a la degeneración axónica o a la desmielinización segmenta-
ria (cuadro 384-3). En general, los potenciales de baja amplitud con
conservación relativa de las latencias distales, velocidad de conducción
y potenciales tardíos, además de las fibrilaciones en la EMG con aguja,
sugieren una neuropatía axónica. Por otra parte, la velocidad baja de
conducción; las latencias distales y potenciales prolongados; la conser-
vación relativa de las amplitudes y la ausencia de fibrilaciones en la
EMG con aguja implican una neuropatía desmielinizante. La presencia
de enlentecimiento no uniforme de la velocidad de conducción, el blo-
queo de la conducción o la dispersión temporal sugieren además una
neuropatía desmielinizante adquirida (p. ej., GBS o CIDP), no una neu-
ropatía desmielinizante hereditaria (p. ej., CMT tipo 1).
Los estudios de la función autónoma permiten valorar la afectación
de las fibras nerviosas pequeñas mielinizadas (A-δ) o no mielinizadas
(C). Estas pruebas incluyen la respuesta de la frecuencia cardiaca a la
respiración profunda, frecuencia cardiaca, la respuesta de la presión
sanguínea a la maniobra de Valsalva, la prueba de la mesa inclinada y las
pruebas de reflejos axónicos sudomotores cuantitativos (cap. 375).
Estos estudios son útiles sobre todo en pacientes con neuropatía pura de
fibras pequeñas o neuropatía autónoma en la que los NCS habituales
3450 son normales.
扯潫獭敤楣潳⹯牧
■ OTRA INFORMACIÓN DE LABORATORIO IMPORTANTE
En pacientes con neuropatía periférica simétrica generalizada, una valo-
ración de laboratorio estándar debe incluir biometría hemática comple-
ta; química sanguínea básica que abarca electrólitos séricos y pruebas de
función renal y hepática; glucosa sanguínea en ayuno (FBS, fasting bloog
sugar); HbA1c; análisis urinario; pruebas de función tiroidea; B12; folato;
velocidad de eritrosedimentación (ESR, erythrocyte sedimentation rate);
factor reumatoide; anticuerpos antinucleares (ANA); electroforesis de
proteínas séricas (SPEP, serum protein electrophoresis), y prueba de pro-
teína de Bence Jones en orina. La prueba de tolerancia a la glucosa oral
está indicada en pacientes con neuropatías sensitivas dolorosas, incluso
si la glucemia en ayuno y la HbA1c son normales, ya que se obtiene un
resultado anormal casi en un tercio de estos pacientes. En los sujetos con
neuropatía desmielinizante o cuando se sospecha amiloidosis (p. ej., sín-
tomas autónomos graves), es necesaria la electroforesis por inmunofija-
ción (IFE, immunofixation electrophoresis) sérica y urinaria, no sólo la
SPEP, ya que la IFE tiene mayor sensibilidad para identificar una gam-
mapatía monoclonal. Debe hacerse un estudio esquelético en los pacien-
tes con neuropatías desmielinizantes adquiridas y espigas M para buscar
lesiones osteoescleróticas o líticas. Los enfermos con gammapatía
monoclonal también deben referirse al hematólogo para que considere
la biopsia de médula ósea. Además de los estudios previos, los pacientes
con un patrón de mononeuropatía múltiple deben someterse a un estu-
dio para vasculitis que incluye anticuerpos citoplásmicos antineutrofíli-
cos (ANCA, antineutrophil, cytoplasmic antibodies), crioglobulinas,
pruebas serológicas para hepatitis, inmunotransferencia para enferme-
dad de Lyme, VIH y a veces, título de citomegalovirus (CMV).
Existen paneles de autoanticuerpos (varios anticuerpos contra gan-
gliósidos) en el mercado para la detección habitual de neuropatía a fin
de identificar un trastorno tratable. Estos autoanticuerpos no tienen uti-
lidad clínica demostrada ni beneficio adicional a la información obteni-
da en la exploración física completa y la valoración de EDx detallado.
Tampoco es necesario un tamiz para metales pesados como procedi-
miento de detección, a menos que exista el antecedente de posible expo-
sición o manifestaciones sugestivas en la exploración física (p. ej.,
neuropatía autónoma y sensitivomotora dolorosa intensa y alopecia,
con talio; neuropatía sensitivomotora dolorosa grave con o sin trastorno
gastrointestinal y líneas de Mee, por arsénico; debilidad de los extenso-
res de la muñeca o los dedos y anemia con moteado basófilo en los eri-
trocitos, por plomo).
En pacientes con sospecha de GBS o CIDP está indicada la punción
lumbar para confirmar si hay aumento de la proteína en el líquido cefa-
lorraquídeo (LCR). En los casos de GBS o CIDP idiopáticos no debe
haber pleocitosis en el LCR. Si se encuentran células, debe considerarse
la infección por VIH, enfermedad de Lyme, sarcoidosis o la infiltración
linfomatosa o leucémica de las raíces nerviosas. Algunos pacientes con
GBS o con CIDP tienen resultados anormales en las pruebas de función
hepática. En estos casos, es importante descartar también la infección
por hepatitis B o C, VIH, CMV y virus Epstein-Barr (EBV). En indivi-
duos con GBS axónico (por EMG/NCS) y en aquéllos con un antece-
dente coincidente sospechoso (p. ej., dolor abdominal inexplicable,
enfermedad psiquiátrica, disfunción autónoma significativa) es razona-
ble la detección de porfiria.
En enfermos con ataxia sensitiva grave debe considerarse una gan-
glionopatía sensitiva o neuronotomía. Las causas más frecuentes de
ganglionopatías sensitivas son el síndrome de Sjögren y una neuropatía
paraneoplásica. Por tanto, siempre debe preguntarse si existe sequedad
ocular y bucal en pacientes con signos y síntomas sensitivos. Además,
algunas personas manifiestan un complejo de síntomas secos sin desa-
rrollar el síndrome de Sjögren completo. Por tanto, en los pacientes con
ataxia sensitiva deben solicitarse pruebas para amiloidosis sistémica
senil (SSA, senil systemic amyloidosis) y unión de cadena sencilla (SSB,
single strand binding), además de los ANA habituales. Para valorar la
posibilidad de una ganglionopatía sensitiva paraneoplásica, deben bus-
carse anticuerpos nucleares antineuronales (p. ej., anticuerpos anti-Hu)
(cap. 101). Estos anticuerpos se encuentran más a menudo en sujetos
con carcinoma pulmonar microcítico, aunque también pueden obser-
varse en el cáncer mamario, cáncer ovárico, linfoma y otros tumores
malignos. Un dato importante es que la neuropatía paraneoplásica pue-
de preceder a la detección del cáncer; la presencia de estos autoanticuer-
pos obliga a la búsqueda de un tumor maligno.
 CAPÍTULO 384 Neuropatía periférica
CUADRO 384-2 Patrones de trastornos neuropáticos
Patrón 1: debilidad proximal y distal simétrica con pérdida sensitiva

Considerar: polineuropatía desmielinizante inflamatoria (GBS y CIDP)

Patrón 2: pérdida sensitiva distal simétrica, con o sin debilidad distal

Considerar: polineuropatía sensitiva criptógena o idiopática (CSPN), diabetes mellitus y otros trastornos metabólicos, fármacos, toxinas, hereditaria (Charcot-
Marie-Tooth, amiloidosis, otros)

Patrón 3: debilidad distal asimétrica con pérdida sensitiva

Con afectación de múltiples nervios

Considerar: CIDP multifocal, vasculitis, crioglobulinemia, amiloidosis, sarcoide, infección (lepra, enfermedad de Lyme, hepatitis B o C, VIH, CMV), neuropatía
hereditaria con supuestas parálisis por presión (HNPP), infiltración tumoral

Con afectación de nervios/regiones únicas

Considerar: puede ser cualesquiera de los previos, pero también mononeuropatía por compresión, plexopatía o radiculopatía

Patrón 4: debilidad proximal y distal asimétrica con pérdida sensitiva

Considerar: polirradiculopatía o plexopatía por diabetes mellitus, carcinomatosis o linfomatosis meníngea, plexopatía hereditaria (HNPP, HNA), idiopática

Patrón 5: debilidad distal asimétrica sin pérdida sensitiva

Con hallazgos de la neurona motora superior

Considerar: enfermedad de neurona motora

Sin hallazgos de la neurona motora superior

Considerar: atrofia muscular progresiva, amiotrofia monomélica juvenil (enfermedad de Hirayama), neuropatía motora multifocal, axonopatía motora adquiri-
da multifocal

Patrón 6: pérdida sensitiva simétrica y arreflexia distal con hallazgos de neurona motora superior

Considerar: deficiencia de vitamina B12, vitamina E y cobre con degeneración sistémica combinada con neuropatía periférica, leucodistrofias hereditarias (p.
ej., suprarrenomieloneuropatía)

Patrón 7: debilidad simétrica sin pérdida sensitiva

Con debilidad proximal y distal

Considerar: atrofia muscular espinal

Con debilidad distal

Considerar: neuropatía motora hereditaria (SMA “distal”) o CMT atípica

Patrón 8: pérdida sensitiva propioceptiva asimétrica sin debilidad

Considerar causas de neuronopatía sensitiva (ganglionopatía):

Cáncer (paraneoplásica)
Síndrome de Sjögren
Neuronopatía sensitiva idiopática (posible variante de GBS)
Cisplatino u otros antineoplásicos
Toxicidad por vitamina B6
Neuronopatía sensitiva relacionada con VIH

Patrón 9: síntomas y signos autónomos

Considerar neuropatías relacionadas con disfunción autónoma prominente:

Neuropatía sensitiva y autónoma hereditaria
Amiloidosis (familiar y adquirida)
Diabetes mellitus
Pandisautonomía idiopática (puede ser una variante del GBS)
Porfiria
Neuropatía autónoma relacionada con VIH
Vincristina y otros antineoplásicos

Abreviaturas: CIDP, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica; CMT, síndrome de Charcot-Marie-Tooth; CMV, citomegalovirus; GBS, síndrome de Guillain-Barré; VIH, virus de
inmunodeficiencia humana; HNA, amiotrofia neurálgica hereditaria; SMA, atrofia muscular espinal. 3451

扯潫獭敤楣潳⹯牧
 CUADRO 384-3 Características electrofisiológicas: degeneración axónica en comparación con desmielinización segmentaria
PARTE 17

Degeneración axónica Desmielinización segmentaria

Estudios de conducción en nervios motores

Amplitud CMAP Disminuida Normal (salvo con CB)
Latencia distal Normal Prolongada
Velocidad de conducción Normal Lenta
Trastornos neurológicos

Bloqueo de conducción Ausente Presente

Dispersión temporal Ausente Presente
Onda F Normal o ausente Prolongada o ausente
Reflejo H Normal o ausente Prolongada o ausente
Estudios de conducción en nervios sensitivos
Amplitud SNAP Disminuida Normal
Latencia distal Normal Prolongada
Velocidad de conducción Normal Lenta
EMG con aguja
Actividad espontánea
Fibrilaciones Presentes Ausentes
Fasciculaciones Presentes Ausentes
Potenciales de unidad motora
Reclutamiento Disminuida Disminuida
Morfología Duración prolongada/polifásica Normal

Abreviaturas: CB, bloqueo de conducción; CMAP, potencial de acción motor compuesto; EMG, electromiografía; SNAP, potencial de acción de nervio sensitivo.

■ BIOPSIAS NERVIOSAS TRASTORNOS ESPECÍFICOS

Ahora, las biopsias nerviosas rara vez están indicadas para la valoración
de las neuropatías; la principal indicación es la sospecha de neuropatía
amiloide o vasculitis. En la mayor parte de los casos, los hallazgos anó-
malos en la biopsia no ayudan a distinguir una forma de neuropatía
periférica de otra (aparte de lo que ya se sabe por la exploración física y
los NCS). Las biopsias nerviosas sólo deben solicitarse si los NCS son
anormales. El sitio más frecuente para la biopsia es el nervio sural por-
que es un nervio sensitivo puro y la biopsia no produce pérdida de fun-
ción motora. Ante la sospecha de vasculitis, se obtienen mejores
resultados diagnósticos con una biopsia combinada de un nervio pero-
neo superficial (sensitivo puro) y el músculo peroneo corto subyacente
obtenida por una sola incisión pequeña. El tejido puede analizarse en un
corte congelado y preparación en parafina para valorar las estructuras
de soporte en busca de indicios de inflamación, vasculitis o depósitos
amiloides. Se usan cortes plásticos delgados, preparaciones de fibras car-
dadas y el microscopio electrónico para valorar la morfología de las
fibras nerviosas y distinguir las axonopatías de las mielinopatías.
■ BIOPSIAS CUTÁNEAS
En ocasiones, las biopsias de piel se usan para diagnosticar una neuro-
patía de fibras pequeñas. Después de una biopsia por sacabocado de la
piel de la parte distal de la extremidad inferior, puede usarse la tinción
inmunitaria para medir la densidad de las fibras no mielinizadas peque-
ñas. La densidad de estas fibras nerviosas disminuye en pacientes con
neuropatías de fibras pequeñas, en los que a menudo los resultados de
los estudios de conducción y las biopsias nerviosas habituales son nor-
males. Esta técnica permite una medición objetiva en pacientes con sín-
tomas subjetivos. Sin embargo, aporta poco a lo que ya se sabe con la
3452 exploración clínica y las pruebas electrodiagnósticas.
■ NEUROPATÍAS HEREDITARIAS
La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (CMT) es el tipo más frecuente
de neuropatía hereditaria. En lugar de ser una enfermedad, se trata de un
síndrome de varios trastornos con anomalías genéticas distintivas (cua-
dro 384-4). Los diversos subtipos de CMT se clasifican con base en la
velocidad de conducción nerviosa y los hallazgos patológicos predomi-
nantes (p. ej., desmielinización o degeneración axónica), al tipo de heren-
cia (autosómica dominante, recesiva o ligada al X) y a los genes específicos
mutados. El síndrome CMT tipo 1 (CMT1) se aplica a las neuropatías
sensitivomotoras desmielinizantes hereditarias, mientras que las neuro-
patías sensitivas axónicas se clasifican como CMT2. Por definición, la
velocidad de conducción motora en los brazos disminuye a menos de 38
m/s en el CMT1 y es mayor de 38 m/s en el CMT2. Sin embargo, la mayor
parte de los casos de CMT1 en realidad tiene velocidades de conducción
nerviosa motora (NCV, nerve conduction velocities) entre 20 y 25 m/s. Por
lo general, tanto CMT1 como CMT2 comienzan en la infancia o en la
vida adulta temprana, aunque puede aparecer a una edad más avanzada,
sobre todo el síndrome CMT2. Ambas formas se heredan en forma auto-
sómica dominante, con pocas excepciones. El síndrome CMT3 es una
neuropatía autosómica dominante que aparece en la lactancia y se rela-
ciona con desmielinización o hipomielinización grave. El síndrome
CMR4 es una neuropatía autosómica recesiva que casi siempre comienza
en la infancia o edad adulta temprana. No hay tratamiento médico para
ninguna de las formas de CMT, pero la terapia física y ocupacional puede
ser provechosa, al igual que el uso de abrazaderas (p. ej., ortopedia para
tobillo y pie en caso de pie caído) y otros dispositivos ortopédicos.
Charcot-Marie-Tooth tipo 1
El síndrome CMR1 es la forma más frecuente de neuropatía hereditaria;
la proporción de CMT1:CMT2 es casi 2:1. Las personas afectadas casi

扯潫獭敤楣潳⹯牧
 CAPÍTULO 384 Neuropatía periférica
CUADRO 384-4 Clasificación de síndrome de Charcot-Marie-Tooth y neuropatías relacionadas
Nombre Herencia Localización del gen Producto génico

CMT1

CMT1A AD 17p11.2 PMP-22 (casi siempre duplicación

del gen)

CMT1B AD 1q21-23 MPZ

CMT1C AD 16p13.1-p12.3 LITAF

CMT1D AD 10q21.1-22.1 ERG2

CMT1E AD 17p11.2 Mutaciones puntuales en el gen

(con sordera) de PMP-22

CMT1F AD 8p13-21 Cadena ligera de neurofilamento

CMT1X Dominante ligado a C Xq13 Conexina-22

HNPP AD 17p11.2 PMP-22

1q21-23 MPZ

CMT2

CMT2A2 AD 1p36.2 MFN2

(alélico para HMSN VI con atrofia óptica)

CMT2B AD 3q13-q22 RAB7

CMT2B1 AR 1q21.2 Lámina A/C

(alélico para LGMD 1B)

CMT2B2 AR y AD 19q13 MED25 para AR

Desconocido para AD

CMT2C AD 12q23-24 TRPV4

(con parálisis de cuerda
vocal y diafragma)

CMT2D AD 7p14 Sintetasa de tRNA de glicina

(alélico a SMA5 distal)

CMT2E AD 8p21 Cadena ligera de neurofilamento

(alélico a CMT1F)

CMT2F AD 7q11-q21 Proteína-1 de golpe

de calor de 27 kDa

CMT2G AD 12q12-q13 ¿? (fabrina)

(puede ser alélico a CMT4H)

CMT2H AD 8q21.3 ¿? (quizá GDAP1)

CMT2I AD 1q22 MPZ

(alélico a CMT1B)

CMT2J AD 1q22 MPZ

CMT2K AD 8q13-q21 GDAP1

(alélico a CMT4A)

CMT2L AD 12q24 Proteína-8 de golpe de calor

(alélico a neuropatía motora
hereditaria distal tipo 2)

CMT2M AD 16q22 AARS

CMT2X Ligada a X Xq22-24 PRPS1

CMT3 (enfermedad de Déjerine-Sottas, AD 17p11.2 PMP-22

neuropatía hipomielinizante congénita) AD 1q21-23 MPZ
AR 10q21.1-22.1 ERG2
AR 19q13 Periaxónica

(continúa) 3453

扯潫獭敤楣潳⹯牧
 CUADRO 384-4 Clasificación de síndrome de Charcot-Marie-Tooth y neuropatías relacionadas (Continuación )
PARTE 17

Nombre Herencia Localización del gen Producto génico

CMT4
CMT4A AR 8q13-21.1 GDAP1
CMT4B1 AR 11q23 MTMR2
CMT4B2 AR 11p15 MTMR13
Trastornos neurológicos

CMT4C AR 5q23-33 SH3TC2

CMT4D AR 8q24 NDRG1
(HMSN-Lom)
CMT4E AR Tal vez incluye PMP22, MPZ y
(neuropatía hipomielinizante ERG-2
congénita)
CMT4F AR 19q13.1-13.3 Periaxina
CMT4G AR 10q23.2 HKI
CMT4H AR 12q12-q13 Fabrina
CMY4J AR 6q21 FIG4
HNA AD 17q24 SEPT9
HMSN-P AD 3q13-q14 ¿?
HSAN1 AD; 9q22 SPLTC1
reportes de casos raros
de AR y ligada a X
HSAN2 AR 2p13.33 PRKWNK1
HSAN3 AR 9q21 IKAP
HSAN4 AR 3q Receptor
trkA/NGF
HSAN5 AD o AR 1p11.2-p13.2 NGFb

Abreviaturas: AARS, sintetasa de alanil-tRNA; AD, autosómica dominante; AR, autosómica recesiva; CMT, Charcot-Marie-Tooth; ERG2, proteína-2 de respuesta temprana al
crecimiento; FIG4, proteína de unión con actina F relacionada con FDG1; GDAP1, proteína 1 relacionada con la diferenciación inducida por gangliósido; HKJ1, hexocinasa 1; HMSN-P,
neuropatía proximal motora y sensitiva hereditaria; HNA, amiotrofia neurálgica hereditaria; HNPP, neuropatía hereditaria con susceptibilidad a la parálisis por presión; HSAN, neuropatía
sensitiva y autónoma hereditaria; IKAP, gen de la proteína de fusión mitocondrial mitofusina 2; MPZ, proteína cero de la mielina; MTMR2, proteína 2 relacionada con miotubularina;
NDRG1, N-myc con regulación distal 1; PMP-22, proteína 22 de la mielina periférica; PRKWNK1, proteína cinasa deficiente en lisina 1; PRPS1, sintetasa 1 de fosforribosilpirofosfato;
RAB7, proteína 7 relacionada con Ras; SEPT9, septina 9; SHC3TC2, repeticiones 2 del dominio SH3 y el tetratricopéptido; SMA, atrofia muscular espinal; SPTLC1, base 1 de la
cadena larga de la serina palmitoiltransferasa; TrkA/NGF, cinasa A de tirosina/factor de crecimiento nervioso; tRNA, ácido ribonucleico de transferencia; TRPV4, conducto catiónico
con potencial de receptor transitorio, subfamilia V, miembro 4.
Fuente: Modificado a partir de Amato y Russell.

siempre se presentan entre la primera y tercera décadas de edad con
debilidad de la parte distal de la pierna (p. ej., pie caído), aunque es
posible que los pacientes permanezcan asintomáticos incluso en una
edad avanzada. Las personas con CMT casi nunca se quejan de entume-
cimiento u hormigueo, lo cual puede ayudar a distinguir el CMT de las
formas adquiridas de neuropatía, en las que casi siempre predominan
los síntomas sensitivos. Aunque por lo general no se informan síntomas,
en la exploración resulta evidente la disminución en todas las modalida-
des de sensibilidad. Los reflejos por estiramiento muscular son inexis-
tentes o muestran una disminución generalizada. A menudo existe
atrofia de los músculos distales a la rodilla (sobre todo del comparti-
miento anterior), lo que genera las llamadas piernas en botella de cham-
paña invertida.
Por lo general, la NCV motora está entre 20 y 25 m/s. Casi nunca se
realizan biopsias nerviosas a los pacientes con sospecha de CMT1, ya
que el diagnóstico casi siempre puede hacerse con pruebas menos
cruentas (p. ej., NCS y estudios genéticos). Sin embargo, cuando se rea-
liza, la biopsia revela disminución de las fibras nerviosas mielinizadas,
con predominio de pérdida de las fibras de diámetro grande y prolifera-
ción de células de Schwann alrededor de las fibras poco mielinizadas o
desmielinizadas, lo cual genera la imagen conocida como bulbo de
3454 cebolla.
El CMT1A es el subtipo más frecuente de CMT1, representa 70% de
los casos y se debe a la duplicación de un segmento de 1.5 megabases
(Mb) en el cromosoma 17p11.2-12, donde se encuentra el gen para la
proteína-22 de mielina periférica (PMP-22). Esto hace que el sujeto ten-
ga tres copias del gen PMP-22, en lugar de dos. Esta proteína constituye
2 a 5% de la mielina y se expresa en porciones compactas de la vaina de
mielina periférica. Cerca del 20% de los pacientes con CMT1 tiene el
subtipo CMT1B, que se debe a las mutaciones en la proteína cero de
mielina (MPZ, myelin protein zero). En mayor medida, el CMT1B tiene
características clínicas, electrofisiológicas e histológicas indistinguibles
de CMT1A. La MPZ es una proteína integral de la mielina y constituye
más de la mitad de la mielina en los nervios periféricos. Otras formas de
CMT1 son mucho menos frecuentes y también indistinguibles entre sí
por medios clínicos y electrofisiológicos.
Charcot-Marie-Tooth tipo 2
El CMT2 tiende a manifestarse a una edad más avanzada que el CMT1.
Las personas afectadas casi siempre presentan síntomas en la segunda
década de edad; algunos casos se manifiestan más temprano en la infan-
cia, otros sujetos permanecen asintomáticos hasta la edad adulta avan-

扯潫獭敤楣潳⹯牧
zada. El cuadro clínico del CMT2 es indistinguible del CMT1. Los NCS
ayudan a la distinción; en contraste con CMT1, las velocidades son nor-
males o sólo disminuyen un poco. La causa más frecuente de CMT2 es
una mutación en el gen de la mitofusina 2 (MFN2) y representa un ter-
cio de todos los casos de CMT2. La MFN2 se localiza en la membrana
mitocondrial externa, donde regula la estructura de la red mitocondrial
mediante la fusión de mitocondrias. Las otras causas génicas de CMT2
son mucho menos frecuentes.
Charcot-Marie-Tooth tipo 3
El CMT3 fue descrito por primera vez por Déjerine y Sottas como una
polineuropatía sensitivomotora desmielinizante hereditaria la cual se
manifiesta en la lactancia o la infancia temprana. Los niños afectados
tienen debilidad grave. La NCV está muy disminuida, casi siempre es de
5 a 19 m/s o menos. La mayor parte de los casos de CMT3 se debe a
mutaciones puntuales en los genes para PMP-22, MPZ o ERG-2, que
también son los causantes de CMT1.
Charcot-Marie-Tooth tipo 4
El CMT4 es raro en extremo y se caracteriza por polineuropatía sensiti-
vomotora grave de inicio en la infancia; casi siempre se hereda en forma
autosómica recesiva. El estudio electrofisiológico e histológico muestra
características desmielinizantes o axónicas. El origen genético de CMT4
es heterogénico (cuadro 384-4).
Charcot-Marie-Tooth tipo 1X
El síndrome CMT1X es un trastorno dominante ligado a X con manifes-
taciones clínicas similares a CMT1 y CMT2, salvo que la neuropatía es
mucho más grave en varones que en mujeres. El CMT1X representa cer-
ca del 10 al 15% de todos los casos de CMT. Por lo general, el trastorno
se manifiesta en los varones durante los primeros 20 años de edad con
atrofia y debilidad distales en brazos y piernas, arreflexia, pie cavo y
dedos en martillo. Las mujeres portadoras obligadas a menudo perma-
necen asintomáticas, aunque en ocasiones tienen signos y síntomas. Por
lo general, en las mujeres el trastorno inicia después del segundo dece-
nio de edad y la neuropatía es menos grave.
Los NCS revelan datos de desmielinización y degeneración axónica,
más graves en varones que en mujeres. En los varones se observa dismi-
nución moderada de la NCV en brazos y piernas (en el intervalo bajo o
intermedio de los 30 m/s). Cerca del 50% de los varones con CMT1C
tiene NCV motora entre 15 y 35 m/s, y casi 80% de éstos cae en el inter-
valo de 25 a 35 m/s (enlentecimiento intermedio). En contraste, casi
80% de las mujeres con CMT1C tiene NCV normal y 20% tiene NCV
motora en el intervalo intermedio. EL CMT1X se produce por mutacio-
nes en el gen de la conexina 32. Las conexinas son proteínas estructura-
les de la unión comunicante, importantes para la comunicación
intercelular.
Neuropatía hereditaria con supuestas parálisis por presión
La neuropatía hereditaria con supuestas parálisis por presión (HNPP,
hereditary neuropathy with liability to pressure palsies) es un trastorno
dominante relacionado con CMT1A. Aunque éste casi siempre se gene-
ra por una duplicación de 1.5 Mb en el cromosoma 17p11.2 que genera
una copia adicional del gen PMP-22, la HNPP se debe a la herencia del
cromosoma con la deleción correspondiente de 1.5 Mb en ese mismo
segmento, por lo que las personas afectadas sólo tienen una copia del
gen PMP-22. Por lo general, la enfermedad se manifiesta en el segundo
o tercer decenio de edad con entumecimiento indoloro y debilidad en la
distribución de nervios periféricos individuales, aunque puede haber
mononeuropatías múltiples. La mononeuropatía sintomática o mono-
neuropatías múltiples a menudo se desencadenan por la compresión
trivial de los nervios, como puede suceder por llevar una mochila colga-
da a los hombros, reclinarse sobre los codos o cruzar las piernas, incluso
por un periodo corto. Estas mononeuropatías relacionadas con la pre-
sión pueden tardar semanas o meses en resolverse. Además, algunas
personas afectadas presentan neuropatía periférica sensitivomotora,
progresiva o recidivante, generalizada y simétrica, parecida al síndrome
de Charcot-Marie-Tooth.
扯潫獭敤楣潳⹯牧
Amiotrofia neurálgica hereditaria
CAPÍTULO 384 Neuropatía periférica
La amiotrofia neurálgica hereditaria (HNA, hereditary neuyralgic amyo-
trophy) es un trastorno autosómico dominante caracterizado por ata-
ques recurrentes de dolor, debilidad y pérdida sensitiva en la distribución
del plexo braquial, que a menudo comienzan en la infancia. Los ataques
son similares a los observados en la plexitis braquial idiopática (des-
pués). Estos episodios pueden aparecer en el puerperio, después de una
intervención quirúrgica o en otras situaciones con estrés. La mayoría de
los pacientes se recupera en varias semanas o meses. En algunos indivi-
duos se observan rasgos dismórficos ligeros, como hipotelorismo, epi-
canto, paladar hendido, sindactilia, micrognatia y asimetría facial. El
estudio EDx muestra un proceso axónico. La HNA se debe a mutaciones
en la septina-9 (SEPT9). Las septinas son importantes en la formación
del citoesqueleto neuronal y participan en la división celular, pero se
desconoce el mecanismo que causa este trastorno.
Neuropatía sensitiva y autónoma hereditaria
La neuropatía sensitiva y autónoma hereditaria (HSAN, hereditary sensory
and autonomic neuropathy) es un grupo muy raro de neuropatías heredi-
tarias en las que predomina la disfunción sensitiva y autónoma sobre la
debilidad muscular, a diferencia del CMT, en el que los hallazgos más
notorios son los motores (cuadro 384-4). Sin embargo, los individuos afec-
tados a veces desarrollan debilidad motora y existe una superposición con
CMT. No hay tratamiento médico para estas neuropatías, aparte de la pre-
vención y tratamiento de las lesiones cutáneas y óseas mutilantes.
De las distintas formas de HSAN, sólo HSAN1 es típica de los adultos;
es el tipo más frecuente de este trastorno y se hereda en forma autosómica
dominante. Las personas con HSAN1 casi siempre tienen manifestacio-
nes entre el segundo y cuarto decenios de edad. Se origina en la degenera-
ción de las fibras nerviosas pequeñas, mielinizadas y no mielinizadas, lo
que causa pérdida marcada de la sensibilidad al dolor y temperatura, ulce-
raciones dérmicas profundas, osteomielitis recurrente, articulaciones de
Charcot, pérdida ósea, deformidades graves de los pies y manos, y dedos
amputados. Aunque la mayoría de los pacientes con HSAN1 no se queja
de entumecimiento, a menudo describen dolores ardorosos, doloridos o
lancinantes. La neuropatía autónoma no es una manifestación prominen-
te, pero puede haber disfunción vesical y la disminución en la transpira-
ción de los pies. El HSAN1A se produce por mutaciones en el gen de la
base 1 de la cadena larga de la serina palmitoiltransferasa (SPTLC1).
OTRAS NEUROPATÍAS HEREDITARIAS (CUADRO 384-5)
■ ENFERMEDAD DE FABRY
La enfermedad de Fabry (angioqueratoma corporal difuso) es un tras-
torno dominante ligado a X. Aunque la afectación es más frecuente y
grave en los varones, las mujeres también pueden presentar signos
intensos de la enfermedad. Los angioqueratomas son lesiones maculopa-
pulares púrpuras rojizas que por lo general se forman alrededor del
ombligo, en el escroto, región inguinal y perineo. Con frecuencia los
varones desarrollan dolor ardoroso o lancinante en las manos y pies
hacia el final de la infancia o principio de la edad adulta. Sin embargo, la
neuropatía casi siempre se oculta en las complicaciones derivadas de la
ateroesclerosis prematura (p. ej., hipertensión, insuficiencia renal, enfer-
medad cardiaca y accidente vascular cerebral [apoplejía]) que a menudo
causan la muerte hacia el quinto decenio de edad. En algunos pacientes
la principal manifestación es la miocardiopatía dilatada.
La enfermedad de Fabry se origina en mutaciones en el gen de la
galactosidasa α, lo que conduce a la acumulación de trihexósido de
ceramida en los nervios y vasos sanguíneos. Hay descenso evidente en la
actividad de la galactosidasa α en los leucocitos y fibroblastos cultiva-
dos. Es posible observar los gránulos de glucolípidos en las células gan-
glionares de los sistemas nerviosos periférico y simpático, así como en
las células perineurales. El tratamiento de reemplazo enzimático con
galactosidasa α B mejora la neuropatía si se inicia pronto, antes de la
pérdida irreversible de las fibras nerviosas.
■ SUPRARRENOLEUCODISTROFIA/SUPRARRENOMIELONEUROPATÍA
La suprarrenoleucodistrofia (ALD) y la suprarrenomieloneuropatía
(AMN) son trastornos alélicos dominantes ligados a X causados por 3455

CUADRO 384-5 Neuropatías hereditarias raras
PARTE 17
Trastornos hereditarios del metabolismo de lípidos
Leucodistrofia metacromática
Enfermedad de Krabbe (leucodistrofia de células globosas)
Enfermedad de Fabry
Suprarrenoleucodistrofia/suprarrenomieloneuropatía
Enfermedad de Refsum
Trastornos neurológicos
Enfermedad de Tangier
Xantomatosis cerebrotendinosa
Ataxias hereditarias con neuropatía
Ataxia de Friedreich
Deficiencia de vitamina E
Ataxia espinocerebelar
Abetalipoproteinemia (enfermedad de Bassen-Kornzweig)
Trastornos por reparación defectuosa del DNA
Ataxia-telangiectasia
Síndrome de Cockayne
Neuropatía axónica gigante
Porfiria
Porfiria intermitente aguda (AIP)
Coproporfiria hereditaria (HCP)
Porfiria mixta o variada (VP)
Polineuropatía amiloide familiar (FAP)
Relacionada con transtiretina
Relacionada con gelsolina
Relacionada con apolipoproteína A1
mutaciones en el gen del transportador casete de unión con trifosfato de
adenosina (ABC) transmembranal de los peroxisomas. Los pacientes
con ALD manifiestan anomalías del sistema nervioso central (SNC). Sin
embargo, 30% de las personas con mutaciones en este gen presenta el
fenotipo de la AMN, que por lo general aparece entre el tercero y quinto
decenios de edad con neuropatía periférica leve a moderada combinada
con paraplejía espástica progresiva (cap. 377). Muy pocos pacientes
manifiestan ataxia espinocerebelar de inicio en la edad adulta o sólo
insuficiencia suprarrenal.
La valoración EDx sugiere axonopatía primaria con desmielinización
secundaria. Las biopsias nerviosas demuestran pérdida de fibras nervio-
sas mielinizadas y no mielinizadas, con inclusiones laminares en el cito-
plasma de las células de Schwann. Las concentraciones de los ácidos
grasos de cadena muy larga (VLCFA, very long chain fatty acids) (C24,
C25 y C26) se elevan en la orina. Existen indicios de laboratorio de insu-
ficiencia suprarrenal en casi dos tercios de los pacientes. El diagnóstico
se confirma con pruebas genéticas.
Para la insuficiencia suprarrenal se establece tratamiento de reempla-
zo, pero no hay un tratamiento efectivo comprobado para las manifesta-
ciones neurológicas de la ALD/AMN. Las dietas bajas en VLCFA y el
uso del aceite de Lorenzo (ácidos erúcico y oleico) disminuyen las con-
centraciones de VLCFA y elevan la concentración de C22 en el suero,
fibroblastos e hígado, pero varios estudios abiertos con el aceite de
Lorenzo no demostraron su eficacia.
■ ENFERMEDAD DE REFSUM
La enfermedad de Refsum puede manifestarse desde la lactancia hasta la
3456 adultez temprana, con la tétrada temprana de: 1) polineuropatía perifé-
扯潫獭敤楣潳⹯牧
rica, 2) retinitis pigmentosa, 3) ataxia cerebelar y 4) aumento en la con-
centración de proteína en el LCR. La mayoría de los individuos afectados
desarrolla pérdida sensitiva distal progresiva y debilidad en las piernas
que causan caída del pie hacia el tercer decenio de edad. Más tarde se
debilitan los músculos proximales de piernas y brazos. También es posi-
ble que los pacientes desarrollen pérdida auditiva sensitivoneural, ano-
malías en la conducción cardiaca, ictiosis y anosmia.
La concentración sérica de ácido fitánico se eleva. Los NCS sensitivos
y motores revelan disminución de amplitud, prolongación de las laten-
cias y descenso en la velocidad de conducción. La biopsia nerviosa
demuestra pérdida de fibras nerviosas mielinizadas, y los axones restan-
tes a menudo tienen una capa delgada de mielina, con formación de
bulbos de cebolla.
El origen genético de la enfermedad de Refsum es heterogéneo, pero
se hereda como rasgo recesivo autosómico. La enfermedad de Refsum
típica de inicio en la infancia o adultez temprana se debe a mutaciones
en el gen que codifica la fitanoil-CoA hidroxilasa α (PAHX). Con menor
frecuencia, la causa es una mutación en el gen que codifica la proteína
receptora para peroxina 7 (PRX7). Estas mutaciones permiten la acu-
mulación de ácido fitánico en los sistemas nerviosos central y periférico.
La enfermedad de Refsum se trata mediante la eliminación de los pre-
cursores fitánicos (fitoles: aceites de pescado, lácteos y grasas de rumian-
tes) de la dieta.
■ ENFERMEDAD DE TANGIER
La enfermedad de Tangier es un raro trastorno recesivo autosómico que
puede manifestarse como 1) mononeuropatías múltiples asimétricas,
2) una polineuropatía simétrica progresiva de predominio en las piernas
o 3) un patrón semejante a la siringomielia con pérdida sensitiva diso-
ciada (o sea, percepción alterada del dolor y temperatura, pero conser-
vada para vibración y posición en los brazos [cap. 377]). Es probable
que las amígdalas se vean hinchadas y de color amarillo-naranja; tam-
bién puede haber esplenomegalia y linfadenopatía.
La enfermedad de Tangier se produce por mutaciones en el gen del
transportador 1 (ABC1, ATP-binding cassette) del casete de unión con
ATP, más conocido como familia transportadora de ATP, lo que reduce
mucho la concentración del colesterol de lipoproteína de alta densidad
(HDL), al tiempo que se eleva la concentración de triglicéridos. Las
biopsias nerviosas revelan degeneración axónica con desmielinización y
remielinización. La microscopia electrónica muestra acumulación
anormal de lípidos en las células de Schwann, sobre todo las que rodean
a los nervios no mielinizados y mielinizados pequeños. No existe un
tratamiento específico.
■ PORFIRIA
La porfiria es un grupo de trastornos hereditarios causados por defectos
en la síntesis de hem (cap. 358). Tres formas de porfiria se acompañan
de neuropatía periférica: porfiria intermitente aguda (AIP, acute inter-
mittent porphyria), coproporfiria hereditaria (HCP) y porfiria mixta o
variada (VP). Las manifestaciones neurológicas agudas son similares en
las tres, excepto por el exantema fotosensible que se observa en la HCP
y la VP, pero no en la AIP. Los ataques de porfiria pueden desencadenar-
se por ciertos fármacos (casi siempre los metabolizados por el sistema
P450), cambios hormonales (p. ej., embarazo, ciclo menstrual) y restric-
ciones dietéticas.
Un ataque agudo de porfiria puede comenzar con dolor abdominal
intenso. Más tarde, los pacientes desarrollan agitación, alucinaciones o
convulsiones. Varios días más tarde aparece dolor en la espalda y extre-
midades, seguidos de debilidad, similar al GBS. La debilidad afecta los
brazos o piernas y puede ser asimétrico, proximal o distal, además de
afectar la cara y musculatura bulbar. Con frecuencia hay disautonomía
y signos de hiperactividad simpática (p. ej., dilatación pupilar, taquicar-
dia e hipertensión). También es posible encontrar estreñimiento, reten-
ción urinaria e incontinencia.
La concentración de proteína en el LCR es normal o elevada. Por lo
general, las pruebas de función hepática y los parámetros hematológicos
son normales. Algunos pacientes tienen hiponatremia por la secreción
inadecuada de hormona antidiurética (cap. 339). En ocasiones la orina
tiene color pardo por aumento en la cantidad de metabolitos de la por-
firina. Los precursores intermediarios de hem (o sea, ácido aminolevu-
línico δ, porfobilinógeno, uroporfobilinógeno, coproporforbilinógeno y
protoporfirinógeno) se acumulan en la orina. También es posible medir
la actividad de enzimas específicas en los eritrocitos y leucocitos. Las
principales alteraciones en el estudio EDx son descensos marcados en la
amplitud de los potenciales de acción motores compuestos (CMAP,
compound motor action potential) y signos de degeneración axónica
activa en la EMG con aguja.
Las porfirias se heredan en forma autosómica dominante. En la AIP
existe deficiencia de la desaminasa de porfobilinógeno, la HCP se debe
a defectos en la oxidasa de coproporfirina y en la VP existe deficiencia
de la oxidasa de protoporfirinógeno. La patogenia de la neuropatía no se
comprende del todo. El tratamiento con glucosa y hematina disminuye
la acumulación de precursores del hem. La glucosa intravenosa se inicia
en dosis de 10 a 20 g/h. Si no se observa mejoría en 24 h, se administra
hematina intravenosa, 2 a 5 mg/kg al día durante tres a 14 días.
■ POLINEUROPATÍA AMILOIDE FAMILIAR
La polineuropatía amiloide familiar (FAP, familial amyloid polyneuropa-
thy) tiene características fenotípicas y genotípicas heterogéneas; se pro-
duce por mutaciones en los genes de la transtiretina (TTR),
apolipoproteína A1 o gelsolina (cap. 112). La mayoría de los pacientes
con FAP tiene mutaciones en el gen para la TTR. El depósito amiloide
puede resultar evidente en las biopsias del tejido adiposo abdominal,
recto o nervios. Las manifestaciones clínicas, hallazgos histopatológicos
y EDx revelan anomalías consistentes con una polineuropatía sensitivo-
motora generalizada o multifocal con predominio axónico, aunque a
veces desmielinizante.
Los pacientes con FAP tratada con TTR casi siempre desarrollan
entumecimiento y parestesias dolorosas de inicio insidioso en la parte
distal de las extremidades inferiores durante el tercer o cuarto decenio
de edad, aunque algunos desarrollan el trastorno más tarde. Es frecuen-
te el síndrome del túnel del carpo (CTS, carpal tunnel syndrome). La
afectación autónoma puede ser grave, causa hipotensión postural, estre-
ñimiento o diarrea persistente, disfunción eréctil y transpiración anor-
mal. También puede haber depósitos amiloides en corazón, riñones,
hígado y córneas. Por lo general, los enfermos mueren 10 a 15 años des-
pués del inicio de los síntomas por insuficiencia cardiaca o complicacio-
nes de la desnutrición. Como el hígado produce gran parte de la TTR
del cuerpo, se ha usado el trasplante hepático para tratar la FAP secun-
daria a mutaciones en la TTR. La concentración de TTR disminuye des-
pués del trasplante y hay informes de mejoría en las manifestaciones
clínicas y EDx.
Los pacientes con FAP relacionada con apoplipoproteína A1 (tipo
Van Allen) casi siempre se presentan en el cuarto decenio de edad por
entumecimiento y disestesias en la parte distal de las extremidades. Los
síntomas progresan en forma gradual, lo que causa debilidad proximal y
distal, con atrofia. Aunque la neuropatía autónoma no es grave, algunos
sujetos experimentan diarrea, estreñimiento o gastroparesia. La mayo-
ría muere por complicaciones sistémicas de la amiloidosis (p. ej., insufi-
ciencia renal) 12 a 15 años después del inicio de la neuropatía.
La amiloidosis relacionada con gelsolina (tipo finlandés) se caracteri-
za por la combinación de distrofia corneal en encaje y múltiples neuro-
patías craneales que casi siempre empiezan después de los 20 años de
edad. Con el tiempo aparece una polineuropatía sensitivomotora gene-
ralizada leve. No existe disfunción autónoma.
NEUROPATÍAS ADQUIRIDAS
■ AMILOIDOSIS PRIMARIA O POR CADENAS
LIGERAS (CAP. 112)
Aparte de la FAP, la amiloidosis también puede ser adquirida. En la ami-
loidosis primaria o por cadena ligera amiloide (AL, amyloid light-chain),
el depósito proteínico anormal está compuesto por cadenas ligeras de
inmunoglobulina. La amiloidosis AL se desarrolla en presencia de mie-
loma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, linfoma, otros
plasmocitomas y trastornos linfoproliferativos, aunque también puede
carecer de una causa identificable.
Subido x: AlexPaz 扯潫獭敤楣潳⹯牧
Cerca del 30% de los pacientes con amiloidosis primaria AL se pre-
CAPÍTULO 384 Neuropatía periférica
senta con polineuropatía, casi siempre disestesias dolorosas y sensacio-
nes ardorosas en los pies. Sin embargo, puede afectar al tronco y algunos
enfermos presentan una pauta de mononeuropatía múltiple. Existe CTS
en 25% de los pacientes, puede ser la manifestación inicial. La neuropa-
tía progresa con lentitud y al final causa debilidad, además de pérdida
sensitiva de fibras largas. La mayoría de los pacientes desarrolla daño
autónomo con hipertensión postural, síncope, incontinencia intestinal y
vesical, estreñimiento, impotencia y transpiración alterada. Por lo gene-
ral, las personas mueren por la enfermedad sistémica (insuficiencia
renal, enfermedad cardiaca).
La proteína monoclonal está formada por IgG, IgA, IgM o sólo por
cadenas ligeras libres. En la amiloidosis AL, la cadena ligera lambda (λ)
es más frecuente que la kappa (κ) (>2:1). La proteína en el LCR a menu-
do se eleva (con recuento celular normal), por lo que la neuropatía pue-
de confundirse con CIDP (cap. 385). Las biopsias nerviosas revelan
degeneración axónica y depósito amiloide con una configuración glo-
bular o difusa que infiltra el tejido del perineuro, epineuro y endoneuro
conectado, además de las paredes de los vasos sanguíneos.
La mediana de sobrevida de los pacientes con amiloidosis primaria es
menor de dos años, la muerte casi siempre se produce por insuficiencia
cardiaca progresiva o insuficiencia renal. El tratamiento antineoplásico
con melfalán, prednisona y colchicina para disminuir la concentración
de las proteínas monoclonales, y el trasplante de células primordiales
autólogas, pueden prolongar la vida, pero existe controversia sobre si
esto mejora la neuropatía (cap. 112).
■ NEUROPATÍA DIABÉTICA
La diabetes mellitus (DM) es causa frecuente de neuropatía periférica en
los países desarrollados. La DM se relaciona con varios tipos de neuro-
patía: polineuropatía sensitiva o sensitivomotora distal simétrica, neu-
ropatía autónoma, caquexia neuropática diabética, polirradiculopatías,
neuropatías craneales y otras mononeuropatías. Los factores de riesgo
para el desarrollo de neuropatía incluyen DM de larga evolución mal
controlada, la presencia de retinopatía y la presencia de nefropatía.
Polineuropatía sensitiva y sensitivomotora
distal simétrica diabética
La polineuropatía sensitiva y sensitivomotora distal simétrica diabética
(DSPN, diabetic distal symmetric sensory and sensorimotor polyneuropa-
thy) es la forma más frecuente de neuropatía diabética; se manifiesta por
pérdida sensitiva que comienza en los dedos de los pies y avanza en
forma gradual por las piernas, y en dedos de las manos y brazos. Cuando
es grave, el paciente pierde sensibilidad en el tronco (pecho y abdomen),
que inicia en la línea media anterior y luego se extiende a los lados. Tam-
bién puede haber hormigueo, ardor y dolorimiento profundo. Por lo
general, los NCS muestran reducción de amplitud y disminución leve a
moderada de la velocidad de conducción (CV, conduction velocity). La
biopsia nerviosa revela degeneración axónica, hiperplasia endotelial y, a
veces, inflamación perivascular. El control estricto de la glucosa dismi-
nuye el riesgo de neuropatía y mejora la neuropatía subyacente. Se han
usado diversos fármacos con éxito variable para tratar los síntomas
dolorosos de la DSPN, como antiepilépticos, antidepresivos, antagonis-
tas del conducto de sodio y otros analgésicos (cuadro 384-6).
Neuropatía autónoma diabética
La neuropatía autónoma casi siempre se presenta con DSPN. La neuro-
patía autónoma se manifiesta como disfunción en la termorregulación;
sequedad de ojos y boca; anomalías pupilares; arritmias cardiacas; hipo-
tensión postural; alteraciones gastrointestinales (p. ej., gastroparesia,
distensión posprandial, diarrea crónica o estreñimiento), y disfunción
genitourinaria (p. ej., impotencia, eyaculación retrógrada, incontinen-
cia). Las pruebas de función autónoma casi siempre tienen resultados
anormales, incluidas las respuestas cutáneas simpáticas y las pruebas
reflejas axónicas sudomotoras cuantitativas. Por lo general, los NCS sen-
sitivos y motores muestran las características de la DSPN que se descri-
bieron antes. 3457
 CUADRO 384-6 Tratamiento de las neuropatías sensitivas dolorosas
PARTE 17

Tratamiento Vía Dosis Efectos colaterales

Primera línea

Lidocaína 5%, parches Aplicar a la zona dolorosa Hasta 3 parches al día Irritación cutánea

Antidepresivos tricíclicos PO 10-100 mg al acostarse en la noche Cambios cognitivos, ojos y boca secos, retención
(p. ej., amitriptilina, urinaria, estreñimiento
nortriptilina)
Trastornos neurológicos

Gabapentina PO 300-1 200 mg c/8 h Cambios cognitivos, sedación, edema periférico

Pregabalina PO 50-100 mg c/8 h Cambios cognitivos, sedación, edema periférico

Duloxetina PO 30-60 mg c/24 h Cambios cognitivos, sedación, ojos secos, diaforesis,

náusea, diarrea, estreñimiento

Segunda línea

Carbamazepina PO 200-400 mg c/6-8 h Cambios cognitivos, mareo, leucopenia, disfunción

hepática

Fenitoína PO 200-400 mg al acostarse en la Cambios cognitivos, mareo, disfunción hepática

noche

Venlafaxina PO 37.5-150 mg al acostarse en la Astenia, transpiración, náusea, estreñimiento, anorexia,

noche vómito, somnolencia, boca seca, mareo, nerviosismo,
ansiedad, temblor y visión borrosa, así como
eyaculación y orgasmo anormales e impotencia

Tramadol PO 50 mg c/6 h Cambios cognitivos, molestia GI

Tercera línea

Mexiletina PO 200-300 mg c/8 h Arritmias

Otros fármacos

Crema EMLA Aplicación cutánea c/6 h Eritema local

Lidocaína 2.5%
Prilocaína 2.5%

Capsaicina 0.025%-0.075%, Aplicación cutánea c/6 h Ardor y dolor cutáneos

crema

Fuente: Modificado a partir de Amato y Russell.

Neuropatía diabética de las raíces de plexos (amiotrofia diabética
o síndrome de Bruns-Garland)
La neurorradiculoplexopatía diabética es la manifestación inicial de la
DM casi en un tercio de los pacientes. Por lo general, el individuo pre-
senta dolor intenso en la región lumbar, cadera y muslo de un lado. En
casos raros, la polirradiculoneuropatía comienza en ambas piernas al
mismo tiempo. La atrofia y debilidad de los músculos proximales y dis-
tales de la pierna afectada se tornan palpables en unos días o semanas.
La neuropatía a menudo se acompaña o va precedida por pérdida de
peso notoria. Por lo general, la debilidad progresa durante varias sema-
nas o meses, aunque puede avanzar por 18 meses o más. Después existe
una recuperación lenta, aunque en muchos casos hay debilidad residual,
pérdida sensitiva y dolor. En contraste con la neurorradiculoplexopatía
lumbosacra más típica, algunos pacientes desarrollan radiculopatía
torácica o, con menor frecuencia, polirradiculopatía cervical. La proteí-
na del LCR casi siempre está elevada, pero la cuenta de células es nor-
mal; en muchas ocasiones también se incrementa la velocidad de
eritrosedimentación. El examen EDx muestra indicios de desnervación
en los músculos proximales y distales afectados, así como en los múscu-
los paraespinales. Las biopsias nerviosas muestran degeneración axóni-
ca, además de inflamación perivascular. Los pacientes con dolor intenso
a veces se tratan con glucocorticoides en la fase aguda, aunque aún no se
realiza un estudio aleatorizado controlado y la evolución natural de esta
3458 neuropatía es la mejoría gradual.
Mononeuropatías o mononeuropatías múltiples diabéticas
Las mononeuropatías más frecuentes son la del mediano en la muñeca
y la cubital en el codo, aunque puede haberlas en la cabeza del peroné,
ciática, femorolateral, cutáneas o craneales. Con respecto a las mono-
neuropatías craneales, la más frecuente es la parálisis del VII par, segui-
da por parálisis del III, VI y, con menor frecuencia, del IV par craneal.
Por lo general, las neuropatías diabéticas del III nervio respetan la fun-
ción pupilar (cap. 28).
■ HIPOTIROIDISMO
Lo más frecuente es que el hipotiroidismo se acompañe de una miopatía
proximal, pero algunos sujetos desarrollan una neuropatía, casi siempre
síndrome del túnel del carpo. En casos raros existe una polineuropatía
sensitiva generalizada que se caracteriza por parestesias dolorosas y
entumecimiento en ambas piernas y manos. El tratamiento es la correc-
ción del hipotiroidismo.
■ SÍNDROME DE SJÖGREN
El síndrome de Sjögren, caracterizado por el complejo de sequedad en
los ojos, boca y otras mucosas, puede complicarse por neuropatía. La
más frecuente es la neuropatía sensitivomotora axónica dependiente de
la longitud, caracterizada sobre todo por pérdida sensitiva en la parte
distal de las extremidades. También es posible que haya neuropatía pura

扯潫獭敤楣潳⹯牧
de fibras pequeñas o una neuropatía craneal, sobre todo del nervio tri-
gémino. El síndrome de Sjögren también se relaciona con neuropatía y
ganglionopatía sensitiva. Los individuos con ganglionopatías sensitivas
experimentan entumecimiento y hormigueo progresivos de las extremi-
dades, tronco y cara en forma no dependiente de la longitud, por lo que
los síntomas pueden ser más notorios en la cara o brazos que en las
piernas. El inicio es agudo o insidioso. La exploración sensitiva demues-
tra pérdida grave de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva que causa
ataxia sensitiva.
Algunos pacientes con neuropatía por síndrome de Sjögren tienen
anticuerpos antinucleares (ANA), contra SS-A/Ro y SS-B/La en el suero,
aunque no la mayoría. Los NCS muestran disminución de la amplitud
de las señales sensitivas en las extremidades afectadas. La biopsia ner-
viosa demuestra la degeneración axónica. Es posible que haya inflama-
ción perivascular inespecífica, pero sólo rara vez hay vasculitis
necrosante. No existe tratamiento específico para las neuropatías secun-
darias al síndrome de Sjögren. Cuando se sospecha vasculitis, los fárma-
cos inmunosupresores pueden ser provechosos. En ocasiones la
neuronopatía y ganglionopatía sensitiva se estabilizan o mejoran con
la inmunoterapia, como la Ig intravenosa.
■ ARTRITIS REUMATOIDE
Existe neuropatía periférica al menos en 50% de los pacientes con artri-
tis reumatoide (RA) y puede ser de origen vasculítico (cap. 326). La neu-
ropatía vasculítica puede manifestarse como mononeuropatía múltiple,
con tipo de afectación simétrica generalizada o con una combinación de
ellas. Las neuropatías también pueden ser resultado de los fármacos usa-
dos para tratar la RA (p. ej., antagonistas del factor de necrosis tumoral,
leflunomida). La biopsia nerviosa a menudo revela engrosamiento de
los vasos sanguíneos del epineuro y el endoneuro, además de inflama-
ción perivascular o vasculitis, con infiltración transmural de células
inflamatorias y necrosis fibrinoide de las paredes vasculares. La neuro-
patía a menudo responde a los fármacos inmunomoduladores.
■ LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Entre 2 y 27% de los sujetos con lupus eritematoso sistémico (SLE, sys-
temic erythematosus lupus) desarrolla neuropatía periférica. Por lo gene-
ral, experimentan pérdida sensitiva de progresión lenta que comienza
en los pies. Algunos pacientes informan dolor ardoroso y parestesias,
con reflejos normales; los estudios de conducción nerviosa sugieren
neuropatía pura de fibras pequeñas. Resultan menos frecuentes las
mononeuropatías múltiples, tal vez secundarias a vasculitis necrosante.
Raras veces se observa polineuropatía sensitivomotora generalizada que
cumple los criterios clínicos, de laboratorio, electrofisiológicos e histo-
lógicos para GBS o CIDP. El tratamiento inmunosupresor es beneficioso
para los pacientes con SLE y neuropatía por vasculitis. Es menos proba-
ble que los fármacos inmunosupresores sean efectivos en enfermos con
polineuropatía sensitiva o sensitivomotora generalizada sin evidencia
de vasculitis. Los pacientes con neuropatía semejante a GBS o CIDP
deben tratarse en consecuencia (cap. 385).
■ ESCLEROSIS SISTÉMICA (ESCLERODERMIA)
La polineuropatía simétrica distal de predominio sensitivo complica el 5
a 67% de los casos de esclerodermia. También puede haber mononeuro-
patías craneales, sobre todo del nervio trigémino, lo que causa entume-
cimiento y disestesias faciales. También existen mononeuropatías
múltiples. Las características del EDx e histológicas de la biopsia nervio-
sa son las de polineuropatía axónica sensitiva, más que motora.
■ ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONJUNTIVO
Cerca del 10% de los pacientes con enfermedad mixta del tejido conjun-
tivo experimenta polineuropatía sensitivomotora axónica distal.
■ SARCOIDOSIS
En casi 5% de los pacientes con sarcoidosis hay afectación de los siste-
mas nerviosos periférico y central. El nervio craneal que se altera con
扯潫獭敤楣潳⹯牧
mayor frecuencia es el VII par, incluso con daño bilateral. Algunos
CAPÍTULO 384 Neuropatía periférica
pacientes desarrollan radiculopatía o polirradiculopatía. Cuando existe
daño radicular generalizado, el cuadro clínico se parece al GBS o CIDP.
También es factible que haya mononeuropatías múltiples o polineuro-
patía generalizada de progresión lenta sensitiva, más que motora. Algu-
nos sujetos tienen rasgos de neuropatía pura de fibras pequeñas. El
estudio EDx muestra neuropatía axónica. La biopsia nerviosa revela
granulomas no caseosos que infiltran el endoneuro, perineuro y epineu-
ro, además de angitis necrosante linfocítica. La neurosarcoidosis a veces
responde a los glucocorticoides u otros inmunosupresores.
■ SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO
El síndrome hipereosinofílico se caracteriza por eosinofilia relacionada
con anomalías cutáneas, cardiacas, hematológicas y neurológicas. En 6 a
14% de los pacientes hay neuropatía periférica generalizada o mono-
neuropatía múltiple.
■ ENFERMEDAD CELIACA (ENTEROPATÍA POR GLUTEN
O ESPRUE NO TROPICAL)
Se calcula que en 10% de los pacientes con enfermedad celiaca hay com-
plicaciones neurológicas, sobre todo ataxia y neuropatía periférica. Hay
informes de polineuropatía sensitivomotora generalizada, neuropatía
motora pura, mononeuropatías múltiples, neuropatía autónoma, neuro-
patía de fibras pequeñas y neuromiotonía en relación con la enfermedad
celiaca o con la presencia de anticuerpos contra gliadina o endomisio.
La biopsia nerviosa revela pérdida de las fibras mielinizadas grandes. La
neuropatía puede ser secundaria a malabsorción de vitaminas B12 y E.
Sin embargo, algunos pacientes no tienen deficiencias vitamínicas pal-
pables. No está clara la base patógena de la neuropatía en estos pacien-
tes, pero es posible que sea autoinmunitaria. La neuropatía no parece
responder a la dieta sin gluten. En personas con deficiencia de vitamina
B12 o E, el tratamiento de reemplazo mejora o estabiliza la neuropatía.
■ ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA
La colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn pueden complicarse por
GBS, CIDP, polineuropatía sensitiva o sensitivomotora axónica genera-
lizada, neuropatía de fibras pequeñas o mononeuropatía. Estas neuro-
patías pueden ser autoinmunitarias, nutricionales (p. ej., deficiencia de
vitamina B12), farmacológicas (p. ej., metronidazol) o idiopáticas. Es
posible que se presente una neuropatía aguda con desmielinización
parecida al GBS, sobre todo en personas tratadas con antagonistas del
factor de necrosis tumoral α.
■ NEUROPATÍA URÉMICA
Cerca del 60% de los pacientes con insuficiencia renal desarrolla una
polineuropatía caracterizada por entumecimiento, hormigueo, alodinia
y debilidad distal leve dependientes de la longitud. En muy pocos casos
puede haber debilidad de progresión rápida y pérdida sensitiva muy
similar a la del GBS, que mejora con el incremento en la intensidad de la
diálisis renal o con el trasplante. También es posible observar mononeu-
ropatías, la más frecuente de las cuales es el síndrome del túnel del car-
po. La neuropatía monomélica isquémica (véase después) puede
complicar los cortocircuitos arteriovenosos creados en el brazo para la
diálisis. Los datos del EDx en los pacientes urémicos muestran rasgos de
polineuropatía sensitivomotora, axónica sobre todo, dependiente de la
longitud. Las biopsias del nervio sural demuestran pérdida de las fibras
nerviosas (sobre todo fibras mielinizadas grandes), degeneración axóni-
ca activa y desmielinización segmentaria y paraganglionar. La polineu-
ropatía sensitivomotora se estabiliza con la hemodiálisis y mejora con el
trasplante renal exitoso.
■ HEPATOPATÍA CRÓNICA
En los enfermos con insuficiencia hepática crónica parece una neuropa-
tía sensitivomotora generalizada, manifestada por entumecimiento,
hormigueo y debilidad motora sobre todo en las partes distales de las
extremidades inferiores. Los estudios EDx son congruentes con una 3459
 axonopatía sensitiva, más que motora. La biopsia del nervio sural revela
desmielinización segmentaria y pérdida axónica. No se sabe si la insufi-
PARTE 17
ciencia hepática aislada puede ocasionar neuropatía periférica, ya que la
mayoría de los pacientes tiene enfermedad hepática secundaria a otros
trastornos, como alcoholismo o hepatitis viral, que también pueden
causar neuropatía.
■ POLINEUROPATÍA DE ENFERMEDAD GRAVE
Las causas más frecuentes de debilidad aguda generalizada que obliga al
Trastornos neurológicos
ingreso en la unidad de cuidados intensivos (ICU, intensive care unit)
son GBS y miastenia grave (cap. 386). Sin embargo, la debilidad que
afecta a los pacientes graves mientras están en la ICU casi siempre es
consecuencia de polineuropatía de enfermedad grave (CIP, critical ill-
ness polyneuropathy), de miopatía de enfermedad grave (CIM, critical
illness myopathy) o, con mucho menor frecuencia, del bloqueo neuro-
muscular prolongado. Desde el punto de vista clínico y EDx, puede ser
muy difícil distinguir estos trastornos. La mayoría de los especialistas
sugiere que la CIM es más frecuente. Tanto la CIM como la CIP apare-
cen como complicación de septicemia e insuficiencia orgánica múltiple.
Casi siempre se manifiestan como incapacidad para separar al paciente
del ventilador. Una encefalopatía concomitante podría limitar el exa-
men neurológico, sobre todo la exploración sensitiva. Los reflejos por
estiramiento muscular disminuyen o desaparecen.
Por lo general, la creatina cinasa (CK) es normal; el aumento de su
concentración sérica indica CIM, en lugar de CIP. Los NCS revelan
ausencia o disminución marcada en la amplitud de las respuestas moto-
ras y sensitivas en la CIM. La EMG con aguja casi siempre revela ondas
agudas positivas abundantes y potenciales de fibrilación, y no es inusual
que las personas con debilidad grave sean incapaces de inducir poten-
ciales de acción de la unidad motora. Se desconoce la base patógena de
la CIP. Es posible que las toxinas circulantes y las alteraciones metabóli-
cas relacionadas con la sepsis y la insuficiencia orgánica múltiple afecten
el transporte axónico y la función mitocondrial, lo que causa la degene-
ración axónica.
■ LEPRA (ENFERMEDAD DE HANSEN)
La lepra, causada por la bacteria acidorresistente Mycobacterium leprae,
es la causa más frecuente de neuropatía periférica en el sureste de Asia,
África y Sudamérica (cap. 166). Las manifestaciones clínicas varían des-
de la lepra tuberculoide en un extremo, hasta la lepra lepromatosa en el
otro extremo del espectro, con la lepra limítrofe entre ellas. Las neuro-
patías son más frecuentes en pacientes con lepra limítrofe. Afecta a
menudo los nervios cutáneos superficiales de las orejas y la parte distal
de las extremidades. Es posible que haya mononeuropatías, mononeu-
ropatías múltiples o una polineuropatía sensitivomotora simétrica de
progresión lenta. Los NCS sensitivos casi siempre están ausentes en la
extremidad inferior y con amplitud reducida en los brazos. Los NCS
motores muestran amplitudes disminuidas en los nervios afectados,
aunque a veces se observan características desmielinizantes. La lepra
casi siempre se diagnostica mediante biopsia de lesiones cutáneas. La
biopsia nerviosa también puede ser diagnóstica, sobre todo cuando no
hay lesiones cutáneas aparentes. La forma tuberculoide se caracteriza
por granulomas, aunque no se observan bacilos. En contraste, en la
lepra lepromatosa se observan grandes cantidades de bacilos infiltran-
tes, de linfocitos TH2 y de macrófagos espumosos cargados con los baci-
los, con infiltración granulomatosa mínima. Los bacilos se observan
mejor con la tinción de Fite, que los muestra como bacilos rojos en
cúmulos libres en el endoneuro, dentro de macrófagos o dentro de célu-
las de Schwann.
Por lo general, el tratamiento incluye múltiples fármacos: dapsona,
rifampicina y clofazimina. Otros medicamentos usados incluyen talido-
mida, pefloxacina, ofloxacina, esparfloxacina, minociclina y claritromi-
cina. Por lo general, el tratamiento se mantiene dos años y a veces se
complica por la llamada reacción inversa, sobre todo en la lepra limítro-
fe. La reacción inversa puede presentarse en cualquier momento duran-
te el tratamiento y se produce por un cambio hacia el extremo
tuberculoide del espectro, con aumento en la inmunidad celular durante
3460 el tratamiento. La respuesta celular se intensifica, como lo demuestra la
扯潫獭敤楣潳⹯牧
liberación del factor de necrosis tumoral α, interferón γ e interleucina 2
(IL-2), con formación de nuevos granulomas. Esto puede exacerbar el
exantema y la neuropatía, así como la aparición de nuevas lesiones. Las
dosis altas de glucocorticoides amortiguan esta reacción y pueden usar-
se de manera profiláctica al principio del curso terapéutico en pacientes
de alto riesgo. El eritema nodular leproso (ENL) también se trata con
glucocorticoides o talidomida.
■ ENFERMEDAD DE LYME
La enfermedad de Lyme es causada por la infección con Borrelia burg-
dorferi, una espiroqueta que por lo general transmite la garrapata del
venado Ixodes dammini (cap. 173). Las complicaciones pueden aparecer
durante la segunda y tercera etapas de la infección. La neuropatía facial
es la más frecuente, es bilateral en casi la mitad de los casos, lo cual es
raro para la parálisis de Bell idiopática. La afectación nerviosa a menudo
es asimétrica. Algunos pacientes presentan una polirradiculoneuropatía
o mononeuropatías múltiple. Los datos EDx sugieren axonopatía pri-
maria. Las biopsias nerviosas revelan degeneración axónica con infla-
mación perivascular. El tratamiento es con antibióticos (cap. 173).
■ NEUROPATÍA DIFTÉRICA
La causa de la difteria es la bacteria Corynebacterium diphtheriae (cap.
138). Las personas infectadas presentan síntomas similares a la gripe,
con mialgias generalizadas, cefalea, fatiga, febrícula e irritabilidad una
semana a 10 días después de la exposición. Entre 20 y 70% de los pacien-
tes desarrolla una neuropatía periférica causada por la toxina bacteria-
na. Tres a cuatro semanas después de la infección los enfermos notan
disminución en la sensibilidad faríngea y desarrollan disfagia, disartria,
ronquera y visión borrosa por trastorno en la acomodación. Es posible
que haya una polineuropatía generalizada dos o tres meses después de la
infección inicial, caracterizada por entumecimiento, parestesias y debi-
lidad de los brazos y piernas, con insuficiencia ventilatoria ocasional. El
estudio con EDx sugiere polineuropatía sensitivomotora axónica difusa.
La antitoxina y los antibióticos deben administrarse en las 48 h siguien-
tes al inicio de los síntomas (cap. 138). Aunque el tratamiento temprano
disminuye la incidencia y gravedad de algunas complicaciones (p. ej.,
miocardiopatía), no parece modificar la evolución natural de la neuro-
patía periférica relacionada; por lo general, ésta se resuelve después de
varios meses.
■ VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA
La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) puede
causar varias complicaciones neurológicas, incluidas neuropatías peri-
féricas (cap. 189). Cerca del 20% de los individuos infectados con VIH
desarrolla una neuropatía como resultado directo del virus, por otras
infecciones virales relacionadas (p. ej., citomegalovirus) o por la neuro-
toxicidad de los fármacos antivirales (véase más adelante). Las principa-
les manifestaciones de neuropatía periférica relacionada con la infección
por VIH incluyen: 1) polineuropatía simétrica distal (DSP, distal sym-
metric polyneuropathy), 2) polineuropatía desmielinizante inflamatoria
(incluidos GBS y CIDP), 3) mononeuropatías múltiples (p. ej., vasculi-
tis, CMV), 4) polirradiculopatía (casi siempre por CMV); 5) neuropatía
autónoma y 6) ganglionitis sensitiva.
Polineuropatía simétrica distal relacionada con VIH
La DSP es la forma más frecuente de neuropatía periférica vinculada
con la infección por VIH y casi siempre se observa en pacientes con
sida. Se caracteriza por entumecimiento y parestesias dolorosas que
afectan la parte distal de las extremidades. Se desconoce la base patóge-
na de la DSP, pero no se debe a la infección real de los nervios periféri-
cos. Es posible que la neuropatía esté mediada por mecanismos
inmunitarios, tal vez causada por la liberación de citocinas de las células
inflamatorias circundantes. La deficiencia de vitamina B12 podría con-
tribuir en algunos casos, pero no es una causa considerable de la mayor
parte de los casos de DSP. Algunos antirretrovirales (p. ej., didesoxiciti-
dina, didesoxiinosina, estavudina) también son neurotóxicos y pueden
causar una neuropatía sensitiva dolorosa.
Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria
relacionada con VIH
Tanto la AIDP como la CIDP pueden ser complicaciones de la infección
por VIH. Por lo general, la AIDP se desarrolla al momento de la sero-
conversión, mientras que la CIDP puede ocurrir en cualquier momento
en el curso de la infección. Las características clínicas y el EDx son indis-
tinguibles de la AIDP o CIDP idiopáticas (se tratan en el capítulo
siguiente). Además del aumento en la concentración de proteínas, resul-
ta evidente la pleocitosis linfocítica en el LCR, un hallazgo que ayuda a
diferenciar esta polirradiculoneuropatía vinculada con VIH de la AIDP
y CIDP idiopáticas.
Polirradiculopatía progresiva relacionada con VIH
Es posible que los pacientes con sida desarrollen una polirradiculoneu-
ropatía lumbosacra aguda y progresiva, casi siempre secundaria a la
infección por citomegalovirus (CMV). Los individuos experimentan
dolor radicular intenso, entumecimiento y debilidad en las piernas, casi
siempre asimétrico. El LCR es anormal, con aumento de proteína, des-
censo en la concentración de glucosa y pleocitosis neutrofílica notoria.
Los estudios EDx revelan datos de degeneración axónica activa. La poli-
radiculoneuropatía puede mejorar con el tratamiento antiviral.
Mononeuropatías múltiples relacionadas con VIH
También pueden desarrollarse mononeuropatías múltiples en los
pacientes con VIH, casi siempre en presencia de sida. Existen debilidad,
entumecimiento, parestesias y dolor en la distribución de los nervios
afectados. Las biopsias nerviosas revelan degeneración axónica con vas-
culitis necrosante o inflamación perivascular. Está indicado el trata-
miento con glucocorticoides para la vasculitis causada de manera
directa por el VIH.
Neuronopatía/ganglionopatía sensitiva relacionada con VIH
La ganglionitis de la raíz dorsal es una complicación muy rara de la
infección por VIH y la neuronopatía puede ser la manifestación inicial.
Los pacientes desarrollan ataxia sensitiva similar a la neuronopatía y
ganglionopatía sensitiva idiopática. Los NCS revelan amplitudes dismi-
nuidas o ausencia de potenciales de acción en los nervios sensitivos
(SNAP, sensory nerve action potentials).
■ VIRUS HERPES VARICELA-ZOSTER
La neuropatía periférica de la infección por herpes varicela-zoster
(HVZ) se debe a la reactivación del virus latente o por una infección
primaria (cap. 180). Dos tercios de las infecciones en los adultos se
caracterizan por zoster dérmico, con dolor intenso y parestesias en un
dermatoma, seguidos una o dos semanas después por exantema vesicu-
lar en la misma distribución. Entre 5 y 30% de los pacientes tiene debi-
lidad de los músculos inervados por las raíces correspondientes al
dermatoma donde se distribuyen las lesiones cutáneas. Alrededor del
25% de los sujetos afectados tiene dolor continuo (neuralgia posherpé-
tica, PHN). Un estudio clínico extenso demostró que la vacunación con-
tra este virus disminuye la incidencia de herpes zoster en 51% y la
incidencia de PHN en 67%. El tratamiento de la neuralgia posherpética
es sintomático (cuadro 384-6).
■ CITOMEGALOVIRUS
El CMV puede causar polirradiculopatía lumbosacra aguda y mono-
neuropatías múltiples en personas infectadas con VIH o con otros esta-
dos de inmunodeficiencia (cap. 182).
■ VIRUS DE EPSTEIN-BARR
La infección por el virus de Epstein-Barr (EBV) se vincula con GBS,
neuropatías craneales, mononeuropatía múltiple, plexopatía braquial,
radiculoplexopatía lumbosacra y neuronopatías sensitivas (cap. 181).
扯潫獭敤楣潳⹯牧
■ VIRUS DE HEPATITIS
CAPÍTULO 384 Neuropatía periférica
Las hepatitis B y C pueden causar mononeuropatías múltiples secunda-
rias a vasculitis, AIDP o CIDP (cap. 306).
NEUROPATÍAS RELACIONADAS CON NEOPLASIAS MALIGNAS
Los pacientes con neoplasias malignas pueden desarrollar neuropatías
por: 1) efecto directo del cáncer por invasión o compresión de nervios;
2) efecto remoto o paraneoplásico; 3) efecto tóxico del tratamiento, o
4) consecuencia de la afectación inmunitaria causada por los inmuno-
supresores. La neoplasia maligna más frecuente en estos casos es el cán-
cer pulmonar, aunque las neuropatías también son complicaciones del
carcinoma de mama, ovario, estómago, colon, recto y otros órganos,
incluido el sistema linfoide.
■ NEURONOPATÍA/GANGLIONOPATÍA
SENSITIVA PARANEOPLÁSICA
La encefalomielitis paraneoplásica/neuronopatía sensitiva (PEM/SN)
casi siempre es complicación del cáncer pulmonar microcítico (cap.
101). Por lo general, los pacientes presentan entumecimiento y pareste-
sias en la parte distal de las extremidades, a menudo asimétricas. El ini-
cio puede ser agudo o insidioso y progresivo. La pérdida prominente de
la propiocepción causa ataxia sensitiva. En ocasiones hay debilidad, casi
siempre secundaria a mielitis relacionada, neuronopatía motora o sín-
drome miasténico de Lambert-Eaton (LEMS) concurrente. Muchos
pacientes también experimentan confusión, pérdida de la memoria,
depresión, alucinaciones, convulsiones o ataxia cerebelar. En el LCR o el
suero de la mayoría de los pacientes con PEM/SN paraneoplásica exis-
ten anticuerpos antineuronales policlonales (IgG) dirigidos contra una
proteína de 35 a 40 kDa o un complejo de proteínas. El LCR puede ser
normal o mostrar ligera pleocitosis linfocítica leve y aumento de proteí-
nas. Es probable que la PEM/SN sea resultado de la similitud antigénica
entre proteínas expresadas en las células tumorales y en las células neu-
ronales, lo que genera una respuesta inmunitaria dirigida contra ambos
tipos celulares. El tratamiento del cáncer subyacente casi nunca modifi-
ca la evolución de la PEM/SN. Sin embargo, algunos pacientes mejoran
después del tratamiento del tumor. Desafortunadamente, la plasmafére-
sis, la inmunoglobulina intravenosa y los inmunosupresores no produ-
cen beneficio alguno.
■ NEUROPATÍA SECUNDARIA A LA INFILTRACIÓN
TUMORAL
Las células malignas, en particular la leucemia y el linfoma, pueden
infiltrar los nervios craneales y periféricos, lo que causa mononeuropa-
tía, mononeuropatía múltiple, polirradiculopatía, plexopatía o incluso
polineuropatía distal simétrica generalizada o proximal y distal. La neu-
ropatía relacionada con la infiltración tumoral a menudo es dolorosa;
puede ser la manifestación inicial del cáncer o el síntoma que anuncia
una recaída. La neuropatía puede mejorar con el tratamiento de la leu-
cemia o el linfoma subyacente, o con glucocorticoides.
■ NEUROPATÍA COMO COMPLICACIÓN
DEL TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA
Los pacientes que se someten a trasplante de médula ósea (BMT, bone
marrow transplantation) pueden desarrollar neuropatías por los efectos
tóxicos del tratamiento antineoplásico, radiación, infección o por una
respuesta autoinmunitaria dirigida contra los nervios periféricos. La
neuropatía periférica en el BMT a menudo se relaciona con enfermedad
injerto contra hospedador (GVHD, graft-versus-host disease). La GVHD
crónica comparte muchas características con diversos trastornos auto-
inmunitarios y es posible que una respuesta inmunitaria dirigida contra
los nervios periféricos sea la causa. Los pacientes con GVHD crónica
pueden desarrollar neuropatías craneales, polineuropatías sensitivomo-
toras, mononeuropatías múltiples y neuropatías periféricas generaliza-
das graves parecidas a AIDP o CIDP. Es posible que la neuropatía
mejore si se intensifica el tratamiento inmunosupresor o inmunomodu-
lador y se resuelve la enfermedad de injerto contra hospedador. 3461
 ■ LINFOMA
Los linfomas pueden causar neuropatía por infiltración o por compre-
PARTE 17
sión directa de los nervios, o por un proceso paraneoplásico. La neuropa-
tía puede ser sensitiva o motora pura, pero lo más frecuente es que sea
sensitivomotora. El tipo de afectación puede ser simétrico, asimétrico o
multifocal, y la evolución puede ser aguda, progresiva gradual o con
remisiones y exacerbaciones. Los datos EDx son compatibles con un pro-
ceso axónico o desmielinizante. El LCR muestra pleocitosis linfocítica e
incremento de proteína. La biopsia nerviosa muestra células inflamato-
rias endoneurales en los casos de origen infiltrativo y paraneoplásico.
Trastornos neurológicos
Una población monoclonal de células sugiere invasión linfomatosa. Es
probable que la neuropatía responda al tratamiento del linfoma subya-
cente o a los tratamientos inmunomoduladores.
■ MIELOMA MÚLTIPLE
El mieloma múltiple (MM) casi siempre se manifiesta entre el quinto y
séptimo decenios de edad con fatiga, dolor óseo, anemia e hipercalce-
mia (cap. 111). Las características clínicas y EDx de la neuropatía se
encuentran hasta en 40% de los pacientes. El tipo más frecuente es el de
una polineuropatía distal, axónica, sensitiva o sensitivomotora. Con
menor frecuencia se desarrolla una polirradiculoneuropatía desmielini-
zante crónica (véase POEMS, cap. 385). El MM puede complicarse por
polineuropatía amiloide y debe considerarse en personas con pareste-
sias dolorosas; pérdida de sensibilidad a pinchazos y discriminación de
temperatura; disfunción autónoma (sugestiva de una neuropatía de
fibras pequeñas), y síndrome del túnel del carpo. Los plasmocitomas
crecientes pueden comprimir también los nervios craneales y las raíces
espinales. Es posible identificar en el suero o la orina una proteína
monoclonal, casi siempre compuesta por cadenas pesadas γ o μ, o por
cadenas ligeras κ. Por lo general, los estudios EDx muestran amplitudes
disminuidas con latencias distales normales o sólo un poco anormales y
velocidad de conducción baja. Es frecuente que haya una neuropatía
mediana superpuesta en la muñeca. Se puede realizar biopsia del paní-
culo adiposo abdominal, recto o nervio sural para buscar depósitos ami-
loides. Desafortunadamente, el tratamiento del MM subyacente no
suele influir en la evolución de la neuropatía.
■ NEUROPATÍAS RELACIONADAS CON GAMMAPATÍA
MONOCLONAL DE SIGNIFICACIÓN INCIERTA (CAP. 375)
Neuropatías tóxicas secundarias a tratamientos
farmacológicos
Muchos de los tratamientos farmacológicos usados a menudo pueden
causar neuropatía tóxica (cuadro 384-7). Los mecanismos por los cua-
les estos agentes causan neuropatías varían, al igual que el tipo específi-
co de neuropatía que producen. El riesgo de desarrollar una neuropatía
tóxica o una más grave parece más alto en pacientes con neuropatía pre-
existente (p. ej., síndrome de Charcot-Marie-Tooth, neuropatía diabéti-
ca) y los que toman otros fármacos con capacidad neurotóxica (p. ej.,
nitrofurantoína, isoniazida, disulfiram, piridoxina). Por lo general, los
tratamientos farmacológicos causan neuropatía axónica dependiente de
longitud o neuronopatía/ganglionopatía sensitivas, más que motoras.
OTRAS NEUROPATÍAS TÓXICAS
Las neuropatías pueden ser complicaciones de los efectos tóxicos de
varios fármacos y otras exposiciones ambientales (cuadro 384-8). En la
presente sección se describen las neuropatías más frecuentes relaciona-
das con estos fármacos.
■ CLOROQUINA E HIDROXICLOROQUINA
La cloroquina y la hidroxicloroquina pueden causar miopatía tóxica
caracterizada por debilidad proximal, indolora, de progresión lenta, con
atrofia, más grave en las piernas que en los brazos. Además, también
puede desarrollarse la neuropatía con o sin miopatía, lo que causa pér-
dida sensitiva y debilidad distal. La “neuromiopatía” casi siempre apare-
3462 ce en pacientes que toman 500 mg al día durante un año o más, pero
扯潫獭敤楣潳⹯牧
existen informes con dosis de sólo 200 mg al día. Por lo general, la con-
centración sérica de CK se eleva por la miopatía superpuesta. Los NCS
revelan disminución ligera en las velocidades de conducción nerviosa
motora y sensitiva, con reducción leve a moderada en las amplitudes,
aunque los resultados pueden ser normales en pacientes que sólo tienen
miopatía. La EMG demuestra potenciales de acción musculares (MUAP,
muscle action potentials) miopáticos, aumento en la actividad de inser-
ción en forma de ondas agudas positivas, potenciales de fibrilación y
miotónicos ocasionales, sobre todo en los músculos proximales. En los
músculos más distales se encuentran MUAP neurógenos y reclutamien-
to disminuido. La biopsia nerviosa demuestra vacuolas autofágicas den-
tro de las células de Schwann; también puede haber vacuolas en la
biopsia muscular. No se conoce la base patógena de la neuropatía, pero
es probable que se relacione con las propiedades anfifílicas del fármaco.
Estos compuestos tienen regiones hidrófobas e hidrófilas que les permi-
ten interactuar con los fosfolípidos aniónicos de las membranas celula-
res y organelos. Es factible que los complejos de fármaco y lípido sean
resistentes a la digestión mediante enzimas lisosómicas, lo que conduce
a la formación de vacuolas autofágicas llenas con detritos mieloides que
a su vez podrían causar degeneración de nervios y fibras musculares.
Los signos y síntomas de la neuropatía y miopatía casi siempre son
reversibles después de suspender el fármaco.
■ AMIODARONA
La amiodarona puede causar una neuromiopatía similar a la producida
por cloroquina e hidroxicloroquina. La neuromiopatía casi siempre apa-
rece después de tomar el fármaco por dos o tres años. La biopsia nervio-
sa demuestra una combinación de desmielinización segmentaria y
pérdida axónica. La microscopia electrónica revela inclusiones lamina-
res o densas en las células de Schwann, pericitos y endoteliocitos. Las
inclusiones en las biopsias de músculos y nervios persisten hasta dos
años después de suspender el fármaco.
■ COLCHICINA
La colchicina también puede causar neuromiopatía. Por lo general, los
pacientes experimentan debilidad proximal, así como entumecimiento
y hormigueo en la parte distal de las extremidades. Las pruebas EDx
revelan características de polineuropatía axónica. La biopsia muscular
revela miopatía vacuolar, mientras que los nervios sensitivos tienen
degeneración axónica. La colchicina inhibe la polimerización de la
tubulina en los microtúbulos. Es probable que la interrupción de los
microtúbulos altere el desplazamiento intracelular de proteínas impor-
tantes, nutrimentos y productos de desecho en los músculos y nervios.
■ TALIDOMIDA
La talidomida es un fármaco inmunomodulador usado para tratar el
mieloma múltiple, GVHD, lepra y otros trastornos autoinmunitarios. La
talidomida tiene efectos teratógenos graves, además de causar neuropa-
tía periférica que limita la dosis. Los pacientes desarrollan entumeci-
miento, hormigueo doloroso y molestia ardorosa en los pies y manos,
con menor frecuencia hay debilidad muscular y atrofia. Incluso luego de
suspender el fármaco durante cuatro a seis años, hasta 50% de los
pacientes tiene síntomas significativos. Los NCS demuestran amplitu-
des disminuidas o ausencia completa de SNAP. Los NCS motores casi
siempre son normales. La biopsia nerviosa revela pérdida de fibras mie-
linizadas de diámetro grande y degeneración axónica. Hay informes de
degeneración de las células del ganglio de la raíz dorsal en la autopsia.
■ TOXICIDAD POR PIRIDOXINA (VITAMINA B6)
La piridoxina es una vitamina esencial que actúa como coenzima en la
transaminación y descarboxilación. Sin embargo, en dosis altas (116
mg/día) puede causar neuropatía sensitiva grave con disestesias y ataxia
sensitiva. Los NCS revelan ausencia o disminución marcada de amplitu-
des de SNAP, con conservación relativa de CMAP. La biopsia nerviosa
revela pérdida axónica de fibras de todos los diámetros. En modelos ani-
 CAPÍTULO 384 Neuropatía periférica
CUADRO 384-7 Neuropatías tóxicas secundarias a tratamiento antineoplásico
Mecanismo
Fármaco de neurotoxicidad Manifestaciones clínicas Histopatología nerviosa EMG/NCS

Alcaloides de la pervinca
(vincristina, vinblastina,
vindesina, vinorelbina)
Interfieren con el ensamble de
microtúbulos axónicos; afectan
el transporte axónico
Simétrica, SM, PN de fibras
pequeñas/grandes;
síntomas autónomos
frecuentes; neuropatías
craneales infrecuentes
Degeneración axónica de
fibras mielinizadas y no
mielinizadas; cúmulos de
regeneración, desmieliniza-
ción segmentaria mínima
PN sensitivomotora axónica;
desnervación distal en la EMG;
QST anormal, sobre todo
percepción vibratoria

Cisplatino Daño preferente a los ganglios
de la raíz dorsal: ¿se une y
forma enlaces cruzados con
DNA?
¿Inhibe síntesis de proteínas?
¿Afecta transporte axónico?
Neuronopatía sensitiva
de predominio en fibras
grandes; ataxia sensitiva
Pérdida de fibras mielinizadas SNAP de baja amplitud o
y no mielinizadas grandes > inexistentes con CMAP y EMG
pequeñas; degeneración normales; QST anormal, sobre
axónica con cúmulos todo la percepción vibratoria
pequeños de fibras en
regeneración; desmieliniza-
ción segmentaria secundaria

Taxanos (paclitaxel,
docetaxel)
Favorece ensamble
de microtúbulos axónicos;
interfiere con transporte
axónico
PN simétrica, de predominio
sensitivo; las modalidades
de fibras grandes más
afectadas que las de fibras
pequeñas
Pérdida de fibras mielinizadas PN sensitivomotora axónica;
y no mielinizadas grandes desnervación distal en la EMG;
> pequeñas; degeneración QST anormal, sobre todo la
axónica con pequeños percepción vibratoria
cúmulos de fibras en
regeneración; desmieliniza-
ción segmentaria secundaria

Suramina
PN axónica Desconocida; ¿inhibición PN simétrica, dependiente Ninguna descrita Anomalías consistentes con
de unión con factor de longitud, predominio PN SM axónica
de crecimiento neurotrófico? sensitivo
¿Almacenamiento lisosómico
neuronal?

PN desmielinizante
Desconocido; ¿efectos
inmunomoduladores?
PN subaguda SM con
debilidad proximal y distal
difusa; arreflexia; aumento
de proteína en LCR
Pérdida de fibras mielinizadas
grandes y pequeñas con
desmielinización primaria y
degeneración axónica
secundaria; infiltrados
ocasionales de células
inflamatorias en epineuro
y endoneuro
Manifestaciones sugestivas
de PN sensitivomotora
desmielinizante adquirida
(p. ej., CV lenta, latencias
distales y latencias de onda F
prolongadas, bloqueo
de conducción, dispersión
temporal)

Arabinósido-C Desconocido; ¿Toxicidad Síndrome similar a GBS; Pérdida de fibras PN axónica, desmielinizante
selectiva a células de neuropatía sensitiva pura; mielinizadas; degeneración o SM mixta; desnervación
Schwann? plexopatía braquial axónica; desmielinización en la EMG
¿Efectos inmunomoduladores? segmentaria; sin inflamación

Etopósido (VP-16) Desconocido, ¿toxicidad PN dependiente de longitud, Ninguna descrita Anomalías consistentes con
selectiva a los ganglios predominio sensitivo; PN sensitivomotora axónica
de la raíz dorsal? neuropatía autónoma

Bortezomib Desconocido PN dependiente de la No publicada Anomalías consistentes con

longitud, sensitiva, con neuropatía sensitiva axónica,
predominio en fibras con afectación temprana de
pequeñas fibras pequeñas (estudios
autónomos anormales)

Abreviaturas: LCR, líquido cefalorraquídeo; CV, velocidades de conducción; EMG, electromiografía; GBS, síndrome de Guillain-Barré; NCS, estudios de conducción nerviosa;
PN, polineuropatía; QST, pruebas sensitivas cuantitativas; SM, sensitivomotora.
Fuente: Tomado a partir de Amato y Russell.

males se ha informado la pérdida de células del ganglio de la raíz dorsal
con la degeneración subsiguiente de los haces sensitivos periféricos y
centrales.
■ ISONIAZIDA
Uno de los efectos colaterales más frecuentes de la isoniazida (INH) es
la neuropatía periférica. Las dosis estándar de este fármaco (3 a 5 mg/kg
al día) se acompañan de una incidencia de neuropatía del 2%, mientras
que la neuropatía se desarrolla al menos en 17% de los pacientes que
toman más de 6 mg/kg al día. Los individuos ancianos, desnutridos y
con “acetilación lenta” tienen mayor riesgo de neuropatía. La INH inhi-
be la piridoxal fosfocinasa, lo que causa deficiencia de piridoxina y la
neuropatía. La administración profiláctica de 100 mg al día de piridoxi-
na previene la neuropatía. 3463

扯潫獭敤楣潳⹯牧
 CUADRO 384-8 Neuropatías tóxicas
PARTE 17
Fármaco Mecanismo de neurotoxicidad
Misonidazol Desconocido
Trastornos neurológicos
Metronidazol Desconocido
Cloroquina Las propiedades anfifílicas
e hidroxicloroquina pueden generar complejos de
fármaco y lípido indigeribles y
que causan acumulación en las
vacuolas autofágicas
Amiodarona Las propiedades anfifílicas
pueden generar complejos de
fármaco y lípido indigeribles y
que causan acumulación en las
vacuolas autofágicas
Colchicina Inhibe la polimerización de
tubulina en microtúbulos y
afecta el flujo axoplásmico
Podofilina Se une con los microtúbulos y
afecta el flujo axoplásmico
Talidomida Desconocido
Disulfiram Acumulación de neurofilamen-
tos y flujo axoplásmico alterado
Dapsona Desconocido
Leflunomida Desconocido
3464
Manifestaciones clínicas
Parestesias dolorosas y pérdi-
da de modalidades sensitivas
de fibras grandes y pequeñas,
a veces debilidad distal con
patrón dependiente de longi-
tud
Parestesias dolorosas y pérdi-
da de modalidades sensitivas
de fibras grandes y pequeñas,
a veces debilidad distal con
patrón dependiente de longi-
tud
Pérdida de modalidades
sensitivas de fibras grandes y
pequeñas, debilidad distal con
patrón dependiente de la
longitud; la miopatía super-
puesta puede causar debili-
dad proximal
Parestesias y dolor con pérdi-
da de modalidades sensitivas
de fibras grandes y pequeñas,
y debilidad distal con patrón
dependiente de la longitud; la
miopatía superpuesta puede
causar debilidad proximal
Entumecimiento y parestesias
con pérdida de modalidades
de fibras grandes en forma
dependiente de la longitud; la
miopatía superpuesta puede
causar debilidad proximal,
además de la distal
Pérdida sensorial, hormigueo,
ardor muscular y disminución
de los reflejos de estiramiento
muscular con patrón depen-
diente de la longitud; neuro-
patía autonómica
Entumecimiento, hormigueo y
dolor ardoroso, debilidad con
patrón dependiente de la
longitud
Entumecimiento, hormigueo y
dolor ardoroso con patrón
dependiente de la longitud
Debilidad distal que puede
evolucionar a los músculos
proximales; pérdida sensorial
Parestesias y entumecimiento
con patrón dependiente de la
longitud
扯潫獭敤楣潳⹯牧
Histopatología nerviosa
Degeneración axónica de
fibras mielinizadas gran-
des, desmielinización
segmentaria
Degeneración axónica
Degeneración axónica con
vacuolas autofágicas en
nervios y fibras musculares
Degeneración axónica y
desmielinización segmen-
taria con inclusiones mie-
loides en nervios y fibras
musculares
La biopsia nerviosa
demuestra degeneración
axónica; la biopsia muscu-
lar revela fibras con vacuo-
las
Degeneración axónica
Degeneración axónica;
estudios de autopsia reve-
lan degeneración de los
ganglios de la raíz dorsal
Degeneración axónica con
acumulación de neurofila-
mentos en los axones
Degeneración axónica y
desmielinización segmen-
taria
Desconocida
EMG/NCS
SNAP de baja amplitud o inexis-
tentes, con amplitudes de CMAP
normales o sólo un poco bajas
SNAP de baja amplitud o inexis-
tentes, con CMAP normales
SNAP de baja amplitud o inexis-
tentes, con amplitud de CMAP
normal o reducida; desnervación
distal en la EMG; irritabilidad y
MUAP de apariencia miopática
proximales en pacientes con
miopatía tóxica superpuesta
SNAP de baja amplitud o inexis-
tentes, con amplitud de CMAP
normal o reducida; también pue-
de haber descenso marcado en la
CV; desnervación distal en la
EMG; irritabilidad y MUAP de
apariencia miopática proximales
en pacientes con miopatía tóxica
superpuesta
SNAP de baja amplitud o inexis-
tentes con amplitudes de CMAP
normales o reducidas; irritabilidad
y MUAP proximales de apariencia
miopática en pacientes con mio-
patía tóxica superpuesta
SNAP de baja amplitud o inexis-
tentes con amplitudes de CMAP
normales o reducidas
SNAP de baja amplitud o inexis-
tentes con amplitudes de CMAP
normales o reducidas
SNAP de baja amplitud o inexis-
tentes con amplitudes de CMAP
normales o reducidas
SNAP de baja amplitud o inexis-
tentes con amplitudes de CMAP
normales o reducidas
SNAP de baja amplitud o inexis-
tentes con amplitudes de CMAP
normales o reducidas
(continúa )

CUADRO 384-8 Neuropatías tóxicas (Continuación )
Fármaco Mecanismo de neurotoxicidad Manifestaciones clínicas
Nitrofurantoína Desconocido Entumecimiento,
parestesias dolorosas
y debilidad grave que
puede simular GBS
Piridoxina Desconocido Disestesias y ataxia sensitiva;
(vitamina B6) modalidades sensitivas de
fibras grandes afectadas en la
exploración
Isoniazida Inhibe la fosfocinasa de piri- Disestesias y ataxia sensitiva;
doxal, lo que causa deficiencia modalidades sensitivas de
de piridoxina fibras grandes alteradas en la
exploración
Etambutol Desconocido Entumecimiento con pérdida
de modalidades de fibras
grandes en la exploración
Antinucleósidos Desconocido Disestesia y ataxia sensitiva;
modalidades sensitivas de
fibras grandes alteradas en la
exploración
Fenitoína Desconocido Entumecimiento con pérdida
de modalidades de fibras
grandes en la exploración
Litio Desconocido Entumecimiento con pérdida
de modalidades de fibras
grandes en la exploración
Acrilamida Desconocido; tal vez por trans- Entumecimiento con pérdida
porte axónico alterado de modalidades de fibras
grandes en la exploración;
ataxia sensitiva; debilidad
distal leve
Disulfuro de carbono Desconocido Entumecimiento y hormigueo
dependientes de la longitud
con debilidad distal leve
Óxido de etileno Desconocido; puede actuar Entumecimiento y hormigueo
como alquilante y unirse con dependiente de la longitud;
DNA puede haber debilidad distal
leve
Organofosforados Se unen e inhiben la esterasa Las manifestaciones
de nervios blanco tempranas son las del
bloqueo neuromuscular con
debilidad generalizada; más
tarde hay PN sensitivomotora
axónica
Hexacarbonos Desconocido; puede formar PN sensitivomotora aguda
enlaces cruzados covalentes grave que puede simular GBS
entre los neurofilamentos
扯潫獭敤楣潳⹯牧
Histopatología nerviosa
Degeneración axónica;
estudios de autopsia reve-
lan degeneración de gan-
glios de la raíz dorsal y
células del asta anterior
Pérdida marcada de los
axones y cuerpos celulares
de neuronas sensitivas en
los ganglios de la raíz
dorsal
Pérdida marcada de axones
y cuerpos celulares sensiti-
vos en los ganglios de la
raíz dorsal, degeneración
de las columnas dorsales
Degeneración axónica
Degeneración axónica
Degeneración axónica y
desmielinización segmen-
taria
Degeneración axónica
Degeneración de axones
sensitivos en nervios peri-
féricos y columnas poste-
riores, haces
espinocerebelares, cuerpos
mamilares, cintillas ópticas
y haces corticoespinales en
el SNC
Inflamación axónica con
acumulación de neurofila-
mentos
Degeneración axónica
Degeneración axónica con
degeneración del fascículo
grácil y haces corticoespi-
nales
Degeneración axónica y
axones gigantes hinchados
con neurofilamentos
CAPÍTULO 384 Neuropatía periférica
EMG/NCS
SNAP de baja amplitud o inexis-
tentes con amplitudes de CMAP
normales o reducidas
SNAP de baja amplitud o inexis-
tentes
SNAP de baja amplitud o inexis-
tentes, los CMAP afectados en
menor medida
SNAP de baja amplitud o inexis-
tentes
SNAP de baja amplitud o inexis-
tentes
SNAP de baja amplitud o inexis-
tentes con amplitudes de CMAP
normales o reducidas
SNAP de baja amplitud o inexis-
tentes con amplitudes de CMAP
normales o reducidas
SNAP de baja amplitud o inexis-
tentes con amplitudes de CMAP
normales o reducidas
SNAP de baja amplitud o inexis-
tentes con amplitudes de CMAP
normales o reducidas
SNAP de baja amplitud o inexis-
tentes con amplitudes de CMAP
normales o reducidas
Temprano: disparos repetidos de
CMAP y descenso con estimula-
ción nerviosa repetitiva. Tardío:
PN sensitivomotora axónica
Manifestaciones de PN axónica
mixta, PN sensitivomotora axóni-
ca desmielinizante, o ambas;
amplitudes reducidas, latencias
distales prolongadas, bloqueo de
conducción y descenso de CV
(continúa )
3465
 CUADRO 384-8 Neuropatías tóxicas (Continuación )
PARTE 17

Mecanismo Manifestaciones
Fármaco de neurotoxicidad clínicas Histopatología nerviosa EMG/NCS

Plomo Desconocido; tal vez interfiera Encefalopatía; neuropatía Degeneración axónica de Reducción de amplitudes de
con las mitocondrias motora (a menudo aparece axones motores CMAP con desnervación activa en
neuropatía radial con caída de la EMG
muñeca y dedos); neuropatía
autónoma; coloración negra
Trastornos neurológicos

azulada de encías

Mercurio Desconocido; podría combinar- Dolor abdominal y síndrome Degeneración axónica; SNAP de baja amplitud o inexis-
se con grupos sulfhidrilo nefrótico; encefalopatía; degeneración de ganglios tentes con amplitudes de CMAP
ataxia; parestesias de la raíz dorsal, corteza normales o reducidas
calcarina y cerebelar

Talio Desconocido Encefalopatía; síntomas sensi- Degeneración axónica SNAP de baja amplitud o inexis-
tivos dolorosos; pérdida leve tentes con amplitudes de CMAP
de sensibilidad a vibración; normales o reducidas
puede haber debilidad distal o
generalizada; neuropatía autó-
noma; alopecia

Arsénico Desconocido; tal vez se combi-
ne con grupos sulfhidrilo
Molestia abdominal; dolor
ardoroso y parestesias; debili-
dad generalizada; insuficien-
cia autónoma; puede simular
GBS
Degeneración axónica
SNAP de baja amplitud o inexis-
tentes con amplitudes de CMAP
normales o reducidas; puede
haber datos de desmielinización;
latencias distales prolongadas y
disminución de CV

Oro Desconocido Parestesias distales y reduc- Degeneración axónica SNAP de baja amplitud o inexis-
ción de todas las modalidades tentes
sensitivas

Abreviaturas: CMAP, potencial de acción motor compuesto; CV, velocidad de conducción; EMG, electromiografía; GBS, síndrome de Guillain-Barré; MUAP, potencial de acción
muscular; NCS, estudios de conducción nerviosa; PN, polineuropatía; SM, sensitivomotora; SNAP, potencial de acción de nervios sensitivos.
Fuente: A partir de Amato y Russell.

■ ANTIRRETROVIRALES amplitudes disminuidas de los SNAP y CMAP, con CV algo lentas. La

En el tratamiento de la infección por VIH se utilizan los análogos de
nucleósido zalcitabina (didesoxicitidina o ddC), didanosina (didesoxii-
nosina o ddI), estavudina (d4T), lamivudina (3TC) y el nucleósido anti-
retroviral inhibidor de la transcriptasa inversa (NRTI, nucleoside reverse
transcriptase inhibitor). Uno de los principales efectos limitantes de la
dosis de estos fármacos es una neuropatía de predominio sensitivo,
dependiente de la longitud, dolorosa y simétrica. La zalcitabina (ddC) es
el más estudiado de los análogos nucleosídicos y en dosis mayores de
0.18 mg/kg al día se acompaña de ardor intenso y dolores lancinantes en
pies y manos de inicio subagudo.
Los NCS revelan disminución de las amplitudes de los SNAP, con
resultados motores normales. Los análogos nucleosídicos inhiben la
DNA polimerasa mitocondrial, y se sospecha que esta es la base patóge-
na de la neuropatía. Debido a un “efecto de inercia”, es probable que
continúe la agravación incluso dos o tres semanas después de suspender
el fármaco. Luego de reducir la dosis se observa mejoría de la neuropatía
en la mayoría de los pacientes después de varios meses (tiempo medio
cercano a 10 semanas).
■ NEUROPATÍA POR HEXACARBONOS (n-HEXANO,
METIL n-BUTILCETONA) O DE INHALADORES
DE PEGAMENTO
El n-hexano y la metil n-butilcetona son solventes orgánicos industria-
les insolubles en agua que también se encuentran en algunos pegamen-
tos. La exposición por inhalación, ya sea accidental o intencional
(inhaladores de pegamento), o por absorción cutánea puede causar una
3466 polineuropatía sensitiva y motora subaguda grave. Los NCS demuestran
biopsia nerviosa revela pérdida de fibras mielinizadas y axones gigantes
llenos con neurofilamentos de 10 nm. La exposición a hexacarbonos
genera enlaces cruzados covalentes entre los neurofilamentos axónicos,
lo que hace que se agreguen, altera el transporte axónico, produce ede-
ma de los axones y su degeneración final.
■ PLOMO
La neuropatía por plomo es infrecuente, pero puede encontrarse en
niños que ingieren pinturas con plomo de manera accidental en edifi-
cios antiguos, también en trabajadores industriales expuestos a produc-
tos con plomo. La forma de presentación más frecuente de la intoxicación
con plomo es una encefalopatía, aunque también puede haber síntomas
y signos de neuropatía de predominio motor. La neuropatía se caracte-
riza por debilidad de inicio insidioso y progresivo, casi siempre comien-
za en los brazos y afecta en especial los extensores de la muñeca y dedos,
parecida a una neuropatía radial. La sensibilidad casi siempre se conser-
va, pero es posible que se afecte el sistema nervioso autónomo. Las prue-
bas de laboratorio revelan anemia hipocrómica con punteado basófilo
en los eritrocitos, aumento en la concentración de plomo y de copropor-
firina en suero.
La recolección de la orina de 24 h demuestra la excreción elevada de
plomo. Los NCS muestran disminución de las amplitudes de los CMAP,
mientras que los SNAP permanecen normales. Es posible que la base
patógena se relacione con el metabolismo anormal de la porfirina. El
principio terapéutico principal es eliminar la fuente de exposición. La
quelación con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) disódico de
calcio, antilewisita británica (BAL) y penicilamina tiene eficacia varia-
ble.

扯潫獭敤楣潳⹯牧
■ MERCURIO
La toxicidad por mercurio puede ser resultado de la exposición a mer-
curiales orgánicos o inorgánicos. La intoxicación por mercurio se pre-
senta con parestesias en manos y pies que progresan en sentido proximal,
pueden afectar la cara y la lengua. También puede haber debilidad
motora. Los datos EDx muestran rasgos predominantes de una polineu-
ropatía sensitivomotora axónica. Parece que el sitio principal de anoma-
lía neuromuscular son los ganglios de la raíz dorsal. La base del
tratamiento es la eliminación de la fuente de exposición.
■ TALIO
El talio puede encontrarse en forma monovalente o trivalente y se
emplea sobre todo como raticida. Por lo general, la neuropatía tóxica se
manifiesta por parestesias ardorosas de los pies, dolor abdominal
y vómito. Es posible que haya aumento de la sed, trastornos del sueño y
comportamiento psicótico. En la primera semana se observa pigmenta-
ción del pelo, un exantema parecido al acné en la región malar e hiperre-
flexia. Para la segunda y tercera semanas se observa inestabilidad
autónoma con labilidad de la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea.
También hay hiporreflexia y alopecia, pero es posible que no sean evi-
dentes hasta tres o cuatro semanas después de la exposición. En la
intoxicación grave hay debilidad proximal y afectación de los nervios
craneales. Algunos pacientes requieren ventilación mecánica por daño
de los músculos respiratorios. La dosis letal de talio varía de 8 a 15 mg/
kg de peso corporal. La muerte puede producirse menos de 48 h des-
pués de una dosis muy grande. Los NCS muestran características predo-
minantes de una polineuropatía sensitivomotora axónica. En la
intoxicación aguda puede ser efectivo el ferrocianuro férrico de potasio
II para prevenir la absorción intestinal de talio, pero no produce ningún
beneficio una vez que el talio se absorbe. Desafortunadamente, los que-
lantes no son muy eficaces. La diuresis adecuada es indispensable para
eliminar el talio del cuerpo sin aumentar la disponibilidad del talio séri-
co hacia los tejidos.
■ ARSÉNICO
El arsénico es otro metal pesado que puede causar polineuropatía tóxica
sensitivomotora. La neuropatía se manifiesta cinco a 10 días después de
la ingestión de arsénico y evoluciona durante varias semanas, a veces
simula GBS. Los síntomas de presentación casi siempre comienzan en
forma súbita con molestia abdominal, náusea, vómito, dolor y diarrea,
seguidos varios días después de dolor ardoroso en pies y manos. La
exploración de la piel puede ayudar al diagnóstico, ya que la pérdida de
la capa epidérmica superficial produce regiones con aumento o dismi-
nución de la pigmentación cutánea varias semanas después de la expo-
sición o cuando se ingieren concentraciones bajas por periodos
prolongados. Las líneas de Mees, que son líneas transversales en la base
de las uñas de manos o pies, se tornan claras únicamente hasta uno o
dos meses después de la exposición. Es posible observar múltiples líneas
de Mees en pacientes con uñas largas que tuvieron exposición crónica al
arsénico. Las líneas de Mees no son específicas para la toxicidad por
arsénico, también pueden encontrarse después de la intoxicación con
talio. Como el arsénico se elimina pronto de la sangre, su concentración
sérica no tiene utilidad diagnóstica. Sin embargo, la concentración de
arsénico se eleva en orina, pelo y uñas de las personas expuestas. Es
frecuente la anemia con punteado de los eritrocitos; a veces hay pancito-
penia y anemia aplásica. Es posible encontrar aumento en la proteína del
LCR sin pleocitosis; esto conduce al diagnóstico erróneo de GBS. Por lo
general, los NCS sugieren polineuropatía sensitivomotora axónica, aun-
que puede haber rasgos de desmielinización. La terapia quelante con
BAL tiene resultados anómalos, por lo que no suele recomendarse.
NEUROPATÍAS DE CAUSA NUTRICIONAL
■ COBALAMINA (VITAMINA B12)
La anemia perniciosa es la causa más frecuente de deficiencia de cobala-
mina. Otras causas incluyen deficiencia dietética (vegetarianos), gas-
扯潫獭敤楣潳⹯牧
trectomía, cirugía de derivación gástrica, enfermedad intestinal
CAPÍTULO 384 Neuropatía periférica
inflamatoria, insuficiencia pancreática, crecimiento bacteriano excesivo
y tal vez antagonistas del receptor 2 para histamina e inhibidores de la
bomba de protones. Una causa menospreciada de deficiencia de cobala-
mina es su malabsorción alimentaria. Por lo general, esto ocurre en
ancianos y se debe a la incapacidad para absorber en forma adecuada la
cobalamina de la proteína alimentaria. En una cantidad considerable de
sujetos con deficiencia de cobalamina no se identifica una causa. El uso
de óxido nitroso como anestésico o en forma recreativa puede producir
neuropatía por deficiencia aguda de cobalamina y degeneración combi-
nada subaguda.
Las quejas de entumecimiento manual casi siempre aparecen antes
que se noten las parestesias en las extremidades inferiores. Existe pérdi-
da sensitiva preferente de las fibras grandes que afecta la propiocepción
y la vibración, pero se conservan las modalidades transmitidas por las
fibras pequeñas; la marcha inestable refleja la ataxia sensitiva. Estas
manifestaciones, junto con la hiperreflexia difusa y ausencia de reflejos
de Aquiles, debe enfocar la atención a la posibilidad de deficiencia de
cobalamina. Puede presentarse atrofia óptica y, en casos graves, cambios
conductuales que van desde la irritabilidad leve y olvidos, hasta la
demencia grave y psicosis franca. Es infrecuente el cuadro clínico com-
pleto de degeneración combinada subaguda. Es posible que no haya
manifestaciones del SNC, en especial signos piramidales; en realidad
algunos pacientes sólo tienen manifestaciones de neuropatía periférica.
Los datos EDx muestran neuropatía sensitivomotora axónica. La
afectación del SNC produce latencias anormales de los potenciales pro-
vocados somatosensitivos y visuales. El diagnóstico se confirma con el
hallazgo de la concentración baja de cobalamina sérica. Hasta 40% de
los pacientes carece de anemia y macrocitosis. Se elevan las concentra-
ciones de ácido metilmalónico y homocisteína sérica, los metabolitos
que se acumulan cuando se bloquean las reacciones dependientes de
cobalamina. Existen anticuerpos contra el factor intrínseco en casi 60%
y anticuerpos contra las células parietales en cerca del 90% de los sujetos
con anemia perniciosa.
La deficiencia de cobalamina puede tratarse con varios regímenes.
Uno típico consiste en 1 000 μg de cianocobalamina IM cada semana
por un mes y luego cada mes. Los pacientes con malabsorción de la
cobalamina alimentaria pueden absorberla en su forma libre, por lo que
pueden tratarse con complementos orales. Una dosis oral de 1 000 μg al
día debe ser suficiente. El tratamiento de la deficiencia de cobalamina
casi nunca revierte del todo las manifestaciones clínicas, al menos 50%
de los pacientes tiene cierto déficit neurológico permanente.
■ DEFICIENCIA DE TIAMINA
La deficiencia de tiamina (vitamina B1) es una causa infrecuente de neu-
ropatía periférica en países desarrollados. Ahora es más frecuente
encontrarla como consecuencia del abuso crónico de alcohol, vómito
recurrente, nutrición parenteral total y cirugía bariátrica. La polineuro-
patía por deficiencia de tiamina puede ocurrir en adultos jóvenes nor-
males y sanos que no abusan del alcohol, pero llevan una dieta
restrictiva exagerada. La tiamina es hidrosoluble. Se encuentra en la
mayor parte de los tejidos animales y vegetales, pero sus principales
fuentes son cereales integrales, germen de trigo, levadura, harina de
soya y carne de cerdo. Beriberi significa “no puedo, no puedo” en cinga-
lés, el idioma de los nativos de lo que alguna vez fue parte de las Indias
Holandesas Orientales (ahora Sri Lanka). El beriberi seco se refiere a los
síntomas neuropáticos. El término beriberi húmedo se usa cuando pre-
dominan las manifestaciones cardiacas (en referencia al edema). El beri-
beri era relativamente infrecuente hasta finales del siglo xix, cuando se
diseminó entre las personas cuya base dietética era el arroz. Esta técnica
se debió a una nueva técnica para procesamiento del arroz que elimina-
ba la cascarilla del mismo, lo que volvía al llamado arroz refinado con
deficiencia de tiamina y otros nutrimentos esenciales.
Los síntomas de la neuropatía aparecen después de deficiencia pro-
longada. Comienzan con pérdida sensitiva leve y disestesias ardorosas
en los dedos de los pies y los pies, además de calambres en las piernas.
Es posible que el dolor sea el síntoma predominante. Conforme avanza
el trastorno, los pacientes desarrollan manifestaciones de polineuropa-
tía generalizada inespecífica, con pérdida sensitiva distal en pies y
manos. 3467
 Las pruebas sanguíneas y urinarias para tiamina no son confiables
para el diagnóstico de la deficiencia. La actividad de la transcetolasa eri-
PARTE 17
trocítica y el porcentaje de aumento en la actividad (in vitro) después de
la adición de pirofosfato de tiamina (TPP) son parámetros más precisos
y confiables. Los datos EDx muestran hallazgos inespecíficos de una
polineuropatía sensitivomotora. Cuando se establece o sospecha el diag-
nóstico de deficiencia de tiamina, debe reponerse la vitamina hasta que
se restaure la alimentación adecuada. Por lo general, la tiamina se admi-
nistra por vía intravenosa o intramuscular en dosis de 100 mg al día.
Aunque la respuesta de las manifestaciones cardiacas es drástica a la
Trastornos neurológicos
reposición de tiamina, la mejoría neurológica casi siempre es más varia-
ble y menos rápida.
■ DEFICIENCIA DE VITAMINA E
El término vitamina E casi siempre se usa para el tocoferol α, el más
activo de los cuatro tipos principales de vitamina E. Como la vitamina E
está presente en la grasa animal, aceites vegetales y varios cereales, la
deficiencia casi siempre se debe a factores distintos a la ingestión insufi-
ciente. Por lo general, la deficiencia de vitamina E es secundaria a la
malabsorción de lípidos o a trastornos infrecuentes en el transporte de
la vitamina. Un trastorno hereditario es la abetalipoproteinemia, un
raro trastorno autosómico dominante caracterizado por esteatorrea,
retinopatía pigmentaria, acantosis y ataxia progresiva. Los pacientes con
fibrosis quística también pueden tener deficiencia de vitamina E secun-
daria a esteatorrea. Existen formas genéticas de deficiencia aislada no
acompañada de malabsorción de lípidos. La deficiencia de vitamina E
también puede ser consecuencia de varios trastornos colestásicos y
hepatobiliares, así como síndromes de intestino corto derivados del tra-
tamiento quirúrgico para anomalías intestinales.
Es posible que las manifestaciones clínicas no aparezcan hasta
muchos años después del inicio de la deficiencia. El inicio de los sínto-
mas tiende a ser insidioso, la progresión es lenta. Las principales carac-
terísticas son ataxia espinocerebelar y polineuropatía, las que asemejan
ataxia de Friedreich u otras ataxias espinocerebelares. Existe ataxia pro-
gresiva y signos de disfunción de la columna posterior, como anomalías
en la sensibilidad de la posición articular y la vibración. Debido a la
polineuropatía existe hiporreflexia, pero las respuestas plantares pueden
ser extensoras a causa del daño de la médula espinal. Otras manifesta-
ciones neurológicas incluyen oftalmoplejía, retinopatía pigmentada,
ceguera nocturna, disartria, seudoatetosis, distonía y temblor. La defi-
ciencia de vitamina E puede presentarse como polineuropatía aislada,
pero esto es muy raro. La utilidad de la medición de la vitamina E sérica
en pacientes con polineuropatía aislada es muy baja; esta prueba no
debe ser parte de la práctica habitual.
El diagnóstico se establece con la medición de la concentración sérica
de tocoferol α. El estudio EDx muestra datos de neuropatía axónica. El
tratamiento es la reposición con vitamina E oral, pero no se requieren
dosis altas. Para personas con deficiencia aislada de vitamina E, el trata-
miento consiste en 1 500-6 000 U/día en tomas divididas.
■ DEFICIENCIA DE VITAMINA B6
La vitamina B6, o piridoxina, puede causar manifestaciones neuropáti-
cas por deficiencia o toxicidad. La toxicidad de la piridoxina ya se des-
cribió antes. La deficiencia de esta vitamina es más frecuente en
pacientes tratados con isoniazida o hidralazina. La polineuropatía de la
vitamina B6 es inespecífica, se manifiesta como polineuropatía sensiti-
vomotora axónica generalizada. La deficiencia puede detectarse con la
prueba directa. Se sugiere la complementación con 50 a 100 mg al día de
piridoxina para pacientes tratados con isoniazida o hidralazina. La mis-
ma dosis es adecuada para la reposición en casos con deficiencia nutri-
cional.
■ PELAGRA (DEFICIENCIA DE NIACINA)
La pelagra se produce por deficiencia de niacina. Aunque puede encon-
trarse en alcohólicos, este trastorno ya casi se erradicó en la mayor parte
de los países occidentales mediante el enriquecimiento del pan con nia-
3468 cina. Sin embargo, la pelagra todavía es un problema en diversas regio-
扯潫獭敤楣潳⹯牧
nes subdesarrolladas, sobre todo en Asia y África, donde el maíz es la
principal fuente de carbohidratos. Las manifestaciones neurológicas son
variables; las anomalías pueden situarse en el cerebro y la médula espi-
nal, además de los nervios periféricos. Cuando están afectados los ner-
vios periféricos, la neuropatía casi siempre es leve y se parece al beriberi.
El tratamiento es con 40 a 250 mg de niacina al día.
■ DEFICIENCIA DE COBRE
Hasta hace poco se describió un síndrome de mieloneuropatía por defi-
ciencia de cobre. La mayoría de los pacientes presentan parestesias en
las extremidades inferiores, debilidad, espasticidad y dificultad para la
marcha. Se altera la función de las fibras sensitivas grandes, los reflejos
son intensos y las respuestas plantares son extensoras. En algunos casos
se altera la sensibilidad al tacto ligero y al pinchazo, y los estudios de
conducción nerviosa indican polineuropatía axónica sensitivomotora,
además de la mielopatía.
Ya se conocen las anomalías hematológicas causadas por la deficien-
cia de cobre; incluyen anemia microcítica, neutropenia y pancitopenia
ocasional. Como el cobre se absorbe en el estómago y la parte proximal
del yeyuno, muchos casos de deficiencia de cobre se desarrollan luego de
una cirugía gástrica. El exceso de cinc es una causa establecida de defi-
ciencia de cobre. El cinc incrementa la producción de metalotionina en
los enterocitos, lo que reduce la absorción de cobre. El exceso de cinc
complementario en la dieta puede causar este cuadro clínico. Otras cau-
sas posibles de deficiencia de cobre incluyen desnutrición, premadurez,
nutrición parenteral total e ingestión de quelantes del cobre.
Después de la reposición oral o intravenosa de cobre, algunos pacien-
tes muestran mejoría neurológica, pero puede tardar meses o no presen-
tarse. El reemplazo consiste en sulfato o glucuronato de cobre oral, 2 mg
una a tres veces al día. Si el reemplazo oral de cobre no es efectivo, puede
administrarse cobre elemental en forma de sulfato o cloruro de cobre en
dosis de 2 mg IV durante tres a cinco días, luego cada semana durante
uno o dos meses, hasta que la concentración de cobre se normalice. Des-
pués puede reanudarse el reemplazo oral de cobre. En contraste con las
manifestaciones neurológicas, la mayor parte de los parámetros hema-
tológicos se normaliza por completo con el tratamiento de reemplazo.
■ NEUROPATÍA RELACIONADA CON CIRUGÍA
GÁSTRICA
La polineuropatía puede desarrollarse después de una cirugía gástrica
por úlcera, cáncer o para reducción de peso. Por lo general, esto sucede
en el contexto de la pérdida rápida y significativa de peso y el vómito
recurrente y prolongado. El cuadro clínico es el de pérdida sensitiva y
debilidad aguda o subaguda. La neuropatía subsiguiente a una cirugía
para pérdida de peso casi siempre aparece en los primeros meses des-
pués de la operación. Los procedimientos quirúrgicos para reducción de
peso incluyen gastroyeyunostomía, engrapado gástrico, gastroplastia
vertical con banda y gastrectomía con anastomosis en Y de Roux. Las
manifestaciones iniciales frecuentes son entumecimiento y parestesias
en los pies. En muchos casos no se identifica un factor deficiente nutri-
cional específico.
El tratamiento consiste en complementar con vitaminas parenterales,
sobre todo con tiamina. Se ha observado mejoría con la complementa-
ción, el apoyo nutricional parenteral y la reversión de la derivación qui-
rúrgica. La duración y gravedad de las deficiencias antes de la
identificación y tratamiento de la neuropatía son factores predictivos
importantes del resultado final.
POLINEUROPATÍA SENSITIVA Y SENSITIVOMOTORA
CRIPTÓGENA (IDIOPÁTICA)
La CSPN es un diagnóstico de exclusión, se establece después del inte-
rrogatorio cuidadoso de los antecedentes médicos, familiares y sociales;
examen neurológico, y pruebas de laboratorio dirigidas. A pesar de la
extensa valoración, la causa de la polineuropatía queda como idiopática
hasta en 50% de todos los pacientes. La CSPN debe considerarse un sub-
tipo diagnóstico distintivo de la neuropatía periférica. Este trastorno
suele comenzar en el sexto o séptimo decenio de edad. Las personas se
quejan de entumecimiento distal, hormigueo y, a menudo, dolor ardo-
roso que siempre comienza en los pies y al final afecta los dedos de las
manos y las manos. Existe pérdida de la sensibilidad distal al pinchazo,
contacto y vibración en los dedos de los pies y los pies, a veces también
en los dedos de las manos. Es infrecuente que haya deficiencias signifi-
cativas en la propiocepción, aunque es posible que los pacientes se que-
jen de inestabilidad para la marcha. Sin embargo, la marcha con un pie
delante del otro puede ser anormal en una minoría de los casos. No hay
indicio considerable de debilidad, subjetiva u objetiva. La mayoría de los
pacientes tiene evidencia de pérdida de fibras grandes y pequeñas en el
examen neurológico y en el EDx. Cerca del 10% de los individuos sólo
tiene indicios de afectación de las fibras pequeñas. Con frecuencia des-
aparece el reflejo de estiramiento muscular en el tobillo, aunque es pro-
bable que se conserve en casos con pérdida predominante de fibras
pequeñas. Los hallazgos EDx varían desde anomalías aisladas en el
potencial de acción de nervios sensitivos (casi siempre con pérdida de
amplitud), hasta indicios de neuropatía sensitivomotora axónica y hasta
resultados normales (si afecta sobre todo las fibras pequeñas). El trata-
miento principal es controlar el dolor neuropático (cuadro 384-6), si
existe. Estos fármacos no deben usarse si el paciente sólo tiene entume-
cimiento y hormigueo, pero no dolor.
Aunque no hay tratamiento disponible que pueda revertir una neuro-
patía periférica distal idiopática, el pronóstico es bueno. A menudo el
trastorno no avanza, o la progresión es mínima, con síntomas y signos
sensitivos que avanzan en sentido proximal a las rodillas y codos. El
trastorno no causa discapacidad motora significativa con el tiempo.
Debe explicarse a los pacientes la evolución relativamente benigna del
trastorno.
MONONEUROPATÍAS/PLEXOPATÍAS/
RADICULOPATÍAS
■ NEUROPATÍA DEL MEDIANO
El CTS es la compresión del nervio mediano en el túnel referido, en la
muñeca. El nervio mediano ingresa a la mano a través del túnel, bajo el
ligamento transversal carpiano. Los síntomas del CTS son entumeci-
miento y parestesias variables en los dedos pulgar, índice, medio y la
mitad del meñique. En ocasiones las parestesias incluyen toda la mano y
se extienden al antebrazo o al brazo, o se limitan a uno o dos dedos. El
dolor es otro síntoma frecuente, puede localizarse en la mano y antebra-
zo, a veces en la parte proximal del brazo. El CTS es frecuente y a menu-
do se diagnostica mal como síndrome del opérculo torácico. Los signos
del CTS incluyen disminución de la sensibilidad en la distribución del
nervio mediano; reproducción de la sensación de hormigueo cuando se
aplica un pequeño golpe sobre la muñeca con el martillo de reflejos (sig-
no de Tinel) o cuando se flexiona la muñeca durante 30 a 60 s (signo de
Phalen), y debilidad de la oposición del pulgar y de la abducción. El
estudio EDx es muy sensible y muestra enlentecimiento de los potencia-
les de acción sensitivos y motores (éstos en menor medida) del nervio
mediano en la muñeca. Las opciones terapéuticas consisten en evitar las
actividades desencadenantes; controlar los trastornos sistémicos subya-
centes, si los hay; antiinflamatorios no esteroideos; férulas para la muñe-
ca en posición neutra (volar), sobre todo durante la noche; inyección de
glucocorticoide/anestésico en el túnel del carpo, y descompresión qui-
rúrgica mediante la división del ligamento transversal del carpo. La
intervención quirúrgica debe considerarse si la respuesta a los trata-
mientos no quirúrgicos es deficiente; si existe atrofia o debilidad del
músculo tenar, y si existen potenciales de desnervación significativa en
la electromiografía.
Otras neuropatías proximales del mediano son muy infrecuentes e
incluyen síndrome del pronador redondo y neuropatía interósea ante-
rior, que a menudo ocurren como una forma parcial de plexitis braquial.
■ NEUROPATÍA CUBITAL EN EL CODO: “SÍNDROME
DEL TÚNEL CUBITAL”
El nervio cubital pasa por la hendidura condílea, entre el epicóndilo
medial y el olécranon. Los síntomas consisten en parestesias; hormigueo
扯潫獭敤楣潳⹯牧
y entumecimiento en la parte medial de la mano, la mitad del cuarto
CAPÍTULO 384 Neuropatía periférica
dedo y el quinto dedo completo; dolor en el codo o antebrazo, y debili-
dad. Los signos consisten en disminución sensitiva con distribución
cubital, signo de Tinel en el codo, junto con la debilidad y la atrofia de
los músculos de la mano inervados por el cubital. El signo de Froment
indica debilidad del aductor del pulgar; consiste en la flexión del pulgar
en la articulación interfalángica cuando se intenta oponer el pulgar con
el borde lateral del segundo dedo. Los datos EDx muestran enlenteci-
miento de la conducción motora del nervio cubital en el codo, con pro-
longación de las latencias sensitivas cubitales. El tratamiento consiste en
evitar los factores agravantes, uso de cojinetes en los codos y cirugía
para descomprimir el nervio en el túnel cubital. En raras ocasiones,
las neuropatías cubitales también se producen en la muñeca, en el
canal cubital (de Guyon), o en la mano, casi siempre después de un trau-
matismo.
■ NEUROPATÍA RADIAL
El nervio radial rodea la parte proximal del húmero en la hendidura
espiral y continúa por la cara lateral del brazo para entrar al antebrazo,
donde se divide en el nervio interóseo posterior y en el nervio superfi-
cial. Los síntomas y signos consisten en caída de la muñeca; debilidad
para la extensión de los dedos; debilidad para la abducción del pulgar; y
pérdida sensitiva en la cara dorsal del pliegue interdigital entre el pulgar
y el índice. La fuerza del tríceps y el braquiorradial a menudo es normal;
el reflejo del tríceps casi siempre se conserva intacto. La mayor parte de
los casos de neuropatía radial se debe a lesiones compresivas (neuro-
práxicas) transitorias que se recuperan de manera espontánea en seis a
ocho semanas. Si hubo compresión prolongada y daño axónico grave,
tal vez se requieran varios meses para la recuperación. El tratamiento
consiste en férulas para lesión de muñeca y para dedos; la prevención de
compresión adicional; y terapia física para evitar la contractura en
flexión. Si no hay mejoría en dos o tres semanas, se recomienda un estu-
dio EDx para confirmar el diagnóstico clínico y determinar la gravedad
del trastorno.
■ NEUROPATÍA CUTÁNEA FEMORAL LATERAL
(MERALGIA PARESTÉSICA)
El nervio cutáneo femoral lateral nace del plexo lumbar superior (ner-
vios espinales L2/3), cruza por el ligamento inguinal cerca de su inser-
ción en el hueso iliaco y brinda sensibilidad a la cara anterolateral del
muslo. La alteración de este nervio también se conoce como meralgia
parestésica. Las manifestaciones consisten en parestesias, entumeci-
miento y dolor ocasional en la cara lateral del muslo. Los síntomas se
intensifican al estar de pie o caminar, se alivian al sentarse. La fuerza es
normal y los reflejos de la rodilla permanecen intactos. El diagnóstico
es clínico y casi nunca se realizan pruebas adicionales. La valoración
EDx sólo es necesaria para descartar plexopatía lumbar, radiculopatía o
neuropatía femoral. Si los síntomas y signos son típicos, no es necesaria
la electromiografía. Las manifestaciones a menudo se resuelven en for-
ma espontánea en unas semanas o meses, pero es posible que el entume-
cimiento sea permanente. El tratamiento consiste en pérdida de peso y
evitación de cinturones ajustados. Pueden usarse analgésicos en forma
de parche de lidocaína, fármacos no esteroideos y a veces, medicamen-
tos para el dolor neuropático (cuadro 384-6). En casos raros se intenta
la inyección local del nervio con un anestésico. La cirugía no tiene apli-
cación.
■ NEUROPATÍA FEMORAL
Las neuropatías femorales pueden ser complicaciones de un hematoma
retroperitoneal; posición de litotomía; artroplastia o luxación de la
cadera; oclusión de la arteria iliaca; procedimientos arteriales femorales;
infiltración por neoplasia hematógena maligna; traumatismo inguinal
penetrante; cirugía pélvica, incluidos histerectomía y trasplante renal, y
diabetes (una forma parcial de plexopatía diabética lumbosacra); algu-
nos casos son idiopáticos. Las personas con neuropatía femoral tienen
dificultad para extender la rodilla y flexionar la cadera. Los síntomas
sensitivos se localizan en la cara anterior del muslo y la parte medial de 3469
 la pierna, aunque sólo existen en la mitad de los casos informados. Un
componente doloroso prominente es la excepción, más que la regla;
PARTE 17
puede ser tardío y a menudo se limita por sí mismo. El reflejo del cua-
dríceps (rotuliano) está disminuido.
■ NEUROPATÍA CIÁTICA
Las neuropatías ciáticas a menudo complican la artroplastia de cadera,
procedimientos pélvicos en los que los pacientes permanecen en posi-
ción de litotomía por mucho tiempo, traumatismos, hematomas, infil-
Trastornos neurológicos
tración tumoral y vasculitis. Además, muchas neuropatías ciáticas son
idiopáticas. La debilidad puede afectar todos los movimientos de los
tobillos y dedos de los pies, así como la flexión de la pierna en la rodilla;
se conservan la abducción y extensión del muslo en la cadera. Existe
pérdida sensitiva en todo el pie y la región lateral distal de la pierna.
Están disminuidos el reflejo del tobillo y a veces el de la corva, aunque lo
más usual es que estén ausentes del lado afectado. La rama peronea del
nervio ciático casi siempre se afecta en forma desproporcionada a su
contraparte tibial. Por tanto, es posible que sólo haya debilidad para
la dorsiflexión y eversión del tobillo, con conservación de la flexión de la
rodilla, inversión del tobillo y flexión plantar; estas características pue-
den llevar al diagnóstico erróneo de neuropatía peronea común.
■ NEUROPATÍA PERONEA
El nervio ciático se divide en la parte distal del fémur en los nervios
tibial y peroneo. El nervio peroneo común pasa por detrás y por fuera de
la cabeza del peroné, bajo el túnel peroneo. Luego se divide en el nervio
peroneo superficial, que se distribuye en los músculos eversores del
tobillo y brinda sensibilidad de la parte anterolateral distal de la pierna
y el dorso del pie; el nervio peroneo profundo inerva los músculos dor-
siflexores del tobillo y los extensores de los dedos de los pies, además de
brindar sensibilidad a la superficie del primer y segundo dedos del pie.
Los síntomas y signos consisten en caída del pie (debilidad para la
dorsiflexión del tobillo, extensión de los dedos y eversión del tobillo) y
pérdida variable de la sensibilidad, que puede tener el tipo del peroneo
superficial o el profundo. Casi nunca hay dolor. Es posible que comience
por la mañana al despertar. Es necesario distinguir la neuropatía pero-
nea de la radiculopatía de L5. En ésta existe debilidad de los inversores y
eversores del tobillo, y la EMG con aguja revela desnervación. La valo-
ración EDx ayuda a localizar la lesión. La velocidad de conducción
motora peronea está disminuida y la amplitud se reduce al pasar la cabe-
za del peroné. El tratamiento consiste en pérdida rápida de peso y en no
cruzar las piernas. La caída del pie se trata con una abrazadera para tobi-
llo. Puede usarse un cojinete para la rodilla sobre la cara lateral para
evitar la compresión adicional. La mayor parte de los casos se resuelve
en forma espontánea en semanas o meses.
RADICULOPATÍAS
Por lo general, las radiculopatías se deben a la compresión por enferme-
dad articular degenerativa y discos herniados, pero hay varias causas
inusuales (cuadro 384-9). La enfermedad espinal degenerativa afecta a
varias estructuras distintas, lo que estrecha el diámetro del orificio neu-
ral o el conducto espinal en la columna y compromete la integridad de
las raíces nerviosas; estas alteraciones se describen con detalle en el
capítulo 15.
PLEXOPATÍAS
■ PLEXO BRAQUIAL
El plexo braquial está compuesto por tres troncos (superior, medio e
inferior), con dos divisiones (anterior y posterior) por tronco (fig. 384-
2). Más adelante, los troncos se dividen en tres cordones (medial, lateral
y posterior), de los cuales surgen los múltiples nervios terminales que
se distribuyen en el brazo. Las ramas primarias anteriores de C5 y C6 se
fusionan para formar el tronco superior; la rama primaria anterior
3470 de C7 continúa como tronco medio, en tanto las ramas anteriores de C8
扯潫獭敤楣潳⹯牧
CUADRO 384-9 Causas de radiculopatía
• Hernia del núcleo pulposo
• Enfermedad articular degenerativa
• Artritis reumatoide
• Traumatismo
• Fractura por compresión del cuerpo vertebral
• Enfermedad de Pott
• Compresión por tumoración extradural (p. ej., meningioma, tumor metas-
tásico, hematoma, absceso)
• Tumor nervioso primario (p. ej., neurofibroma, schwannoma, neurinoma)
• Meningitis carcinomatosa
• Diseminación perineural de tumor (p. ej., cáncer prostático)
• Polirradiculopatía desmielinizante inflamatoria aguda
• Polirradiculopatía desmielinizante inflamatoria crónica
• Sarcoidosis
• Amiloidoma
• Radiculopatía diabética
• Infección (enfermedad de Lyme, herpes zoster, citomegalovirus,
sífilis, esquistosomosis, estrongiloidosis)
y T1 se unen para formar el tronco inferior. Existen varios trastornos
que a menudo se relacionan con la plexopatía braquial.
Neuropatía del plexo braquial mediada
por mecanismos inmunitarios
La neuropatía del plexo braquial inmunitaria (IBPN, immune-mediated
brachial plexus neuropathy) recibe varios nombres, como plexitis bra-
quial aguda, amiotrofia neurálgica y síndrome de Parsonage-Turner. Por
lo general, la IBPN se presenta con inicio agudo de dolor intenso en la
región del hombro. Por lo general, el dolor intenso dura de varios días a
unas cuantas semanas, aunque a veces persiste un dolor sordo. Es posi-
ble que los pacientes no perciban debilidad del brazo en la etapa tempra-
na de la evolución porque el dolor limita el movimiento. Sin embargo,
conforme el dolor se disipa se perciben la debilidad y, a menudo, la pér-
dida sensitiva. En ocasiones los ataques recurren.
Los hallazgos clínicos dependen de la distribución de la afectación (p.
ej., tronco específico, divisiones, cordones o nervios terminales). El tipo
más frecuente de la IBPN afecta al tronco superior, o implica mononeu-
ropatías únicas o múltiples que afectan sobre todo los nervios supraes-
capular, torácico largo o axilar. Además, pueden afectarse al mismo
tiempo los nervios frénico e interóseo anterior. También es posible que
cualquiera de estos nervios se afecte de manera aislada. La valoración
EDx permite confirmar y localizar el (los) sitio(s) afectado(s). Con fre-
cuencia se recurre al tratamiento empírico del dolor intenso con gluco-
corticoides en el periodo agudo.
Plexopatías braquiales relacionadas con neoplasias
Las neoplasias que afectan el plexo braquial pueden ser tumores nervio-
sos primarios, cánceres locales que se extienden al plexo (p. ej., tumor
pulmonar de Pancoast o linfoma) o tumores metastásicos. Los tumores
primarios del plexo braquial son menos frecuentes que las neoplasias
secundarias; incluyen schwannomas, neurinomas y neurofibromas. Son
más frecuentes los tumores secundarios que afectan al plexo braquial y
siempre son malignos. Surgen de neoplasias locales que se extienden
 Escapular dorsal

CAPÍTULO 384 Neuropatía periférica

Subcapsular Torácico
superior anterior
lateral Supraescapular C5
L
Axilar
Musculocutáneo C6
Radial P Subclavio
C7
Mediano
C8
Cubital
M
Cutáneo Torácico
antebraquial anterior T1
medial Toracodorsal medial
Subcapsular
Cutáneo inferior Torácico largo
braquial
medial

NERVIOS PERIFÉRICOS CORDONES DIVISIONES TRONCOS RAÍCES

Anterior Posterior

Figura 384-2 Anatomía del plexo braquial. L, lateral; M, medial; P, posterior. (Tomada con autorización a partir de J Goodgold: Anatomical Correlates of Clinical
Electromyography. Baltimore, Williams and Wilkins, 1974, p. 126.)

hacia el plexo. Por ejemplo, el tumor de Pancoast del lóbulo superior del nales S1 y S2. El tronco medial del nervio ciático (que forma el nervio
pulmón puede invadir o comprimir el tronco inferior, mientras que un tibial) nace de las divisiones ventrales de las mismas ramas ventrales
linfoma primario originario de los ganglios linfáticos cervicales o axila- (L4-S2).
res también podría infiltrar el plexo. Los tumores de Pancoast casi siem-
pre se manifiestan por dolor en el brazo de inicio insidioso; trastorno
sensitivo en la cara medial del antebrazo y la mano, y debilidad y atrofia ■ PLEXOPATÍAS LUMBOSACRAS
de los músculos intrínsecos de la mano, junto con síndrome de Horner Por lo general, las plexopatías se reconocen cuando existen deficiencias
ipsolateral. La CT o MRI del tórax permiten demostrar la extensión del motoras, sensitivas y, si es aplicable, reflejas en múltiples nervios y dis-
tumor hacia el plexo. El daño metastásico del plexo braquial puede ocu- tribuciones segmentarias limitadas a una extremidad. Cuando es posi-
rrir por la diseminación del cáncer mamario hacia los ganglios linfáti- ble llevar a cabo su localización dentro del plexo lumbosacro, la mejor
cos, con diseminación a los nervios cercanos. localización que puede esperarse es la designación como plexopatía
lumbosacra, plexopatía sacra, lesión del tronco lumbosacro o panplexo-
patía. Aunque las plexopatías lumbares pueden ser bilaterales, casi siem-
Plexopatías perioperatorias (esternotomía mediana) pre se desarrollan en forma gradual y en momentos distintos; es más
Los procedimientos quirúrgicos complicados más a menudo por plexo- probable que las plexopatías sacras se comporten de esta manera por su
patía braquial son los que incluyen esternotomía mediana (p. ej., ciru- mayor proximidad anatómica. El diagnóstico diferencial de la plexopa-
gías a corazón abierto y toracotomías). La plexopatía braquial se tía incluye trastornos del cono medular y la cauda equina (polirradicu-
presenta hasta en 5% de los pacientes después de una esternotomía lopatía). Si el dolor y el daño sensitivo son ligeros, también debe
mediana y casi siempre afecta el tronco inferior. Por tanto, las personas considerarse la enfermedad de la neurona motora.
manifiestan un trastorno sensitivo que afecta la parte medial del ante-
brazo y mano, además de debilidad de los músculos intrínsecos de la
mano. El mecanismo se relaciona con el estiramiento de tronco inferior,
por lo que la mayoría de los individuos se recupera en unos cuantos
meses. T12
T12
L1
N. iliohipogástrico
Plexo lumbosacro
L2
El plexo lumbar se origina de las ramas primarias ventrales de los pri-
meros cuatro nervios espinales lumbares (fig. 384-3). Estos nervios des- N. ilioinguinal
L3
cienden en sentido lateral desde la columna vertebral dentro del
músculo psoas mayor. El nervio femoral deriva de las ramas dorsales de
L4 N. genitofemoral
la segunda a cuarta ramas ventrales lumbares. El nervio obturador nace N. cutáneo
de las ramas ventrales de las mismas ramas lumbares. El plexo lumbar se femoral lateral L5
comunica con el plexo sacro mediante el tronco lumbosacro, que contie-
ne algunas fibras de la cuarta rama ventral lumbar y todas las fibras de la
quinta (fig. 384-4). N. femoral N. obturador
El plexo sacro es parte del plexo lumbosacro que se forma por la Tronco lumbosacro
unión del tronco lumbosacro con las ramas ventrales del primero al
cuarto nervios sacros. El plexo se encuentra en la pared posterior y pos-
terolateral de la pelvis, y sus componentes convergen hacia la hendidura Figura 384-3 Plexo lumbar. Las divisiones posteriores están en color anaranjado,
ciática. El tronco lateral del nervio ciático (que forma el nervio peroneo las anteriores en amarillo. (Tomada con autorización a partir de J Goodgold:
común) nace de la unión de las ramas dorsales del tronco lumbosacro Anatomical Correlates of Clinical Electromyography. Baltimore, Williams and Wilkins,
(L4, L5) y las ramas dorsales de las ramas ventrales de los nervios espi- 1974, p. 126.) 3471

扯潫獭敤楣潳⹯牧
 L4 CUADRO 384-10 Plexopatías lumbosacras: etiologías
PARTE 17

• Hematoma retroperitoneal
• Absceso en el psoas
L5
• Neoplasia maligna
• Neoplasia benigna
S1 • Radiación
Trastornos neurológicos

• Amiloide
Glúteo superior
• Radiculoplexopatía diabética
S2 • Radiculoplexopatía idiopática
Glúteo inferior
• Sarcoidosis
• Oclusión/cirugía aórtica
S3
• Posición de litotomía
• Artroplastia de cadera
• Fractura pélvica
S4
• Lesión obstétrica
Peroneo
Ciático común
Tibial
Al esfínter
Pudendo
anal externo semejantes a las musculares, ya que este hallazgo sugiere daño inducido
por la radiación.
Figura 384-4 Plexo lumbosacro. Las divisiones posteriores están en color ana-
ranjado, las anteriores en amarillo. (Tomada con autorización a partir de J Goodgold:
Anatomical Correlates of Clinical Electromyography. Baltimore, Williams and Wilkins, ■ VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS PLEXOPATÍAS
1974, p. 126.) La mayoría de los pacientes con plexopatías se valora con MRI y prue-
bas EDx. El dolor intenso de la plexopatía lumbosacra idiopática a veces
responde a un curso corto de glucocorticoides.

Las causas de las plexopatías lumbosacras se listan en el cuadro 384-

10. La radiculopatía diabética (descrita antes) es una causa bastante fre-
cuente de debilidad dolorosa en las piernas. Las plexopatías lumbosacras
son una complicación bien reconocida de hemorragia retroperitoneal.
Varios tumores malignos primarios y metastásicos pueden afectar tam-
bién el plexo lumbosacro; incluyen carcinoma cervicouterino, endome-
trial y ovárico; osteosarcoma; cáncer testicular; mieloma múltiple;
linfoma; leucemia mielógena aguda; cáncer colónico; carcinoma de
células epidermoides del recto; adenocarcinoma de origen desconocido;
y diseminación intraneural de cáncer prostático.
■ ENFERMEDAD NEOPLÁSICA RECURRENTE O PLEXOPATÍA
INDUCIDA POR RADIACIÓN
Un tratamiento frecuente para varias neoplasias malignas es la radia-
ción, y el campo expuesto puede incluir partes del plexo braquial. En
tales situaciones a veces es difícil determinar si una nueva plexopatía
braquial o lumbosacra se debe a la presencia tumoral dentro del plexo o
a daño nervioso causado por la radioterapia. La radiación puede causar
anomalías microvasculares y fibrosis en los tejidos circundantes, lo cual
daña los axones y las células de Schwann. La plexopatía inducida por
radiación puede aparecer meses o años después del tratamiento y
depende de la dosis.
La invasión tumoral casi siempre es dolorosa y afecta más a menudo
al tronco superior. Los estudios de imágenes, como la MRI y la CT son
útiles, aunque pueden ser engañosos cuando hay invasión microscópica
del plexo. La EMG aporta información útil si se observan descargas
LECTURAS ADICIONALES
Amato AA, Russell J: Neuromuscular Disease. New York, McGraw-
Hill, 2008
Dumitru D et al: Electrodiagnostic Medicine, 2nd ed. Philadelphia,
Hanley & Belfus, Inc, 2002
Dyck PJ, Thomas PK (eds): Peripheral Neuropathy, 4th ed. Philadelphia,
Elsevier Saunders, 2005
England JD et al: Evaluation of distal symmetric polyneuropathy: The
role of autonomic testing, nerve biopsy, and skin biopsy (an evi-
dence-based review). Muscle Nerve 39:106, 2009
———: Evaluation of distal symmetric polyneuropathy: The role of
laboratory and genetic testing (an evidence-based review). Muscle
Nerve 39:116, 2009
Jani-Acsadi A et al: Charcot-Marie-Tooth neuropathies: Diagnosis
and management. Semin Neurol 28:185, 2008
Mendell JR et al: Diagnosis and Management of Peripheral Nerve
Disorders. New York, Oxford University Press, 2001
Pascuzzi RM. Peripheral neuropathy. Med Clin North Am 93:317,
2009
Samuels MA, Ropper A (eds): Manual of Neurologic Therapeutics.
Boston, Little, Brown, and Company, 2009
Saporta AS et al: Charcot-Marie-Tooth disease subtypes and genetic
testing strategies. Ann Neurol 69:22, 2011

3472

扯潫獭敤楣潳⹯牧