Anestesia en enfermedades

degenerativas y desmielinizantes.

Enfermedad de parkinson

La de Parkinson es la segunda enfermedad neurodegenerativa ms

frecuente, luego de la de Alzheimer. En pases como los Estados Unidos
se estima una prevalencia de 350 por 100.000 habitantes; es ms
frecuente en el sexo masculino con el doble de frecuencia,
aproximadamente, respecto al femenino.1,2
La enfermedad de Parkinson fue descrita por primera vez en 1817 por el
neurlogo britnico James Parkinson,
El parkinsonismo es un tipo de alteracin o anomala del movimiento que
se caracteriza por bradicinesia, rigidez, bradilalia y marcha inestable.
Las intervenciones quirrgicas no neurolgicas ms frecuentes en este
grupo de pacientes son urolgicas, oftlmicas y ortopdicas. 11 Son
tambin frecuentes los tratamientos quirrgicos de alguna condicin
secundaria a la patologa neurolgica, por ejemplo, las gastrostomas por
alteraciones en la deglucin8, o bien, pueden ser sujetos de
procedimientos neuroquirrgicos especficos para el tratamiento de la
enfermedad de Parkinson.4,11

 Normalmente, las neuronas dopaminrgicas de la substancia nigra (en el mesencfalo rostral) se proyectan
hacia el striatum (ncleo caudado y putamen). Las clulas de la substancia nigra deben su pigmentacin a la
neuromelanina y la dopamina es el neurotransmisor primario de esta proyeccin nigro-striatum. En la
enfermedad de Parkinson se presenta una lesin en las clulas de la substancia nigra con la consecuente
reduccin en el contenido estriatal de dopamina
Alteraciones msculo-esquelticas
La rigidez muscular generalizada con resistencia a los movimientos pasivos puede generar dificultades en el
posicionamiento del paciente. Es necesaria una mayor atencin en la proteccin de los puntos de apoyo y de
las articulaciones.
La rigidez de la musculatura facial y cervical puede ocasionar difcultades en la intubacin oro-traqueal y la
asistencia respiratoria con mscara facial. Es importante considerar la utilizacin de otros dispositivos para el
manejo de la va area.
Existe evidencia de inadecuada funcin de los msculos de la faringe y la laringe que puede resultar en
dificultad para mantener permeable la va area cuando la misma no est asegurada, como en el caso de la
sedacin, por lo que la vigilancia debe ser estrecha en dichas situaciones.
La excesiva retencin de secreciones causada por la deglucin reducida, predispone a la broncoaspiracin y
neumona secundaria. De hecho, la neumona por aspiracin es una de las causas ms comunes de muerte
en estos pacientes.11,26 Se ha descrito un patrn respiratorio obstructivo hasta en un tercio de estos
pacientes, lo cual puede aumentar el riesgo de atelectasias, dificultar la extubacin y predisponer a falla
respiratoria.26 Por todo esto, hay quienes recomiendan solicitar en el periodo preoperatorio radiografa de
trax y, ocasionalmente, pruebas de funcin pulmonar y gasometra arterial. 11
La indagacin sobre episodios de apnea durante el sueo nos dar una idea del grado de disfuncin que
puede existir en la musculatura de la va area superior 27, lo cual predispone a complicaciones respiratorias
en el perodo postoperatorio.

 Alteraciones del sistema nervioso autnomo

Las alteraciones del sistema nervioso autnomo no se deben slo a la edad avanzada y la enfermedad de Parkinson,
sino que tambin son consecuencia de los medicamentos que reciben estos pacientes. 8 Entre ellas estn: salivacin por
reducido automatismo de la deglucin, urgencia urinaria, dificultad para la miccin por hiperrefexia del detrusor,
enlentecimiento de la funcin gastrointestinal, y desajuste trmico y cardiovascular.
La hipotensin ortosttica es el signo ms notable de disautonoma. No slo se desarrolla por la afeccin neurolgica,
sino por la accin crnica de medicamentos, como la levodopa, la bromocriptina y los antidepresivos tricclicos. 28
La aplicacin de metil-metacrilato, un polmero utilizado para cementar prtesis seas en procedimientos ortopdicos,
frecuentemente se asocia a hipotensin grave y paro cardaco luego de su absorcin. En pacientes bajo tratamiento
crnico con levodopa por enfermedad de Parkinson, se ha reportado el desarrollo de hipotensin grave, incluso luego
de asegurar la normovolemia. 29 Esta incapacidad para mantener la presin arterial se explica por la acumulacin de
dopamina, que genera la levodopa en las terminales nerviosas adrenrgicas. La dopamina, que es un dbil vasopresor,
reemplaza los depsitos de noradrenalina y disminuye su produccin por retroalimentacin negativa. Adems, la
levodopa provoca un aumento de la tasa de filtracin glomerular y de excrecin renal de sodio, con la consecuente
hipovolemia, que tambin es un factor contribuyente a la hipotensin ortosttica; se recomienda manejar esta ltima
con medicamentos que tengan accin vasopresora directa, como la fenilefrina. 28
La disfagia, el estreimiento y la prdida de peso secundaria son, probablemente, los hallazgos ms frecuentes como
consecuencia de la disautonoma. Esto puede enfrentarnos a un paciente con mayor susceptibilidad al reflujo por
retardo del vaciamiento gstrico y susceptibilidad a anestsicos por mala nutricin.
Los mecanismos de control de la temperatura corporal son casi nulos en estos pacientes. Esto se debe, primero, al
deterioro crnico en la capacidad de generar calor propio del grupo etario en estos pacientes 30 y, en segundo lugar, a
que la anestesia general y la respuesta autonmica ante un procedimiento quirrgico afectan negativamente el control
central de la termorregulacin.31 Todos estos cambios hacen que los escalofros sean un problema frecuente en estos
pacientes luego de la anestesia general o regional y, con ello, aumentan los riesgos de arritmias, acidosis metablica y
mayor estrs cardiopulmonar.30 Adems, debe hacerse el diagnstico diferencial con el temblor por exacerbacin del
parkinsonismo.

 Anestsicos por inhalacin. Con los nuevos agentes inhalados (isofuorano,

sevofuorano) se ha eliminado el problema de la arritmia causada por los antiguos gases
anestsicos, como el halotano, que era frecuente en los pacientes con uso crnico de
levodopa.18,28 No obstante, la tendencia a la vasodilatacin asociada al uso de
anestsicos inhalados puede causar hipotensin grave en estos pacientes, que tienen
factores predisponentes ya descritos y, por lo tanto, deben administrarse
cuidadosamente.28
La creciente cantidad de literatura que sugiere un posible efecto neurodegenerativo
provocado por los anestsicos inhalados ha despertado preocupacin por su uso. 33 Por
ejemplo, se ha reportado que anestsicos inhalados, como el halotano y el isoforano,
pueden favorecer la oligomerizacin (microagregacin) de material proteico intracelular,
como los pptidos beta amiloides, alteracin que se observa tpicamente en la
enfermedad de Alzheimer. 34
Por otro lado, se ha documentado que los anestsicos inhalados son inhibidores potentes
de los receptores nicotnicos centrales que, como ya mencionamos, tienen actividad
trfica y protectora neuronal35-37 y, adems, que pueden inhibir la liberacin de dopamina
a nivel central.38
Sin embargo, hasta el momento, no existe evidencia lo suficientemente slida que
involucre directamente a los anestsicos inhalados con el desarrollo de degeneracin
neuronal y, por lo tanto, no se justifica un cambio en la prctica clnica diaria.

 Agentes inductores endovenosos. Se ha descrito que el tiopental disminuye la

secrecin de dopamina en animales, pero se ha utilizado efectivamente en la clnica
sin reportes de exacerbacin de los sntomas de enfermedad de Parkinson.
Tericamente, la ketamina puede causar una respuesta simptica exagerada en este
grupo de pacientes con desajuste autonmico. 18 Sin embargo, en modelos
experimentales de Parkinson se ha documentado una menor prdida de neuronas
dopaminrgicas, menor afectacin de la concentracin de dopamina estriatal y menor
dficit cognitivo, cuando las ratas son pretratadas con ketamina 39, lo que ha
despertado nuevo inters hacia un probable mecanismo neuroprotector de la ketamina
en esta enfermedad.
Existen reportes de casos de desarrollo de discinesias (similares a las inducidas por la
levodopa) en pacientes a los que se administra propofol para sedacin 40, por lo que
algunos autores concluyen que no es el agente ms apropiado para este grupo de
pacientes.28,40
Relajantes musculares. Con respecto a los relajantes musculares, tanto el atracurio
como el cisatracurio y el metabolito laudanosina, pueden tericamente activar
receptores nicotnicos centrales, razn por la cual se ha sugerido un posible
mecanismo neuroprotector.41,42 Por otro lado, tanto el pancuronio como el vecuronio
causan antagonismo en los receptores nicotnicos centrales

 Opiceos. A favor del uso de opiceos en este grupo de pacientes est no

slo la potencia analgsica que brindan, sino los reportes que sugieren
efectividad en el control de las complicaciones motoras (discinesias) que se
desarrollan con el uso prolongado de levodopa.44,45
En pacientes que reciben selegiline (inhibidor de la MAO), se ha reportado la
aparicin de agitacin, rigidez muscular, hipertermia y muerte luego de una
dosis de meperidina,46 por lo que se sugiere evitar esta combinacin.28
La utilizacin de AINE para el control del dolor puede ser suficiente en algunos
procedimientos y disminuye las probabilidades de nuseas y vmito
postoperatorios que retardaran el inicio de la terapia antiparkinsoniana.
Frmacos coadyuvantes de la anestesia. Deben evitarse medicamentos
que puedan exacerbar los signos y sntomas de Parkinson, como fenotiazinas,
butirofenonas (droperidol) y metoclopramida.11,26
Frmacos como la meperidina, las benzodiacepinas y los anticolinrgicos
deben evitarse, ya que aumentan la probabilidad de confusin y delirio en el
postoperatorio que, como mencionamos, es un cuadro frecuente en este
grupo de pacientes.

Valoracin clnica del paciente con

Parkinson.

Cabeza y cuello

Disfuncin de msculos
farngeos, sialorrea, disfagia y
blefaroespasmo.

Rigidez torxica,
descordinacin muscular.
Hipotensin ortosttica,
arritmias, hipovolemia.
Desnutricin, reflujo GE.
Dificultad en miccin.
Intolerancia a la glucosa

Respiratorio

Cardiovascular

Gastrointestinal
Urolgico
endocrinolgico

Anestesia para ciruga en pacientes

con parkinson.

Administrar todos los frmacos anti parkinsonianos en el

preoperatorio.
Vida media de levo dopa corta (4 horas), e puede
administrar por SNG.
La anestesia regional con obvias ventajas.
No administrar butirofenonas, fenotiazinas y
metoclopramida por el riesgo de exacerbar el cuadro.
Propofol el agente de eleccin en la induccin.
El tiopental lo puede exacerbar.
Todos los opiodes tienen la posibilidad de aumentar el tono
muscular. Distona aguda con alfentanil.

Anestesia para ciruga en pacientes

con parkinson.

Administrar todos los frmacos anti parkinsonianos en el

preoperatorio.
Vida media de levo dopa corta (4 horas), e puede
administrar por SNG.
La anestesia regional con obvias ventajas.
No administrar butirofenonas, fenotiazinas y
metoclopramida por el riesgo de exacerbar el cuadro.
Propofol el agente de eleccin en la induccin.
El tiopental lo puede exacerbar.
Todos los opiodes tienen la posibilidad de aumentar el tono
muscular. Distona aguda con alfentanil.

Esclerosis Mltiple

La esclerosis mltiple (EM) es un trastorno autoinmune

desmielinizante del sistema nervioso central (CNS) con
predisposicin gentica caracterizada por una amplia variedad de
deterioro y sntomas debido a reas multi-focales de inflamacin y
desmielinizacin en el cerebro y la mdula espinal neurolgico.
El tratamiento es sintomtico y con frmacos inmunosupresores
como no existe una cura para la EM.

 El tratamiento consiste en:

Durante los ataques agudos, principalmente con
corticosteroides
Inmunosupresores / inmunomoduladores para prevenir la
progresin.Glatiramer estructura imita acetato de mielina,
sirve seuelo para anticuerpos.El interfern- conduce a la
inmunomodulacin.
Sintomtico:
Dolor paroxstico con carbamazepina, fenitona,
gabapentina.
La espasticidad con baclofeno, diazepam, dantroleno.
La depresin con antidepresivos.
Vejiga y el intestino perturbacin con anticho-linergics.

Esclerosis
Mltiple
Tabla 1
Implicaciones anestsicas de la esclerosis mltiple

La desmielinizacin que afecta

Cerebro

Tractos corticoespinal

Tronco cerebral, vas pticas, los

nervios craneales

Tronco cerebral y la mdula espinal

Otros

Signos y sntomas clnicos

Depresin, fatiga, convulsiones
dolorosas, sndromes de dolor,
dficits sensoriales
Alta Tipo de neurona motora de la
parlisis con espasticidad, reflejos
profundos hiperactivos, upgoing
Babinski
Visual-deterioro, nistagmo, diplopa,
trigeminalneuralgia, disartria,
disfagia, farngea deprimido, reflejos
larngeos

Disfuncin autonmica con

trastornos del ritmo cardaco,
deterioro del control de la
ventilacin, la reduccin de la
respuesta al pCO planteado2,
parlisis diafragmtica, problemas
de ventilacin debido a la
disminucin de la fuerza muscular
respiratoria, la integridad fsica,
debilidad, parestesias, dficits
sensoriales, Pain-medicamentos /
Medicamentos para la espasticidad
Incluso 0,5 aumento de la
temperatura del cuerpo puede

Implicaciones anestsicas
Interaccin con antidepresivos,
agentes anticonvulsivos utilizados
para el tratamiento del dolor
La regulacin positiva de los
receptores de acetilcolina, respuesta
alterada a los relajantes musculares:
monitoreo NM
Interaccin con analgsicos
utilizados para la neuralgia del
trigmino, Riesgo de Uso aspirationde maniobra de Sellick,
H2bloqueadores, inhibidores de la
bomba de protones, anti-emticos
La hipotensin disfuncin cardaca
con agentes inhalatorios, tcnicas
regionales con mala respuesta a los
agentes de carga y presoras
fluidos.Hipoventilacin, hipoxemia,
apnea, resp.O failurepostoperatorio2/ ventilacin mecnica
indic.Cardiovascular,
monitorizacin respiratoria
esencial.Resistencia / sensibilidad a
los bloqueadores NM, NM monitoreo
esencial
Core y temperatura de la superficie
de monitoreo

Esclerosis lateral
amiotrofica
La evaluacion preanestesica debe incluir los sintomas asi como la medicacion
del pacietne
Pacientes con sintomas bulbares o enfermeda avanzadas tienen riesgo
aumentado de aspiracion y insuficiencia respiratoria.
La prediccion para la falla ventilatoria esta basada en los resultados de las
pruebas pulmonares (fuerza inspiratoria y capacidad vital) es impresindible; la
disminucion en la medicion de la fuerza inspiratoria y capacidad vital enos de
50%
Succinilcolina: debe ser evitado por el riesgo aumentado de hiperpotasemia.
Relajantes no despolarizantes son usados con cuidado por que los pacientes
muestran aumento en su sensibilidad.
Extubacion con el paciente despierto.
Apoyo de ventilacion mecanica generalemente cuando es en pacientes de
moderado a grave.
Tiva se puede usar sin bloqueadores neuro musculares.
Se puede usar regional .