Fisioterpia respiratria

Escola d'infermeria i fisioterpia de la universitat de les Illes Balear

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NERVIO FRENICO: Generalidades anatmicas. Alvaro Sabater Garritz* Formado por una gruesa raz provente del IV ramo ventral cervical, con contribuciones menores de los ramos ventrales III y V. Las fibras de C III pueden unirse al frenico a travs de una comunicacin con el nervio del msculo estenohioideo y las de C V pueden hacerlo a travs del inconstante nervio frenico accesorio. Las races frenicas se unen en el borde supero externo del msculo escaleno anterior, y el nervio as constituido desciende casi verticalmente desde este msculo hasta el desfiladero toracico, situndose tras la fascia prevertebral, la vena yugular interna y las arterias cervical transversa y supraescapular. Entra en el trax pasando entre la arteria y la vena subclavia. Se dirige hacia abajo acompaando a los vasos pericardiofrenicos ente la pleura mediastnica y el pericardio fibroso hasta el diafragma. El nervio frenico derecho perfora el centro frenico del diafragma a travs o cerca del orificio de la vena cava inferior, y el izquierdo penetra en el diafragma cerca del borde frontal del centro frenito, inmediatamente externo al vrtice cardiaco. Por debajo del diafragma cada nervio suele dividirse en tres ramas frenico abdominales divergentes que inervan el diafragma desde su superficie inferior y tambin aportan fibras sensitivas a la mayor parte del peritoneo que cubre el diafragma.

NEUROPATIA FRENICA: Mecanismos

En la literatura se hace constar que la neuropata frenica cursa, en casi la totalidad de los casos, con parlisis diafragmtica que puede ser bilateral en el caso de que sean ambos nervios frenicos los afectados o unilateral cuando solo uno se ve afecto. Es en la parlisis unilateral en la que har hincapi por ser con mucho la mas frecuente y la que mas se presta al tratamiento fisioterpico

Actualmente, una de las causas principales de parlisis frnica unilateral es la ciruga abierta del corazn, producindose una lesin del nervio frnico entre el 2% y el20% de las intervenciones a corazn abierto. La toracotoma, pleurectoma y neumonectoma normalmente no se acompaan de riesgo aumentado de lesin del nervio frnico, pero otros procedimientos de ciruga torcica que incluyen los mediastnicos y esofgicos s que lo conllevan. Las causas traumticas pueden producir parlisis parcial o total del nervio frnico, siendo las ms frecuentes los accidentes (trfico, laborales y deportivos), pero hay otras causas descritas como son: la cateterizacin de la vena yugular o la subclavia, la ciruga del cuello o torcica y el trauma obsttrico en el momento del parto. El nervio frnico o sus races pueden verse afectados por compresin o destruccin debidas a lesiones ocupantes de espacio; como ejemplos tenemos la osteoartritis cervical, el aneurisma de aorta, el bocio endotorcico y los tumores mediastnicos y broncognicos (el 5% de estos tumores cursan con parlisis diafragmtica). Las inflamaciones locales como la pleuritis o la neumona o las inflamaciones del propio nervio pueden producir una lesin frnica y la consiguiente parlisis diafragmtica. La neuropata diabtica tambin puede afectar al nervio frnico. La parlisis bilateral diafragmtica puede ser la manifestacin inicial de enfermedades neuromusculares que son normalmente generalizadas, como la esclerosis mltiple, la enfermedad del asta anterior, distrofias musculares y miopata.

A pesar de la larga lista de etiologas enumeradas, en una gran parte de los casos (alrededor del 50%) el origen de la parlisis diafragmtica no se puede establecer.

NEUROPATIA FRENICA Y PARALISIS DIAFRAGMATICA: Diagnostico

En el diagnstico de la parlisis diafragmtica unilateral hay cuatro signos radiolgicos cardinales: la elevacin de un hemidiafragma por encima del rango normal, el movimiento disminuido, ausente o paradjico durante la respiracin, el movimiento paradjico valorado por radioscopia en condiciones de carga aumentada, como por ejemplo durante la maniobra de aspiracin nasal, siendo ste el signo radiolgico ms fidedigno, y el bamboleo del mediastino durante la respiracin . Radiolgicamente, un hemidiafragma sobreelevado y paralizado se manifiesta con una configuracin acentuada de la cpula tanto en la proyeccin posteroanterior como en la lateral. Dado que los puntos perifricos de anclaje del diafragma son fijos, los surcos costofrnico y costovertebral tienden a profundizarse, estrecharse y afinarse. El diagnstico del dficit, ausencia o excursin paradjica del movimiento del diafragma puede tambin valorarse con ecografa. El diagnstico definitivo de lesin del nervio frnico como causa de la parlisis hemidiafragmtica puede establecerse mediante estimulacin del nervio frnico cervical con electrodos recubiertos de fieltro . El voltaje de estimulacin se incrementa de forma progresiva mientras se registra el potencial de accin compuesto del hemidiafragma ipsilateral utilizando electrodos de superficie situados en la superficie anteroexterna del trax en el octavo y noveno espacios intercostales . Cuando el nervio frnico se encuentra completamente seccionado o significativamente desmielinizado el potencial de accin compuesto del hemidiafragma estar ausente o se asociar a un tiempo de latencia prolongado. Si bien esta tcnica puede ser de utilidad para detectar una interrupcin completa de la transmisin por el nervio frnico, puede no ser sensible en el diagnstico de una degeneracin axnica parcial. Las mediciones de la magnitud del potencial de accin compuesto con electrodos de superficie no reflejan con exactitud el grado de activacin del diafragma subyacente. Un procedimiento til puede consistir en combinar la estimulacin del nervio frnico con el examen fluoroscpico del movimiento diafragmtico. FISIOTERAPIA EN LA PARALISIS DIAFRAGMATICA

Cuando el axon y su vaina de mielina abandonan el SNC se rodean de una membrana denominada neurilema. Las fibras nerviosas rodeadas por el neurilema pueden regenerarse si son destruidas. De ah que la destruccin de fibras en un nervio perifrico no signifique necesariamente una perdida permanente de la funcin de esas fibras. Debe destacarse tambin que la clula nerviosa es resistente a la injuria y tiene un poder de recuperacin considerable, pero, si muere, no hay posibilidad de reemplazarla. As la destruccin de los cuerpos celulares significa la perdida permanente de la funcin. A partir de estos conceptos se propone una tcnica de tratamiento basada en la potenciacin postetanica. Este tipo de potenciacin ocurre en neuronas en neuronas que fueron sometidas a actividad prolongada y repetida. Se piensa que en estas neuronas se disminuye el umbral de transmisin, facilitando la misma a traves de ellas por un periodo de varias horas, esto se denomina facilitacin en la transmisin y constituye una forma elemental de aprendizaje y forma una parte importante del enfoque de tratamiento fsico de pacientes con trastornos neurolgicos. El fisioterapeuta debera optar por ensear al paciente una respiracin diafragmtica eficaz y lo mas permanente posible, dependiendo de el grado de afectacin del nervio para as estimularlo al mximo.

Otra tcnica de tratamiento, tanto complementaria como alternativa seria la potenciacin de los msculos accesorios de la respiracin tanto para compensar el dficit diafragmtico como para ayudarlo en su funcin. Especialmente importante es el caso de los msculos abdominales por su relacin antagonismosinergia con el diafragma. Esta relacin es descrita segn Kapandji como sigue:

Cada uno de estos grupos musculares se contrae de manera permanente aunque, aunque su tono evoluciona de manera inversa. Durante la inspiracin, la tensin del diafragma aumenta, mientras que el tono de los msculos abdominales decrece. En la espiracin ocurre lo contrario. De este modo, entre estos dos grupos musculares existe un equilibrio mvil que se desplaza perpetuamente en un sentido o en el otro y que ilustra con claridad la nocin de antagonismo-sinergia. Alvaro Sabater Garritz

* Alumne de Fisioterapia de la Universitat de les Illes Balears