Palliative care(11) 6/30/04 4:58 PM Page 79

15. DISNEA

Dr. HUGO FORNELLS

 INTRODUCCIÓN

La disnea se puede definir como: la sensación subjetiva de falta de aire y percepción

de un mayor trabajo respiratorio. Conviene diferenciar la disnea del simple aumento
de la frecuencia respiratoria (taquipnea) o de la profundidad de los movimientos
respiratorios (polipnea) que no siempre van acompañados de sensación de falta de
aire y de trabajo ventilatorio aumentado.
Es importante mencionar aquí la definición de insuficiencia respiratoria. Esta se
define como aquel estado o situación en el que los valores de la presión parcial de O2
en la sangre arterial están disminuidos (menos de 60 mmHg) o los de la presión parcial
de CO2 están elevados (más de 50 mmHg). La insuficiencia respiratoria es un
trastorno funcional del aparato respiratorio y puede cursar sin disnea, por ejemplo:
intoxicación con ansiolíticos o barbitúricos.
Luego de las definiciones enumeradas debemos resaltar que disnea es una
sensación subjetiva, desagradable que puede cursar con o sin taquipnea o polipnea,
que se puede asociar o no a insuficiencia respiratoria y que lo inverso también es
cierto; puede ocurrir taquipnea, polipnea o insuficiencia respiratoria sin disnea.
La disnea es un síntoma prácticamente universal en los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardíaca en estadio terminal y la
presentan un 50% de pacientes con cáncer en general y hasta un 90 % de pacientes
con cáncer de pulmón en etapa final de su enfermedad.

Causas de disnea

Insuficiencia cardíaca.

Derrame pericárdico.

Enfermedad de la neurona motora.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).

Aflicción psicológico.

Tromboembolismo pulmonar (TEP).

Anemia.
Palliative care(11) 6/30/04 4:58 PM Page 80

DISN EA 80

Cáncer: puede producirse por efecto directo del tumor primario o metástasis en
el pulmón, derrame pleural, síndrome de vena cava superior, linfangitis
carcinomatosa, atelectasias, obstrucción traqueal, fístula traqueoesofágica.
También como secundarias al tratamiento, podemos encontrar: fibrosis
postactínica, postneumonectomía, fibrosis inducida por bleomicina, insuficiencia
cardíaca por adriamicina. Puede ser ocasionada también por causas no debidas al
tumor sobre el aparato respiratorio ni cardiovascular: anemia, caquexia, asictis,
acidosis metabólica, fiebre, síndrome paraneoplásico muscular, TEP. Por último
debemos recordar siempre que las af licciones psicológicas (ansiedad,
somatización) puede ser causa de disnea o de aumento de una disnea de causa
orgánica. Es muy importante considerar siempre las causas probables de disnea o
de su empeoramiento y preguntarse si no habrá una enfermedad intercurrente que
esté agravando la patología de base.

 EVALUACIÓN

Al igual que con otros síntomas, el objetivo de la evaluación y del tratamiento de la

disnea es conseguir que el propio paciente exprese la intensidad, y puede ser valorada
utilizando escalas visuales análogas, numéricas y escalas verbales. La intensidad de
la disnea es evaluada regularmente en algunas de la herramientas disponibles en
cuidados paliativos como el ESAS (Edmonton Symptom Assesment System) o el
STASS (Support Team Assesment Schedule). Algunos cuestionarios sobre calidad de
vida, como el EORTC QL-30, han desarrollado módulos tales como el de cáncer de
pulmón, que permite una evaluación más detallada de la intensidad de la disnea.

Ejemplo: Escala Visual Análoga (EVA) asociada a escala numérica de 0 a 10

Sin falta de aire Máxima falta de aire posible

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(haga un círculo alrededor del número que mejor corresponda a la intensidad del síntoma)
Uno de los inconvenientes es que solo podemos medir la expresión de la
intensidad de la disnea y ésta se puede correlacionar con un número de factores
como son ansiedad, depresión, somatización, fatiga. Una evaluación multidimen-
sional identificará factores que requieran según el caso terapia con opioides,
antidepresivos, terapia ocupacional, etc.
Palliative care(11) 6/30/04 4:58 PM Page 81

C U I D A D O S PA L I AT I V O S : G U Í A PA R A E L M A N E J O C L Í N I C O 81

 TRATAMIENTO
El tratamiento óptimo de la disnea estará enfocado a manejar las causas reversibles.
Cuando esto no sea posible, se usarán métodos farmacológicos y no farmacológicos
para alivio de síntomas.

1_Tratamientos específicos

Cáncer de pulmón o cáncer extrapulmonar con compromiso respiratorio_Considerar
siempre la probabilidad de una respuesta a tratamiento oncológico, sabiendo que
existen mayores posibilidades de respuesta en pacientes con performance status
(PS) bueno (0-1) y muy pocas posibilidades de responder a un tratamiento
sistémico si el PS es 3 ó 4 (más del 50% del día en cama/postrado).

Síndrome de vena cava superior_Altas dosis de corticoides y radioterapia pueden
producir un alivio espectacular de síntomas.

Derrame pleural neoplásico_La toracocentesis puede ser efectiva si no responde
al tratamiento sistémico o si la respuesta esperable es lenta. Es necesario evaluar
el sellado pleural con tetraciclinas o bleomicina.

Derrame pericárdico neoplásico_El tratamiento específico consiste en la creación
quirúrgica de una ventana pericárdica. Se deben sopesar las ventajas sintomáticas
y las molestias causadas por la operación.

Insuficiencia cardíaca: Tratamiento con fármacos que disminuyan la precarga y
diuréticos.

Tromboembolismo de pulmón_Anticoagulación parenteral.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica_Broncodilatadores y corticoides. En
general, los pacientes portadores de cáncer de pulmón, cabeza y cuello han sido
fumadores importantes y tienen una historia de EPOC, pudiendo beneficiarse con
la terapia indicada para esta enfermedad.

Infecciones_Cuando el paciente terminal presenta una neumonía se deben evaluar
las ventajas del tratamiento antibiótico o de solamente procurar el control
sintomático si el paciente se encuentra en agonía.

2_Tratamiento sintomático
El manejo sintomático de la disnea se basa en tres elementos principales:
oxigenoterapia, terapia farmacológica y medidas generales de apoyo.
Palliative care(11) 6/30/04 4:59 PM Page 82

DISN EA 82

Oxigenoterapia_Idealmente debería administrarse oxígeno al paciente

hipoxémico, ya que en pacientes sin hipoxemia no existiría ventaja en la
administración de oxígeno sobre el suministro de aire. Una muestra de sangre
arterial puede determinar una PaO2 baja y ésta también se puede estimar por
métodos no invasivos como la oximetría de pulso cutánea que nos indicará la
saturación de la hemoglobina SaO2.
La administración de O2 puede hacerse en forma continua. Habitualmente en
pacientes EPOC se usa para evitar progresión de la hipertensión pulmonar y en
algunos pacientes con cáncer que presentan severa insuficiencia restrictiva, por
linfangitis por ejemplo. En estos casos y en el domicilio, se puede utilizar el
concentrador de oxígeno que va filtrando el nitrógeno del aire. La administración
intermitente de 02 es más apropiada para el paciente con disnea ante la
realización de movimientos o ejercicios, y se puede efectuar antes, durante o
posteriormente al ejercicio.
Con respecto al flujo de oxígeno, en general no hay problemas, excepto el
paciente EPOC severo, cuyo centro respiratorio ya no responde la hipercapnia y
solo está estimulado por la hipoxemia; por lo tanto, no debería administrarse a más
de 4l/min.
La vía de administración es también importante para confort. Si bien las
máscaras son las que más se usan tradicionalmente, en caso de administración
permanente las cánulas nasales son más cómodas.

Terapia farmacológica_
Opioides. Varios estudios han demostrado su beneficio en el control de la disnea.
La dosis de inicio en pacientes que no hayan recibido opioides previamente podría
ser de 5 mg de morfina cada 4 hs. Si recibía opioides para el dolor, se sugiere
incrementar la dosis, para alivio de la disnea, en un 25% si es leve a moderada o
50% si es severa. En relación a pacientes no oncológicos portadores de EPOC,
algunos trabajos no encontraron beneficio con los opioides, presentando efectos
colaterales negativos. Los opioides nebulizados podrían reducir los efectos
colaterales al suministrarse dosis menores, pero cuatro ensayos randomizados
controlados no hallaron alivio de la disnea.
Palliative care(11) 6/30/04 4:59 PM Page 83

C U I D A D O S PA L I AT I V O S : G U Í A PA R A E L M A N E J O C L Í N I C O 83

Psicotrópicos. A pesar que las benzodiacepinas son muy utilizadas en el alivio

sintomático de la disnea relacionada al cáncer, no se han realizado ensayos clínicos
controlados en pacientes con cáncer. En algunos pacientes las benzodiacepinas
pueden ser utilizadas cuando la disnea se considera una manifestación somática de
una crisis de pánico o cuando coexiste ansiedad severa.
Corticosteroides. Si bien algunos autores sugieren que estas drogas son efectivas en
la disnea asociada a linfangitis carcinomatosa, no hay trabajos randomizados
controlados que evalúen su rol en esta condición clínica. Los corticosteroides son
usados frecuentemente en el síndrome de vena cava superior y son altamente efectivos
en el broncoespasmo asociado a asma y EPOC. Se debe tener cuidado con el uso
crónico, ya que existe evidencia de que inducen alteraciones funcionales y patológicas
en muchos grupos musculares y pueden ser pronunciadas en el diafragma.
Broncodilatadores. Administrados por vía oral o nebulizados , los broncoldilatadores
son útiles para el manejo del broncoespasmo asociado con asma y EPOC. Como un
gran porcentaje de pacientes con cáncer de pulmón tienen historia de tabaquismo
y EPOC, se justifica evaluar la terapia con broncodilatadores. La aminofilina, teofilina
y cafeína mejoran la contractilidad del diafragma en voluntarios normales y en
EPOC. Debería evaluarse en ensayos clínicos prospectivos el efecto beneficioso que
podrían tener estos fármacos sobre la contractilidad muscular respiratoria ante la
presencia de astenia y debilidad muscular generalizada.

Medidas generales de apoyo_

Varias medidas de apoyo pueden utilizarse para el paciente y su familia. La
comunicación adecuada con el paciente y la familia es un aspecto principal
en cuidados paliativos. Disminuir la ansiedad y el miedo del paciente y de su
familia es parte de la tarea que debemos realizar. Una manera de lograrlo es
brindar un apoyo psicológico y permitir a los pacientes expresar sus miedos.
Es importante educar al paciente y a su familia para que puedan reconocer el tipo
de maniobras asociadas con disnea episódica, para poder evitarlas. En esta área el
terapista ocupacional puede cumplir un importante rol. Si la maniobra o acción que
incrementa la disnea no se puede evitar, se podrá administrar una dosis extra de
medicación sintomática (opioides) 30 a 45 minutos antes de la actividad que
incrementa la disnea, por ejemplo antes de la movilización para la higiene.
Palliative care(11) 6/30/04 4:59 PM Page 84

DISN EA 84

Lecturas recomendadas La kinesi o terapia respirat oria permitirá en algunos casos manejar
1_Anmedzai S. (1998)
Palliation of respiratory más adecuadamente las secreciones. En pacientes con fatiga muscular
symproms. Oxford
Textbook of Palliative respiratoria, las técnicas de ventilación con presión positiva continua o
Medicine.Oxford En
Doyle D., Hanks G, Mac intermitente a través de máscaras faciales o nasales podrán formar parte del
Donald N. University
Press: 583-616. arsenal terapéutico.
2_Bruera E. and
Ripamonti C.(1998) En relación a transfusión sanguínea, sería lógico indicarla para aquel paciente
Dyspnea in patients
with advanced cancer. no postrado, con cierta capacidad funcional, con nivel de Hb menor de 8g/dl, en
En Berger A., Portenoy
R, Weissman
D.Principles and
quien clínicamente se considere que la anemia juega un rol en su disnea, fatiga y/o
Practice of Supportive
Oncology, Lippincott-
sensación de bienestar.
Raven publishers:
295-308.
Últimos días: Insistiremos en que la única evaluación que podremos hacer con
3_Ojeda Martín M,
Navarro Marrero M.
respecto de la expresión del síntoma es la subjetiva, es decir, la que el propio
(1999) Síntomas respi-
ratorios. En Gómez
paciente puede hacer. Es importante que la familia observe que, a pesar de la
Sancho M. Medicina
paliativa en la cultura
taquipnea, el paciente refiere no estar agitado. En el enfermo en agónico, en
latina. Editorial Aran:
723-730.
estado de inconciencia, ya no habrá disnea, pero es éticamente aceptable tratarlo
4_Ripamonti C., Fusco F.
(2002) Respiratory con anticolinérgicos como la l-hioscina para disminuir las secreciones y continuar
problems in advanced
cancer. Support Care con los opioides , en consideración a la familia.
Cancer 10: 204-216.
5_Ripamonti C. (1999)
Management of dysp-
nea in advanced cancer  CONCLUSIONES
patients. Support Care
Cancer 7:233-243. La disnea es un síntoma de extrema importancia en cuidados paliativos por la alta
incidencia y la aflicción que ocasiona en el paciente, la familia y sus cuidadores. En el
paciente con enfermedad terminal múltiples causas pueden ocasionar disnea y
muchos factores la pueden agravar. Es necesario realizar una evaluación
multidimensional, conocer las medidas terapéuticas hoy disponibles y realizar una
evaluación crítica de la literatura sobre el tema.