TEXTOTOXICOLOGIA 2 Cienciyo

Mg. Q.F.
Luis José Torres Santillán Docente de Toxicología
TOXICOLOGIA II
Mg. Q.F. LUIS JOSE TORRES SANTILLAN
CHIMBOTE - PERU
Mg. Q.F. Luis José Torres Santillán Docente de Toxicología
PRIMERA UNIDAD
TEMA 01 - ANTIPSICOTICOS
Los neurolépticos, también denominados drogas antipsicóticas o tranquilizantes

mayores, constituyen el principal tratamiento de la esquizofrenia, fase maniaca de los
trastornos bipolares y alteraciones de la conducta. Actualmente, sus indicaciones
clínicas van más allá del campo de la psiquiatría, estando indicados en el control de
los vómitos, en el hipo intratable, y potenciando el efecto de otros fármacos como
analgésicos y anestésicos generales.
La intoxicación puede producirse por la administración de dosis terapéuticas o bien por

sobredosis accidental o con fines autolíticos.
Aunque los casos mortales asociados con el uso terapéutico o sobredosis son poco
frecuentes, sus efectos tóxicos sí lo son, y se pueden manifestar como síndrome
anticolinérgico, síndrome extrapiramidal, síndrome neuroléptico maligno, alteraciones
del SNC y depresión cardiovascular. El uso terapéutico se ha asociado con infarto
agudo de miocardio, apnea del sueño y muerte súbita tanto en el niño como en el
adulto.
TOXICIDAD
Tras la ingestión los primeros síntomas que aparecen son náuseas y vómitos. Aunque,
los efectos cardiovasculares y neurológicos son los que dominan el cuadro clínico. En
los casos de intoxicaciones leves se observa ataxia, confusión, letargia, disartria,
taquicardia e hipotensión. También se pueden observar síntomas anticolinérgicos
(sequedad de piel y mucosas, disminución del peristaltismo intestinal) e hiperrreflexia.
En el electrocardiograma se observan cambios, como alteraciones de la
repolarización, aparición de una onda U ensanchada y prolongación del intervalo QTc.
Así, como, alteraciones de la conducción, arritmias supra ventriculares y ventriculares
como Torsades de Pointes y fibrilación ventricular.
En los casos de intoxicación moderada se puede observar disminución del nivel de

conciencia con un grado de coma bajo, depresión respiratoria e hipotensión sistólica.
La miosis es frecuente, pero también se puede observar midriasis. Se ha descrito una
oftalmoplejía internuclear, así como crisis de agitación, delirio, alucinaciones y
psicosis.
En los casos graves, se produce coma profundo con pérdida de todos los reflejos,
apnea, hipotensión y arritmias cardiacas. Alteraciones de la temperatura con
hipotermia o bien hipertermia. Aunque el síndrome neuroléptico maligno es raro
después de una intoxicación aguda, sí se puede observar hipertensión, hipertermia e
hipertonía.
La intoxicación por loxapina da lugar a un cuadro clínico atípico, donde los efectos
cardiovasculares son leves o están ausentes y en cambio se producen frecuentes
convulsiones que pueden dar lugar a un cuadro de rabdomiolisis y fracaso renal.
Las muertes que se producen de forma precoz se deben a arritmias, shock, aspiración
o fallo respiratorio. Las complicaciones tardías incluyen edema pulmonar y cerebral,
coagulación vascular diseminada, fracaso renal e infección.
Se debe realizar una historia completa, interrogando al paciente y a las personas que
lo acompañan. Y como en toda intoxicación hay que determinar el nombre, la cantidad,
y el tiempo transcurrido desde la ingestión de la droga. En pacientes que toman de
forma crónica neurolépticos y que acuden con signos de intoxicación, una medicación
nueva o un cambio en la dosis puede ser el responsable de la intoxicación.
Con respecto a las pruebas complementarias, debemos hacer un electrocardiograma

de 12 derivaciones, gases arteriales y una radiografía de tórax y abdomen; en esta
última podemos observar algunas densidades radiopacas en el tracto gastrointestinal
que pueden ser debidas a intoxicación por fenotiazinas.
En cuanto al análisis toxicológico de suero y orina por cromatografía o inmunoanálisis

puede ser de utilidad para identificar la sustancia y descartar otras, aunque los niveles
cuantitativos de drogas no son de utilidad para guiar el tratamiento.
De modo general, las características de una toxicidad son:
- Síndrome extrapiramidal
- Acatisia
- Parkinsonismo
TRATAMIENTO
La mayoría de los pacientes con intoxicación aguda por neurolépticos suelen

permanecer asintomáticos y desarrollan sólo una intoxicación leve, por lo que no
suelen requerir hospitalización. Los casos de intoxicación moderada pueden ser
observados en el servicio de urgencias hasta que estén despiertos. Pero aquellos que
presentan hipotensión, depresión significativa del nivel de conciencia, convulsiones o
arritmias deben ser ingresados en una UCI.
El tratamiento inicial es de soporte. Todo paciente requiere de una monitorización

cardiaca y respiratoria. La intubación orotraqueal puede ser necesaria, bien para
protección de la vía aérea o porque precise apoyo ventilatorio. En los pacientes con
convulsiones o hipertemia es necesaria la monitorización de la temperatura. A los
pacientes que presentan disminución del nivel de conciencia se les administrará
oxigeno suplementario, naloxona, glucosa y tiamina intravenosa.
La hipotensión se revertirá inicialmente mediante la reposición de volumen con suero

salino, y si con esto no se consigue alcanzar unas cifras normales, los fármacos de
elección son la noradrenalina y dopamina. En los pacientes inestables, la
monitorización de la presión venosa central o la presión arterial pulmonar puede ser
útil.
La taquicardia sinusal y supra ventricular generalmente no necesitan tratamiento a no

ser que se asocien a hipotensión. La taquicardia ventricular se tratará con lidocaína,
fenitoina o desfibrilación eléctrica, dependiendo de la estabilidad hemodinámica. Se
puede administrar bicarbonato sódico (1 mEq/Kg) si el QRS está ancho. Se deben
evitar los antiarrítmicos de tipo IA y II (por ejemplo beta-bloqueantes). Las torsades de
pointes pueden responder a la administración de sulfato magnésico (50 a 100 mg/Kg
IV en 1 hora) o aumentando la frecuencia cardiaca. Las bradiarritmias asociadas a
compromiso hemodinámico pueden ser tratadas con atropina o isoproterenol, y el

bloqueo cardiaco completo con la colocación de un marcapaso transitorio.
Las convulsiones se tratarán con dosis progresivas de benzodiacepinas, seguidas de

una dosis de carga de fenitoina (18 mg/Kg IV a una frecuencia máxima de 50 mg/mn).
En ocasiones, puede ser necesario añadir al tratamiento un barbitúrico de acción corta
(amobarbital, de 10 a 15 mg/kg IV a una dosis máxima de 100 mg/mn) o de acción
larga (fenobarbital, 20 mg/Kg IV a una dosis máxima de 30 mg/mn). En los casos de
convulsiones refractarias al tratamiento, como puede ocurrir en las intoxicaciones por
loxapina, puede ser necesaria la utilización de un relajante muscular no despolarizante
como el pancuronio o el vecuronio, para evitar complicaciones como hipertermia y
rabdomiolisis. La diuresis forzada y la alcalinización de la orina puede ser útil para
prevenir el fallo renal en pacientes con rabdomiolisis.
Después de la estabilización, es importante la descontaminación gástrica, mediante

los métodos habituales de lavado gástrico y carbón activado. Debido al riesgo de
aspiración en pacientes que pueden sufrir disminución del nivel de conciencia,
convulsiones o reacciones distónicas agudas y que las fenotiazinas son potentes
antieméticos, el jarabe de ipecacuana está contraindicado. Debido a la disminución de
la motilidad gastrointestinal secundario a la intoxicación, la descontaminación gástrica
puede ser útil incluso varias horas después de la ingestión.
Con respecto a las medidas de depuración extra renal, la diálisis y la hemoperfusión

no se han mostrado efectivas.
Las alteraciones del sistema extrapiramidal se tratarán con difenhidramina IV a dosis

de 2 mg/Kg hasta un máximo de 50 mg. Este tratamiento deberá mantenerse durante
24-72 horas para evitar las recaídas. También se puede utilizar el mesilato de
benzotropina a dosis de 10 mg IV.
TEMA 02 - TRANQUILIZANTES MENORES
1.- BENZODIAZEPINAS
Las benzodiazepinas tienen un grado variable de efectos sedantes, hipnótico,

ansiolítico, anticonvulsivante y relajante muscular. El Alprazolam, tiene además un
significativo efecto antidepresivo. Por lo tanto, estarían indicadas en el tratamiento de
la ansiedad, depresión, insomnio, alteraciones músculo esqueléticas, convulsiones,
síndrome de abstinencia al alcohol y como tratamiento coadyuvante en la anestesia.
Debido a su amplia disponibilidad, es la intoxicación medicamentosa más frecuente.
Generalmente, se produce por la ingestión del fármaco con fines autolíticos, con
frecuencia acompañado de alcohol etílico y otras sustancias; es un fármaco que suele
acompañar a las sobredosis de drogas de abuso y es utilizado por los drogadictos
para disminuir los síntomas de los síndromes de abstinencia.
MECANISMO DE ACCION
Las BDZ ejercen su acción al actuar sobre unos receptores específicos localizados a
nivel del SNC, los cuales forman parte del complejo macromolecular del receptor del
acido gamma-aminobutírico ( CMRGB ). La unión del GABA o del GABA más una
benzodiacepina produce una serie de cambios alostéricos en la estructura del
receptor, que activa al complejo produciendo una alteración en la permeabilidad de los
canales de cloro, con el posterior incremento del flujo de cloro y la hiperpolarización de
la célula. El ácido gamma-aminobutírico es un neurotransmisor con acción inhibitoria, y
sus receptores forman parte de un sistema bidireccional inhibitorio conectado entre
diversas áreas del SNC. La activación del CMRGB por una benzodiacepina potencia la
acción inhibitoria de la sinapsis mediada por el GABA. Los receptores de las
benzodiacepinas se encuentran distribuídos por todo el cerebro y la médula espinal;
además se encuentran receptores en otros órganos como las glándulas adrenales,
riñones, glándula pineal y plaquetas.
TOXICIDAD
A dosis terapéuticas, las benzodiacepinas producen un grado variable de sedación,

somnolencia, letargia y laxitud, sobre todo al inicio del tratamiento. También puede
observarse disartria, ataxia, incoordinación motora, alteraciones de la conciencia y
amnesia, siendo menos frecuente la aparición de fatiga, cefalea, visión borrosa,
vértigo, nauseas y
vómitos, diarrea, artralgias, dolor torácico e incontinencia urinaria. La frecuencia y

gravedad con que aparecen estos efectos parece incrementarse con la edad.
Solo en raras ocasiones estos fármacos pueden producir una serie de repuestas
anormales o paradójicas, que aparecen sobre todo en pacientes con psicosis latente,
afectación cerebral orgánica o en pacientes ancianos. Así, en algunos pacientes se ha
observado una desinhibición de la conducta, rabia, comportamiento paranoico,
hostilidad y depresión. En los pacientes que toman Triazolan se han observado una
serie de alteraciones como psicosis, delirio, coma y amnesia aún a las dosis
habituales. El flurazepan se ha asociado con pesadillas, euforia, alucinaciones e
intranquilidad. Estos efectos paradójicos son más frecuentes en las dos primeras
semanas del tratamiento y suelen desaparecer espontáneamente o al disminuir la
dosis.
Las benzodiacepinas administradas a dosis altas, producen depresión respiratoria y

cardiovascular de forma indirecta, al deprimir el SNC. Sin embargo, cuando las
benzodiacepinas se administran solas, suelen ser bastante seguras y aún en los casos
de intoxicación suficientemente grave como para producir un coma profundo, el grado
de depresión respiratoria y cardiovascular suele ser mínimo.
Los efectos adversos observados tras la administración intravenosa, incluyen parada

respiratoria y cardiaca, hipotensión y flebitis en el lugar de la inyección. Existiendo una
enorme variabilidad en la respuesta individual a la administración intravenosa de
diazepan. El midazolam administrado por vía intravenosa, es una benzodiacepina con
una acción de cuatro a cinco veces más potente que el diazepam; se ha asociado a
cuadro de depresión respiratoria y paro cardiorespiratoria cuando se utiliza a dosis
altas.
En los casos de sobredosis se produce depresión del SNC, encontrándose los

pacientes somnolientos, estuporosos con disminución del nivel de conciencia, pero sin
focalidad neurológica y se pueden despertar tras estímulos verbales o dolorosos. El

coma profundo, la hipotensión marcada, la depresión respiratoria y la hipotermia son
infrecuentes, a menos que simultáneamente se ingieran con otras sustancias.
Numerosos estudios clínicos demuestran la baja incidencia de complicaciones graves

en los casos de intoxicación aislada por benzodiacepinas. Así, en un estudio de Finkle
y colaboradores de 1239 casos de muertes asociadas a diazepan, sólo en dos casos
se pudieron atribuir de forma aislada al diazepan, concluyendo los investigadores que
la toxicidad por diazepan en las intoxicaciones era baja y que su papel en las
intoxicaciones mortales era mínimo. En otro estudio, Busto y colaboradores, evaluaron
1071 pacientes con intoxicación medicamentosa que acudían al servicio de urgencias
de Toronto, observando que las intoxicaciones por benzodiazepinas eran leves,
necesitando sólo tratamiento de soporte y que los pacientes solo rara vez estaban
inconsciente en el momento de su llegada a urgencias.
En cambio, la toxicidad de las benzodiacepinas aumenta considerablemente cuando

se toman en combinación con otras sustancias. Así, Greenblatt y colaboradores,
demostraron que la administración de benzodiacepinas junto con otros fármacos
incluyendo etanol, analgésicos, otros fármacos hipnótico-sedantes, antidepresivos
tricíclicos, fenotiacinas o barbitúricos incrementaba enormemente la gravedad de la
intoxicación. La combinación de benzodiacepinas y barbitúricos es particularmente
grave, precisando los pacientes ventilación mecánica en más del 50% de los casos.
TRATAMIENTO
En el tratamiento de las intoxicaciones por benzodiacepinas, el aspecto más

importante son las medidas de soporte. El manejo de la vía aérea es la medida básica,
estando la intubación traqueal indicada si el nivel de conciencia del paciente esta
disminuído y éste no puede proteger su vía aérea. Si hay disminución del nivel de
conciencia, inicialmente se administrará glucosa, tiamina y naloxona. Para disminuir la
absorción del fármaco se recurrirá al vaciamiento gástrico mediante lavados o
administración de jarabe de ipecacuana, siempre que no hayan transcurrido más de
dos o tres horas desde la ingestión. Seguidamente, se administrará una dosis de
carbón activado (1 g/kg) junto con un catártico. Si el paciente no mejora se puede
administrar otras dosis de carbón activado, vigilando la posible intolerancia gástrica al
mismo, en forma de vómitos y con el consiguiente riesgo de bronco aspiración. Las
medidas de depuración renal (diuresis forzada) o extrarrenal (hemodiálisis o
hemoperfusión) no están indicadas.
Se dispone de un antídoto específico como es el flumazenil, que es una

imidazodiacepina que actúa de forma competitiva inhibiendo los receptores de las
benzodiacepinas, revirtiendo los efectos sedantes y ansioliticos sin producir depresión
respiratoria. El uso del flumazenil en pacientes con tolerancia a las benzodiacepinas
puede desencadenar un síndrome de abstinencia agudo, con la aparición de
convulsiones. Los pacientes con estatus epilépticos, a los que se le ha administrado
altas dosis de benzodiacepinas y se le administra flumazenil para revertir la depresión
respiratoria, pueden tener una recurrencia de las convulsiones. En cuanto a las dosis
de flumazenil, se recomienda administrar 0.2 mg (2 ml) por vía intravenosa durante 30
segundos, seguidos de 0,3 mg al cabo de un minuto, 0.5 mg a los dos minutos y 0.5
mg cada minuto hasta alcanzar una dosis total de 3 mg. Si después de administrar
estas dosis no se observa ningún tipo de respuesta, es probable que la causa de la
sedación no sean las benzodiacepinas. Si se observa una respuesta parcial, se
administran nuevas dosis de 0.5 mg hasta totalizar 5 mg. Raramente, se precisan
dosis totales de 10 mg para la inversión completa. Si la sedación o la depresión
respiratoria recidiva, se puede añadir al tratamiento anterior una infusión continua de
0.1-0.5 mg/hora.
TEMA 03 - ANTIDEPRESIVOS
Los antidepresivos cíclicos constituyen, tras las benzodiacepinas, la segunda causa

más frecuente de intoxicación medicamentosa, y la que con mayor frecuencia requiere
ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos. A pesar de la reciente introducción de
los antidepresivos no tricíclicos (trazodone, Fluoxetina, etc.), los antidepresivos
tricíclicos siguen siendo los medicamentos más prescritos para el tratamiento de la
depresión. Las causas que contribuyen a este gran número de intoxicaciones son:
1- La amplia disponibilidad de estos medicamentos por pacientes depresivos con un

alto riesgo de suicidio.
2- La gravedad de los efectos cardiovasculares y del sistema nervioso central

asociado con este tipo de intoxicación.
3- La limitada eficacia de los tratamientos disponibles.
Los antidepresivos tricíclicos pueden ser clasificados en aminas terciarias y

secundarias. Las aminas terciarias son desmetiladas in vivo a su correspondiente
amina secundaria, y varios de estos metabolitos (desipramina, nortriptilina) también
están disponibles para uso clínico. A dosis terapéutica, los antidepresivos cíclicos se
distinguen unos de otros por su capacidad para inhibir la recaptación de
neurotransmisores (norepinefrina, dopamina, serotonina), sus efectos anticolinérgicos

y antihistamínicos, así como, sus efectos sedantes. Por el contrario, a dosis tóxicas
estas diferencias no son importantes, y la toxicidad de la mayoría de ellos son
cualitativa y cuantitativamente similar, por lo que desde el punto de vista toxicológico
pueden ser descritos conjuntamente.
Los antidepresivos tricíclicos clásicos están constituidos por un anillo central con siete
elementos y un nitrógeno terminal que contiene tres elementos (aminas terciarias) o
dos elementos (aminas secundarias). Las aminas terciarias incluyen amitriptilina,

imipramina, doxepina, trimipramina y clomipramina. Las aminas secundarias incluyen
desipramina, y nortriptilina. Incluido con los antidepresivos cíclicos hay dos
compuestos derivados de la dibenzoacepina que son la loxapina y su metabolito
desmetilado amoxapina. También incluidos dentro de los antidepresivos estarían los
llamados inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y dentro de
éstos incluiríamos fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina.
CUADRO CLÍNICO
El comienzo de los síntomas en intoxicación por ADCs ocurre de forma precoz. La

mayoría de los signos y síntomas se producen dentro de las primeras 6 horas tras la
ingestión. El cuadro puede progresar de forma brusca e impredecible, pasando el
paciente de estar despierto y alerta, a tener, hipotensión, arritmias y convulsiones en
menos de una hora.
ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
Alteraciones del intervalo QRS.
La prolongación del intervalo QRS es una de las alteraciones más características de la

intoxicación grave por ADCs. La morfología del complejo QRS muestra un retraso
inespecífico de la conducción interventricular.
Los pacientes con un intervalo QRS prolongado tienen mayor probabilidad de

presentar complicaciones graves. Así, aquellos con un intervalo QRS de más de 0.16
segundos tienen mayor riesgo de desarrollar arritmias ventriculares, y los que tienen
un QRS mayor de 0.10 segundos tienen más riesgo de sufrir convulsiones.
Taquicardia sinusal
La alteración del ritmo cardíaco más frecuentemente asociada a la intoxicación por

ADCs es la taquicardia sinusal, la cual está presente en más del 50% de los pacientes.
La taquicardia sinusal puede estar agravada por la hipoxia, hipotensión, hipertermia o
el uso de agonistas beta-1-adrenergicos.
Arritmias ventriculares
La taquicardia ventricular es probablemente la arritmia ventricular más frecuente en

pacientes con intoxicación por ADCs. La taquicardia ventricular se produce en
pacientes con una marcada prolongación del complejo QRS e hipotensión y puede ser
precipitada por la aparición de convulsiones. Otros factores precipitantes pueden ser la
hipoxia, hipotermia, acidosis y el uso de agonistas beta-1-adrenérgicos. La mortalidad
en los pacientes con taquicardia ventricular es alta. La fibrilación ventricular
generalmente es una arritmia terminal que se produce como complicación de la
taquicardia ventricular y la hipotensión. Los ritmos ventriculares lentos pueden
producirse en caso de intoxicación masiva por ADCs.
Arritmias tardías
La toxicidad de los ADCs generalmente desaparece una vez han transcurrido las
primeras 24-48 horas, teniendo su mayor toxicidad dentro de las primeras 24 horas.
Sin embargo, se han descrito una serie de casos de arritmias o de muerte súbita que
se producen de 2 a 5 días después de la ingestión. Sin embargo, la farmacocinética de
los ADCs no ofrece una base teórica para la aparición de toxicidad tardía y si estas
arritmias tardías pueden aparecer, su incidencia es muy baja.
Hipotensión
La hipotensión en los pacientes intoxicados por ADCs se produce por una disminución
de la contractilidad miocárdica y vasodilatación. La aparición de hipotensión no se
correlaciona con la duración del complejo QRS. Otros factores que pueden contribuir a
la hipotensión serían los ritmos cardíacos muy rápidos o muy lentos, la depleción de
volumen intravascular, la hipoxia, la hipertermia, la acidosis, las convulsiones y la
ingestión conjunta de otras sustancias cardiodepresoras o vasodilatadoras.
ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Coma
La depresión del nivel de conciencia se produce por lo general, en pacientes con un

complejo QRS prolongado. El coma puede de todas formas ocurrir con un intervalo
QRS de una duración dentro de los valores normales, cuando se asocia a la ingestión
de otras sustancias depresoras del SNC.
Delirio
El delirio puede aparecer tras la ingestión de dosis bajas de ADCs ó bien de forma
precoz tras una ingesta importante de estas sustancias. Se caracteriza por agitación,
desorientación o conducta psicótica. El mecanismo parece que es debido al bloqueo
colinérgico a nivel del SNC, por lo que puede acompañarse de otros signos
anticolinérgicos tales como hipertermia, sequedad de piel, midriasis, taquicardia
sinusal, íleo y retención urinaria.
Convulsiones y mioclonias
Las convulsiones son más frecuentes en pacientes con QRS prolongado. La

maprotilina y la amoxapina son los ADCs que con mayor frecuencia producen
convulsiones, aunque en otro estudio retrospectivo también se describe una incidencia
alta de convulsiones con la desipramina. Las convulsiones se producen con mayor
frecuencia en las primeras horas tras la ingestión y suelen ser generalizadas, breves y
remitir antes de que se pueda administrar algún anticonvulsivante. Las convulsiones
producen acidosis, hipertermia o rabdomiolisis; siendo generalmente bien toleradas.
En la serie de Ellison y colaboradores, 4 de 30 pacientes con convulsiones debidas a
intoxicación por ADCs, desarrollaron un marcado deterioro cardiovascular con
hipotensión y arritmias ventriculares durante las convulsiones o posterior al cese de
éstas.
Hipertermia
La hipertermia en la intoxicación por ADCs es debida a la producción excesiva de calor

(convulsiones, mioclonias o agitación) junto con una alteración de los mecanismos de
disipación de ese calor (disminución de la sudoración). La muerte o las secuelas
neurológicas se producen en los pacientes intoxicados cuando la temperatura corporal
supera los 41ºC durante varias horas. La morbilidad y mortalidad asociada a la
hipertermia inducida por la intoxicación por ADCs puede estar favorecida por la
coexistencia de otras agresiones al sistema nervioso central como la hipoxia y la
hipotensión.
Otras alteraciones
La retención urinaria y el íleo intestinal son frecuentes en la intoxicación por ADCs. El

tamaño pupilar es variable, debido a la doble influencia del bloqueo colinérgico y de los
receptores alfa. Las pupilas no reactivas a la luz han sido descritas en raras
ocasiones. Las complicaciones pulmonares incluyen la neumonitis por aspiración y el
síndrome de distress respiratorio del adulto. Estas complicaciones son generalmente
secundarias al coma, a la infección pulmonar o al excesivo aporte de líquidos más que
a un efecto primario de los ADCs.
TRATAMIENTO
Los pacientes intoxicados por antidepresivos cíclicos precisan una evaluación y

estabilización inmediata. En los pacientes despiertos y conscientes se administrará
una dosis de carbón activado. En el caso de que el paciente haya tomado
antidepresivos cíclicos clásicos ( amitriptilina, nortriptilina, imipramina, desipramina,
clomipramina, doxepina, protriptilina y maprotilina ) puede ser observado en la sala de
urgencias si está asintomático; es decir, si tiene un electrocardiograma normal durante
el período de observación, taquicardia sinusal que se resuelve en las dos primeras
horas y un nivel de conciencia normal. El período de observación debe abarcar unas 6
horas, y durante este periodo el paciente debe tener monitorizado el ritmo cardiaco y
canalizada una vía venosa. No hay consenso sobre la posibilidad de observación en la
sala de urgencias de los pacientes que han tomado trazodone o ISRS (fluoxetina,
paroxetina y sertraline) debido a la escasez de datos que hay sobre la intoxicación por
estas sustancias.
En los pacientes sintomáticos, hay que hacer una rápida evaluación, y si hay
disminución del nivel de conciencia o hipo ventilación, se debe aislar la vía aérea y
ventilar al paciente para evitar la acidosis respiratoria, ya que ésta podría empeorar el
cuadro.
La descontaminación gástrica se realizará, mediante lavado gástrico, estando

contraindicado el jarabe de ipecacuana debido a la rapidez con que estos pacientes
pueden presentar convulsiones y coma. Posteriormente, se administraran de 50 a 100
gr de carbón activado (aproximadamente 1 gr/kg de peso); a la vez que administramos
un catártico hay disminución del nivel de conciencia, administraremos de 25-50 gr de
glucosa (0.5 a 1 gr/kg), 2 mg de naloxona y 100 mg de tiamina, todo por vía
intravenosa.
Debido a que algunos antidepresivos tienen circulación entero hepática, además

administraremos dosis sucesivas de carbón activado, cada 4 horas hasta que el
paciente despierte. Esto no se administrara en presencia de íleo o distensión gástrica.
La hemodiálisis es ineficaz para aumentar la eliminación de los ADCs debido a la
unión de estos con las proteínas plasmáticas y su liposolubilidad. La hemoperfusión no
tiene estas limitaciones, pero sigue siendo ineficaz para reducir los efectos tóxicos de
los ADCs debido a su gran volumen de distribución.
Las convulsiones suelen ser breves y simples, y se trataran con benzodiacepinas.

Como frecuentemente son aisladas no es necesaria la utilización de
anticonvulsivantes. Sin embargo, en el estatus epiléptico (muy frecuente con la
amoxapina) hay que ser más agresivo para prevenir el desarrollo de acidosis,
hipertermia y rabdomiolisis, por lo que utilizaremos dosis altas de benzodiacepinas (30
a 50 mg de diazepan). Si con esto no se controlan, algunos autores recomiendan la
utilización de un relajante muscular no despolarizante de acción corta, como el
vecuronio, a la vez que se administra un fármaco anticonvulsivante. La duración de la
acción del vecuronio, es aproximadamente igual al tiempo que tarda en hacer efecto
una dosis IV de carga de fenobarbital (15-20 mg/kg), thiopental (3-5 mg/kg) o fenitoína
(18 mg/kg). Si disponemos de monitorización electroencefalográfica continua y
persisten las convulsiones, una vez ha desaparecido el efecto de los relajantes
musculares, se deben administrar dosis adicionales de vecuronio, con un fármaco
anticonvulsionante alternativo o anestesia general.
La alcalinización mejora las alteraciones de la conducción cardíaca pero no tiene

efectos sobre las convulsiones.
La hipotensión es otra complicación frecuente de la intoxicación por ADCs.

Inicialmente, se tratará con reposición de volumen. Debido a que la mayoría de los
intoxicados tienen acidosis o alteraciones del ritmo cardíaco e hipotensión, podemos
utilizar una solución de bicarbonato, con la cual, al mismo tiempo alcalinizaríamos el
suero y repondríamos los líquidos. Para ello utilizaremos 1000 ml de una solución de
glucosa al 5% a la que se le añaden de 100 a 150 mEq de NaHCO3. Si la función renal
es normal y el potasio sérico no está elevado añadiremos de 20 a 40 mEq de ClK. La
dosis de administración se ajustara para mantener un pH aproximado de 7.45 a 7.55.
En un paciente adulto, una dosis inicial de aproximadamente 200 a 300 ml hora, puede
ser adecuada para conseguir estos objetivos.
En cuanto a las alteraciones de la conducción (complejo QRS mayor de 100 msg en

las derivaciones de los miembros) y las arritmias ventriculares, el tratamiento de
elección es la alcalinización. La administración de una solución de bicarbonato sódico
combinado con hiperventilación, es más útil que cada uno de estos tratamientos por
separado. La hiperventilación sola puede ser efectiva si el paciente no tolera la
sobrecarga de sodio. Combinando ambos tratamientos, la PCO2 se mantiene
alrededor de los 30 mm Hg, con lo cual se previene la vasoconstricción cerebral, y la
concentración de sodio se mantiene dentro de los valores normales. Si las arritmias
ventriculares no responden a la alcalinización, pueden hacerlo a la lidocaína. Aparte
de los beta-bloqueantes, no se han estudiado otros antiarrítmicos en el tratamiento de
las arritmias ventriculares producidas por la intoxicación por ADCs. En diferentes
modelos animales, el propanolol fue efectivo mejorando la conducción, pero puede dar
lugar a cuadros de hipotensión refractaria. La capacidad de la fenitoína para corregir
las anomalías de la conducción cardíaca es anecdótica y no hay ningún estudio
objetivo que lo demuestre. Los antiarrítmicos de la clase IA e Ic están contraindicados
por su cardiotoxicidad aditiva. El sulfato de magnesio es potencialmente útil, pero fue
ineficaz en diversos estudios con modelos de animales. La implantación de un
marcapaso ventricular transitorio puede ser útil en los casos de bloqueo auriculo-
ventricular completo.
En los pacientes con riesgos de hipertermia (aquellos con agitación, mioclonias y

convulsiones) la temperatura corporal se debe medir cada 30 mn. Una temperatura
corporal de más de 41ºC puede producir un daño neurológico definitivo. Las medidas
de enfriamiento deben de instaurarse antes de que se alcance dicha temperatura. Las
medidas estándares de enfriamiento, incluirían, la aplicación externa de hielo o el
lavado gástrico con agua helada.
CUESTIONARIO
1.- La toxicidad de los antidepresivos triciclicos se relaciona con:

a) inhibición de la eyaculación b) hipertensión ortostática
b) cierre del ductus arteriosus d) osteoporosis
SON CIERTAS
L) a y b J) b y c T) a y d S) b y d N) N.A
2.- El carbonato de litio pueden provocar.

a) Deformación de los músculos de la cara b) poliuria
c) hiperactividad d) Sedación
SON FALSOS
L) a J) b+c T) c + d S) a + b +c N) todas
3.- La ginecomastia puede producirse por la intoxicación

con………………………………..
SEGUNDA UNIDAD
TEMA 04 - PARACETAMOL
INTOXICACION POR PARACETAMOL

El paracetamol o acetaminofeno (n-acetil-para-aminofenol) es un derivado del

paraaminofenol al igual que la fenacetina, con efecto antipirético y analgésico, pero sin
apenas efecto antiinflamatorio, a diferencia del ácido acetil salicílico. El acetaminofeno
tiene menos toxicidad total que la fenacetina, por eso se le prefiere. Además, el
acetaminofeno es el metabolito activo de la fenacetina pero, al contrario que ésta,
causa nefrotoxicidad más raramente y no causa metahemoglobinemia ni anemia
hemolítica. A diferencia de la aspirina, el paracetamol no posee efecto lesivo sobre la
barrera mucosa del tracto gastrointestinal, no produce disfunción plaquetaria, posee
mayor rango terapéutico y no ha sido implicado con la misma frecuencia con el
síndrome de Reye.
En España es posible encontrar este principio activo en distintas presentaciones, tanto

vía oral como combinados con otros fármacos.
La absorción digestiva (oral y rectal) es rápida consiguiéndose niveles terapéuticos

(10-20 microg/Kg.) y efecto clínico entre 30 min. y 2 horas después de una dosis (10-
15 mg/Kg. cada 4 horas). El volumen de distribución es 0.9-1 L/Kg., y la unión a
proteínas transportadoras es prácticamente insignificante. La eliminación, vía urinaria
tras su metabolización en gran parte en el hígado, muestra una cinética de primer
orden, con una vida media de 2-4 horas, alargándose en niños, ancianos y en
pacientes con disfunción hepática. Los efectos clínicos persisten 3-4 horas después de
ingerir la dosis terapéutica.
METABOLIZACION Y TOXICIDAD
El acetaminofeno es metabolizado en el hígado tras su ingestión primariamente

mediante conjugación de su grupo parahidroxilo con sulfatos y ácido glucurónico hasta
en un 90 % del total del fármaco. Sin embargo, ni el acetaminofeno ni sus conjugados
presentan toxicidad y no poseen ninguna actividad farmacológica. Por esta razón el

paracetamol es un fármaco muy seguro cuando es consumido a las dosis terapéuticas.
En adultos, la vía de conjugación principal es la glucuronización, mientras que en
niños hasta los 12 años es la sulfatación. Las formas conjugadas, finalmente, son
eliminadas por la orina.
Un 5 % del total consumido es convertido en metabolito activo por el sistema de

oxidación del citocromo P-450 que se encuentra presente en las células hepáticas,
dando lugar a la N-acetil-para-benzoquinoneimina (NAPBQ). Dosis normales de
paracetamol, la pequeña cantidad de metabolito activo producido es detoxicada
mediante conjugación preferente con glutation reducido y eliminada en la orina como
conjugados no tóxicos de cisteína y ácido mercaptúrico. En el paciente
sobredosificado, la cantidad de metabolito activo formada por la vía del citocromo P-
450 se ve incrementada por las grandes cantidades totales de fármaco ofrecidas al
hígado. Cuando el aumento es lo suficientemente importante como para disminuir el
glutation un 70 % ó más, y éste no es adecuadamente regenerado, la NAPBQ no
podrá ser detoxicada totalmente por esta vía, produciéndose el enlace covalente entre
el tóxico y las proteínas macromoleculares de la célula, por lo que aromatiza a los
elementos donadores de electrones celulares, produciendo necrosis hepatocelular.
Otra pequeña fracción del 5 % del acetaminofeno es eliminada directamente por vía
renal sin sufrir cambio alguno, ni conjugación ni oxidación.
La dosis requerida para producir toxicidad es desconocida, pues ésta varía en función
de la actividad del citocromo P-450 (variable entre personas), cantidad de glutation, y
su capacidad de regeneración. Sin embargo, en varios estudios retrospectivos se
sugiere que puede existir toxicidad con dosis únicas superiores a 250 mg/Kg de peso ,
pero se prefiere aceptar una dosis menor para definir el riesgo de toxicidad, quedando
ésta en una sola dosis de 7,5 g o más en adultos o, 140-150 mg/Kg en niños .
La toxicidad hepática puede presentarse, aunque ya de forma muy poco frecuente

durante la ingestión crónica de dosis terapéuticas de paracetamol, sobre todo en
pacientes alcohólicos , pero esta afirmación está muy discutida y se desconoce qué
cantidad y que frecuencia en la dosis podría dar lugar a este tipo de toxicidad.
También parece ser que, tratamientos previos con productos y enzimas inductores del
citocromo P-450, como pueden se los barbitúricos y la difenhidramina entre otros,
pueden incrementar la formación del metabolito activo NAPBQ.
Existen otros tipos de toxicidad, mucho menos frecuentes y/o banales, cuyo
mecanismo de producción es desconocido en la mayoría de los casos e incluso es
dudoso que puedan estar relacionados con la toxicidad directa que pueda producir el
acetaminofeno. Éstas son las formas atípicas:
 Reacciones de hipersensibilidad como urticaria u otros tipos de erupción

cutánea, angioedema, edema laríngeo o broncoconstricción son
extremadamente raros.
 La insuficiencia renal crónica asociada a altas dosis del fármaco es
cuestionable.
 La hepatotoxicidad no dosis-dependiente (idiosincrasia) ha sido descrita en dos
ocasiones en la literatura médica.
 También raro, el fracaso renal agudo tras una sobredosis del fármaco sin
aparecer fracaso hepático, aunque suele recuperarse en pocas semanas.
 Asimismo puede aparecer pancreatitis, incluso necrohemorrágica.
 Necrosis miocárdica difusa, en casos fatales. Arritmias. Miocardiopatías.
Anormalidades en el ECG.
 Coma no hepático.
 Acidosis metabólica
 Fallo multisistémico (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica).
 Metahemoglobinemia.
 Anemia hemolítica
CLINICA
El primer caso de lesión hepática asociado a ingesta de paracetamol fue descrito por
Davidson en Gran Bretaña en 1966. Este caso fue seguido de varios comunicados
adicionales que describían un pequeño número de casos en los cuatro años
siguientes. A partir de 1970 se comienzan a comunicar grandes series de pacientes,
pero hasta 1975 sólo había un caso publicado de hepatotoxicidad lo cual se explica
por que probablemente existía un fallo en el diagnóstico correcto de estas ingestiones.
La importancia de un correcto diagnóstico precoz de una intoxicación por
acetaminofeno radica en que se encuentra entre el tipo de intoxicaciones más
frecuentes que producen un aumento de la morbimortalidad y, porque este diagnóstico
puede verse dificultado por el hecho de que los primeros síntomas de sobredosis
pueden no aparecer hasta más allá de 48 horas después de la ingestión.
La intoxicación suele ocurrir dentro de distintos contextos, siendo el más frecuente con
enorme diferencia sobre el resto la ingestión intencionada aguda en grandes dosis con
fines suicidas. También se ha descrito la ingestión accidental, y la coingestión de
grandes dosis, no intencionadas, con fármacos opiáceos como el propoxifeno o la
codeína. Otras formas de sobredosificación son el cálculo erróneo de la dosis,

excesiva automedicación por parte del enfermo, el uso de fórmulas de adultos para
niños u otros errores en el reconocimiento de las distintas formas de presentación del
medicamento o, incluso, la adulteración del producto .
La intoxicación por paracetamol produce un cuadro clínico dominado ante todo por el
desarrollo de una insuficiencia hepática por necrosis. Este cuadro puede ser dividido
en cuatro etapas clínicas bien diferenciadas según el intervalo de tiempo que
transcurre desde el momento de ingestión:
1. El estadio I es generalmente un periodo latente. Se considera entre las 0 y 24 horas

tras la ingestión. Los enfermos suelen encontrarse completamente asintomáticos pero
también es habitual la aparición de náuseas, vómitos y malestar general, que pueden
acompañarse de palidez y sudoración. Además, puede comenzar a existir un indicador
sensible del comienzo de lesión hepática como son los niveles de gamma-
glutamiltranspeptidasa. Otros estudios de laboratorio aún permanecerán en sus
niveles normales. Se han descrito en este periodo la aparición de coma y acidosis
metabólica, pero estos hallazgos son infrecuentes y se pueden encontrar otras causas
que expliquen su desarrollo; esto sólo puede ser atribuido a ingestión de paracetamol
cuando los niveles en sangre estén muy elevados y se hallan descartado otras causas.
No existe, de todas formas, correlación alguna entre la aparición de síntomas menores
en un principio y el desarrollo posterior de una mayor o menor lesión hepática, sino
más bien parece un proceso idiosincrásico.
2. Los síntomas durante el estadio II (entre las 24 y 48 horas post-ingestión) suponen

el comienzo de la hepatotoxicidad, son típicos de hepatitis e incluyen dolor en
hipocondrio derecho, náuseas, cansancio y malestar general. En la exploración física a
menudo se palpa hepatomegalia. La elevación de las transaminasas comienza entre
las 24 y 36 horas, pero en algunos casos puede ocurrir a las 16 horas o antes. En los
estudios de laboratorio la bilirrubina y el tiempo de protrombina son normales o se
encuentran ligeramente elevados.
Marcadas elevaciones de niveles de transaminasas, mayores de 1000 UI/L en las

primeras 24 horas, o una bilirrubina o un tiempo de protrombina en las primeras 36
horas sugieren que el tiempo de ingestión es previo al mencionado.
Las complicaciones se relacionan directamente con el grado de disfunción hepática, y

pueden aparecer hipoglucemia, encefalopatía hepática, alteraciones de la coagulación
o acidosis, aunque estas alteraciones son propias de la fase III; estos problemas no
suelen aparecer en las primeras 48 horas, y el fallecimiento del paciente en la fase II
es raro. Puede aumentar la uremia, pero en presencia de fracaso hepático los valores
pueden ser normales, por disminución de la síntesis. Puede aparecer también fallo
renal, aunque suele ser posterior a la aparición de la hepatopatía.
3. El estadio III es la fase de mayor lesión hepática. Comprende el tiempo transcurrido

entre las 48 y 96 horas tras la ingesta. Los marcadores de fallo hepático se hacen más
evidentes. Sin embargo, cuando el tratamiento ha sido exitoso el pico de
transaminasas puede ocurrir antes. El fallecimiento ocurre de tres a siete días tras la
ingestión y se produce por alteraciones metabólicas intratables, complicaciones
secundarias como edema cerebral y arritmias, o hemorragia por coagulopatía, a lo que
se puede sumar fracaso renal agudo. El fracaso renal anúrico u oligúrico suele
deberse a necrosis tubular aguda y con frecuencia se acompaña de dolor en flancos.
Aunque el fallo renal sea severo, éste también es casi siempre reversible. La gran
mayoría de pacientes se recuperará completamente.
4. Durante el estadio IV el hígado se regenera si suficientes hepatocitos permanecen

viables y el paciente sobrevive. Comprende el periodo entre el cuarto día y las 2
semanas. La recuperación es a menudo completa en 5-6 días en pacientes poco
afectados, pero si la toxicidad ha sido importante, la recuperación se prolonga dos
semanas o más. Existen, sin embargo, pacientes en los cuales persisten de forma
crónica algunas alteraciones hepáticas.
DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO
Para comenzar un tratamiento se debe tomar como punto guía el nomograma

adaptado de Rumack por tanto, se deben tomar determinaciones de niveles de
acetaminofeno en plasma y comenzar el tratamiento oportuno antidótico, a partir de las

cuatro horas tras la ingesta en caso de que aquellos se encuentren por encima de la
línea del nomograma: éstos son 150 mg/L a las 4 horas, y 30 mg/L a las 12 horas.
Evidentemente la determinación del riesgo de toxicidad no sólo depende de los niveles
plasmáticos, sino también de otros factores imposible de conocer como son el estado
y regeneración del glutation de esa persona, la actividad del citocromo P450 y de la
formación de NAPBQ.
En caso de duda acerca del momento de la intoxicación, siempre se debe colocar,

para su aplicación en el nomograma, el valor del nivel plasmático lo más retrasado
posible, de forma que ésta será una actitud en la que se comenzará tratamiento con el
antídoto con más probabilidad.
La determinación seriada de niveles plasmáticos puede ayudar también a determinar

aproximadamente en qué momento post-ingestión nos encontramos. En caso de que
el paciente haya superado el pico plasmático y los niveles estén descendiendo esto
significa que hay que comenzar el tratamiento lo más rápidamente posible, sobre todo
cuando el paciente ha tomado un producto de mayor vida media, debiendo entonces
alargar la pauta de tratamiento.
Pero la línea de tratamiento habitual puede modificarse. En pacientes alcohólicos

puede existir riesgo con concentraciones menores de paracetamol, pues tanto el
glutation hepático como plasmático se encuentra en niveles menores, produciendo
además nefrotoxicidad en un gran número de pacientes con concentraciones
plasmáticas superiores a 200 mg/L . En este tipo de enfermo el nomograma bajará
hasta 100 mg/L a las 4 horas y 15 mg/L a las 15 horas. Además puede existir mayor
predisposición a la toxicidad si existe otra agresión hepática, ya sea viral, tóxica o
farmacológica.
En pacientes que toman fármacos inductores del citocromo P450, como pueden ser
los anticonvulsivantes, isoniacida, griseofulvina, tolbutamida e hipnótico-sedantes,
puede existir un riesgo mayor de lesión hepática, por lo que se recomienda comenzar
tratamiento con concentraciones plasmáticas a partir de 100 mg/L.
En pacientes con desórdenes metabólicos (mal nutridos, anorexia nerviosa,..), el

acúmulo de glutation se depleciona y se han publicado casos de lesión hepática tras
ingerir dosis discretas de paracetamol o después de múltiples dosis importantes.
También se debe comenzar tratamiento a partir de la línea 100 del nomograma a las 4
horas.
En los enfermos que desarrollan lesión hepática severa deben tenerse en cuenta
diversos factores pronósticos:
1. Alteraciones de la coagulación. Desde finales de la década de los 80 se ha

descrito la importancia del alargamiento del tiempo de protrombina. Harrison y col.
indican que un pico de tiempo de protrombina mayor de 180 en los cuatro primeros
días post-ingestión sólo implica un 8 % de supervivencia, frente al 80 % de aquellos
que no llegan a un tiempo mayor de 90.
2. Alteración del estado ácido-base. En aquellos enfermos con intoxicación severa

el pH después de las 24 horas tras la sobredosis se relaciona con la supervivencia,
apareciendo sólo un 15 % de supervivencia si el pH es menor de 7.30.
3. Creatinina plasmática. La supervivencia cuando los valores son menores de 100

micromoles/L es del 65 %, bajando al 23 % cuando los niveles superan los 300
micromoles/L. Cuando se encuentran entre 100 y 300 la supervivencia se queda en el
40 %.
4. Hipofosfatemia y fosfaturia. Tanto si existe lesión hepática como si no la hay,

Jones observa que en la intoxicación por paracetamol se produce hipofosfatemia, de
forma que este descenso de nivel se correlaciona con otros índices de severidad del
envenenamiento por acetaminofeno.
5. Bilirrubina sérica. El pico plasmático se correlaciona con la supervivencia, ya que

se asocia a fracaso hepático, como el edema cerebral y la hipotensión.
6. Edad y grado de encefalopatía al ingreso. Como es de esperar los pacientes
jóvenes tienen mayor supervivencia que los ancianos. El grado de encefalopatía,
además, se correlaciona con el grado de lesión hepática, y la mortalidad aumenta al
76 % en pacientes con grado IV.
7. Hipoglucemia. Es reflejo de un severo fallo hepático.
La hepatotoxicidad severa se ha definido como el ascenso de transaminasas mayor de

1000 U/L, y se presenta en mayor porcentaje de enfermos conforme éstos presentan
mayor nivel pico sanguíneo, dependiendo también la mortalidad del tiempo de
comienzo de infusión de N-acetilcisteina (NAC), siendo la muerte una complicación
poco frecuente, sobre todo en pacientes que han recibido pautas de NAC oral o
intravenoso.
En conjunto, la mortalidad global no supera el 2 %, aunque puede alcanzar el 47 % si

ocurre fallo hepático.
TRATAMIENTO
Inicialmente la toxicidad por acetaminofeno fue tratada con medidas de soporte

solamente, pero a medida que aumentó la experiencia se probaron otras técnicas,
como diuresis forzada, hemodiálisis y hemoperfusión con carbón, sin obtener
beneficio. Incluso se llegó a abogar a favor de corticoides y antihistamínicos, sin

resultado positivo. El BAL tampoco aportó resultados positivos y la penicilamina
probablemente contribuyó a la nefrotoxicidad.
De esta forma se llegó a la publicación en 1974 de artículos que indicaban sustancias

regeneradoras del glutation (donantes de grupos sulfidrilo), como la L-cisteina, L-
metionina, cisteamina y la N-acetilcisteina (NAC). En años posteriores se demostraría
su utilidad clínica.
Los primeros pasos a dar en este tipo de enfermos es el tratamiento general de las
intoxicaciones, ya ilustradas convenientemente al comienzo del capítulo de
intoxicaciones. El lavado gástrico produce, según algunos estudios, un descenso
medio del 39 % de la concentración de paracetamol en plasma. El tratamiento con
jarabe de ipecacuana produce una disminución demostrada en el área que queda bajo
la curva del nomograma ; pero lo que parece mejor es el tratamiento con carbón
activado, que reduce una media de 52 % la curva de concentración de paracetamol,
siempre que se administre dentro de la primera hora post-ingesta. La indicación del
carbón activado puede entrar en conflicto con la indicación de NAC oral. En España se
preconiza el uso de NAC intravenoso (iv) actualmente, por lo que este problema se
encuentra solucionado.
También se pueden utilizar catárticos y medidas de soporte como el mantenimiento del

balance hídrico y electrolítico, administración de plasma si el tiempo de protrombina se
alarga, y la administración de suero glucosado en importantes concentraciones si
existe hipoglucemia. Deben evitarse asimismo los fármacos potencialmente
hepatotóxicos. Además se debe ofrecer al enfermo el apoyo hemodinámico (fármacos
vasopresores) necesario, y protección de vía aérea y conexión a ventilación mecánica
si aparece insuficiencia respiratoria de cualquier causa o alteración del nivel de
conciencia.
Esto conduce a considerar que, en caso de que exista alguna probabilidad de
toxicidad hepática el enfermo debe ser cuidadosamente monitorizado (constantes
habituales, función renal, hepática y nivel de conciencia) en una unidad de cuidados
intensivos.
Sin embargo, el tratamiento que desde hace unos 20 años ha mejorado la

supervivencia en mayor cuantía ha sido el antídoto por excelencia: la NAC., cuyo
efecto reside, sobre todo, en la posibilidad de regeneración del glutation.
Los mecanismos de acción de la NAC incluyen tras su administración la repleción

primaria mitocondrial y citosólica de los niveles de glutation deplecionados. Puede
reparar la lesión oxidativa causada por la NAPBQ. Además, cuando se administra
muchas tiempo después de la sobredosis, la NAC puede proteger de la lesión hepática
por su acción sobre los neutrófilos y por restaurar el flujo de la microcirculación. Esto
sugiere que la NAC es una droga con propiedades inotrópicas y un potente
vasodilatador.
TEMA 05 - SALICILATOS
PROPIEDADES
El ácido acetil salicílico (AAS) es uno de los fármacos más usados por sus
propiedades analgésicas, antiinflamatorias, antipiréticas y antiagregante plaquetario,
motivo por el cual causante de muchas intoxicaciones. Posee efectos neurológicos,
respiratorios, sobre el equilibrio ácido-base, cardiovasculares, gastrointestinales,
hepáticos, renales (uricosúricos), sobre la sangre y el metabolismo del tejido conectivo
y endocrino.
CLINICA DE TOXICIDAD
- Salicilismo: los síntomas más frecuentemente asociados a la intoxicación por

salicilatos son numerosos: temblor, sudoración profusa y enrojecimiento, extremidades
calientes, cierto grado de hipoacusia, hiperventilación y náuseas y vómitos, por posible
efecto directo gastrointestinal. Los mecanismos de producción de estos síntomas
están discutidos, aunque la hiperpirexia se atribuye a un desacople de la fosforilación
oxidativa. Otros hallazgos más infrecuentes son coma, hipoglucemia, hipopotasemia,
retención de líquidos, edema pulmonar, SDRA, edema cerebral y fallo renal.
- Trastornos ácido-base: todos los pacientes con intoxicación por salicilatos

presentan dos componentes: 1) por hiperventilación se produce alcalosis respiratoria;
2) por el desacople en la fosforilación oxidativa se produce metabolismo anaerobio con
resultado de acidosis metabólica (con anión GAP aumentado). Sin embargo, uno de
los dos componentes tiende a predominar, siendo la edad del enfermo el factor más
importante: en niños menores de cuatro años parece predominar el componente
metabólico (acidemia); por el contrario, en niños mayores y adultos tiende a
predominar el componente respiratorio (alcalemia). Otras veces no ocurre así, incluso
ni siquiera se cumple habitualmente la secuencia ordenada postulada siempre,
primero alcalosis y posteriormente acidosis, sino que puede aparecer acidemia
directamente.
- Efectos sobre el sistema nervioso central (SNC): la toxicidad del SNC se asocia
con la aparición de acidemia; por tanto, la aparición de un nivel de conciencia
disminuido es más frecuente en niños. Esto se puede explicar porque, parece que en
presencia de una atmósfera de acidemia se favorece el paso de salicilatos hacia el
espacio intracelular, sobre todo en el cerebro, y esto se debe al estado no polar de las
moléculas del fármaco en dicho ambiente. Pero también se han observado casos de
disminución del nivel de conciencia en enfermos alcalémicos, aunque siempre en
presencia de concentraciones muy altas de salicilatos en plasma. Las convulsiones y
el edema cerebral aparecen de forma muy infrecuente.
- Retención de líquidos, edema pulmonar y fracaso renal agudo: en los enfermos

intoxicados por salicilatos existe un grado de deshidratación variable, debido a la
hiperventilación, los vómitos y el sudor; sin embargo, el balance hídrico positivo que se
encuentra en estos enfermos es mayor del que cabría esperar, y la insuficiencia
respiratoria puede estar presente antes de comenzar la sobrecarga hídrica terapéutica
y forzar diuresis. Esto se debe a una retención de líquidos, cuyo mecanismo no es
bien conocido. El edema pulmonar encontrado no es atribuible en gran número de
casos a una causa cardiogénica ni sobrecarga de líquidos, pues aparecen con
presiones capilares pulmonares normales; la causa es un aumento de la
permeabilidad vascular pulmonar, bien por efecto tóxico directo, o como efecto de la
inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Esta alteración de la permeabilidad
vascular se asocia con la acidemia (con anión GAP elevado), disminución del nivel de
conciencia y el hecho de tener antecedentes de tabaquismo y tratamiento crónico con
otros fármacos. Por otro lado, también puede aparecer oliguria, aunque raramente por
alteración glomerular o necrosis tubular aguda, sino más frecuentemente debido a la
deshidratación (fracaso prerrenal). De todas formas es conocido que, simplemente con
dosis terapéuticas de AAS, se han observado modificaciones significativas de la
función renal (glomerular y tubular), con sedimento urinario alterado.
- Púrpura: pueden aparecer hemorragias subconjuntivales así como petequias, más

frecuentes en párpados, y que no suelen afectar tronco ni extremidades. Estos
hallazgos no tienen ningún valor pronóstico.
- Fiebre: es más frecuente en niños, y parece deberse a desacople en la fosforilación

oxidativa. Se debe diferenciar de la hipertermia debida a la propia enfermedad por la
que se prescribe el salicilato, y de aquella producida por otros fármacos consumidos
simultáneamente, como neurolépticos (hipertermia maligna).
- Alteraciones electrolíticas: se puede encontrar con relativa frecuencia hipocalcemia

e hipokalemia, con alteraciones en el ECG y neuromusculares. No se conoce el
mecanismo de producción de estas anomalías.
- Hipoprotrombinemia y hemorragia gastrointestinal.
- Perforación gástrica.
DIAGNOSTICO
No suele ofrecer dificultad, pues es raro encontrar pacientes intoxicados con

disminución del nivel de conciencia, y éstos suelen confesar el consumo del tóxico.
Otras veces, en intoxicaciones accidentales en niños, intoxicación crónica terapéutica,
o cuando asocian otros fármacos, depresores del SNC, no hay más remedio que
basarse, en principio, en un diagnóstico de sospecha clínico, basado en los datos
expuestos en el anterior apartado con el consiguiente retraso diagnóstico, y aumento
de la morbimortalidad.
Los datos de laboratorio necesarios son un hemograma y bioquímica completos,

incluyendo osmolaridad sérica, calcio, CPK (rabdomiolisis), niveles de salicilatos y
paracetamol, gasometría arterial y coagulación; generalmente tanto la coagulación
como el recuento plaquetario no se afectan. Pedir además sedimento de orina, ECG
(por las alteraciones electrolíticas), Rx Tórax (SDRA) y tacto rectal (hemorragia
digestiva). Si existe disminución del nivel de conciencia, se debe analizar el LCR.
Pero lo que da el diagnóstico de certeza es la determinación de niveles de salicilatos

en plasma, mediante test específicos:
 de forma cualitativa; existen varias técnicas, como el método colorimétrico.

 de forma cuantitativa; mediante test realizado por cromatografía líquida de alta
resolución.
Los niveles aceptados de salicilatos, generalmente como asociados a toxicidad clínica

son 30 mg/dl.
TRATAMIENTO
Por desgracia no existe un tratamiento específico, antidótico, para la intoxicación

aguda por salicilatos. Por tanto el tratamiento se basará en las distintas medidas
generales de las intoxicaciones, con algunos puntos importantes que reseñar. De la
misma manera, debe tenerse en cuenta la necesidad de un tratamiento de soporte en
aquellos enfermos más afectados (gravedad moderada o severa). En caso de
precisarlo, debe de aislarse vía aérea y comenzar ventilación mecánica en enfermos
en coma, shock o distress respiratorio del adulto. Si la hipotensión es rebelde tras
tratamiento con fluidos se debe comenzar tratamiento con fármacos vasopresores. En
caso de aparecer hipertermia se deben usar medios físicos contundentes para su
control. Si existe tetania se debe normalizar la calcemia. Asimismo, se debe tratar con
énfasis la aparición de hipokalemia. En caso de existir hipoprotrombinemia se debe
administrar vitamina K. Si, por último, el paciente presenta crisis convulsivas se puede
comenzar pauta con benzodiazepinas, fenitoína o barbitúricos.
El tratamiento en sí, de la intoxicación, puede dividirse en dos componentes:
- Lavado gástrico: se debe realizar en todos los pacientes siempre que no hayan
transcurrido más de 8 horas. También se puede emplear, sobre todo en el medio
extrahospitalario, el jarabe de ipecacuana.
- Carbón activado: se debe realizar tratamiento adsorbente en todos los enfermos, a

las dosis habituales. Es preferible realizarlo dentro de las dos primeras post-ingestión.
- Catárticos: sobre todo se indican en pacientes con intoxicación moderada y severa,

pero se aconseja su uso también en intoxicaciones leves.
- Diuresis forzada alcalina con bicarbonato sódico. El fundamento de la alcalinización

del medio interno y la orina es conseguir una mayor fracción ionizada del fármaco, por
lo que éste difundirá menos hacia el espacio intracelular y en el túbulo renal tenderá a
no ser reabsorbido. Por otro lado, el hecho de provocar un aumento de la diuresis
también provocará un aumento de la filtración glomerular y, por lo tanto, de la
eliminación del tóxico. Sin embargo, la sobrecarga hídrica puede suponer un
importante trastorno para pacientes vulnerables (sobre todo ancianos y cardiópatas),
pudiendo favorecer el edema de pulmón y cerebral, y la hipocalcemia, antes de
comenzar a forzar diuresis con fármacos como furosemida. También se pueden
producir alteraciones electrolíticas cono hipokalemia, aumentando el riesgo de
arritmias cardiacas. Se debe tener en cuenta que los pacientes suelen acusar un
grado variable de deshidratación, por lo que suelen realizar un balance hídrico positivo
en principio (entre 2 y 4 litros), antes de comenzar una diuresis importante. Aunque
existen recomendaciones para conseguir diuresis mayores de 500 ml/h esto puede
resultar peligroso, y parece ser suficiente conseguir 2-3 ml/Kg/h, siempre intentando
un balance hídrico equilibrado, utilizando diuréticos de asa (furosemida) si fuese
necesario. Este tratamiento se debe combinar con alcalinización urinaria, aunque en
caso de contraindicación de sobrecarga hídrica se puede realizar diuresis alcalina, sin
sobrecarga hídrica, que sería el método de elección en ancianos, cardiópatas o con
edema de pulmón. El tratamiento completo se indica en adultos con niveles de
salicilatos mayor de 50 mg/dl o, en el caso de los niños, más de 35 mg/dl, por su
mayor tendencia a la acidemia, que presenten alteración del nivel de conciencia, fallo
respiratorio, cardiaco o renal. El objetivo es conseguir un pH urinario entre 7.5 y 8, sin
que el pH plasmático no supere 7.5, pues niveles superiores dificultan la liberación de
oxígeno hacia los tejidos. Para ello se administra un bolo de bicarbonato sódico 1-2
meq/Kg, seguido de una perfusión de 500 ml de suero glucosado al 5 % con 1-2
meq/Kg de bicarbonato sódico a 100-200 ml/h durante 4-6 horas. Se contraindica el
uso de acetazolamida, porque puede provocar acidosis metabólica.
- Técnicas de diálisis: La diálisis peritoneal es poco efectiva, y la hemoperfusión con

carbón es tan efectiva como la hemodiálisis, sólo que no permite un adecuado control
hidroelectrolítico, por lo que la mejor técnica es ésta última. Se indica en enfermos con
niveles séricos de salicilatos de 160 mg/dl, o de 130 mg/dl tras 6 horas de la ingesta,
independientemente de la clínica que presente, aunque normalmente es necesario
realizarla con niveles menores de 80 e, incluso, 50 mg/dl si asocian mala respuesta
clínica, o bien, no responden ante otras pautas (diuresis forzada alcalina). La
hemodiálisis es fundamental en pacientes que presentan SDRA, fallo renal oligúrico y

acidosis sin respuesta a otros tratamientos.
TEMA 06
INTOXICACIÓN POR IBUPROFENO CELECOXIB Y MELOXICAM
IBUPROFENO
Origen de la Intoxicación:
Intoxicación se origina por tomar una sobredosis de un analgésico o antiinflamtorio

que contenga ibuprofeno o por reacción alérgica a este medicamento
Nombres alternativos
Sobredosis de Rufen; Sobredosis de Advil; Sobredosis de PediaProfen; Sobredosis de

Nuprin; Sobredosis de Motrin
Elemento tóxico
El ibuprofeno, un medicamento antinflamatorio no esteroideo (AINE) que se vende con

o sin receta médica.
Síntomas
Los signos y síntomas se presentan a nivel de: Ojos, oídos, nariz, garganta y boca.
- Zumbido de oídos
- Visión borrosa
Gastrointestinales:
Diarreas
Acidez
Náuseas
Dolor de estómago (posible sangrado en el estómago y en las áreas intestinales)
Vómitos
Riñones:
Ausencia o poco gasto urinario
Pulmones:
Dificultad respiratoria
Sibilancias
Sistema nervioso:
Agitación
Dolor de cabeza
Incoherencia (no se le entiende)
Somnolencia
Coma
Confusión mental
Convulsiones
Mareos
Anomalías en la marcha
Piel:
Erupción
Sudoración
INHIBIDORES DE LA COX 2
Este AINEs, es inhibidor preferencial de la COX-2. De esta manera mantienen sus

propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias pero tendría una mejor
tolerancia gastrointestinal y un mejor perfil de seguridad a nivel renal. Su
farmacocinética es similar a la del piroxicam con la excepción del t½ de eliminación
que es de 15-20 hs. La dosis recomendada es de 7,5 mg una vez al día en
osteoartritis y de 15 mg/día en casos graves o en artritis reumatoidea
 Inhibidor selectivo de la COX2

 Inhibe la produccion de tromboxano plaquetario mediada por COX1
 Tratamiento de osteoartritis
DOSIS
 7.5 mg una vez al día --- osteoartritis

 15 mg una vez al día à casos graves
 15 mg una vez al día à artritis reumatoide
Meloxicam es un compuesto antiinflamatorio bajo investigación para el uso en

pacientes con artritis reumatoide u osteoartritis. Pertenece a una nueva categoría de
las drogas conocidas como blockers Cox-2.
No obstante se han reportado casos de:
 Parálisis facial
 Alteraciones hematológicas
 Nauseas
 Vomito
 Diarrea
 Reacciones alérgicas.
INTOXICACIÓN POR CELECOXIB

Descripción: Celecoxib es un inhibidor selectivo cyclooxygenase-2 (Cox-2), droga

antiinflamatoria no esteroidal (AINE). Celecoxib demuestra eficacia comparable a
otros AINEs (naproxeno y diclofenaco) en artritis reumatoide y osteoartritis. Debido a la
especificidad para el camino del cyclooxygenase Cox-2, el celecoxib tiene el potencial
de causar menos gastropatias y el riesgo de hemorragia GI; sin embargo, los
acontecimientos adversos gastrointestinales severos han ocurrido en los pacientes
que recibían el celecoxib. La FDA sugiere actualmente que el celecoxib en su etiqueta
advierta el riesgo de la ulceración, hemorragia y de la perforación GI. Esta advertencia
también observa la carencia de los estudios a largo plazo, que se requieren para
determinar la incidencia de los resultados adversos serios, clínico. Aunque se ha
presumido que el antagonismo del cyclooxygenasa Cox-1 por AINEs puede contribuir
a los efectos nocivos renales, los ensayos clínicos han demostrado efectos renales
similares con el celecoxib y AINEs. Celecoxib recibió un grado de la revisión de la
prioridad y fue aprobado por el FDA en 12/31/98 para relevar las muestras y los
síntomas de artritis reumatoide y de osteoartritis.
MECANISMO DE LA ACCIÓN: Celecoxib es un inhibidor no competitivo de la enzima

cyclooxygenasa-2 (Cox-2), dando por resultado analgesia, antipirético, y efectos
farmacológicos antiinflamatorios. En contraste, AINEs inhiben ambos tipos de
cyclooxygenasas (Cox-1 y Cox-2), Las enzimas cyclooxygenasa-1 y cyclooxygenasa-2
(Cox-1 y Cox-2) catalizan la conversión del ácido araquidonico hasta prostaglandina
H2, el precursor de PGs y tromboxanos. Se presume que Cox-1 produce las
prostaglandinas que son beneficiosas a la función renal y gástrica. Sin embargo,
porque Cox-2 constitutivo se expresa en el riñón y los ensayos clínicos con el
celecoxib han demostrado efectos renales similares a ésos observados al comparar
con AINEs, el grado de los efectos nocivos renales por AINEs que se puede atribuir a
la inhibición Cox-1 es incierto. AINEs no selectivo por ejemplo ibuprofeno inhibe los
cyclooxygenases Cox-1 y Cox-2. El celecoxib es 375 contra 3 para el diclofenaco;
demostrando la selectividad marcada de Cox-2 para el celecoxib. En contraste con
otros AINEs (AAS), el celecoxib no inhibe la agregación de la plaqueta.
FARMACOCINÉTICA: Celecoxib se administra oral. Se absorbe bien,

aproximadamente 3 horas después de una dosis oral. Los estudios absolutos de la
biodisponibilidad no se han conducido. Cuando las cápsulas del celecoxib se toman
con una comida con alto contenido de grasa, los niveles máximos del plasma se
retrasan por cerca de una a dos horas con un aumento en la absorción total de el 10%
a el 20%. Las cápsulas de Celecoxib se pueden administrar sin consideración alguna
hacia la sincronización de comidas. Celecoxib se distribuye extensamente y está
unido altamente a las proteínas del plasma (97%), sobre todo a la albúmina y, en un
grado inferior, a la glicoproteína.
El metabolismo de Celecoxib se media sobre todo por los metabolitos inactivos del
cytocromo P450 2C9, un alcohol primario, el ácido carboxílico correspondiente y su
conjugación con glucuronido, se ha identificado en plasma humana. Los pacientes
que se conocen o se sospechan tener metabolización pobre de P450 2C9 basados en
una historia anterior pudieron haber reducido la separación metabólica del celecoxib.
Es eliminado predominante por el metabolismo hepático (> 97%) con poca droga sin
cambios recuperada en la orina y las heces. Los metabolitos son eliminados por la
ruta biliar y renal; el 57% de la dosis total se recupera en las heces y el 27%
recuperada en la orina.
CONTRAINDICACIONES:
Celecoxib esta contraindicado absolutamente en pacientes con hipersensibilidad

sabida del celecoxib o hipersensibilidad de la sulfamida (el celecoxib contiene una
cadena lateral de la sulfamida). Celecoxib no se debe dar a los pacientes que han
experimentado la hipersensibilidad del salicilatos evidenciada por el asma, urticaria, o
las reacciones alergicas (broncoespasmos) después de tomar la aspirina u otro AINEs.
PRECAUCIONES:
Celecoxib se debe utilizar con la precaución en pacientes con asma de preexistencia

puesto que hay un riesgo más alto para la sensibilidad de la aspirina (tríada de la
aspirina). Este complejo del síntoma ocurre típicamente en los pacientes asmáticos
quienes experimentan la rinitis con o sin pólipos nasales, o quienes exhiban el
broncoespasmo severo, potencialmente fatal después de tomar la aspirina o el otro
AINEs. Los estudios han demostrado que los pacientes con una historia anterior de la
úlcera péptica y/o de la sangría GI y quién utilizan AINEs, tenga mayor que diez veces
un riesgo más alto para desarrollar un sangrado GI que pacientes con ni unos ni otros
de estos factores de riesgo. El fumar tabaco, alcoholismo, una más vieja edad, y
estado de salud general pobre incrementan el mucho mas el riesgo. La precaución se
recomienda en pacientes con enfermedad renal preexistente. No hay información
disponible mirando el uso del celecoxib en pacientes con enfermedad avanzada del
riñón. Por lo tanto, el tratamiento con el celecoxib no se recomienda.
TOXICIDAD:
Las drogas antiinflamatorias no esteroidales selectivas, por ejemplo celecoxib, pueden

conducir a los acontecimientos cardiovasculares tromboticos. La aspirina, Cox-1 y un
inhibidor selectivo Cox-2 pueden dar lugar a toxicidad gástrica. Por esta razón, los
inhibidores selectivos Cox-2 se han desarrollado para reducir la erosión de la mucosa
gástrica. Los AINEs selectivo y no selectivo reducen la formación del prostacyclinas
en el corazón seguido de un infarto; logran esto inclinando el equilibrio de
prostacyclinas/tromboxanos en el favor del tromboxano (eicosanoide protrombotico).
La toxicidad renal también se ha considerado en los pacientes en quienes las

prostaglandinas renales tienen un papel compensatorio en el mantenimiento de la
perfusión renal. La retención de liquidos y edema periférico también se han observado
en algunos pacientes que tomaban el celecoxib. Por lo tanto, el celecoxib se debe
utilizar con la precaución en pacientes con la retención, la hipertensión, o el paro
cardíaco. La anemia se considera a veces en los pacientes que reciben el celecoxib; y
podía potencialmente empeorar anemia preexistente. Los pacientes en el tratamiento
a largo plazo con el celecoxib deben hacerse controles de hemoglobina o hematocrito
para determinar si exhiben síntomas de la pérdida de sangre o anemia. Celecoxib no
afecta generalmente plaquetas, el tiempo de la protrombina (pinta), o el tiempo parcial
de tromboplastina y no parece inhibir la agregación de las plaqueta en las
dosificaciones indicadas. La precaución debe ser utilizada al iniciar el tratamiento con
el celecoxib en pacientes con la deshidratación considerable. Es recomendable
rehidratar al paciente primero y en seguida comenzar terapia con el celecoxib.
Las interacciones de la droga tienen que substrato de la isoenzima de P450 2C9.

Fluconazol inhibe perceptiblemente el metabolismo del celecoxib vía 2C9. Celecoxib
se debe introducir en la dosis recomendada más baja de los pacientes que reciben el
Fluconazol. Coadministration del celecoxib con las drogas que inhiben 2C9 tal como
amiodarona, cloranfenicol, cimetidina, fluconazol, fluoxetina, fluvastatina, fluvoxamina,
isoniazida, ketoconazol, metronidazol, omeprazole, sertraline, sulfamidas o zafirlukast
se debe hacer con precaución. Los estudios in vitro indican que el celecoxib es un
inhibidor del cytocromo P450 2D6. Mas de 30 drogas son metabolizadas por P450
2D6, que incluyen los agonistas opioides (Codeína, morfina), los antidepresivos
tricíclicos, antiarrítmicos (encainide, flecainide, y propafenone), los antipsycoticos
(haloperidol), y los betabloqueadores (propranolol).
TEMA 07 - CORTICOIDES
Los corticoides, conocidos como cortisonas, son medicamentos derivados de la misma

estructura química de las hormonas que se encuentran en las glándulas suprarrenales
y que se llaman Glucocorticoides.
El cortisol (hidrocortisona) es el glucocorticoide predominantemente secretado por la

glándula suprarrenal humana. La toma de corticoides sintéticos produce una supresión
del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal y un bloqueo de la producción de corticoides
en el organismo. Y, a su vez está regulado por otras hormonas que se encuentran en
el cerebro: es el eje llamado hipotálamo-hipofisario-suprarrenal.
Estas hormonas tienen funciones que son vitales. Intervienen en procesos

metabólicos, asegurando que haya unos niveles correctos de glucosa en sangre,
participan en el control de la presión arterial y de los líquidos, y en el sistema
inmunitario.
La fabricación de corticoides esta regulado además por otros factores como son el
ritmo de sueño-vigilia y la concentración del mismo cortisol en la sangre. Todo esto
hace que la producción tiene lugar en horas de la mañana, lo que determina un ritmo
diurno (ritmo circadiano). Este es el motivo por el que los corticoides y salvo
excepciones, se han de tomar entre las 8 y 9 de la mañana.
Mecanismo de acción de corticoides tópicos
La potencia clínica y por extensión los efectos secundarios de los corticoides tópicos
están determinados por su solubilidad en el estrato córneo. La solubilidad deseada se
alcanza por las diferentes modificaciones químicas anteriormente mencionadas. El
vehículo en el que se mezcla el corticoide también influye considerablemente en la
absorción percutánea. Agentes tales como propilenglicol se pueden añadir para
aumentar la solubilidad de los corticoides en el estrato córneo. Por lo tanto el vehículo
donde están incorporados puede ser tan importante como la molécula del corticoide
por si mismo para determinar la eficacia del fármaco.
Además de la potencia intrínseca de la molécula de corticoide y el vehículo en el que

se incorpora, otros factores influyen en la capacidad de estos compuestos para
penetrar el estrato córneo. El primero es la condición de la piel. La piel enferma no
tiene la barrera del estrato córneo normal, lo que hace que la penetración sea mayor
que en la piel normal. El segundo factor es la hidratación de la piel. Ocurre una mayor
penetración en el estrato córneo bien hidratado, como en la piel de las axilas e

inguinal.
Otro factor que afecta la penetración de la sustancia es el grosor del estrato córneo.
La hidrocortisona por ejemplo penetra en áreas de piel delgadas tales como los
párpados y el escroto con mucha mayor velocidad que en áreas de piel gruesa, tales
como la planta de los pies. Como consecuencia las áreas delgadas son más
susceptibles a desarrollar efectos secundarios que las áreas gruesas.
Los corticoides tópicos funcionan mediante varios mecanismos: afectan tanto a la

epidermis como la dermis, debiendo su eficacia clínica a sus propiedades
vasoconstrictoras, antiinflamatorias e inmunosupresoras (inmunomoduladora).
RAM Y TOXICIDAD
Crecimiento
El mecanismo de acción de los GC sobre el crecimiento es multifactorial. Para algunos
autores los GC interfieren en el eje hipotálamo-epifisario pudiendo modificar la
liberación de hormona de crecimiento, bloqueando estímulos ya que el empleo
exógeno de esta hormona frena el efecto negativo de los GC sobre el crecimiento.
Según otros autores los GC tienen un efecto directo sobre el hueso y el cartílago,
actuando sobre los condrocitos del cartílago de crecimiento, interfiriendo su desarrollo.
Se ha puesto en entredicho la seguridad del empleo de GC en la edad infantil, sobre
todo por periodos prolongados.
El retraso de crecimiento está condicionado por el tipo de GC (prednisona tiene mayor
efecto que hidrocortisona) y la duración del tratamiento. Las dosis que pueden producir
este efecto, alcanzando su máximo riesgo en la pubertad, no precisan ser elevadas (3-
5 mg/m2 7 días). Se ha conseguido disminuir este efecto con el empleo de dosis a días
alternos.
Efecto mineralocorticoide
Los GC tienen la capacidad de actuar sobre la función renal aumentando la retención
de sodio y agua. Este efecto es muy diferente entre lo GC sintéticos, siendo el cortisol
el patrón con el que se comparan en su relación con la aldosterona. La capacidad de
los GC para retener sodio, así como su efecto sobre el sistema renina angiotensina, y
sobre las prostaglandinas condiciona que se deban emplear con precaución en
pacientes con hipertensión arterial siendo recomendable controles periódicos cuando
deban utilizarse durante periodos de tiempo prolongados.
El síndrome más frecuente que aparece con el tratamiento de GC por su efecto
mineralocorticoide es el Cushing iatrogénico que comparte manifestaciones similares
al Cushing espontáneo como son la hipertensión, la hipopotasemia, la virilización y el
hirsutismo. Otras manifestaciones como la pancreatitis, el glaucoma, la necrosis ósea
avascular, la hipertensión intracraneal benigna o el depósito graso peri medular son de
aparición exclusiva en el Cushing iatrogénico.
Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal

Los GC, a dosis elevadas tienen la capacidad de suprimir el eje H-H-S y por lo tanto la
secreción de cortisol, sin embargo no se afecta la secreción de hormonas
mineralocorticoides por las suprarrenales (aldosterona, andrógenos).
La supresión puede ser severa con atrofia del sistema, lo que provocaría una
insuficiencia suprarrenal y un aumento de riesgo de colapso en situaciones de estrés,
trauma, infección, cirugía, etc...
Riesgo cardiovascular
Los GC al favorecer la hipertrigliceridemia, la hipercolesterolemia y el aumento de la
presión arterial producen un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Por
este motivo se recomienda controles periódicos y si es preciso tratamiento adecuado.
Oftalmología
Cataratas
Aunque no se conoce bien el mecanismo de producción, algunos estudios relacionan
la asociación entre la dosis diaria con la dosis total acumulada, como factor de riesgo
más importante.
Las cataratas que aparecen son de tipo subcapsular posterior y generalmente
bilaterales. El riesgo de producción de cataratas es mayor en la edad infantil por lo que
se considera necesario realizar revisiones periódicas con lámpara de hendidura.
Las cataratas en algunos casos son reversibles pero en general su aparición implica
tener que reducir la dosis de corticoides y en los casos graves cirugía.
Glaucoma
El tratamiento prolongado con corticoides a dosis altas puede producir también un
aumento de tensión intraocular. Este efecto esta relacionado con una predisposición
genética del individuo y siempre mejora con la disminución o suspensión del
tratamiento.
Sistema músculo esquelético
Osteoporosis
La osteoporosis es el efecto secundario más frecuente y que más morbilidad produce
en pacientes que siguen tratamiento con corticoides.
La perdida de masa ósea se produce con dosis moderadas y altas de GC, siendo más
rápida en los primeros 6 meses de tratamiento y afectando más al hueso trabecular
que al cortical. Se han detectado perdidas de masa significativa con dosis de 7,5 mg
de prednisona, siendo también importante la dosis acumulada.
Así como en otros efectos secundarios se ha conseguido disminuir la gravedad de los
síntomas con pautas de administración de los GC a días alternos, en este proceso no
existen estudios que corroboren la efectividad de esta pauta.
La gravedad del proceso, con perdidas de masa ósea de 10-20 por ciento, provoca
que se produzcan fracturas en más de un tercio de los pacientes después de 5 a 10
años de tratamiento.
La afectación más importante del hueso trabecular favorece la aparición de fracturas
fundamentalmente en costillas, cuerpos vertebrales y caderas.
Debido al riesgo de padecer osteoporosis en los tratamientos con GC, todos los
pacientes deberían ser evaluados para conocer de forma objetiva su cantidad de masa
ósea. La dependencia de la dosis así como la posibilidad de reversibilidad de la
osteoporosis recomienda emplear en los tratamientos con GC la dosis mínima y
durante el menor tiempo posible. La aparición de los últimos corticoides sintéticos,
como el deflazacort, parece haber mejorado las perspectivas en la reducción de este

efecto secundario aunque los estudios realizados son aun de corta duración.
Miopatía
Las dosis elevadas de GC favorecen un aumento del catabolismo proteico, lo que
produce una reducción de la masa muscular y por lo tanto debilidad física y fatiga.
Este proceso suele manifestarse como mialgias y sensación de debilidad que afecta
sobre todo a las extremidades. Las enzimas musculares suelen elevarse de forma
moderada. Estas manifestaciones son mas acusadas en enfermedades como la AR,
polimialgia y LES.
Necrosis avascular
Es un proceso que aparece en los tratamientos con GC independientemente de la
dosis y de la duración, en tratamientos intraarticulares y con enemas. Su frecuencia es
de 3-25 por ciento siendo difícil su predicción.
Los síntomas comienzan a los 6-8 meses del inicio del tratamiento de forma insidiosa
pudiendo tardar en manifestarse clínicamente hasta tres años. Las zonas óseas más
frecuentemente afectadas son: cabeza de fémur, rodilla, tarso, metatarso y escafoides.
La aparición de este efecto secundario se debe a la alteración del metabolismo
lipídico, con la aparición de embolismos de la microcirculación ósea o por infiltración
desde la medula ósea.
El proceso es irreversible, cuando aparece, abocando siempre el tratamiento
quirúrgico. Debido a su comienzo silente es una complicación cuya posibilidad de
aparición hay que tener siempre presente para poder realizar diagnóstico precoz.
Dermatología
Uno de los efectos secundarios más frecuentes en el tratamiento GC es la aparición
de equimosis, sobre todo en las zonas distales. La piel se vuelve friable lo que provoca
laceraciones por traumatismos leves. Anatomopatológicamente se produce un
infiltrado perivascular de linfocitos y polimorfo nucleares, similar al de la púrpura senil,
que rodea los vasos.
Se han descrito reacciones urticariformes (eczemas) tras el empleo de GC, son poco
frecuentes y pueden ser secundarias a excipientes o aditivos de las diferentes
preparaciones mas que al fármaco en sí.
Sistema Nervioso Central

La gran abundancia de receptores para los GC en el SNC hace que tanto su exceso,
como su defecto provoquen cuadros que puede ir desde la euforia, bienestar,
insomnio, ansiedad, hiperactividad, hasta procesos psicóticos.
En los casos de aparición de brotes psicóticos el empleo de haloperidol o de
clorpromazina junto a la reducción de la dosis puede ayudar a controlarlos. No están
indicados los antidepresivos tricíclicos. Otro proceso que suele aparecer, aunque en
raras ocasiones, es el pseudotumor cerebral. Este cuadro se produce tras tratamientos
con dosis prolongadas de GC cuando se aumenta su dosis, provocando un aumento
de la tensión íntracraneal, ya de por sí elevada en muchos de los procesos que
precisan estos tratamientos. Su tratamiento y su diagnóstico pasan por la reducción de
la dosis de GC.
Sistema inmunológico
La acción antiinflamatoria de los GC se produce sea cual sea su causa, infecciosa
física o inmunológica. Inhiben tanto las manifestaciones inmediatas (rubor, dolor etc.)
como las tardías (cicatrización, proliferación celular…). En los vasos inhiben la
vasodilatación, la transudación, el edema y el depósito de fibrina.
Todas estas acciones hacen que los pacientes tratados con GC tengan predisposición
a padecer procesos infecciosos intercurrentes. Debido a este debilitamiento de la
inmunidad y por la gran prevalencia de TBC en España es preciso descartarla en los
pacientes que precisan tratamiento esteroideo.
NIVEL DE ACTUACION EFECTOS
GASTROINTESTINALES Ulcera péptica, hemorragia digestiva
ENDOCRINO-METABOLICOS Síndrome de cushing, retraso de crecimiento,

supresión del eje hipotálamo-hipofisario-
suprarrenal
MUSCULO-ESQUELETICOS Osteoporosis, osteonecrosis aséptica
DERMATOLÓGICAS Acné, hirsutismo, estrías
OCULARES Cataratas, glaucoma
CARDIOVASCULARES Hipertensión arterial
SISTEMA INMUNOLOGICO Alteraciones de los mecanismos de defensa con

susceptibilidad a desarrollar infecciones
CUESTIONARIO
15.- Respecto al paracetamol. Indique la o las alternativa falsa

a) Provoca alteración de enzimas hepáticas
b) Su toxicidad aguda es inmediata
c) Se une en un 90% a proteínas plasmáticas
d) Tiene grupo hidróxido alifático
16.- La metabolización del 90% de paracetamol ingerido, empieza con:

a) Reacciones de fase 1
b) Reacciones de fase 2
c) Reacciones de oxidación con cit.P450
d) Reacciones de conjugación con glutatión
SON CIERTAS
L) a y c J) b T) a y d S) b y c N) Ninguna es
correcta
17.-Describa el mecanismo de toxicidad de sobredosis de paracetamol
TERCERA UNIDAD
INTOXICACIÓN POR ANTIBACTERIANOS
Clasificación de los Antibióticos.
Existen muchas clasificaciones de ATBs, sin embargo, probablemente la de mayor

utilidad en la práctica diaria es la diferenciación entre ATBs bactericidas y
bacterioestáticos
Antibióticos Bactericidas y Bacterioestáticos.
BACTERICIDAS BACTERIOESTATICOS
Penicilinas Tetraciclinas
Cefalosporinas Eritromicinas
Vancomicina Cloramfenicoles
Aminoglucósidos Sulfonamidas
Fluoroquinolonas Lincosaminas
Aztreonam Trimetoprim
Imepenem
Metronidazol
En general, los ATBs bacterioestáticos son agentes de amplio espectro, así

como los ATBs bactericidas suelen ser de espectro reducido. Algunas particularidades
a tener en cuenta incluyen: algunas cepas de Listeria monocytogenes y de
Streptococcus faecalis pueden mostrar tolerancia al imepenem; como se sabe, la
asociación sulfametoxazol-trimetoprim (cotrimoxazol) es bactericida; además algunos
ATBs bacterioestáticos a grandes dosis se comportan como bactericidas; y se ha
demostrado que cloramfenicol es bactericida cuando se emplea contra Streptococcus
pneumoniae (neumococo), Haemophillus influenzae y Neisseria meningitidis (Rahal &
Simberkoff, 1979). Más adelante se hablará de las variables a tomar en consideración
en la elección de un ATB bactericida vs. un bacterioestático.
Mecanismo de Acción de los Antibióticos.
Existen diversos
MECANISMO DE ACCION DE LOS ANTIBIOTICOS
maneras mediante
las cuales
los agentes
antimicrobianos combaten a los agentes infecciosos. El conocimiento general de del

mecanismo de acción no solo es útil biológicamente, si no que es imprescindible para
entender los mecanismos de resistencia respectivos.
Mecanismo de Acción de los Antibióticos.

PARED CELULAR:
Penicilinas, Cefalosporinas, Vancomicina
SINTESIS PROTEICA:
Aminoglucósidos (30S), Tetraciclinas (30S), Cloramfenicol (50S)
Eritromicina (50S), Lincomicinas (50S)

SINTESIS DEL ADN:
Acido nalidíxico, Acido oxolínico, Fluoroquinolonas, Griseofulvina

SINTESIS DEL ARN:
Rifamicinas, Etambutol
METABOLISMO DEL ACIDO FOLICO:
Sulfonamidas, Trimetoprim, Pirimetamina

DETERGENTES DE SUPERFICIE:
Polimixina, Anfotericina-B
ENZIMAS CELULARES:
Nitrofurantoína, Metronidazol, Azoles
Interrelación Huésped, Agente Microbiano y Antibiótico.
Cuando se indica algun antimicrobiano es útil recordar el Triángulo de Davis, que

ejemplifica esquemáticamente las interrelaciones que ocurren entre el huésped, el
microbio y el ATB empleado.
Así el agente puede ocasionar enfermedad clínica al huésped (infección), e

inversamente las defensas del huésped tienden a evitar el desarrollo de las misma
(inmunidad), lo último ocurre felizmente, con mayor frecuencia. El antibiótico escogido
atacará efectívamente (inmunidad) al agente infeccioso cuando éste es sensible,
desgraciadamente, se ha demostrado que cuando las condiciones son favorables y el
tiempo lo permite, prácticamente cualquier bacteria desarrollará resistencia a un
determinado ATB. Además, los antimicrobianos puede producir en el huésped efectos
deletéreos (toxicidad) que incluso puede conducir a la necesidad de tener que
suspender un ATB; por su parte el huésped actúa sobre el ATB conduciendo a

cambios farmacológicos que pueden modificar la real disponibilidad del
antimicrobiano empleado. Finalmente, se ha demostrado, usualmente in vitro, que
algunos ATBs tienen la capacidad adicional de modificar la respuesta inmune del
huésped; evento que se presenta generalmente como positivo pero cuya importancia
clínica en el paciente infectado no ha sido demostrado de manera concluyente.
El Triángulo de Davis.
Efectos Tóxicos de los Antibióticos.
Desgraciadamente no existe aún el antibiótico ideal que no presente efectos

colaterales ó tóxicos (reacciones adversas medicamentosas: RAMs) asociados a su
uso. Estos deben tenerse siempre en mente al momento de indicar un ATB, puesto
que la falta del reconocimiento oportuno de la toxicidad puede ocasionar daños
irreversibles en diversas funciones orgánicas. Los Cuadros No. 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10
indican las principales toxicidades asociadas al uso de los diferentes grupos de ATBs.
Antibióticos y RAMs Alérgicos.
ANTIBIOTICO IMPORTANCIA
Beta-lactámicos +++
Estreptomicina ++
Tetraciclinas ++
Sulfas-Trimetoprim ++
Fluoroquinolonas +
Macrólidos +
Las reacciones alérgicas pueden presentarse de diversas maneras y gravedad,

desde la simple fiebre por antibióticos al sindrome de Steven-Johnson. Cualquier
mecanismo inmunológico puede estar involucrado (tipos I a IV de Gell y Coombs), sin
embargo, en la mayoría de reacciones no se conoce exactamente la inmunopatología
asociada. La piedra fundamental en el manejo de este tipo de RAM consiste en la
suspensión del agente ofensor.
PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS
1.-Son poco tóxicas por que atacan la pared celular de los gérmenes, que no tienen
las células animales.
El efecto colateral más importante consiste en las reacciones de hipersensibilidad, de

aparición inmediata(2-30 min), acelerada (1-72 horas) o tardías (> 72 horas) y de
gravedad variable, desde erupciones cutáneas hasta la reacción anafiláctica inmediata
a su inyección, que es el efecto adverso más frecuente y hace que las penicilinas sean
la causa más común de alergia por drogas.
Signos y Síntomas
1 - Los signos y síntomas de la anafilaxis incluyen: ansiedad, comezón de la piel, dolor

de cabeza, náusea y vómito, estornudos y tos, retortijones (malestar abdominal),
ronchas e inflamación de los tejidos como los labios y articulaciones, diarrea,
respiración entrecortada y sibilancias, presión arterial baja, convulsiones, y pérdida del
estado de conciencia. Los ojos pueden presentar comezón, lagrimeo e inflamación.
Entre los síntomas adicionales se incluyen: comezón en la boca y la garganta,
ronquera, cambio de la voz, congestión nasal, dolor de tórax y compresión, sensación

de calor y rubor, enrojecimiento de la piel, colapso uterino y urgencia de orinar.
2.- Irritan el lugar de la inyección, produciendo dolor local, tromboflebitis o

degeneración del nervio.
3.- Irritan importantemente el SNC, pudiendo producir convulsiones, no se las debe

administrar intratecalmente.
4.- Puede producirse intoxicación por Na o K en paciente con insuficiencia renal.
5.- Por vía oral pueden producir sobreinfección por estafilococos, pseudomonas,
proteus y levaduras.
Tratamiento médico
FÁRMACO INDICACIONES ACCIÓN OBSERVACIONES DE
ENFERMERÍA
ANTIHISTAMÍ- Utilizado en la anafilexis  Compite con la  Las dosis intravenosas

leves histamina por los deben administrarse
NICO receptores H1. lentamente para
 Previene el edema prevenir la hipotensión.
laríngeo.  El fármaco provoca
 Alivia el prurito somnolencia y lentitud
localizado. de los reflejos.
 Efectos  Seleccionar una vía de

ADRENALINA Anafilaxis grave alfaadrenérgicos: grueso calibre.
 Aumenta la tensión  Regular el goteo con
arterial. una bomba de
 Revierte la perfusión.
vasodilatación  Control de la TA y la
periférica y la frecuencia cardiaca.

hipotensión  Observar si el paciente
sistémica. desarrolla arritmias.
 Alivia la angioedema  Observar signos de
y la urticaria. extravasación en el
 Provoca lugar de la perfusión.
vasoconstricción  Controlar el aporte y las
periférica. perdidas de líquidos.
 Valorar el color y
temperatura de las
extremidades.
 Impide la agregación
HIDROCORTISONA Anafilaxis grave. de neutrófilos y
plaquetas.  Controlar el equilibrio
 Inhibe la síntesis de hidroeléctrico, los
mediadores. aportes y pérdidas de
 Reduce la líquidos.
permeabilidad  Como profilaxis
capilar. mantenga al paciente
con antiácidos.
 Causa  Controle la TA, el pulso

AMINOFILINA broncodilatación. y las respiraciones.
Anafilaxis grave  Dilata las arterias  Controlar al paciente
pulmonares por si tiene arritmias.
contraidas.  Controlar el aporte y
 Diurético. perdidas de liquido, el
 Aumenta la grado de hidratación y
capacidad vital. los niveles de
 Causa vasodilatación aminofilina
coronaria.
QUINOLONAS
Las quinolonas fluorinadas se absorben rápidamente por vía oral. Las concentraciones
séricas más altas, aparecen entre 1 ó 2 horas cuando el fármaco se ingiere en ayunas,
o 2 horas después de un alimento; absorben por igual el fármaco los sujetos normales,
los individuos en estado crítico y los ancianos, pero puede haber retraso en la
concentración máxima en los ancianos y en los pacientes con gran deterioro de la
función renal. La vida media de eliminación terminal en suero, varía para los diferentes
preparados entre 3 horas para la norfloxacina, 4 horas para la ciprofloxacina y hasta 6
horas para la pefloxacina.
Casi todas las quinolonas se distribuyen ampliamente en tejidos y líquidos corporales,

así como dentro de las células. Son capaces de lograr concentraciones intracelulares
muy altas: En vísceras como pulmón, hígado, corazón y próstata las concentraciones
del fármaco exceden la de CIM; también en hueso, saliva, mucosas nasales y epitelio
bronquial, sus CIM son elevadas, de ahí su eficacia en las sepsis a este nivel.
Casi todas las fluorquinolonas se excretan por el riñón, básicamente por secreción
tubular; algunas como la pefloxacina se elimina por el hígado y la ciprofloxacina, que
se encuentra disponible en preparados, tanto para uso oral como parenteral, puede
además eliminarse por vía transintestinal.
La presencia de otras drogas puede alterar el perfil sérico de las quinolonas, tal es el
caso de los antiácidos como el hidróxido de aluminio, que reduce la absorción, tanto
de la ciprofloxacina como de la ofloxacina. La metoclopramida eleva precozmente los
niveles máximos séricos de la ciprofloxacina; los bloqueadores H2 inducen cambios
similares observados con la ingestión de alimentos y la teofilina y la enoxacina inhiben
mutuamente su eliminación metabólica si se administran a la par.
MECANISMO DE ACCIÓN
El mecanismo o los mecanismos mediante los cuales las quinolonas ejercen su

acción, son aún motivo de discusión. De modo general se acepta que la acción
bactericida de las quinolonas puede lograrse por:
a. Penetración del compuesto en el citoplasma celular.

b. Inhibición de la girasa del DNA bacteriano.
c. Inhibición en la síntesis de replicación del DNA.
d. Inducción de una reacción de alarma y efectos deletéreos sobre la estructura
celular y bioquímica de la bacteria.
El primer requisito para que un antibiótico pueda ejercer su acción bactericida, es la

penetración de éste en el citoplasma bacteriano, bien sea por difusión pasiva o
transporte activo.
Las bacterias siempre confrontan un gran problema topológico por contener un

cromosoma que se compone de un DNA de doble filamento. Estos filamentos se
enrollan formando Agiros o dominios. Cada uno de estos dominios está ligado a un
centro de DNA y el tamaño de cada uno se ve reducido por estar amarrado
fuertemente desde el comienzo del supergiro que se produce en contra de la dirección
normal del estado helicoidal del DNA.
La girasa del DNA es una fosfoisomerasa II con cuatro subunidades. Las quinolonas
se ligan específicamente a las subunidades A de la girasa y excepcionalmente a la B y
cuando esto ocurre quedan sin sellar 2 roturas en el DNA. Es conocido que cuando el
DNA contiene interrupciones, éstas pueden actuar como señales conductoras del
proceso de exonucleosis. Una vez que las quinolonas se fijan a la girasa, pueden
ampliarse las mencionadas roturas que se convierten en brechas permanentes de
doble filamento, se produce de esta manera, una inhibición en la síntesis de
replicación del DNA bacteriano.
Una característica particular de las 4 quinolonas es producir en la bacteria la llamada

reacción de alarma (SOS Response); la cual consiste en la inducción de una síntesis
no replicante de DNA e inhibición de la división celular sobre toda la filamentación; una
vez producida esta reacción, lo que decide la recuperación o la destrucción de la
célula es la concentración y el tiempo de exposición del DNA al agente tóxico; se ha
comprobado que todas las 4 quinolonas pueden desencadenar esta reacción seguida
de muerte celular y por ende, una efectiva acción bactericida.
RESISTENCIA A LAS QUINOLONAS
Poco después de que se comenzara a usar el ácido nalidíxico en los comienzos de la

década del 60, apareció rápidamente la resistencia de las bacterias a éste y se
demostró que el mecanismo de tal resistencia era la alteración a nivel de la girasa del
DNA (A ó B).
Otro mecanismo de resistencia reconocido a las quinolonas, pero también a los

betalactámicos, tetraciclinas y cloranfenicol, es la disminución de la permeabilidad de
la membrana celular por reducción en las porinas de dicha membrana, lo que trae por
consecuencia una baja penetración intracelular del antibiótico y un aumento de la

concentración mínima inhibitoria (CMI).
En rarísimas ocasiones las 4-quinolonas se ven afectadas por una resistencia mediada
por plásmidos. En términos generales, es muy rara la resistencia monofásica a la
ciprofloxacina, enoxacina, norfloxacina y ofloxacina y aparece en 109 - 1010 bacterias.
La alteración de la girasa del DNA hace que aumenten las concentraciones inhibitorias
mínimas de bacterias.
INDICACIONES
Se reconoce que desde el punto de vista clínico, el gran valor que encierran estos
antibióticos es su amplio espectro bactericida, una buena absorción en el tracto
gastrointestinal, una distribución hística excelente y una baja incidencia en reacciones
adversas, su uso se recomienda en:
Infecciones Urinarias
Las nuevas quinolonas son excelentes para el tratamiento de las infecciones urinarias,
porque inhiben gérmenes como las Enterobacterias y la P. aureginosa, así como otros
microorganismos resistentes a los betalactámicos, aminoglucósidos y trimetropín,
además, la droga aún con la función renal comprometida alcanza niveles óptimos por
prolongados períodos, lo cual disminuye el riesgo de resistencia espontánea. El
tratamiento de la cistitis aguda con dosis única de ciprofloxacín, oflaxacín o fleroxacín,
es capaz de erradicar la bacteriuria en el 86 al 93 % de los pacientes.
En la sepsis urinaria complicada, las infecciones nosocomiales de vías urinarias y las

pielonefritis, también se recomiendan con buenos resultados, sin embargo, no es
aconsejable utilizarlas como terapia crónica en sujetos con litiasis o como profilaxis en
las uropatías obstructivas, porque en estas situaciones surge rápidamente resistencia.
La ciprofloxacina a razón de 100 mg diario, la ofloxacina a dosis de 300 a 600 mg por

día, se recomiendan para el tratamiento de las prostatitis agudas, que generalmente
son producidas por E. coli. En el caso de las prostatitis crónicas, las recaídas se
producen por reinfección de Pseudomonas aeruginosa o Enterococos, por tanto hay
mayores posibilidades de fracaso terapéutico.
Enfermedades De Trasmisión Sexual

Aunque la mayoría de las enfemedades de trasmisión sexual que son causadas por
bacterias, pueden ser tratadas hoy día con efectividad, las quinolonas resultan de gran
utilidad contra la gonorrea, porque la prevalencia de cepas resistentes de Neisseria
gonorrhoeae se ha incrementado como resultado de cepas productoras de
penicilinasa, cepas con resistencia mediada cromosómicamente a las penicilinasas o
las tetraciclinasas, o cepas con resistencia mediada por plásmido a las tetraciclinas.
La ciprofloxacina y la fleroxacina administradas por vía oral son altamente efectivas

como monoterapia en la gonorrea.26 La infección causada por la Haemophilus ducreyi
(conocida también como chancroide) se consideraba refractaria al tratamiento, dado
que requiere una terapia prolongada.7 Las nuevas quinolonas y la ciprofloxacina en
particular, son muy efectivas para combatir el chancroide, pues producen mejoría
clínica sin falla alguna.
Para las infecciones por Chlamydia trachomatis ninguna de las quinolonas actuales
son eficaces. Con ciprofloxacina se obtienen menores tasas de curación de la uretritis
por Chlamydia, que las obtenidas con doxiciclina. Con ofloxacina y norfloxacina
tampoco se ha logrado una buena respuesta.
Infecciones Respiratorias
Cada día es más generalizado el uso de quinolonas en las infecciones del tracto
respiratorio, tanto el superior como el inferior, porque estos agentes llegan a alcanzar
concentraciones excelentes en el tejido bronquial y el esputo, además de poseer
buena actividad in vitro contra la mayoría de los patógenos respiratorios. Casi todas las
quinolonas (ciprofloxacín, ofloxacín, perfloxacín, fleroxacín, etc.) tienen actividad
contra los bacilos gramnegativos productores de neumonías y bronconeumonías; entre
los más sensibles se encuentran: el H. influenzae, Moxarella catarralis, algunas
especies de Legionella, Klebsiella, Enterobacter, E. coli y S. aureus.
En las infecciones del tracto respiratorio superior (otitis, sinusitis) las quinolonas no
constituyen fármacos de primera línea y como tratamientos inicial son más apropiados
los betalactámicos y los macrólidos; sin embargo, estos agentes y en particular la
ciprofloxacina, pueden ser muy valiosos para el tratamiento de la otitis maligna externa
del diabético, producida por Pseudomona aeruginosa, se utiliza en combinación con la
rifampicina o algunas penicilinas antipseudomonas.
En las infecciones de las vías respiratorias inferiores (bronquitis purulentas,

exacerbaciones agudas de las bronquitis crónicas y neumonías, las quinolonas son
alternativas para utilizar con otros agentes. La ciprofloxacina comparada con el
ceftriaxone en el tratamiento de pacientes hospitalizados con neumonías adquiridas en
la comunidad, demostró ser eficaz en la erradicación del Streptococcus pneumoniae
en el 91 % de los pacientes. Otras quinolonas (enoxacina, ofloxacina y fleroxacina) han
arrojado también resultados alentadores.
Las nuevas quinolonas, en particular las de uso parenteral, pueden ser de gran valor
en el tratamiento contra la neumonía adquirida en el hospital, dado que en este tipo de
neumonía, las bacterias aeróbicas gramnegativas (Pseudomona, Klebsiella,
Enterobacter y Serratia), casi siempre están presentes. El amplio sinergismo de estos
agentes facilita en estos casos su uso como terapia complementaria con otros
antibióticos (cefalosporinas, aminoglucósidos, betalactámicos, etc.).
El tratamiento de fibrosis quísticas con quinolonas debe limitarse a la ciprofloxacina en

los mayores de 14 años; la dosis recomendada es de 750 mg 2 veces al día durante
un tiempo no mayor de 2 semanas, porque de lo contrario se facilita el desarrollo de
resistencia en algunas bacterias.
Infecciones Gastrointestinales
El antimicrobiano ideal para combatir las infecciones entéricas bacterianas debe

poseer las siguientes cualidades:
1. Desplegar una buena actividad contra todos los patógenos bacterianos.

2. Baja frecuencia de resistencia entre estos patógenos.
3. Presentar un potencial reducido al desarrollo de resistencia mediada para
plásmidos.
4. Alcanzar altos niveles de la droga en el intestino tras la administración por vía
oral.
5. No modificar la microflora intestinal.
Las fluoroquinolonas poseen muchas de estas propiedades, pues se absorben bien

tras una administración por vía oral, producen altas concentraciones intraluminales en
el tejido, los macrófagos y el intestino, pero además tienen grandes volúmenes de
distribución con vidas medias de larga duración. Están indicados en las fiebres
entéricas: tifoidea y paratifoidea, la shigellosis, la diarrea enterotoxigénica causada por
E. coli, el cólera, la diarrea del viajero y la colitis asociada a los antibióticos por
Clostridium difficile, así como el Campylobacter pylori y la Yersinia enterocolítica.
La norfloxacina, la ciprofloxacina y la ofloxacina se recomiendan en la diarrea por

Shigella, por E. coli toxigena y por Salmonella. La norfloxacina y la ciprofloxacina
pueden eliminar el estado portador crónico de la Salmonella. En estos casos se
recomienda la dosis de 400 mg 2 veces al día, aun en presencia de colecistitis,
durante 28 días, mientras que la dosis de ciprofloxacina en estos casos es de 750 mg
2 veces al día, también durante 28 días.
Infecciones de Piel y Partes Blandas
Si bien es cierto que los antimicrobianos de primera línea para las infecciones
cutáneas por Estafilococos y algunas cepas de Estreptococos, siguen siendo los
betalactámicos, las fluoroquinolonas constituyen una alternativa terapéutica. La
ciprofloxacina en dosis de 750 mg 2 veces al día se recomienda en infecciones mixtas:
úlceras de decúbito, abscesos subcutáneos por gramnegativos aerobios. Así también,
aunque la concentración inhibitoria mínima de Estafilococos y Pseudomonas
aeruginosa aumenta en ocasiones durante la terapia, este factor no ha sido asociado
con falla clínica.
OSTEOMIELITIS
El tratamiento de pacientes con osteomielitis, en especial producida por bacilos

aeróbicos gramnegativos, es difícil, independientemente de que la infección haya sido
asociada con un dispositivo protésico o si ésta simplemente envuelve hueso nativo. En
muchas ocasiones no se puede anticipar con exactitud cuál es el agente causal, es
decir si es un grampositivo o gramnegativo, y si es aerobio o anaerobio; no se debe
olvidar que no son todos los antibióticos los que penetran en el hueso y que estos
pacientes son tributarios de una terapia antimicrobiana prolongada, lo cual favorece el
desarrollo de resistencia.
Se ha demostrado que la ciprofloxacina y la ofloxacina alcanzan concentraciones

terapéuticas en el hueso después de su administración por vía oral. Estas quinolonas,
además, son útiles en las infecciones de la esternotomía por S. epidermidis y S.
aureus resistentes a la meticilina. La pefloxacina, en monoterapia o en combinación
con otros antibióticos, también se ha utilizado en individuos con osteomielitis crónica

con buenos resultados.
OTRAS INDICACIONES DE LAS QUINOLONAS
Su valor potencial puede residir en su actividad contra bacilos aerobios gramnegativos

que son resistentes a otros antibióticos, por lo que en estos casos su uso debe
reservarse para las meningitis por organismos aeróbicos multirresistentes
gramnegativos. Particularmente la ciprofloxacina y la ofloxacina, han demostrado ser
eficaces en el tratamiento de pacientes infectados por microbacterias tuberculosis, M.
avium complex, M. leprae y M. fortuitum.
La ciprofloxacina en dosis de 750 mg a 1 000 mg y la ofloxacina a razón de 800 mg

por día en combinación con otras drogas tuberculostáticas, ha demostrado efectividad
en portadores de M. tuberculosis que han hecho resistencia o intolerancia al
tratamiento convencional, así como también en las infecciones por M. avium complex
en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
EFECTOS ADVERSOS E INTERACCIONES

En general las quinolonas son bien toleradas, las náuseas, la diarrea, los vómitos, la
dispepsia y otros síntomas similares son los efectos secundarios que se reportan más
frecuentemente; la colitis pseudomembranosa ha sido observada en muy raras
ocasiones. La neurotoxicidad se refleja por mareos, cefalea, inquietud, depresión,
insomnio y somnolencia, excepcionalmente pueden presentarse reacciones psicóticas,
alucinaciones y convulsiones de tipo gram mal.
Normalmente estas reacciones comienzan después de pocos días de iniciado el

tratamiento y desaparecen al suspender el medicamento. Los pacientes de edad
avanzada y aquéllos con daño del sistema nervioso central (Ej. epilepsia) son
susceptibles a estas complicaciones, por lo que se recomienda administrar el fármaco
bajo estrecha vigilancia y no usar dosis extremadamente altas.
Las reacciones de hipersensibilidad incluyen eritema, prurito, urticaria y son bastante

infrecuentes. Aunque la toxicidad renal no es un hallazgo frecuente se ha informado la
cristaluria de individuos que recibieron dosis altas (1 600 mg) de norfloxacina. Con
todos estos compuestos se han señalado reacciones de fotosensibilidad cutánea, que

son raras con la norfloxacina y la ciprofloxacina.
La artropatía en las especies animales juveniles, es una forma de toxicidad que se ha

observado en todas las quinolonas. Esto ha acondicionado que se contraindiquen en
niños y adolescentes, así como en el embarazo y la lactancia.
En algunos animales la pefloxacina indujo disminución del proceso de

espermatogénesis con o sin atrofia testicular. Algunas quinolonas producen cataratas
en animales después de su empleo durante largos períodos, como ocurre con otros
agentes, ocasionalmente pueden producir elevaciones del nivel de transaminasas y
neutropenia, anormalidades que ceden cuando se interrumpe el medicamento. Entre
las interacciones farmacológicas más importantes de las quinolonas están la
interferencia en la absorción cuando los fármacos se ingieren junto con antiácidos a
base de magnesio o aluminio, y la elevación de los niveles séricos de teofilina y
cafeína cuando se administra ciprofloxacina.
Discusión Toxicológica
La tendinitis y rotura tendinosa por fluoroquinolonas, aunque infrecuente, es un

fenómeno documentado en la literatura desde 1983. En esta primera descripción fue el
norfloxacino el fármaco desencadenante en pacientes con insuficiencia renal.
Posteriormente otras fluoroquinolonas: oxfloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino,
moxifloxacino, pefloxacino, enoxacina..., también han sido implicadas. La
epidemiología no es suficientemente conocida y se estima una incidencia de 15 a 20
casos/100.000 tratamientos con estos antibióticos. En un estudio reciente se considera
que del 2 al 6% de todas las roturas del tendón de Aquiles en mayores de 60 años
pueden ser atribuidas al tratamiento con estos fármacos. El mecanismo de producción
es desconocido, se han propuesto diversas teorías: el estrés mecánico, la toxicidad
directa sobre las fibras tendinosas, un mecanismo inflamatorio de características
similares a la artritis por micro cristales, una isquemia local y alteraciones
preexistentes en el tendón.
El periodo de latencia entre el inicio del tratamiento y el desarrollo de la tendinopatía

es muy variable, oscila entre unas horas y 42 días, pudiendo producirse incluso una
vez retirado el fármaco. Es más frecuente en varones, cualquier tendón puede verse
involucrado siendo el más común el tendón de Aquiles de forma bilateral. Su aparición
no guarda relación con la dosis del antibiótico, por lo que se considera que depende
de la susceptibilidad individual. Los factores de riesgo implicados son la edad superior
a 60 años, el tratamiento con corticoides, la insuficiencia renal y cualquier otra
situación que pueda aumentar la fragilidad tendinosa. Algunos autores consideran
también como factor de riesgo el antecedente de tendinopatía previa por otra
quinolona, sugiriendo la existencia de un efecto de clase, que no siempre se
demuestra, como sucedió en nuestro segundo caso y en otros referidos recientemente
en la literatura. Tanto los resultados de laboratorio como la radiología resultan
inespecíficos, por lo que el diagnóstico se basa en la exploración física compatible con
tendinitis, el antecedente de la toma del fármaco y la mejoría de los síntomas al retirar
la medicación. La ecografía y la RM son útiles para mostrar alteraciones precozmente.
El tratamiento consiste en reposo, tratamiento sintomático y sobre todo, la retirada de
la quinolona, pudiéndose producir roturas tendinosas si no cesa la administración del
antibiótico.
Nuestra breve serie de casos se ajusta a lo ya referido en la literatura, dos fueron

mujeres y tres varones, el período de latencia entre la toma del fármaco y la clínica
osciló entre dos y diez días, en tres fue el levofloxacino el responsable y en dos el
ciprofloxacino. Todos presentaban varios factores de riesgo (edad superior a 60 años,
tratamiento con corticoides, IRC). La localización más frecuente fue en el tendón de
Aquiles, en dos pacientes bilateral y en otros dos unilateral. En el caso número dos la
localización en el supra espinoso bilateral es menos frecuente, aunque se ha descrito
previamente por otros autores. A esta paciente se le realizó estudio radiológico de
hombros en el que no se demostraba la existencia de calcificaciones ni ningún otro
hallazgo. En todos los casos la relación temporal entre el inicio del tratamiento, la
aparición de la sintomatología y la respuesta tras la supresión del fármaco descartan
razonablemente otras etiologías. La evolución tras el cese de la toma del medicamento
y el tratamiento sintomático fue buena en todos los pacientes. La duración de los
síntomas desde la retirada del fármaco osciló entre 10 días y 2 meses. Los casos
cuatro y cinco presentaron una rotura parcial de fibras, pero en ningún paciente se
produjo una rotura tendinosa completa probablemente por la precocidad del
diagnóstico.
En suma, queremos subrayar la importancia de considerar la posibilidad de este efecto

secundario de la fluoroquinolonas, dado el uso creciente de estos antibióticos tanto en
el medio hospitalario como extra hospitalario, siempre que exista una tendinopatía de
causa no aclarada, en especial, si existen factores de riesgo de fragilidad tendinosa,

ya que sólo la retirada del fármaco puede evitar la rotura del tendón.
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Las sulfas fueron las primeras drogas usadas efectivamente para combatir las
infecciones.
La morbimortalidad por infecciones disminuyó en forma considerable desde que el uso

clínico de las sulfas y antibióticos se generalizó. Todas tienen el mismo mecanismo de
acción, y sus diferencias son generalmente Farmacocinéticas.
QUIMICA:
Las sulfamidas forman un grupo de compuestos relacionados con el ácido

paraaminobenzoico. Ftalilsulfatiazol). Las sulfas son polvos blancos, cristalinos, de
sabor amargo, más solubles a PH alcalino que en ácido. Su mayor uso es en la
asociación trimetoprima.
Esta combinación, por su mayor eficacia ha desplazado casi totalmente al resto de las
sulfas de uso sistémico.
MECANISMO DE ACCION
Las sulfas son análogos estructurales del ácido para-aminobenzoico (PABA). Los
microorganismos sensibles son aquellos que deben sintetizar su propio ácido fólico, o
son impermeables al ácido fólico de los líquidos circundantes. Los microorganismos
resistentes, son aquellos que son permeables al ácido fólico o al igual que las células
del hombre requieren ácido fólico preformado para normal desarrollo. Por su
mecanismo de acción, las sulfas son bacteriostáticas, y no bactericidas. La presencia
de mecanismos inmunológicos normales, es necesaria para completar la acción de las
sulfas.
ESPECTRO ANTIBACTERIANO
Las sulfonamidas, inhiben tanto a gérmenes Gram + como Gram -. Son las drogas de
elección para infecciones de las vías urinarias, y la nocardiosis. Son también de
primera elección contra Pneumocysti carinii.
Muchas cepas de meningococo, neumococo, estreptococo, estafilococo y gonococo,
son ahora resistentes.
Microorganismos susceptibles: Streptococo piógenes (grupo A), Strep.
Microrganismos no susceptibles: Las sulfas no tienen acción sobre: Pasteurella
tularensis, Bordetella pertussis, Leptospiras, Borrelia, Espiroquetas, amebas y virus.
Toxicidad
Aunque bastante raros, se han descrito casos de muertes secundarias al desarrollo de

un síndrome de Stevens-Johnson en pacientes tratados con trimetoprim-
sulfametoxazol. También se han descrito discrasias sanguíneas que se manifiestan
como agranulocitosis, leucopenia, neutropenia, anemia aplástica, pancitopenia, y
anemia hemolítica (en casos de deficiencia de G6PD). En caso de desarrollarse
cualquiera de estos síndromes, el tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol se debe
interrumpir inmediatamente. Las discrasias sanguíneas son más frecuentes en los
pacientes con SIDA.
Se puede producir fotosensibilización durante un tratamiento con trimetoprim-

sulfametoxazol. Se recomienda evitar la exposición al sol y utilizar factores de
protección solar. Otras reacciones dermatológicas son el rash maculopapular, la
urticaria, el eritema nudoso y la púrpura. El desarrollo de una hipersensibilidad al
trimetoprim-sulfametoxaxol se manifiesta como rash, fiebre y prurito y es más
frecuente con los pacientes con SIDA.
Con poco frecuencia se presenta la aparición de hematuria y/o cristaluria en los

pacientes tratados con trimetoprim-sulfametoxazol y cuando ocurren, suelen ir
asociadas a disuria y dolor de espalda. También es muy rara la nefrosis tubular que se
manifiesta por un cambio de la frecuencia de la micción, aumento de la sed y naúseas
o vómitos. Se ha comunicado hiperkaliemia secundaria a un tratamiento con dosis
elevadas de trimetoprim-sulfametoxazol, independiente del estado de la función renal.
Ocasionalmente se ha reportado nefritis intersticial.
Una reacción adversa, poco frecuente pero seria es la metahemoglobinemia, que se

manifiesta por palidez de la piel, labios o uñas azules, dificultad para respirar, fiebre,
sequedad de garganta, fatiga y cardenales. En este caso debe discontinuarse
inmediatamente el tratamiento
Otras reacciones adversas descritas son los mareos, vértigos, cefaleas y otras
alteraciones menos frecuentes del sistema nervioso central. La mayor parte de estos
efectos adversos desaparecen espontáneamente o al discontinuar el tratamiento.
A nivel del sistema digestivo, las reacciones adversas más comunes son la anorexia,
las naúseas y los vómitos que usualmente disminuyen con el tiempo, pero que
ocasionalmente pueden requerir tratamiento médico. Otras reacciones adversa son la
diarrea, glositis, estomatitis, y dolor abdominal. También se han descrito hepatitis con
elevación de las enzimas hepáticas, ictericia, necrosis hepática y pancreatitis.
En muy raras ocasiones, las sulfonamidas, incluyendo el trimetoprim-sulfametoxazol,

producen reacciones adversas sobre el tracto respiratorio. Sin embargo, se ha descrito
algún caso de tos, disnea e infiltrados pulmonares en pacientes tratados con TMP-
SMX
CUESTIONARIO
1.- Una intoxicación con penicilina está relacionada con. Marque la alternativa falsa.
a) Anemia b) Neutropenia c) Hipotensión
d) Hipertensión e) Diarrea
2.- La intoxicación con sulfonamidas, puede provocar:

a) alteración en el metabolismo de carbohidratos b) incremento del apetito
c) metahemoglobinuria d) aumento del metabolismo de lípidos
SON CIERTAS
L) a+b J) b+c T) c S) b N) N.A.
3.- En el paréntesis, Marque V (verdadero) o F (falso), según corresponda.

Las sulfonamidas pueden provocar daño hepático, el mismo que se manifiesta por:
a) Ictericia ( )
b) Pérdida de la sensibilidad en la piel a la luz solar ( )
c) Estimulación de la síntesis de queratina piel ( )
d) Rash cutáneo ( )
4.- La intoxicación con Quinolonas, puede provocar………………………con

cationes………………………
5.-Coloque en el paréntesis el número que corresponde a la toxicidad más notoria de

cada medicamento
CUARTA UNIDAD
TTO
OXXIIC
COOLLO
OGGIIA
A FFO
ORREEN
NSSEE
Es la rama de la toxicología que tiene como objeto de estudio indagar por las
sustancias químicas involucradas con decesos, cuando existen sospecha de
asesinato o intento de asesinato por envenenamiento.
Dentro de este concepto queda incluida la determinación de la concentración de
alcohol en material biológico, identificación de sustancias de uso ilícito, la verificación
de sustancias medicamentosas por atletas en las competencias deportivas.
La toxicología forense involucra el concepto de tóxico, sus diferentes clases que
deriva en un adecuado sistema de extracción para su correspondiente análisis
identificativo a través de diversas técnicas en el plano forense.
Para el análisis químico toxicológico se puede establecer un orden de prioridad en la

elección de las muestras a tomar, así:
 Orina, por su bajo contenido de materia orgánica y la facilidad de investigar un

gran número de tóxicos, así como sus productos metabólicos (drogas de
abuso: cocaína, marihuana, opiáceos, benzodiazepinas, anfetaminas, etc.)
 Sangre, de gran valor en casos especiales como la determinación de monóxido

de carbono, cianuro, metanol, etc.
 Contenido gástrico y productos del lavado gástrico, brindad la posibilidad de
encontrar el tóxico parcialmente intacto sin disolver o absorber, facilitando su
identificación
 Saliva, útil en drogas de abuso
 Leche materna, en la investigación de fármacos que puedan utilizarla como
vehículo hacia el recién nacido.
 Faneras (pelos y uñas), en caso de intoxicación por metales y no metales
 Material fecal, en casos de intoxicación por metales
 Grasa, en el estudio de tóxicos lipoacumulables.
En el Perú el Instituto de Medicina Legal es el responsable a nivel nacional de realizar

Los Análisis Químico Toxicológicos el mismo que tiene un gran valor y utilidad en la
solución de muchos casos de carácter legal. Sus actividades se centran en:
Realizar análisis toxicológicos, los cuales se determinan en Pacientes (Dosaje Etílico,
Plomo, Cocaína, etc.). A su vez se encargan de realizar la Necropsia de Ley para
encontrar las causas de la Muerte y el Agente Causante correspondiente.
Para ello cuenta con un laboratorio de Toxicología Forense, en el cual realizan la
determinación cualitativa y cuantitativa de sustancias que ocasionan intoxicación y/o
envenenamiento en pacientes y en cadáveres.
Cuenta con las siguientes áreas:

1.1.- Área de extracción:
Es aquella área donde se extraen los tóxicos de la muestra biológicas: hígado,
cerebro, sangre, orina y/o otros. En esta área se realiza la extracción de metabolitos
orgánicos e inorgánicos.
1.2.- Área de cromatografía en capa fina.
En este área se realiza el screening de los extractos de las muestras biológicas para
identificar el posible toxico para luego ser derivadas y confirmadas en el área de los
equipos de alta tecnología.
DESTACAN LOS SIGUIENTES EQUIPOS:
A.- Equipo de espectrofotometría de Absorción Atómica:
En este equipo se realizan las determinaciones de restos de disparos por arma de
fuego (plomo, bario y antimonio como componentes del los fulminantes).
Determina metales pesados como plomo, mercurio, arsénico, La muestra biológica a
analizar por este equipo es: sangre, orina. Además puede trabajar muestras de
aguas, alimentos y contaminantes del medio ambiente.
B.- Equipo de GC – FID:

En este equipo se realizan las determinaciones de Alcoholemia; alcohol etílico y
metílico en sangre, para esto se cuenta con el Cromatógrafo de Gases con detector de
Flama Ionizante, equipo de alta Precisión y Sensibilidad.
Cuando no se puede obtener muestra sanguínea, se toman muestras de Humor Vítreo

y Orina.
C.- Equipo de cromatografía Líquida De Alta Performancia (HPLC):
Equipo donde se determina cualitativamente y cuantitativamente medicamentos
(Barbitúricos, Fenotiazidas, Benzodiazepinas).
D.- Equipo de Cromatografía De Gases con Detector Infrarrojo y
Microscopio Infrarrojo (GC – FTIR):
Equipo donde se identifican plaguicidas como Carbámicos, Órganos Fosforados. Así
como las purezas de las sustancias.
E.- Equipo de Cromatografía de Gases con Detector de Masas:
Equipo donde se hace pasar las moléculas de la muestra por un campo de
electrones y da los mismos fragmentos siempre (Peso y Cantidad). La columna
que se utiliza es de vidrio de Sílice de un tamaño de 30cm (Muestra Líquida).
El cromatógrafo de Masas se utiliza para determinar la estructura química de una
muestra. A las muestras no se le agregan ningún conservante, si no un disolvente
(cloroformo, metanol, acetona) que no pueda dañar el equipo.
El volumen de la muestra es de 1μl a más, pero no mucha cantidad por que si no
produciría una saturación.
Otros usos:
 Análisis de Isótopos: Abundancia Isotópica.

 Análisis Forenses.
 Sustancias Volátiles
 Sustancias Semivolátiles (compuestos fenólicos).
 Compuestos de alimentos (Ácidos Grasos).
 Compuestos volátiles de pinturas.
 Drogas vegetales.
 Ciertos derivados de Aminoácidos
NECROPSIA:
Es el procedimiento técnico y científico de disección anatómica que comprende el

estudio morfológico y fisiopatológico del cadáver.
A. Descripción y observación macroscópica externa:
Aspecto del pelo; afecciones ó lesiones en piel; estado nutricional; afecciones en

orificios naturales y mucosas (boca, nariz, ojos, orejas, ano, vagina, uretra).
B. Descripción y observación macroscópica interna:
Espesor y color de la grasa subcutánea; glándulas parótidas, sublingual y

submaxilares; volumen y color de los ganglios linfáticos periféricos (intraxilares,
mandibulares e inguinales).
Apertura de cavidad craneana

Apertura de cavidad abdominal..
Apertura de cavidad toráxico.
C. Apertura:
Observación : De la distribución anatómica de los órganos. Cantidad, transparencia y

color del líquido intracavitario. Posibles adherencias. Examen de los órganos
(volumen, consistencia, color, alteraciones si existen). Toma de muestras
(Histopatológico).
D
DOOPPIIN
NGG EEN
N EELL D
DEEPPO
ORRTTEE
PROGRAMA ANTIDOPING
Es un programa que establece con el propósito de garantizar resultados imparciales
en una competencia deportiva.
OBJETIVO:
Preservar los valores deportivos
 Ética
 Juego limpio
 Honestidad
Estos objetivos permitirán DESARROLLAR:

 Salud
 Excelente performance
 Diversión
 Trabajo en equipo
 Dedicación y compromiso
 Respeto por reglas y normas
 Respeto por uno mismo y otros participantes
 Valentía
 Solidaridad.
El cuerpo humano posee un estado de equilibrio natural: implica estar SANOS. Los
entrenamientos adaptan y preparan más para esfuerzos similares. Sólo con el tiempo
se puede súper compensar la energía perdida en los entrenamientos
Pero a veces para provocar rendimiento y recuperación física por encima del nivel
normal algunos deportistas recurren a ayudas ergogénicas EXTRAS las mismas que
permiten:
 recuperar el equilibrio natural

 Aumentar el rendimiento
 Recuperar energías perdidas
PERO ESTO PUEDE TRAER COMO CONSECUENCIAS:

 Sobreesfuerzo
 Efectos secundarios
 Riesgo para la vida del sujeto
 Engaño a sí mismo, a la familia, al aficionado, a los compañeros, a los
contrincantes, a la prensa, etc.
 Hábitos y dependencia
 Falta de Ética
GUIA PARA EL CONTROL ANTIDOPING

SUSTANCIAS PROHIBIDAS
 ESTIMULANTES TIPO A
Cafeína, catina, efedrina, estricnina, etilefrina, fenilpropanolamina,
fenoterol,Isoprenalina,, metaraminol, niketamida, orciprenalina, pseudoefedrina,
salbutamol, salmeterol, aminofenazol, cafedrina, clorprenalina, clorpropamida,
crotetamida, metilefedrina, metoxamida, propilhexedrina.
ANALGESICOS NARCOTICOS
 Codeína, dextropropoxifeno, heroína, etilmorfina, fenazocina, fentanilo,

metadona, morfina, nalorfina, pentazocina, petidina, propoxifeno, tramadol,
tilidina, trimepiridina, levofenol, hidrocodona, hidromorfona, diamorfina,
dextromoramida.
ANESTESICOS LOCALES:
 Bupivacaína
 Lidocaína
 Mepivacaína
 Procaína
 Tetracaína
CANABIS Y DERIVADOS ALCOHOL BLOQUEANTES B - ADRENÉRGICOS
 Atenolol
 Alprenolol
 Nadolol
 Pindolol
 Timolol
ESTIMULANTES TIPO B
anfetamina, cocaína, demetanfetamina, etilanfetamina, fenfluramina, fenpreporex,

fentermina.
ESTEROIDES ANABOLIZANTES
bolasterona, mesterolona, metenolona, nandrolona, testosterona.

OTRAS: clomifeno, clembuterol, fenoterol,salbutamol, salmeterol, terbutalina.
HORMONAS PEPTIDICAS, GLUCOPROTEINAS Y ANALOGOS
Gonadotropina corionica, corticotrofina, hormona del crecimiento, eritropoyetina
CORTICOSTEROIDES
betametasona, cortisona, dexametasona, fludrocortisona, hidrocortisona,

metilprednisolona, patrametasona, prednisolona, prednisona, triamcinolona.
MANIPULACIONES FARMACOLOGICAS, FISICAS Y/O QUIMICAS
Probenecid, acetazolamida, ácido etacrínico, amilorida, hidroclotiazida, furosemida,

isosorbide, manitol, triamtereno.
AGENTES FARMACOLOGICOS AUTORIZADOS
Antiacidos, antiflatulentos, AINES, antibióticos, antidiabéticos, antieméticos,

antiepilépticos, antifúngicos, antihistamínicos, antiulcerosos, expectorantes,
miorelajantes, laxantes.
MARIHUANA
DROGAS ALUCINOGENAS
Son un grupo heterogéneo de compuestos químicos, que producen ilusiones o

alteraciones de las percepciones sensoriales, alteraciones de los procesos del
pensamiento y cambios del humor. También son conocidos como psicodélicos,
psicomiméticos, pseudo alucinógenos, dislépticos, enteógenos y expansores de la
mente. Se incluyen en esta categoría un amplio grupo:
En 1938, Albert Hoffmann sintetizó el LSD-25, comprobando el mismo sus efectos de

una forma accidental. La sustancia activa de la mescalina fue identificada en 1896 y
era sintetizada en 1918. El primer análogo, la 3, 4, 5-trimetoxianfetamina (TMA) se
sintetizó en 1947. Después se desarrolló la DOM, también llamado STP (serenity,
tranquility and peace) posteriormente el MDMA o éxtasis, Adam y el MDEA o Eva.
La mayoría de las intoxicaciones agudas por alucinógenos están presididas por:

cuadro de alucinaciones y delirio, desorientación temporoespacial, agitación
psicomotriz y suelen ceder espontáneamente en 12 horas.
Las alucinaciones son distorsiones subjetivas de la realidad que conducen a una

percepción de cosas que no existen realmente, apareciendo como reales. Los colores
aparecen más vivos y los sonidos son percibidos exageradamente. Son frecuentes las
sinestesias, sensaciones de ver sonidos y oler colores.
Aunque el LSD ha sido clasificado como un alucinógeno, también se le ha denominado

junto con la mescalina, psilocibina y anfetaminas como psicodélicos por producir
distorsiones perceptuales y alteraciones marcadas de los procesos del pensamiento.
Generalmente los enfermos bajo los efectos de estas drogas están conscientes y
orientados, siendo raras las alteraciones del estado mental y el coma. Las alteraciones
físicas suelen ser productos de la respuesta adrenérgica o bien resultado de la mala
experiencia de un "mal viaje". Síntomas simpáticos: midriasis, taquicardia, taquipnea,
hipertensión, diaforesis, pilo erección, debilidad, vértigo, hiperactividad, ataxia.
Síntomas parasimpáticos: salivación, lagrimeo, diarrea, nauseas, vómitos, bronco
constricción, y hipertensión.
El LSD, la mescalina y sus análogos son estructuralmente similares a los

neurotransmisores endógenos serotonina (5-hidroxi-triptamina), dopamina y
noradrenalina y actúan estimulando los receptores del SNC. La estructura pirrólica del
anillo indólico de los derivados de la triptamina y la estructura del anillo metoxilado o
metilendioxilado de los derivados de la anfetamina son esenciales para su actividad
alucinogénica.
Los derivados de la triptamina parecen que producen estimulación de los receptores

tipo 2 de la serotonina primariamente, siendo menor su efecto debido a su acción
sobre la estimulación dopaminérgica y a la inhibición de las monoaminooxidasas. Los
derivados de la anfetamina pueden actuar directamente estimulando los receptores de
las catecolaminas o indirectamente, causando la liberación presináptica de
transmisores endógenos por inhibición de su recaptación presináptica o bien
previniendo su destrucción sináptica por la degradación de la monoaminoxidasa. Por
otro lado, las anfetaminas alucinogénicas pueden sufrir biotransformación posterior a
análogos triptamínicos. Los derivados anfetamínicos pueden activar el sistema
nervioso simpático por estimulación directa de los alfa y beta receptores adrenérgicos
periféricos y por acción sobre el SNC.
Las alucinaciones y el cuadro somático las pueden producir una gran variedad de
causas: estructurales, funcionales, tóxicos, infecciones, y metabólicos, aunque los mas
frecuente es el origen tóxico, abarcando el diagnostico diferencial a todas ellas
(hipoxia, hipoglucemia, hiponatremia, encefalopatia, encefalitis, meningitis,
traumatismo CE, abstinencia de drogas, tirotoxicosis, síndrome neuroléptico maligno,
síndrome serotoninérgico, esquizofrenia, enfermedad maniaco-depresiva e
intoxicaciones fundamentalmente por estimulantes y otros alucinógenos).
TETRAHIDROCANNABINOL
Los efectos que suelen ser dosis dependiente dependen además del estado
psicológico previo, de la escena y de la vulnerabilidad de los individuos. Comienzan
pasados 20-60 minutos tras la ingestión y unos 10 minutos después de la inhalación.
Aparece euforia y la taquicardia máxima así como discreta elevación de la tensión
arterial a los 20 minutos y duran los efectos unas 3 horas. Por vía oral la
sintomatología máxima se retrasa unas dos horas y la duración se alarga unas 6
horas. Los efectos se controlan mejor si se fuma que si se ingiere.
En la intoxicación por cannabis predominan los efectos del sistema nervioso central
con trastornos del humor, cognitivos, de percepción temporoespacial y
despersonalización. Con dosis muy pequeñas produce síntomas psíquicos en forma
de sensación de extrañeza y puede aparecer un estado de somnolencia. Con dosis
moderadas tiene dos fases: moderada euforia, exaltación de la psique, tendencia a la
risa fácil y desmotivada, despersonalización (sensación de extrañeza e irrealidad
sobre el propio ser), fuga de ideas, alteración de la percepción del tiempo (el tiempo
parece fluir más lentamente) o de la secuencia de los acontecimientos, confundiendo
pasado, presente y futuro, alteraciones de la memoria a corto plazo o del juicio,
aumento a la percepción de los colores o de los sonidos, como una mejor percepción
de la música, del olfato o del gusto. Le sigue una segunda fase de sensación de
bienestar acompañada de relajación, somnolencia y pérdida de la memoria reciente.
Las alteraciones de la percepción y atención se pueden potenciar con el deterioro

inducido por el alcohol. A dosis muy elevadas, crisis de pánico, alucinaciones, delirio,
estado psicótico de tipo paranoide o bien pueden exacerbar una esquizofrenia,
terminando en una fase depresiva, con ansiedad e incluso trastornos variables de la
conciencia hasta el coma profundo con hipotonia e hiporeflexia y la depresión
respiratoria fundamentalmente en ingestiones muy masivas y en caso de
intoxicaciones en niños y sobre todo por vía digestiva. Los trastornos psicóticos
pueden aparecer a dosis aparentemente pequeñas pero con variedades de cánnabis
más enriquecidas de THC de 10%-15% y también el uso crónico los puede poner de
manifiesto así como un síndrome amotivacional.
Los síntomas físicos son: tos seca e irritativa, sequedad de boca y de garganta,
broncodilatación, irritación de la mucosa nasal y laríngea. Palidez cutanea, sudoración,
taquicardia (30 a 60 latidos por encima de su frecuencia basal), aumento del gasto
cardíaco con poco o nulo aumento de la TA, hipotensión ortostática, cambios
inespecíficos del ST, extrasístoles ventriculares. Síntomas de irritación del trato
digestivo (nauseas y vómitos). Hipoglucemia y a veces cetoacidosis del tipo diabético.
Inyección conjuntival que es muy característica (a veces el único signo de consumo de
cánnabis). Parestesias en miembros, temblor fino, estimulación del apetito,
alteraciones del equilibrio, de la marcha, nistagmo, desorientación e incapacidad para
la concentración. Las pupilas pueden estar midriáticas por efecto del tóxico, en
posición intermedia con reflejo fotomotor disminuido, ligeramente constreñida o
mióticas por un predominio del sueño en el cuadro clínico, visión amarilllenta y
centelleo de los colores, disminución de la presión intraocular. En el caso de
intoxicación en niños es frecuente la bradicardia y la hipoglucemia. Se han descrito
casos de pneumotórax, pneumomediastino y pneumopericardio después de fumar
marihuana.
La infusión endovenosa produce nauseas, vómitos, cefalea, visión borrosa, disnea,

dolor abdominal y diarrea, acompañados de fiebre, rigidez, mialgias, hipotensión,
insuficiencia renal aguda, ictericia colestática, edema de pulmón, dolor y debilidad
muscular, leucocitosis, trombocitopenia y en ocasiones hipoglucemia.
A dosis muy elevadas puede producir pánico, paranoia, depresión, desorientación

temporoespacial y alucinaciones francas en ocasiones psicosis aguda con idea de
suicidio ansiedad, delirio, que puede durar entre uno y once días.
El consumo crónico se asocia con rinitis, irritación pulmonar y bronquial, ligero

aumento de la temperatura por disminución de la sudoración, ginecomastia,
disminución de espermatogénesis y de las hormonas sexuales y bajo peso al nacer en
los hijos de madres consumidoras crónicas, agravando enfermedades mentales
preexistentes. Aunque esto último pueda estar más o menos discutido lo que si es
indudable es que el adolescente que conduce bajo los efectos del hachís y del alcohol
corre un gran riesgo al tener disminuidos la capacidad de reacción así como la
percepción y la coordinación. Por otro lado su consumo crónico no parece producir un
dependencia notable ni un cuadro florido de abstinencia: náuseas, mialgia e
irritabilidad de 3-4 días de evolución. Pueden experimentar "flash back" o escenas
retrospectivas aunque es raro.
Puede detectarse en sangre y en orina. Los niveles en sangre tienen poca correlación
con los efectos clínicos ni con las dosis iniciales de intoxicación. El examen de la orina
con cromatografía de capa fina o bien espectrometría de masas es capaz de
determinar niveles de estas sustancias una vez transcurrido un mes.
Tratamiento
La intoxicación aguda por cánnabis salvo en niños, es una urgencia poco frecuente a
pesar del alto número de consumidores, de tal forma que se deben de investigar otras
drogas (alcohol y sedantes) o la posibilidad de adulteración con otros productos en
casos de fuerte sedación o cualquier complicación cardiorrespiratoria.
No existen antídotos o formas para aumentar su eliminación y el tratamiento es

sintomático y de soporte de las funciones vitales.
1º.- Monitorización y apoyo multisistémico en los casos muy graves. (Vía aérea,
ventilación y circulatorio).
2º.- Las complicaciones psíquicas no suelen necesitar tratamiento salvo en caso de un

"mal viaje" donde es fundamental el apoyo psicológico y el tratamiento es igual que el
de las intoxicaciones por otros psicodélicos. El cuadro es autolimitado en 3-6 horas. La
ansiedad moderada y los ataques de pánico responden bien a benzodiacepinas o
neurolépticos (haloperidol), tranquilización y ambiente relajado y sin ruidos. Si
agitación Clorpromacina intramuscular 25-50 mg o Haloperidol intramuscular 2-4 mg.
En caso de psicosis aguda se debe de descartar otras drogas: anfetaminas, cocaína, o
fenciclidina.
3º.- En caso de convulsiones Diazepam 10-20 mg intravenoso y protección de la vía

aérea si es necesario.
4º.- En caso de ingestión oral se puede intentar la descontaminación con carbón

activado y un catártico.
5º.- Igual que en otra intoxicaciones se debe de tomar muestras de sangre, orina y
jugo gástrico para examen de esta y otras drogas.
COCAINA
La cocaína o benzoilmetilecgonina es un alcaloide obtenido a partir de las hojas de la

planta de coca, Erithroxilum Coca, arbusto de América. El uso intranasal mayoritario
ha pasado a un uso preferentemente en una forma de base libre fumada ("crack"). Es
frecuente su uso con otras drogas, con heroína y con alcohol además que su venta
suele ser adulterada con otras sustancias peligrosas. La cocaína tiene tendencia a la
paranoia y la agresión por lo que existe una violencia asociada a su uso.
De las hojas de coca se obtiene la pasta base de color marrón ("bazooka", "pasta")
que es sulfato de cocaína y de esta, el clorhidrato de cocaína que es una sustancia
blanca, en forma de cristalitos o en polvo blanco, soluble en agua y de sabor amargo,
se destruye por el calor. De esta a su vez se obtiene el crack (por el crujido que
forman los cristales blancos al calentarse), que es una forma de base libre mucho más
purificada y con mayor poder de intoxicación y de adicción. Se puede fabricar
caseramente por medio de la alcalinización, calentando la anterior con agua y soda
hervida. Es soluble en alcohol, acetona, éter y aceites, insoluble en agua y de aspecto
cristalino, incolora e inodora y no se destruye por el calor.
TOXICOCINETICA
Es absorbida por todas las mucosas, provoca anestesia local y generalmente es

consumida por vía intravenosa, intranasal o fumando los vapores de la base libre
("bazuco", "crack"). Cuando es inhalada, produce en pocos minutos niveles altos en

plasma, el pico de acción ocurre a los 30 minutos y dura de 60 minutos a 4-6 horas.
El crack es un alcaloide pobremente soluble en agua. Fumado su acción se produce

en 7-10 minutos y desaparece en 20 minutos. Su vida media en el plasma es de 90
minutos. La vía intravenosa alcanza un pico a los 5 minutos pero también desaparece
mucho más rápida. La forma oral tienen un efecto pico de 60 minutos con una vida
media que puede ser de horas debido a una absorción continua. Debido a que la
cocaína es una base débil su absorción en el estómago es pobre, pero es rápida por el
duodeno. Los efectos anestésicos locales comienzan en un minuto y duran unos 30
minutos a 1 hora.
El pico plasmático oscila entre 0.06 a 0.41 mg/L dependiendo de la dosis y vías de
administración. Es metabolizada rápidamente en el hígado por medio de las
colinesterasa, la pseudocolinesterasa plasmática y por hidrólisis no enzimáticas,
dando lugar a productos hidrosolubles como la benzoilcgonina y el metilester de
ecgonina. Una pequeña cantidad es metilada a norcocaina y tanto la cocaína en una
pequeña cantidad (del 1% al 9%), como sus metabolitos pueden identificarse en orina
por inmunoensayo durante 48-72 horas. Los pacientes con déficit de
pseudocolinesterasa tienen mayor riesgo de desarrollar toxicidad por el uso de la
cocaína a causa de la capacidad reducida de hidrolizar rápidamente cocaína y mostrar
reacciones tóxicas incluso con dosis bajas. Experimentalmente se ha visto que la
administración exógena de colinesterasa plasmática humana en ratones intoxicados
disminuye la mortalidad en un 30% y las convulsiones en un 40%. La administración
concomitante de drogas como las IMAO, antidepresivos tricíclicos, metildopa y
reserpina prolonga sus efectos.
En ocasiones se utiliza alcohol al mismo tiempo, para balancear sus efectos

estimulantes a nivel del SNC. La utilización de alcohol y cocaína produce un
metabolito activo, el cocaetileno, el cual tiene una mayor vida media que la cocaína.
La determinación cuantitativa de cocaína y sus metabolitos no tienen interés clínico.

Los niveles en casos fatales puede oscilar entre 0.1 a 20.9 mg/L. La muerte puede
ocurrir con solo 20 mg de forma intravenosa, mientras que los habituados pueden
ingerir por encima de 10 g/día sin reacciones tóxicas.
Aunque la excreción de cocaína está aumentada con el pH urinario bajo, la excreción

urinaria solo representa una fracción baja de la eliminación global y la acidificación
terapéutica no tiene efectos significativos.
Su efecto estimulante del sistema nervioso central se produce al fijarse al

transportador de la dopamina, evitando la recaptación sináptica, potenciando la
neurotransmisión en las vías dopaminérgicas a nivel de la sinapsis y en menor medida
también sobre la noradrenalina y la serotonina, conduciendo a una estimulación no
específica del sistema nervioso central y periférico. Tópicamente produce
vasoconstricción y anestesia local. Al igual que otros anestésicos la cocaína bloquea la
iniciación y la conducción de los impulsos nerviosos por la disminución de la
permeabilidad de la membrana a los iones de sodio. Al contrario de lo que hacen los
sedantes, los cuales deprimen su uso durante horas, la utilización de la cocaína
estimula su posterior consumo.
Clínica
Depende de la estimulación difusa sobre el sistema nervioso central y periférico

(reacción cocaínica). Los órganos diana de su toxicidad son el cerebro, el corazón y la
vía de entrada. La intoxicación aguda suele ocurrir a dosis superiores al medio gramo
y se presenta con los mismos síntomas que la intoxicación por anfetaminas.
Produce sensación gratificante al proporcionar locuacidad, hiperagudeza mental,

elimina la sensación de cansancio y sueño, aumenta la actividad, la comunicación y la
seguridad en si mismo. Los efectos pueden durar de 5 minutos hasta 2 horas, según la
cantidad y vía de consumo. Tras ello una depresión de sus efectos (el crash).
La intoxicación leve induce un elevación discreta de la presión arterial, pulso y

temperatura, cefalea, hiperreflexia, nauseas, vómitos, bochornos, midriasis, palidez,
diaforesis, temblor y sacudidas, agitación, ansiedad, euforia, conducta esterotipada. La
cefalea es una manifestación muy frecuente y suele ser de causa multifactorial
(hipertensión, migraña, o en casos persistentes un ACVA). Las náuseas, vómitos y
taquipnea son debidos a estimulación central.
La intoxicación moderada: hipertensión, taquipnea, disnea, taquicardia, hipertermia,

sudoración profusa, trastornos metabólicos, confusión, alucinaciones táctiles que
pueden conducir a la autoexcoriación por ver bichos bajo la piel (Síndrome de
Magnan), delirios paranoides que simulan la esquizofrenia, hiperactividad marcada,
aumento del tono muscular y de los reflejos tendinosos, calambres musculares,
eyaculación espontanea y convulsiones generalizadas que puede seguirse de
depresión del SNC. Antes de las convulsiones preceden ansiedad extrema,
desorientación y crisis de pánico.
La intoxicación severa: palidez, hipotensión, taquicardia (o bradicardia preterminal),

arritmias ventriculares y paro cardíaco (se han dado casos de "body packet" que
pasan cocaína de contrabando en preservativos ingeridos y que al romperse se
produce una absorción masiva de cocaína a través de la mucosa gastrointestinal) ,
respiración de Cheyne-Stokes, apnea, cianosis, edema agudo de pulmón, hipertermia
maligna, coma, parálisis flácida con perdida de reflejos, estatus epiléptico y muerte. En
ocasiones puede dar un cuadro delirante agudo. Puede producir la muerte por estatus
epiléticos con obstrucción de vía aérea, arritmias o hemorragia cerebral. El riesgo se
ve incrementado para la vía inhalatoria-fumada, la intravenosa y la toma conjunta con
otras fármacos simpaticomiméticos o con heroína.
La hipertensión es consecuencia de aumento del gasto cardíaco y del aumento de las

resistencias vasculares y puede producir hemorragia intracraneal o subaracnoidea,
disección aórtica y edema pulmonar. Las arritmias suelen ser frecuentes en la

intoxicación por cocaína y son consecuencia de la estimulación simpática, de isquemia
miocárdica o miocarditis. La mas frecuente es la taquicardia sinusal, siendo la
fibrilación ventricular la causa de muchas muertes súbitas o incluso bloqueos
cardíacos en el caso de miocarditis.
Otra complicación es el infarto agudo de miocardio, condicionado quizás por las vías
de consumo (venosa o pulmonar) y la presencia de algunas patologías, así como por
el policonsumo. La etiología de la isquemia miocárdica inducida por la cocaína es
multifactorial: espasmo coronario, toxicidad miocárdica directa, aumento de la
demanda de oxígeno miocardico, proliferación no arteriosclerótica de la íntima,
aumento de la agregación plaquetaria, trombosis y vasculitis. El inicio de los síntomas
puede ser variable y puede ocurrir en las primeras 3 horas de su uso hasta varios días
(rango entre 1 minuto y 4 días). Los pacientes que tienen enfermedad coronaria y
utilizan alcohol y cocaína habitualmente tienen 21.5 veces más posibilidad de muerte
súbita que los usuarios de cocaína solos.
Otras complicaciones vasculares: cefaleas migrañosas, ataques isquémicos

transitorios, manifestados como vértigos, tinnitus, visión borrosa, trémor, ataxia,
hemiparesia transitoria probablemente por vasoespasmo o trombosis. También ACVA
por infarto cerebral, hemorragia intracraneal o hemorragia subaracnoidea, estos
ultimos más frecuentes y asociados a malformaciones cerebrales y el mecanismo es
por aumento de la presión arterial o por vasculitis cerebral. Epístaxis, disección aórtica
(dolor de espalda), trombosis pulmonar, isquémia mesentérica (dolor abdominal) e
infarto renal (dolor de espalda), isquemia de miembros por vasoconstricción intensa.
Se han descrito lesiones pulmonares en forma de neumotórax, neumomediastino,

neumopericardio como consecuencia de las maniobras de Valsalva. Los enfermos con
barotrauma pueden quejarse de dolor en el cuello, en el tórax y taquipnea, enfisema
subcutaneo o signo de Hamman. Edema pulmonar por disfunción miocárdica o por
aumento de la precarga y postcarga por vasoconstriccción sistémica y venosa y
edema pulmonar no cardiogénico y un síndrome llamado "pulmón de crack" que
consiste en fiebre, disnea, tos persistente o hemoptisis, infiltrados pulmonares y
broncospasmo .
La hipertermia puede ser debida bien a consecuencia de la actividad metabólica y

motora aumentada, a la vasoconstricción y a estimulación talámica. Puede producir
por si misma coagulación intravascular diseminada, edema cerebral y rabdomiolisis
con fallo renal agudo y posterior fallo multiorgánico e incluso pancreatitis. La
rabdomiolisis es consecuencia de la hipertermia y de la actividad muscular, pero
también puede ser causada por vasoconstricción de las arteriolas musculares.
Las convulsiones suelen ser autolimitadas y breves. Las convulsiones repetidas

sugieren hipertermia, hemorragia intracraneal, trastornos metabólicos y ruptura de
envoltorios y absorción masiva. Se han visto después de administración intranasal,
intravenosa, oral e intravaginal. La mayoría ocurren dentro de las dos horas pero
pueden retrasarse hasta 12 horas. Se han documentado convulsiones tónico-clónicas
hasta en un 14% de los usuarios.
Las convulsiones parciales complejas pueden ser debidas a isquemia focal. En niños
pequeños, la inhalación pasiva de cocaína proveniente del crack y la alimentación
materna de una madre cocainómana puede precipitar convulsiones. El aumento de la
susceptibilidad a la cocaína en esta población puede ser debido al déficit de
colinesterasas hepáticas.
Otras formas de presentación que puede producir la utilización de cocaína por

cualquier vía son los trastornos de la conducta (agitación, conducta combativa) y como
victimas de traumas o de violencia asociados con el uso de la droga. Los usuarios de
la vía intravenosa pueden manifestar fiebre y malestar secundario a complicaciones
infecciosas como celulitis, endocarditis, hepatitis, neumonía o SIDA.
El uso de la vía nasal conduce al desarrollo de rinorrea persistente y en ocasiones

erosiones y perforaciones del tabique nasal, rinolicuorrea por destrucción del hueso
etmoides, sinusitis frontal y absceso cerebral, neuropatía óptica asociada con sinusitis
crónica.
El uso materno de cocaína se ha asociado con abruptio placentae, aborto espontáneo,

retardo de crecimiento intrauterino, parto prematuro y lesión cerebro vascular fetal.
Aunque no se han hecho seguimientos a largo plazo, los niños expuestos a la cocaína
exhiben afectación de la orientación y de la conducta motora y mayor incidencia de
síndrome de muerte súbita. Se han dado casos de presentación como una pre-
clampsia o eclampsia y que se debe de sospechar ante una embarazada en el 3º
trimestre con hipertensión que se controla fácilmente a las pocas horas de su ingreso
(cocaína en orina). En niños puede producir diarrea sanguinolenta y shock.
Tras el uso crónico: anorexia, insomnio, disminución de la memoria, dificultad de

concentración, eyaculaciones espontáneas, impotencia, pérdida de peso,
deshidratación, temblores finos y eventuales convulsiones. Complicaciones
psiquiátricas como euforia, disforia, trastornos de la personalidad, hasta la psicosis y la
esquizofrenia, ideación paranoide, agitación, irritabilidad, cansancio e impulsividad y
en ocasiones una conducta agresiva. La psicosis aguda se caracteriza por
alucinaciones de tipo táctil y visual que pueden tardar varios días en desaparecer y en
ocasiones una ansiedad y depresión severa después del uso de la cocaína. También
se han descrito la visión en halo (luz alrededor de los objetos) y estrellitas volantes.
Produce dependencia psíquica importante y un síndrome de abstinencia con escasos

síntomas poco específicos: depresión, enlentecimiento psicomotor, ansiedad, fatiga,
letargia, irritabilidad y trastornos del sueño, agitación, sialorrea, nauseas y vómitos,
sensación de opresión, taquicardia y vértigo. A veces ideas de suicidio y paranoia.
Probablemente estos síntomas son debidos a deplección dopaminérgica tras el
consumo crónico.
Diagnóstico Diferencial
Los síntomas cardinales son: midriasis, agitación, sudoración, hipertensión y

taquicardia hallazgo que lo pueden producir otras drogas. El D.D. se debe de hacer
con las intoxicaciones de otros simpaticomiméticos, de alucinógenos, anfetaminas,
fenciclidina, xantinas y anticolinérgicos. Las anfetaminas pueden producir intoxicación
durante varias horas. La fenciclidina se presenta con pupilas normales o pequeñas,
nistagmo multidireccional y encefalopatía subintrante. Los anticolinérgicos producen
piel seca y roja. Con causas que producen hipoxia, convulsiones o ambos, la sepsis,
ACVA, feocromocitoma, hipoglucemia, tirotoxicosis, hipertensión maligna. El cuadro
clínico puede simular el síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna o el
síndrome de abstinencia aguda de sedantes, hipnóticos o etanol y enfermedades
psiquiátricas como la esquizofrenia.
Para confirmar el diagnostico se determina en orina por inmunoensayo y por

cromatografía de gases-espectometría de masas los metabolitos benzoilecgonina y
metilecgonina.
LA MORFINA
La morfina es un alcaloide fenantreno del opio siendo preparado el sulfato por

neutralización con ácido sulfúrico. La morfina, es una sustancia controlada, opioide
agonista utilizada en premedicación, anestesia, analgesia, tratamiento del dolor
asociado a la isquemia miocárdica y para la disnea asociada al fracaso ventricular
izquierdo agudo y edema pulmonar.
La morfina es un polvo blanco, cristalino, inodoro y soluble en agua. La estructura

molecular es (C17H19NO3)2 H2SO4 5H20 con un peso molecular 758.83. El sulfato
de morfina es quimicamente designado como sulfato 7,-8-Didehidro-4, 5-epoxi-17-
metill-(5a,6a)morfinan-3,6-diol sulfato (2:1)(sal), pentahidrato, con la siguiente fórmula
estructural:
Mecanismos de Acción
El preciso mecanismo de acción de la morfina y otros opioides no es conocido, aunque

se cree que esta relacionado con la existencia de receptores estereoespecíficos
opioides presinápticos y postsinápticos en el sistema nervioso central (SNC) y otros
tejidos. Los opioides imitan la acción de las endorfinas produciendo una inhibición de
la actividad de la adenilciclasa. Esto se manifiesta por una hiperpolarización neuronal
con supresión de la descarga espontanea y respuestas evocadas. Los opioides
también interfireren en el transporte transmembrana de iones calcio y actua en la
membrana presináptica interferiendo con la liberación del neurotransmisor.
Farmacodinamia, Farmacocinética y Metabolismo

Farmacodinamia
El efecto primario de la morfina se manifiesta en el SNC y órganos que contienen

músculo liso. La morfina produce analgesia, euforia, sedación, disminución de la
capacidad de concentración, náuseas, sensación de calor en el cuerpo, pesadez en
los miembros, sequedad de boca, y prurito. La morfina es improbable que produzca
depresión miocárdica o hipotensión directamente. Sin embargo, la reducción del tono
del sistema nervioso simpático en las venas periféricas produce un estancamiento con
reducción del retorno venoso, gasto cardiaco y presión arterial. La morfina puede
reducir la presión arterial por inducir histamino liberación, o bradicardia por aumento
de la actividad del vago. La morfina puede también tener un efecto directo depresor
sobre el nodo sinusal y actuar disminuyendo la conducción por el nodo aurículo-
ventricular. La morfina produce depresión respiratoria dosis dependiente
principalmente mediante un efecto depresor directo sobre el centro de la respiración
en el cerebro. Este se caracteriza por disminución de la respuesta al dióxido de
carbono aumento de la PaCO2 basal y desplazamiento de la curva de respuesta al
CO2 a la derecha. La morfina disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la presión
intracraneal con ventilación controlada. La morfina puede causar rigidez muscular,
especialmente en los músculos abdominales y torácicos, cuando es administrada a
grandes dosis. La morfina puede causar espasmo del tracto biliar y aumentar las
presiones del conducto biliar común que puede asociarse a distress epigástrico o
cólico biliar. El estreñimiento puede acompañar a la terapia con morfina secundaria a
la reducción de las contracciones peristálticas de los intestinos y aumento del tono del
esfinter pilórico, válvula ileocecal y esfinter anal. La morfina puede causar vómitos y
náuseas por estimulación directa de la zona trigger quimioreceptora en el suelo del
cuarto ventrículo, por aumento de las secreciones gastrointestinales y disminución de
la propulsión intestinal. La morfina aumenta el tono y la actividad peristáltica del ureter.
La morfina deprime el reflejo de la tos por efecto directo sobre la médula.
Farmacocinética y Metabolismo
La morfina es administrado normalmente por vía intravenosa en el periodo

perioperatorio con una inciación del efecto de menos de un minuto con un efecto
analgésico pico que aparece a los 20 minutos de la inyección. La morfina
intramuscular tiene una iniciación del efecto de unos 15-30 minutos, y un efecto pico
de 45-90 minutos. La absorción de la morfina del tracto gastrointestinal no es fiable,
sin embargo, esto no excluye su uso con dosis más grandes para lograr niveles
analgésicos. La duración de acción es de unas 4 horas. Los niveles plasmáticos de

morfina no se correlacionan con la actividad farmacológica, reflejando una demora en
la penetración de la morfina a través de la barrera hematoencefálica. La pobre
penetración de la morfina en el SNC es por su relativamente pobre solubilidad en
lípidos (1), 90% de ionización a pH fisiológico (2), unión a las proteinas (3), y
conjugación con el ácido glucurónico (4).
La morfina es metabolizada primariamente por conjugación con el ácido glucurónico

en el hígado y otro lugares, especialmente en riñones. Alrededor del 5-10% de la
morfina aparece como morfina-6-glucuronido, un metabolito activo que produce
analgesia y depresión de la ventilación acumulandose en pacientes con insuficiencia o
fallo renal.
La vida media de eliminación es de 114 minutos para la morfina y de 173 minutos para
la morfina-3-glucuronido, un inactivo y predominante metabolito.
Contraindicaciones, Reacciones Adversas, Interacción de Drogas
Contraindicaciones
La morfina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la droga, en

pacientes con depresión respiratoria en ausencia de equipo de resucitación y en
pacientes con asma agudo o severo. La respuesta anafiláctica a la morfina es rara.
Más normalmente se ve una liberación de histamina por los mastocitos.
Reacciones Adversas
Hipotensión, hipertensión,
Cardiovascular:
bradicardia, y arritmias
Broncoespasmo, probablemente
Pulmonar:
debido a efecto directo sobre el
músculo liso bronquial
Visión borrosa, síncope, euforia,

SNC:
disforia, y miosis
Espasmo del tracto biliar,

Gastrointestinal: estreñimiento, náuseas y vómitos,
retraso del vaciado gástrico
Las reacciones alérgicas incluyen prurito y urticaria.
Interacción de Drogas
La depresión ventilatoria puede ser potenciada por anfetaminas, fenotiazinas,

antidepresivos tricíclicos, e inhibidores de la monoamino oxidasa. Las drogas
simpaticomiméticas pueden aumentarla analgesia producida por los opioides. Los
efectos sobre el sistema nervioso central y respiratorio son potenciados por el alcohol,
sedantes, narcóticos, antihistamínicos, fenotiazinas, butirofenonas, inhibidores de la
aminooxidasa, antidepresivos tricíclicos y cimetidina.
EXTASIS
DATOS GENERALES
Origen
En 1912 la compañía Merck aisló accidentalmente la MDMA (3,4-

metilendioximetanfeta-mina), Al no encontrarle un aplicación médica concreta, los
laboratorios abandonaron su investigación. Entre 1953 y 1954 el ejército
estadounidense retomó las investigaciones. Aunque los primeros datos biológicos
sobre las mismas se publicaron hasta 1973, no fue sino hasta la década de los 80,
cuando personajes como el químico estadounidense Alexander Shulguin, la trajeron
de nuevo a la luz pública. Según sus propias palabras: "Rescaté esta sustancia por
sugerencia de un amigo. La probé y escribí mucho sobre ella en las revistas médicas.
Descubrí que tenía notables beneficios terapéuticos. En su momento representó la
aparición de una nueva familia de agentes que permiten al individuo expresar y
experimentar contenidos afectivos reprimidos por las barreras culturales." (15) El
MDMA alcanzó gran popularidad entre la cultura underground californiana y entre la
clientela de los clubes nocturnos. Los vendedores, en una acción de marketing, la
rebautizaron con el nombre de éxtasis. En 1985, el gobierno estadounidense declaró
esta sustancia ilegal a pesar de que numerosos científicos argumentamos sobre sus
propiedades para hacer aflorar pensamientos y recuerdos reprimidos.
Denominaciones
Hoy conocida en todo el mundo como XTC o éxtasis, la MDMA también se vende bajo
las siguientes denominaciones: En Estados Unidos: E, Euphoria o Adam; en México:
Tacha; en España: Delfín, Pasti, Pajarito, Sol, Tulipán, Estrella.
En el mercado negro se comercializa en cápsulas y pastillas que pueden ser de

cualquier forma, tamaño y color, y pueden tener distintos grabados. Aquí se presentan
algunos ejemplos:
Se obtiene aminando miristicina, un alcaloide contenido en la nuez moscada.
QUÍMICA
FARMACOLOGÍA
Mecanismo de acción y formas de empleo
El modo más común de ingerirla es por vía oral. Cuando se presenta en forma de
píldoras, su absorción es más rápida y completa si ésta se coloca debajo de la lengua;
en el caso de las cápsulas, regularmente se disuelven en jugos o aguas de frutas. Un
modo alternativo de tomarla es a través de la aspiración, en cuyo caso produce un
efecto más inmediato aunque su duración se reduce. Los efectos comienzan a notarse
entre los 20 y los 60 minutos posteriores a la ingestión, su acción máxima se presenta
entre una y dos horas después; tras lo cual disminuye progresivamente hasta
desaparecer entre las cuatro y las seis horas. Al llegar al cerebro, la MDMA provoca la
liberación de dopamina y noradrenalina. Estimula el Sistema Nervioso Central
provocando alteraciones en la esfera emocional.
Usos terapéuticos
Al estar clasificada como un entactógeno (generador de contacto intersubjetivo a

niveles profundos), varios psicólogos y psiquiatras la incluyeron en sus terapias
reportando excelentes resultados hasta antes de su prohibición. Ann Shulgin,
investigadora de sustancias psicoactivas, asegura que es una herramienta
extraordinaria para descubrir recuerdos reprimidos. El Dr. Grinspoon, profesor de
psiquiatría en Harvard, dice que ayuda a la gente a ponerse en relación con
sentimientos habitualmente no disponibles. El Dr. Ingrici, profesor de Cambridge que
usó la droga con más de 500 pacientes, la considera muy útil para curar miedos. El
psiquiatra G. Greer, definió la terapia con esta droga como un modo de explorar
sentimientos sin alterar percepciones, sugiriendo que incrementa la propia estima y
facilita una comunicación más directa entre personas reunidas por algún vínculo, por lo
que uno de sus mejores campos de acción está en el de parejas que se quieren
conocer a sí mismas para desarrollar su personalidad. Por último, un grupo de
psicólogos californianos publicó un manifiesto donde se afirma que tiene el increíble
poder de lograr que las personas confíen unas en otras. (6)
Dosificación
Las dosis bajas están entre los 50 y 75 mg; las medias entre 125 y 160 mg; las altas
entre 180 y 200 mg; y las letales sobrepasan el medio gramo.
Efectos psicológicos y fisiológicos
Inicialmente se experimenta una sensación de euforia y bienestar, aunque un pequeño

porcentaje de personas presentan turbación, ansiedad o tensión. No se sabe con
certeza si este efecto proviene de la propia MDMA o de algún adulterante, lo más
probable es que sea esto último, pues los pocos estudios clínicos que se han realizado
utilizando MDMA pura no reportan nada al respecto.
Después de 15 o 30 minutos el ímpetu se reduce, varios consumidores consideran que

ésta es la etapa "más rica" de la experiencia pues suele relacionarse con la
contemplación, la meditación y las experiencias empáticas. Los sentidos que más se
potencian son el tacto y el oído.
A continuación reproduzco tres de las bitácoras de éxtasis que encontré en internet

pertenecientes al arsenal de reportes de los investigadores Alex y Ann Shulgin porque
me parece muy interesante comparar cómo es que una misma sustancia puede
provocar tres experiencias tan distintas, dos de ellas utilizando incluso la misma dosis:
CUESTIONARIO
1.- El examen tanatológico incluye muestras de:

a) sangre b) orina c) visceras d) contenido gástrico
SON CIERTAS
L) a J) a+b T) c+d S) a+b+d N) todas
2.- La espectrofotometría de absorción atómica para balística incluye la identificación

de los metales:
-------------------------- -------------------------- ---------------------
20.- La biología Forense , entre otras cosas se encarga de:

a) Estudio de las manchas de sangre relacionadas con un crimen
b) Estudio de las características de las manchas de semen en un crimen
c) Identificación de plomo para determinar la responsabilidad en un disparo
d) Determinación de la fauna entomológica
SON CIERTAS
L)a J) b T) a+b+d S) todas N) ninguna alternativa es correcta

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Mg. Q.F.

Luis José Torres Santillán Docente de Toxicología

Mg. Q.F. LUIS JOSE TORRES SANTILLAN

Los neurolépticos, también denominados drogas antipsicóticas o tranquilizantes

La intoxicación puede producirse por la administración de dosis terapéuticas o bien por

En los casos de intoxicación moderada se puede observar disminución del nivel de

Con respecto a las pruebas complementarias, debemos hacer un electrocardiograma

En cuanto al análisis toxicológico de suero y orina por cromatografía o inmunoanálisis

De modo general, las características de una toxicidad son:

La mayoría de los pacientes con intoxicación aguda por neurolépticos suelen

El tratamiento inicial es de soporte. Todo paciente requiere de una monitorización

La hipotensión se revertirá inicialmente mediante la reposición de volumen con suero

La taquicardia sinusal y supra ventricular generalmente no necesitan tratamiento a no

compromiso hemodinámico pueden ser tratadas con atropina o isoproterenol, y el

Las convulsiones se tratarán con dosis progresivas de benzodiacepinas, seguidas de

Después de la estabilización, es importante la descontaminación gástrica, mediante

Con respecto a las medidas de depuración extra renal, la diálisis y la hemoperfusión

Las alteraciones del sistema extrapiramidal se tratarán con difenhidramina IV a dosis

TEMA 02 - TRANQUILIZANTES MENORES

Las benzodiazepinas tienen un grado variable de efectos sedantes, hipnótico,

A dosis terapéuticas, las benzodiacepinas producen un grado variable de sedación,

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Las benzodiacepinas administradas a dosis altas, producen depresión respiratoria y

Los efectos adversos observados tras la administración intravenosa, incluyen parada

En los casos de sobredosis se produce depresión del SNC, encontrándose los

focalidad neurológica y se pueden despertar tras estímulos verbales o dolorosos. El

Numerosos estudios clínicos demuestran la baja incidencia de complicaciones graves

En cambio, la toxicidad de las benzodiacepinas aumenta considerablemente cuando

En el tratamiento de las intoxicaciones por benzodiacepinas, el aspecto más

Se dispone de un antídoto específico como es el flumazenil, que es una

Los antidepresivos cíclicos constituyen, tras las benzodiacepinas, la segunda causa

1- La amplia disponibilidad de estos medicamentos por pacientes depresivos con un

2- La gravedad de los efectos cardiovasculares y del sistema nervioso central

3- La limitada eficacia de los tratamientos disponibles.

Los antidepresivos tricíclicos pueden ser clasificados en aminas terciarias y

neurotransmisores (norepinefrina, dopamina, serotonina), sus efectos anticolinérgicos

dos elementos (aminas secundarias). Las aminas terciarias incluyen amitriptilina,

El comienzo de los síntomas en intoxicación por ADCs ocurre de forma precoz. La

Alteraciones del intervalo QRS.

La prolongación del intervalo QRS es una de las alteraciones más características de la

Los pacientes con un intervalo QRS prolongado tienen mayor probabilidad de

La alteración del ritmo cardíaco más frecuentemente asociada a la intoxicación por

La taquicardia ventricular es probablemente la arritmia ventricular más frecuente en

ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

La depresión del nivel de conciencia se produce por lo general, en pacientes con un

Las convulsiones son más frecuentes en pacientes con QRS prolongado. La

La hipertermia en la intoxicación por ADCs es debida a la producción excesiva de calor

La retención urinaria y el íleo intestinal son frecuentes en la intoxicación por ADCs. El

Los pacientes intoxicados por antidepresivos cíclicos precisan una evaluación y

La descontaminación gástrica se realizará, mediante lavado gástrico, estando

Debido a que algunos antidepresivos tienen circulación entero hepática, además

Las convulsiones suelen ser breves y simples, y se trataran con benzodiacepinas.

La alcalinización mejora las alteraciones de la conducción cardíaca pero no tiene

La hipotensión es otra complicación frecuente de la intoxicación por ADCs.

En cuanto a las alteraciones de la conducción (complejo QRS mayor de 100 msg en

En los pacientes con riesgos de hipertermia (aquellos con agitación, mioclonias y

1.- La toxicidad de los antidepresivos triciclicos se relaciona con:

2.- El carbonato de litio pueden provocar.

3.- La ginecomastia puede producirse por la intoxicación

INTOXICACION POR PARACETAMOL

El paracetamol o acetaminofeno (n-acetil-para-aminofenol) es un derivado del

En España es posible encontrar este principio activo en distintas presentaciones, tanto