Biblioteca Médica Virtual
908
Fuente: Dennis L Kasper, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hause, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo: Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e:
www.accessmedicina.com © McGraw-Hill Education. Derechos Reservados.
FIGURA 120-11 Patrones característicos de brotes de enfermedad relacionados con los fenómenos de El Niño, determinados con base en las condiciones de 2006-2007.
(Tomada de A Anyamba et al.: Developing global climate anomalies suggest potential disease risk factor for 2006-2007. lnt J Health Georg 5:60, 2006.)
nutrición. Además, la escasez de recursos y la inestabilidad del clima se
relacionan cada vez más con conflictos. Los académicos argumentan que
los eventos relacionados con el cambio climático fueron un factor en las
revoluciones de la Primavera Arabe y la guerra civil en Siria.
La respuesta de la salud pública al cambio climático incluye medidas
de mitigación y adaptación. La mitigación representa la prevención prima­
ria e incluye la disminución en las emisiones de gases con efecto inver­
nadero a la atmósfera. Aunque no se ha acordado un límite seguro para la
emisión de estos gases, los gobiernos de los principales países industriali­
zados acordaron establecer un objetivo de calentamiento <2 ºC sobre las
cifras preindustriales para 2050; para lograr este objetivo será necesario
reducir las emisiones de gases con efecto invernadero 40-70% por debajo
de los niveles de 2010. El Acuerdo de París de 2016 sobre el cambio climá­
tico proporciona un marco para el establecimiento de un mercado global
de carbono que pueda acelerar la reducción en las emisiones de gases de
efecto invernadero, junto con varias otras disposiciones fundamentales. La
.... mitigación también confiere beneficios colaterales, incluida mejor calidad
del aire, que resulta cuando se queman menos combustibles biológicos o
fósiles. Las estufas de combustión de biocombustibles, por ejemplo, utiliza­
....
o
das por 3 000 millones de personas en todo el mundo, liberan contami­
nación al aire, que constituye aproximadamente una cuarta parte de las
en
IV
en emisiones globales de carbono negro que calientan el planeta y matan al­
rededor de cuatro millones de personas al año. Las estufas limpias mitigan
al mismo tiempo el cambio climático y la mortalidad relacionada con la
contaminación del aire en interiores.
La adaptación representa la prevención secundaria y se enfoca en redu­
cir los daños derivados del aumento en el nivel del mar, las olas de calor,
inundaciones, sequías, incendios forestales y otros eventos favorecidos
por los gases con efecto invernadero. La eficacia de la adaptación se limita
debido a las dificultades inherentes a la predicción de una localización, du­
ración y gravedad precisas de los fenómenos meteorológicos extremos y
las inundaciones derivadas del aumento en el nivel del mar, entre otras
consideraciones.
■ LECTURAS ADICIONALES
ANYAMBA A et al.: Prediction of a Rift Valley fever outbreak. Proc Natl Acad
Sci USA 106:955, 2009.
CAI W et al.: Increasing frequency of extreme El Niño events due to green­
house warming. Nat Clim Change 4:111, 2014.
CAMINADE C et al.: Impact of climate change on global malaria distribution.
Proc Natl Acad Sci USA 111:3286, 2014.
CoLóN-GONZÁLEZ FJ et al.: The effects of weather and climate change on
dengue. PLoS Negl Trop Dis 7:e2503, 2013.
GETHING PW et al.: Climate change and the global malaria recession. Natu­
re 465:342, 2010.
NATIONAL CLIMATIC DATA CENTER: Mitch: the deadliest Atlantic hurricane
since 1780. Available from www.ncdc.noaa.gov/oajreports/mitch/mitch.
html. Accessed January 13, 2017.
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DENG, fiebre del dengue
RI, enfermedad respiratoria
CHOL, cólera
MAL, paludismo
RVF, fiebre del Valle del Rift
HPS, síndrome pulmonar
por hantavirus
PL, peste
o o
ÜGDEN NH et al.: Climate change and the potential for range expansion of
the Lyme disease vector Ixodes scapularis in Canada. Int J Parasitol 36:63,
2006.
PAAIJMANS KP et al.: Temperature-dependent pre-bloodmeal period and tem­
perature-driven asynchrony between parasite development and mosqui­
to biting rate reduce malaria transmission intensity. PLoS One 8:e55777,
2013.
WATTS DM et al.: Effect of temperature on the vector efficiency of Aedes
aegypti for dengue 2 virus. Am J Trop Med Hyg 36:143, 1987.
ZHou G et al.: Association between climate variability and malaria epide­
mics in the East African highlands. Proc Natl Acad Sci USA 101:2375,
2004.
Sección 2 Síndromes clínicos: infecciones
adquiridas en la comunidad
Neumonía
Lionel A. Mandell
Richard G. Wunderink
DEFINICIÓN
La neumonía es una infección del parénquima pulmonar. A pesar de
ser una causa de morbilidad y mortalidad importante, a menudo se diag­
nostica con imprecisión, se trata de modo equivocado y se subestima. His­
tóricamente, se clasificó como adquirida en la comunidad (CAP, commu­
nity-acquired pneumonia), adquirida en el hospital (HAP, hospital-acquired
pneumonia) o relacionada con un ventilador (VAP, ventilator-associated pneu­
monia). Recién se introdujo una cuarta categoría: la neumonía asociada con
los cuidados para la salud (HCAP, health care associated pneumonia); esta ca­
tegoría estaba destinada a abarcar aquellos casos de CAP que fueron cau­
sados por patógenos resistentes a múltiples fármacos (MDR, multidrug-re­
sistant) por lo general asociados con HAP. Por desgracia, las definiciones
originales parecen haber sido demasiado sensibles, lo que resultó en el tra­
tamiento de una alta proporción de pacientes que tenía neumonía de ini­
cio en la comunidad con antibióticos de amplio espectro consistentes con
el tratamiento con HAP. Los estudios retrospectivos sugieren peores resul­
tados cuando se usaron antibióticos de amplio espectro en estos casos.
En lugar de basarse en un subconjunto predefinido o categoría de ca­
sos de neumonía, es mejor evaluar cada uno individualmente sobre la base
de los factores de riesgo de infección con microorganismos MDR. En vez
 Factor�s..de riesgo.para patóg�nos resistentes
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BACTERIAS
GRAMNEGATIVAS
RESISTENTES A MÚLTIPLES
FÁRMACOS Y MRSA MRSA NOSOCOMIAL
Hospitalización de 2 o más Hospitalización de 2 días o
días en los 3 meses previos más en los 3 meses previos
Uso de antibióticos los 90 Uso de antibióticos 90 días
días anteriores antes
lnmunodepresión Hemodiálisis crónica, última
Paciente no ambulatorio sesión los 30 días previos
Alimentación por sonda Colonización previa docu­
Supresión de secreción de mentada de MRSA
ácido gástrico Insuficiencia cardiaca
EPOC grave o bronquiecta­ Supresión de secreción de
siasb ácido gástrico
ª Cefalosporinas/macrólidos o fluoroquinolonas. b Riesgo de infección por Pseudomonas
aeruginosa.
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; MRSA, Staphylococcus aureus resistente
a la meticilina.
de originar una investigación sobre neumonía primaria, se modificó la
definición original de HCAP a partir de un estudio de bacteriemia relacio­
nada con los cuidados para la salud. Estudios recientes identificaron a los
pacientes en riesgo de adquirir patógenos resistentes a los antibióticos ge­
neralmente utilizados; definieron los factores de riesgo para la infección
con Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, methicillin-resis­
tant Staphylococcus aureus) independiente de otros patógenos MDR; y des­
cubrieron que se requieren al menos 2-3 factores de riesgo antes de que la
probabilidad de patógenos resistentes a los medicamentos sea suficiente
para influir en la terapia antibiótica empírica de amplio espectro inicial. Es­
tos factores de riesgo se enumeran en el cuadro 121-1.
Este capítulo trata sobre la neumonía en pacientes sin inmunodepre­
sión. La neumonía en pacientes con inmunodepresión grave, algunos de
los cuales se superponen a los grupos de pacientes considerados aquí, se
estudiará en los capítulos 70, 138 y 197.
FISIOPATOLOGÍA
La neumonía es consecuencia de la proliferación de microorganismos a
nivel alveolar y la respuesta contra ellos es desencadenada por el hospe­
dador. Los microorganismos llegan a las vías respiratorias inferiores en va­
rias formas. La más frecuente es la aspiración desde la orofaringe. Duran­
te el sueño, a menudo la persona aspira volúmenes pequeños de material
faríngeo (en especial el anciano) y en pacientes con bajo nivel de concien­
cia. En ocasiones, la neumonía surge por propagación hematógena (p. ej.,
de endocarditis tricúspide) o por extensión contigua desde los espacios
pleural o mediastínico infectados.
Los factores mecánicos son de importancia decisiva en las defensas del
hospedador. Las vibrisas y los cornetes de las vías nasales capturan las gran­
des partículas inhaladas antes de que alcancen la porción baja de las vías
respiratorias, y las ramificaciones del árbol traqueobronquial atrapan los
microbios en el epitelio de revestimiento, en donde, por mecanismos de
eliminación o limpieza mucociliar y por factores antibacterianos locales, el
patógeno es eliminado o destruido. El reflejo nauseoso y el mecanismo de
la tos protegen contra la broncoaspiración. Además, la flora normal que se
adhiere a las células mucosas de la orofaringe, cuyos componentes son muy
constantes, impide que las bacterias patógenas se adhieran a la superficie
y así se reduzca el peligro de neumonía.
Cuando se vencen estas barreras o cuando los microorganismos tienen
la pequeñez suficiente para llegar a los alvéolos por inhalación, los macrófa­
gos alveolares tienen extraordinaria eficiencia para eliminarlos y destruir­
los. Los macrófagos son auxiliados por las proteínas locales (proteínas A y
D de la sustancia tensoactiva) que poseen propiedades opsonizantes pro­
pias y actividad antibacteriana o antiviral. Los patógenos, después de engu­
llidos (incluso si no son destruidos por los macrófagos), son eliminados por
la capa mucociliar en dirección ascendente o por los linfáticos, y dejan de
constituir un problema infectante. Sólo cuando es rebasada la capacidad
de los macrófagos alveolares para fagocitar o destruir los microorganismos,
se manifiesta la neumonía clínica. En este caso, los macrófagos desencade­
nan una respuesta inflamatoria para reforzar las defensas de las vías respi­
ratorias inferiores. Esta respuesta inflamatoria del hospedador y no la pro­
liferación de los microorganismos, es el factor que desencadena el síndrome
clínico de neumonía. La liberación de mediadores de inflamación como
interleucina (IL) 1 y el factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis Jac­ 909
• . '• 1•• tor) ocasionan fiebre. Las quimiocinas como IL-8 y el factor estimulante de
colonias de granulocitos, estimulan la liberación de neutrófilos, que son
-�
-
atraídos al pulmón y así surge la leucocitosis periférica y aumentan las se­
creciones purulentas. Los mediadores de inflamación liberados por macró­
MRSA ADQUIRIDO
EN LA COMUNIDAD
fagos y los neutrófilos recién reclutados crean una fuga alveolocapilar equi­
valente a la que aparece en el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
Infiltrados en caver­ (ARDS, acute respiratory distress syndromet aunque en la neumonía esta
nas o necrosis
fuga está localizada (cuando menos al inicio). Incluso los eritrocitos cru­
Hemoptisis abundante
zan la membrana alveolocapilar y, como consecuencia, hay hemoptisis. La
Neutropenia fuga capilar se manifiesta en las radiografías como un infiltrado y en la ex­
Eritema ploración por estertores que se perciben en la auscultación y la sobrecarga
Influenza concurrente capilar ocasiona hipoxemia. Algunas bacterias patógenas al parecer inter­
Joven, estado ante­ fieren en la vasoconstricción de origen hipóxico que normalmente surgiría
rior sano cuando los alvéolos están llenos de líquido, interferencia que puede causar
Aparición en un mes hipoxemia grave. El incremento del impulso respiratorio en el síndrome
de verano de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, systemic inflammatory response
syndrome; cap. 297) causa alcalosis respiratoria. La disminución del volu­
men y la distensibilidad pulmonar por la fuga capilar, hipoxemia, intensi­
ficación del impulso respiratorio, el mayor volumen de secreciones y a ve­
ces el broncospasmo por la propia infección, culminan en disnea y, si es
grave, los cambios en la mecánica pulmonar que son consecuencia de dis­
minuciones en uno y otro parámetros (volumen y distensibilidad) y la des­
viación intrapulmonar de sangre, podrán causar la muerte del enfermo.
Una microbiota alveolar normal eleva la posibilidad de una vía alterna­
tiva para el desarrollo de neumonía. Esta microbiota es similar a la oro­
faríngea; ambas son de predominio grampositivas en contraste con el me­
dio gramnegativo de la gastrointestinal normal. En lugar de la invasión del
aparato respiratorio inferior estéril por patógenos para causar neumonía,
las alteraciones en las defensas del hospedador pueden permitir el creci­
miento excesivo de uno o más componentes de la flora bacteriana normal.
El hecho de que muchos patógenos de CAP son componentes de la micro­
biota alveolar normal respalda este modelo alternativo de patogenia. Las
dos fuentes más probables de una microbiota alveolar alterada son las in­
fecciones del aparato respiratorio superior por CAP y el tratamiento con
antibióticos para HAP/VAP.
HISTOPATOLOGÍA
La neumonía clásica pasa por una serie de cambios histopatológicos. La
fase inicial es edema por el exudado proteináceo y a menudo bacterias en
los alvéolos. Esta fase rara vez se identifica en autopsias o por medios clíni­
cos, porque es seguida de inmediato por la llamada fase de hepatización ro­
ja. La presencia de eritrocitos en el exudado intraalveolar celular es la que
da a esta fase su nombre, pero también existen neutrófilos, que son impor­
tantes en las defensas del hospedador. A veces se identifican bacterias en
cultivos de muestras alveolares reunidas durante esta fase. En la tercera
fase, de hepatización gris, no se advierte extravasación de nuevos eritroci­
tos, y los que estaban presentes sufren lisis y degradación. La célula predo­
minante es el neutrófilo, abundan depósitos de fibrina y han desaparecido
las bacterias. La fase anterior corresponde a la contención satisfactoria
de la infección, es decir, el organismo la circunscribe y así mejora el inter­
cambio de gases. En la fase finat la resolución, el macrófago es la célula do­
minante en el espacio alveolar, y han sido eliminados los restos de neutró­
filos, bacterias y fibrina, y también ha cedido la respuesta inflamatoria.
Tales fases son válidas sobre todo en la neumonía neumocócica y qui­
zá no se observen en los cuadros inflamatorios de cualquier origen, en par­
ticular las neumonías por virus o Pneumocystis. En la VAP, antes de que se
identifique un infiltrado en las radiografías, puede surgir bronquiolitis res­
piratoria. Debido al mecanismo de microaspiración, se advierte una en­
fermedad bronconeumónica con mayor frecuencia en las neumonías de
origen hospitalario, en tanto que en la CAP bacteriana es más común una
distribución lobular. A pesar de la imagen radiográfica, las neumonías viral
y por Pneumocystis representan más bien un ataque alveolar y no inters­
ticial.
NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA
■ ETIOLOGÍA
La lista extensa de posibles microorganismos causales de la neumonía ex­
trahospitalaria (CAP, community acquired pneumonia) comprende bacterias,
hongos, virus y protozoos. Entre los patógenos de identificación reciente
están los virus hanta, metapneumovirus, coronavirus que ocasionan el sín­
drome respiratorio agudo grave (SARS, severe acute respiratory syndrome) y
síndrome respiratorio del Medio este (MERS, Middle East respiratory syn­
drome) y cepas de origen extrahospitalario de Staphylococcus aureus resis-
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 910 neumon1a posibles
clínica
PACIENTES PACIENTES HOSPITALIZADOS FACTOR PATOGENOS POSIBLES 1

AMBULATORIOS FUERA DE ICU ICU Alcoholismo Staphylococcus pneumoniae, anaerobios de la

Streptococcus S. pneumoniae S. pneumoniae
pneumon,ae
M. pneumoniae Staphylococcus aureus
Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Especies de Legionella
Haemophilus influenzae
H. influenzae Bacilos gramnegativos
C. pneumoniae Especies de Legionella H. influenzae
Virus respiratoriosª Virus respiratoriosª Virus res iratorios
ª Virus de influenza (gripe} A y B, metapneumovirus humanos, adenovirus, virus sincitial
respiratorio y virus de parainfluenza.
ICU, unidad de cuidados intensivos.
tente a meticilina (MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus). Sin
embargo, muchos de los casos de CAP son causados por pocos patógenos
(cuadro 121-2). El germen más común es Streptococcus pneumoniae, pero
también hay otros microorganismos dentro de los factores de riesgo y la
gravedad del trastorno en el paciente. La división de los agentes potencia­
les en patógenos bacterianos "típicos" o microorganismos "atípicos" pue­
de ser de utilidad. En la primera categoría están incluidos S. pneumoniae,
Haemophilus influenzae y en algunos pacientes S. aureus y bacilos gramnega­
tivos como Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aerugi.nosa. Entre los micro­
organismos "atípicos" están Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneu­
moniae (pacientes ambulatorios) y especies de Legionella, así como virus
neumotrópicos como los de gripe, adenovirus, metapneumovirus y vi­
rus sincitiales respiratorios. En general, con el uso creciente de la vacuna
antineumocócica, la incidencia de la neumonía por neumococos parece es­
tar disminuyendo. Los casos debidos a M. pneumoniae y C. pneumoniae, sin
embargo, parecen aumentar, en especial entre los adultos jóvenes. Los vi­
rus pueden ser responsables de una gran proporción de casos de CAP que
requieren hospitalización, incluso en los adultos. Las pruebas basadas en
la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction)
muestran que los virus pueden estar presentes en 20-30% de los adultos sa­
nos y en el mismo porcentaje de pacientes con neumonía, incluidos los
que están gravemente enfermos. Los virus más comunes son influenza,
parainfluenza y sincitial respiratorio. No siempre puede determinarse si
son patógenos etiológicos, copatógenos o simplemente colonizadores. Los
microorganismos atípicos no pueden cultivarse con los medios habituales,
y tampoco se les identifica con tinción de Gram. La frecuencia e importan­
cia del ataque de patógenos atípicos tiene enorme trascendencia en el tra­
tamiento. Estos microorganismos son resistentes intrínsecamente a todos
.... los B lactámicos, y es importante en estos casos utilizar un macrólido, una
fluoroquinolona o una tetraciclina. En 10-15% de los casos de CAP de tipo
.... polimicrobiano, dentro de los mecanismos etiológicos se observa una com­
•IV binación de patógenos típicos y atípicos.
• Los anaerobios intervienen sólo cuando se produjo un episodio de bron­
coaspiración días o semanas antes del episodio inicial de neumonía. El
principal factor de riesgo es la combinación de las vías respiratorias inde­
fensas (individuos que han ingerido alcohol o drogas en exceso o han teni­
do convulsiones) o también gingivitis significativa. Las neumonías por ana­
erobios suelen complicarse por la formación de abscesos y empiemas o
derrames paraneumónicos importantes.
La neumonía por S. aureus es un trastorno que complica la infección
por influenza (gripe), sin embargo, se ha señalado que cepas de MRSA son
las causas de CAP ; esta entidad aún no es muy frecuente, pero los médi­
cos deben conocer sus consecuencias potencialmente graves, como la neu­
monía necrosante. Dos factores importantes han causado el problema: la
propagación de MRSA procedente del entorno hospitalario a un medio ex­
trahospitalario y la aparición de cepas genéticamente diferentes de MRSA
en la comunidad. Las cepas de MRSA de origen extrahospitalario (commu­
nity acquired MRSA, CA-MRSA) producen infección en individuos sanos
que no habían tenido contacto con los servicios de salud.
Por desgracia, a pesar de la anamnesis y la exploración física cuidado­
sas, así como de la práctica de estudios radiográficos sistemáticos, suele ser
difícil prever cuál patógeno intervendrá, con certeza, en algún caso de CAP ;
en más de la mitad nunca se identifica la causa específica. A pesar de ello
es importante pensar en factores epidemiológicos y de riesgo que podrían
orientar hacia la identidad de algunos patógenos (cuadro 121-3).
■ EPIDEMIOLOGÍA
En Estados Unidos se producen más de 5 millones de casos de CAP cada
año; junto con la influenza, la CAP es la octava causa de muerte en ese
boca, Klebsiella pneumoniae, especies de Acine-
tobacter, Mycobacterium tuberculosis
EPOC, tabaquismo o ambos Haemophilus int/uenzae, Pseudomonas aerugino-
sa, especies de Legionella, S. pneumoniae, Mo-
raxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae
Neumopatía estructural P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphy/o-
(p. ej., bronquiectasia) coccus aureus
Demencia, apoplejía y dismi- Anaerobios de la boca, bacterias entéricas gram-
nución del nivel de conciencia negativas
Absceso pulmonar CA-MRSA, aerobios de la boca, hongos endémi-
cos, M. tuberculosis, bacterias atípicas
Viajes a los valles fluviales de Histoplasma capsu/atum
Ohio o San Lorenzo
Viajes a los estados de la zona Hantavirus, especies de Coccidioides
suroccidental de Estados Uni-
dos
Viaje al sudeste asiático Burkholderia pseudomallei, virus de gripe aviar
Ocupación de un hotel o viaje Especies de Legionella
en un crucero en las 2 serna-
nas anteriores
Presencia de gripe (influenza) Virus de gripe (influenza), S. pneumoniae, S. au-
local reus
Exposición a murciélagos o pá- H. capsulatum
Jaros
Exposición a pájaros Chlamydia psittaci
Exposición a conejos Francisella tularensis
Exposición a ovejas, cabras y Coxiella burnetü
gatas parturientas
Nota: CA-MRSA, Staphy/ococcus aureus resistente a meticilina, de origen extrahospitala­
rio; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
país, por lo general, 80% de los sujetos afectados se trata de manera am­
bulatoria y 20% en el hospital. La tasa de mortalidad entre los pacientes
ambulatorios casi siempre es <5%, mientras que en los hospitalizados va­
ría ~12 a 40%, según se traten dentro o fuera de la unidad de cuidados in­
tensivos (ICU, intensive care unit). La CAP es la causa principal de muerte
por infección entre los pacientes mayores de 65 años. Además, su impacto
se agrava por el hecho que 18% de estos pacientes es readmitido en el pla­
zo de un mes desde el alta. La CAP causa más de 1.2 millones de hospitali­
zaciones y más de 55 000 muertes cada año. El costo anual calculado total
relacionado con la CAP es de 17 000 millones (USD); la incidencia es mayor
en los extremos de edad. La tasa anual general en Estados Unidos es de 12
casos/1 000 personas, pero la cifra aumenta a 12-18/1 000 entre los niños
menores de 4 años, y a 20/1 000 entre las personas mayores de 60.
Los factores de riesgo de que surjaCAP, en general, y los correspondien­
tes a la neumonía neumocócica en particular, repercuten en los regímenes
terapéuticos. Los factores de riesgo de CAP comprenden alcoholismo, as­
ma, inmunodepresión, hospitalización y ten,er >70 años. En los adultos ma­
yores, los factores como la disminución de la tos y los reflejos nauseosos,
así como el decremento en las respuestas de anticuerpos y del receptor ti­
po Toll aumentan la probabilidad de neumonía. Los factores de riesgo de
que surja neumonía neumocócica comprenden demencia senil, cuadros
convulsivos, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular cerebral, alcoho­
lismo, tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e infección
por VIH. Existe mayor posibilidad de que surja infección por CA-MRSA
en sujetos con piel colonizada o infección con CA-MRSA. Las enterobac­
teriáceas tienden a afectar a individuos recién hospitalizados, sometidos a
antibioticoterapia o que muestran otras patologías, como alcoholismo e in­
suficiencia cardiaca o renal. P. aerugi.nosa también infecta a estos pacientes
y a los que tienen alguna neumopatía estructural grave, como bronquiecta­
sia, fibrosis quística o EPOC grave. Algunos factores de riesgo para infec­
ción por Legi.onella son diabetes, neoplasias malignas hematológicas, cán­
cer, nefropatía grave, infección por VIH, tabaquismo, género masculino y
permanencia reciente en un hotel o en un crucero.
■ MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La sintomatología inicial de CAP puede variar de poco activa a fulminan­
te y de leve a letal. Los signos y síntomas que dependen de la evolución y
gravedad de la infección comprenden manifestaciones de índole general
y otras circunscritas al pulmón y a estructuras vecinas.

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 El individuo a menudo tiene fiebre y taquicardia, o antecedentes de es­
calofríos y sudación. La tos a veces es productiva y expulsa esputo mucoso,
purulento o hemoptoico. La hemoptisis evidente sugiere neumonía por
CA-MRSA. Según la gravedad de la infección, el individuo a veces puede
decir frases completas o quedarse sin aliento. Si hay afectación de la pleu­
ra puede surgir dolor pleurítico. Incluso 20% de los pacientes puede mos­
trar síntomas del aparato digestivo como náuseas, vómito o diarrea; otros
síntomas son fatiga, cefalea, mialgias y artralgias.
Los signos detectados en la exploración física varían con el grado de
consolidación pulmonar y la presencia o ausencia de derrame pleural. Es
frecuente observar taquipnea y uso de músculos accesorios de la respira­
ción. La palpación revela un frémito táctil más intenso o disminuido, y en
la percusión pueden variar de mates a destacables, y son reflejo de la con­
solidación subyacente y la presencia de líquido pulmonar y pleural, respec­
tivamente. En la auscultación se perciben a veces estertores crepitantes,
ruidos bronquiales y quizá un frote pleural. La sintomatología inicial quizá
no se manifieste de manera clara en el paciente senil, quien puede mostrar
al inicio confusión psíquica reciente o empeoramiento de la misma y otras
manifestaciones escasas. Los individuos graves que tienen choque séptico
a consecuencia de CAP muestran hipotensión y a veces signos de insuficien-
. ,, .
c1a organ1ca.
Aumenta el riesgo de complicacion�s cardiacas secundarias a mayor in­
flamación y actividad procoagulante. Estas incluyen infarto al miocardio,
insuficiencia cardiaca congestiva y arritmias, en particular en los ancianos.
En la CAP por neumococos, el aumento del riesgo de eventos coronarios
agudos puede ser parcialmente provocado por neumolisis, lo que aumenta
la activación plaquetaria. Hasta 90% de los síndromes coronarios agudos
ocurre en la primera semana después del inicio de la CAP, y el riesgo de
insuficiencia cardiaca congestiva de aparición nueva en los pacientes ma­
yores hospitalizados por esta enfermedad puede extenderse hasta un año.
■ DIAGNÓSTICO
El médico, ante un caso de posible CAP, debe plantearse dos preguntas:
¿se trata de neumonía? y, si es así, ¿cuál es su origen? La primera duda es
esclarecida por métodos clínicos y radiográficos, en tanto que, para solucio­
nar la segunda, se necesitan técnicas de laboratorio.
Diagnóstico clínico En el diagnóstico diferencial se incluyen enferme­
dades infecciosas y no infecciosas como bronquitis aguda, exacerbación
aguda de bronquitis crónica, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar,
neumonitis por hipersensibilidad y neumonitis por radiación. Nunca está
de más insistir en la importancia de una anamnesis completa. Por ejemplo,
alguna cardiopatía diagnosticada puede sugerir agravamiento del edema
pulmonar, en tanto que un carcinoma primario, lesión pulmonar, que es
consecuencia de radiación.
Por desgracia, no son óptimas la sensibilidad y especificidad de los sig­
nos obtenidos en la exploración física, que son en promedio de 58 y 67%,
respectivamente. El adulto mayor puede presentarse al inicio sólo con con­
fusión; es necesaria la radiografía de tórax para diferenciar CAP de otras
patologías. Los signos radiográficos sirven de información primaria y pue­
den incluir factores de riesgo de mayor gravedad (p. ej., cavitación y ataque
multilobular). En ocasiones, los resultados del examen radiográfico indi­
can un posible microorganismo causal, por ejemplo, los neumatoceles su­
gieren infección por S. Aureus, y una cavidad en el lóbulo superior indica
tuberculosis. La CT rara vez es necesaria, pero a veces es útil en el indivi­
duo en quien se sospecha neumonía posobstructiva causada por un tumor
o un cuerpo extraño. En pacientes ambulatorios, la valoración clínica y ra­
diográfica suele ser todo lo que se realiza antes de iniciar el tratamiento,
porque el médico no obtiene con la prontitud suficiente los resultados de
pruebas de laboratorio como para considerarlos en el tratamiento inicial.
En algunos casos adquiere gran importancia el tiempo en que se obtienen
los resultados de estudios diagnósticos, por ejemplo, el diagnóstico rápido
de infección por el virus de la gripe puede posibilitar un tratamiento farma­
cológico específico contra el patógeno y una prevención secundaria.
Diagnóstico etiológico Si el médico se atiene sólo a las manifestacio­
nes clínicas, no podrá identificar la causa de la neumonía. Excepto por los
pacientes con CAP internados en la ICU, no se han publicado datos que
indiquen que el tratamiento orientado contra un patógeno específico sea
mejor en términos estadísticos que el tratamiento empírico. Por ello, habría
que cuestionar los beneficios de definir un origen microbiano, en particu­
lar si se tienen en cuenta los costos de los métodos diagnósticos; sin em­
bargo, es posible plantear razones para intentar el diagnóstico etiológico.
La identificación de un patógeno inesperado disminuye las opciones del
régimen empírico inicial y reduce la presión de elegir el antibiótico, dismi­
nuyendo el peligro de resistencia. Los patógenos con trascendencia impor-
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tante como Mycobacterium tuberculosis y virus de gripe, causan algunos ca­ 911
sos; por último, sin los datos de cultivo y sensibilidad es imposible vigilar
con exactitud las tendencias en cuanto a resistencia, y es más difícil estruc­
turar regímenes terapéuticos empíricos apropiados.
TINCIÓN DE GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO Con la tinción de Gram del espu­
to se busca asegurar que una muestra es idónea para ser cultivada, sin em­
bargo, a veces permite identificar algunos patógenos (como S. pneumoniae,
S. aureus y bacterias gramnegativas) por su aspecto característico. La mues­
tra de esputo, para ser adecuada para cultivo, debe tener >25 neutrófilos
y <10 células del epitelio escamoso por campo de poco aumento. La sensi­
bilidad y especificidad de la tinción de Gram y el cultivo de esputo son
muy variables. Incluso en casos de neumonía neumocócica bacteriémica
comprobada, la confirmación obtenida por cultivos positivos en muestras
de esputo es de 50% o menos.
Muchos pacientes, en particular ancianos, no generan una muestra de
esputo apropiada. Es posible que otros hayan comenzado a recibir antibió­
ticos, lo cual interferirá en los resultados cuando se obtenga la muestra. La
imposibilidad de generar esputo puede ser consecuencia de la deshidrata­
ción, y si se corrige, la producción puede aumentar y en las radiografías de
tórax se observarán infiltrados más evidentes. En el caso de personas hos­
pitalizadas en ICU e intubadas, se envía con la mayor rapidez posible al
laboratorio de microbiología la muestra de material aspirado con técnica
profunda o de lavado broncoalveolar (obtenida de forma broncoscópica o
de otra manera). Las causas de CAP grave son diferentes de las que causan
un cuadro menos intenso (cuadro 121-2), por lo que el mayor beneficio que
obtiene el médico de la tinción y el cultivo de secreciones de vías respira­
torias es alertarlo respecto de la presencia de patógenos no sospechados,
resistentes o con ambas características, o permitir una modificación apro­
piada del tratamiento. Otras tinciones y cultivos también son útiles (p. ej.,
tinción específica para M. tuberculosis u hongos).
HEMOCULTIVOS El índice de confirmación diagnóstica por medio de he­
mocultivos, incluso los que se practican antes de la antibioticoterapia, es
decepcionantemente bajo, sólo 5-14 % de estos hemocultivos obtenidos de
pacientes hospitalizados por CAP son positivos, y el patógeno aislado con
mayor frecuencia es S. pneumoniae. Los regímenes empíricos recomenda­
dos tienen un espectro protector amplio contra neumococos y, por ello, si
en el cultivo se identifica este microorganismo, su efecto es mínimo (si es
que lo tiene) en el desenlace clínico. A pesar de ello, los datos del antibio­
grama permiten a veces reducir las opciones de antibióticos en los casos
apropiados. Los hemocultivos, ante su baja tasa de confirmación diagnós­
tica y el hecho de que no ejerzan una trascendencia notable en los resul­
tados, ya no son considerados como métodos obligatorios en todos los hos­
pitalizados por CAP. Sin embargo, es necesario el hemocultivo en algunos
enfermos de alto riesgo, como los que tilenen neutropenia a consecuencia
de una neumonía, asplenia, deficiencia de complemento, hepatopatías cró­
nicas o CAP grave.
PRUEBAS URINARIAS CON ANTÍGENOS Dos técnicas disponibles comercial­
mente permiten detectar antígenos de neumococo y algunos de Legionella
en la orina. El estudio de Legionella pneumophila detecta sólo el grupo sero­
lógico 1, pero este grupo es el que causa gran parte de los casos de la en­
fermedad extrahospitalaria de los legionarios en Estados Unidos. La sensi­
bilidad y especificidad del método para detectar antígeno de Legionella en
orina puede llegar a 70 y 99%, respectivamente. El método para detectar
antígeno de neumococo también es sensible y específico (70% y más de
90%, respectivamente). Es posible que surjan resultados falsos positivos en
muestras obtenidas de niños colonizados, pero en general, la técnica gene­
ra resultados fiables. Los dos métodos detectan el antígeno incluso des­
pués del inicio de la antibioticoterapia apropiada.
REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR) Se cuenta con variantes
de esta misma técnica que amplifican el DNA o RNA del microorganis­
mo para detectar diversos patógenos. La PCR de los frotis rinofaríngeos
se convirtió en el estándar para el diagnóstico de la infección respiratoria
viral. Además, por medio de la PCR múltiple se puede detectar el ácido
nucleico de especies de Legionella, M. pneumoniae y C. pneumoniae y mico­
bacterias. El costo-efectividad de la prueba PCR, sin embargo, no ha sido
establecido. En pacientes con neumonía neumocócica, una carga bacteria­
na intensa confirmada mediante sangre total por PCR se relaciona con
aumento del riesgo de choque séptico, necesidad de ventilación mecánica
y muerte. Es concebible que este tipo de prueba ayude a identificar a los
pacientes que son elegibles para ingreso a ICU.
MÉTODOS SEROLÓGICOS Se considera que el incremento al cuádruple en
la concentración de anticuerpos IgM específicos entre la muestra sérica de
 912 fase aguda y la de la convalecencia, confirma el diagnóstico de infección
con el patógeno encontrado. Antes se utilizaban estudios serológicos para
identificar patógenos atípicos y típicos, aunque relativamente poco comu­
nes, como eoxiella burnetii. A pesar de ello, ya no se les utiliza por el tiem­
po que es necesario esperar para obtener el resultado final en la muestra
de sujeto convaleciente y la dificultad de interpretación.
BIOMARCADORES Hay varias sustancias que pueden servir como marca­
dores de inflamación grave. En la actualidad se usan proteína C reactiva
(CRP, e-reactive protein) y procalcitonina (PCT). Las concentraciones de es­
tos reactantes de fase aguda aumentan cuando hay una respuesta inflama­
toria, sobre todo contra patógenos bacterianos. La CRP quizá sea útil en la
identificación del empeoramiento de la enfermedad o el fracaso del tra­
tamiento, y la PCT puede jugar un papel importante en la distinción de la
infección bacteriana y viral, determinando la necesidad de tratamiento an­
tibacteriano o decidiendo cuándo suspenderlo. La prueba PCT puede dar
como resultado un menor uso de antibióticos en CAP sin aumento conco­
mitante en la falla del tratamiento o el riesgo de mortalidad. Estas pruebas
no deben usarse solas, pero cuando se interpretan en conjunto con otros
hallazgos del interrogatorio, exploración física, radiología y pruebas de la­
boratorio, ayudan a tomar decisiones sobre los antibióticos y el tratamien­
to adecuado de pacientes graves con CAP.
TRATAMIENTO
Neumonía extrahospitalaria
SITIO DE ATENCIÓN
El costo del tratamiento hospitalario excede al ambulatorio en un fac­
tor de 20 y la hospitalización compone gran parte de los gastos relacio­
nados con CAP, por tanto, la decisión de hospitalizar a un paciente con
CAP tiene implicaciones considerables, y la admisión tardía a la ICU se
asocia con un mayor riesgo de mortalidad.
Algunos enfermos pueden tratarse en su hogar y otros necesitan la
atención dentro de un hospital, pero a veces es difícil esta decisión. Los
medios para evaluar de manera objetiva el riesgo de resultados adversos,
incluyendo enfermedad grave y muerte, pueden hacer que se lleven al
mínimo las hospitalizaciones innecesarias e identifiquen a las perso­
nas. Aunque existen distintas reglas de predicción, dos son las más fre­
cuentes: el índice de gravedad de neumonía (PSI , Pneumonia severity
index), un modelo pronóstico que permite identificar individuos con
poco peligro de fallecer y los criterios CURB-65 que evalúan la gravedad
de la enfermedad.
Para calcular el PSI se conceden puntuaciones a 20 variables como
.... edad, enfermedades coexistentes, datos anormales de la exploración
física y estudios de laboratorio. Con base en la suma resultante se asig­
na al paciente a una de cinco categorías con las tasas de mortalidad
....
o siguientes: clase 1, 0.1%; clase 2, 0.6%; clase 3, 2.8%; clase 4, 8.2%, y
en
IV
en clase 5, 29.2%. Es poco práctica la determinación del PSI en una sala
de urgencias atareada por el número de variables que deben evaluarse,
sin embargo, los estudios clínicos demuestran que el uso habitual del
PSI deriva en tasas más bajas de hospitalización de pacientes clases 1
y 2. Los pacientes clase 3 pueden ingresarse a una unidad de observa­
ción hasta que pueda tomarse otra decisión.
Los criterios de CURB-65 incluyen cinco variables: confusión (C);
urea,> 7 mmol/L (U); frecuencia respiratoria >30/min (R); presión ar­
terial sistólica <90 mm Hg o diastólica <60 mm Hg (BP, blood pressure)
(B), y edad >65 años. Los pacientes con puntuación O, en quienes la
tasa de mortalidad a los 30 días es de 1.5%, pueden tratarse fuera del
hospital. Con un puntaje de 1 o 2, el paciente debe hospitalizarse a me­
nos que sea total o parcialmente atribuible a la edad >65 años; en tales
casos, no se requiere hospitalización. Si los pacientes tienen puntua­
ciones >3, las tasas de mortalidad en forma global son de 22%, y en
estos casos es indispensable internarlos en una unidad de cuidados
intensivos.
Es difícil pronunciarse por la superioridad de algunos de los instru­
mentos de evaluación. Sea cual sea el sistema utilizado, es importante
valorar el uso de estos criterios objetivos con la consideración cuida­
dosa de factores importantes en cada enfermo, incluyendo la capaci­
dad de cumplir con un régimen a base de antibióticos orales y los re­
cursos de que dispone fuera del hospital.
Ni el PSI ni el CURB-65 son exactos para determinar la necesidad
de ingreso a la ICU. El choque séptico o la insuficiencia respiratoria en
la sala de urgencias son indicaciones obvias para atención en la ICU;
sin embargo, las tasas de mortalidad son mayores entre los pacientes
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CUADRO 121-4 Factores de riesgo para el deterioro temprano
en CAP
Infiltrados multilobulares Hipoalbuminemia
Hipoxemia grave (saturación arterial <90%) Neutropenia
Acidosis grave (pH <7.30) Trombocitopenia
Confusión mental Hiponatremia
Taquipnea grave (>30 respiraciones por minuto) Hipoglucemia
menos graves que ingresan al piso y luego se deterioran, que entre los
pacientes de la misma gravedad que se vigilan en la ICU. Se han pro­
puesto diversas calificaciones para identificar a los pacientes con ma­
yor probabilidad de deterioro temprano (cuadro 121-4). La mayor parte
de los factores de estas calificaciones son similares a los criterios me­
nores de gravedad propuestos por la Infectious Diseases Society of
America (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS) en sus lineamien­
tos para el tratamiento de CAP. Datos recientes sugieren que la trom­
bocitopenia, leucopenia e hipotermia, pueden eliminarse de la lista de
criterios menores.
RESISTENCIA ANTIBIÓTICA
La resistencia a los antimicrobianos es un problema grave que a la lar­
ga puede disminuir las opciones terapéuticas. La administración erró­
nea de antibióticos causa mayores presiones en las mutaciones gené­
ticas en relación con los antibióticos, y con ello afecta en forma local o
incluso global la resistencia, por diseminación clonal. En lo que respec­
ta a CAP, los problemas principales de resistencia se observan más
bien en S. pneumoniae y MRSA de origen extrahospitalario.
S. pneumoniae La resistencia a neumococos se adquiere por incorpo­
ración directa del DNA y remodelación que es consecuencia del con­
tacto con bacterias comensales orales muy similares; por el proceso de
transformación natural, o por mutación de algunos genes.
Los límites de la concentración mínima inhibidora (MIC, minimal
inhibitory concentration) para la penicilina en neumonía son <2 µglmL
para la susceptibilidad,>2-4 µglmL para sensibilidad intermedia y >8
µglmL para la resistencia. Una modificación de los umbrales de sensi­
bilidad produjo una disminución drástica de la proporción de cepas ais­
ladas de neumococos consideradas como resistentes. En el caso de la
meningitis, los valores de MIC siguen siendo los mismos, por fortuna,
la resistencia a la penicilina pareció alcanzar una meseta incluso antes
de que se modificaran los valores umbral de MIC. La resistencia neu­
mocócica a los B lactámicos sólo se debe a la existencia de proteínas de
unión a la penicilina con afinidad baja. Los factores de riesgo de infec­
ción neumocócica resistente a penicilina incluyen tratamiento antimi­
crobiano reciente, edad menor de dos años o mayor de 65, atención en
guarderías, hospitalización reciente e infección por VIH.
A diferencia de la resistencia a la penicilina, ha ido en aumento
la resistencia a los macrólidos, y en ella intervienen varios meca­
nismos. La modificación del sitio de acción del fármaco es causada por
metilación del ribosoma en rRNA 23S, codificado por el gen ermB, pro­
duce una resistencia marcada (MIC >64 µglmL) a los antibióticos ti­
po macrólidos, lincosamidas y estreptogramina B. El mecanismo de sali­
da, codificado por el gen mef (fenotipo M) casi siempre se relaciona con
resistencia leve (MIC 1-32 µglmL). Estos dos mecanismos causan ~45
y ~65%, respectivamente, de los aislados neumocócicos resistentes en
Estados Unidos. La resistencia elevada a los macrólidos es más frecuen­
te en Europa, mientras que en Norteamérica predomina la resistencia
leve. En algunos países, incluido Estados Unidos, la prevalencia de S.
pneumoniae resistente a los macrólidos supera 25%. En tales situacio­
nes, un macrólido no debe usarse como monoterapia empírica.
También ha habido señalamientos de resistencia de neumococos a
las fluoroquinolonas (p. ej., a ciprofloxacina y levofloxacina). Se han
identificado cambios en uno o ambos sitios de acción (topoisomerasas
II y IV) por mutaciones en los genes gyrA y pare, respectivamente. Ade­
más, en la resistencia de estos microorganismos a las fluoroquinolonas
pudiera intervenir la bomba de salida o expulsión.
Se considera que las cepas aisladas con resistencia a fármacos de
tres o más clases antimicrobianas con mecanismos de acción distintos
son MOR. También genera inquietud la propensión a que exista alguna
relación entre la resistencia neumocócica. a la penicilina y la disminu­
ción de la sensibilidad a otros fármacos, como macrólidos, tetraciclinas
y trimetoprim-sulfametoxa.zol. En Estados Unidos, 58.9% de las cepas de
neumococo resistentes a la penicilina que se aíslan en la sangre tam­
bién muestra resistencia a los macrólidos.
El factor de riesgo más importante para la infección por neumoco­
cos resistentes a antibióticos es el uso de algún antibiótico específico en
el transcurso de los tres meses anteriores. De ahí que el antecedente de
tratamiento con antibióticos constituya un factor crucial para evitar la
administración de un fármaco inapropiado.
M. pneumoniae M. pneumoniae resistente a los macrólidos se repor­
tó en varios países, como Alemania (3%), Japón (30%), China (95%) y
Francia y Estados Unidos (5%-13%). La resistencia del micoplasma a los
macrólidos está en aumento como resultado de la mutación del sitio de
unión en el dominio V del rRNA 23S.
CA-MRSA La neumonía de origen extrahospitalario causada por
MRSA puede provenir de cepas clásicas de origen hospitalario o cepas
genotípica y fenotípicamente distintas a este origen. Muchas infec­
ciones con las cepas primeras se adquirieron de manera directa o in­
directa por contacto con el entorno asistencial, y en la actualidad se les
clasificaría de HCAP (cuadro 121-1). En algunos hospitales las cepas
CA-MRSA han desplazado a las cepas nosocomiales clásicas, tenden­
cia que sugiere que las más recientes pudieran ser más potentes.
La resistencia de S. aureus a la meticilina depende del gen mecA,
que codifica la resistencia a todos los p lactámicos. Se han des­
crito como mínimo cinco tipos de mee del casete cromosómico esta­
filocócico (SCCmec, staphylococcal chromosomal cassette mee). La típica
cepa nosocomial pertenece al tipo II o 111, en tanto que CA-MRSA po­
see el elemento SCCmec de tipo IV. Los gérmenes de CA-MRSA tienden
a ser menos resistentes que las antiguas cepas de origen hospitalario,
y suelen ser susceptibles a TMP-SMX, clindamicina y tetraciclina, ade­
más de serlo a la vancomicina y linezolida. A pesar de ello, la distinción
más importante es que las cepas CA-MRSA pueden poseer genes de
superantígenos como las enterotoxinas B y C, y la leucocidina de Pan­
ton-Valentine, una toxina membranotrópica que puede crear poros ci­
tolíticos en los polimorfonucleares, los monocitos y los macrófagos.
Bacilos gramnegativos Rebasa los límites de este capítulo hacer un
comentario sobre la resistencia de bacilos gramnegativos (cap. 156). Al
parecer, es cada vez más frecuente la resistencia a la fluoroquinolona
en cepas de Escherichia coli de origen extrahospitalario. En forma típi­
ca, algunas especies de Enterobacter son resistentes a las cefalosporinas;
los fármacos más indicados contra ellas suelen ser las fluoroquinolonas
o los carbapenémicos. De manera similar, si se corrobora o sospecha
que las infecciones son causadas por bacterias que producen p lactama­
sas de amplio espectro (extended-spectrum beta lactamases, ESBL), hay
que recurrir a una fluoroquinolona o a un carbapenem.
ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL
Al comenzar el tratamiento, el médico rara vez conoce la identidad de
CAP, razón por la cual las primeras medidas son empíricas y con ellas
se busca abarcar en su espectro a todos los microorganismos causales
más frecuentes (cuadro 121-2). En todos los casos hay que iniciar a la
mayor brevedad posible la antibioticoterapia. Los lineamientos terapéu­
ticos contra CAP (resumidos en el cuadro 121-5) constituyen criterios
conjuntos y unificados planteados por la Infectious Diseases Society of
America (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS); los lineamien­
tos canadienses han sido planteados por la Canadian Infectious Disease
Society y la Canadian Thoracic Society. En estas guías se logra actividad
contra neumococos y microorganismos atípicos. A diferencia de ello, los
lineamientos provenientes de algunos países europeos no siempre in­
cluyen la protección contra micoorganismos atípicos, basados en datos
epidemiológicos locales. La estrategia estadounidense-canadiense se
basa en datos retrospectivos derivados de varios estudios de bases de
datos administrativos, que incluyen a miles de pacientes. La protec­
ción contra microorganismos atípicos que brinda un macrólido adicio­
nado a un p lactámico o una fluoroquinolona ha mostrado notable dis­
minución en las cifras de mortalidad en comparación con las obtenidas
con la acción de un p lactámico solo.
Para el tratamiento de la CAP grave, la acumulación de datos conti­
núa demostrando los beneficios de incluir un macrólido, como la reduc­
ción de la mortalidad, sin embargo, dos estudios recientes de pacien­
tes hospitalizados con CAP moderada arrojaron resultados diferentes.
Uno demostró estabilidad clínica más rápido y menos eventos adver­
sos con un p lactámico macrólido que con un p lactámico solo. Usando
la asignación al azar por grupos, el segundo no demostró diferencias
entre tres regímenes, un p lactámico solo, la combinación de un macró-
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CUADRO 121-5 Antibioticoterapia empírica de la CAP 913
Pacientes ambulatorios
1. Personas que habían estado sanas y que no han recibido antibióticos en los últimos
90 días
• Un macrólido (claritromicina (500 mg VO, dos veces al día) o azitromicina (una sola
dosis VO de 500 mg para seguir con 250 mg al día)] o
• Doxiciclina (100 mg VO dos veces al día)
2. Otros trastornos concomitantes o antibioticoterapia en los últimos 90 días: seleccionar
otro fármaco de clase diferente
• Una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias (moxifloxacina (400 mg VO al
día), gemifloxacina (320 mg VO al día) o levofloxacina (750 mg VO al día)] o
• Un� lactámico (de preferencia: dosis altas de amoxicilina (1 g tres veces al día) o la
combinación de amoxicilina/clavulanato (2 g dos veces al día); otras posibilidades:
ceftriaxona (1-2 g IV al día), cefpodoxima (200 mg VO dos veces al día), cefuroxima
(500 mg VO dos veces al día)] y además un macrólidoª
3. En regiones donde es muy frecuente la resistencia de "alto nivel" de neumococos a
macrólidos/ pensar en las alternativas mencionadas en párrafos anteriores en sujetos
que además tienen otras enfermedades
Sujetos hospitalizados pero no en ICU
• Una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias (moxifloxacina (400 mg VO o IV al
día); levofloxacina (750 mg VO o IV al día)]
• Un� lactámico' (ceftriaxona (1-2 g IV c/8 h); ampicilina (1-2 g IV c/4-6 h); cefotaxima, (1-2 g
IV c/8 h); ertapenem (1 g IV al día)] y además un macrólidod [claritromicina o azitromicina
VO (como se señaló en párrafos anteriores en personas que habían estado sanas) o
azitromicina IV (1 g una vez para seguir con 500 mg al día)]
Sujetos hospitalizados y en ICU
• Un� lactámicoe (ceftriaxona (2 g IV e/día); ampicilina-sulbactam (2 g IV c/8 h)] o
cefotaxima (1-2 g IV c/8 h) y además azitromicina o una fluoroquinolona (como se indica
en párrafos anteriores para sujetos hospitalizados pero no en ICU)
Observaciones especiales
Si existe la posibilidad de afectación por Pseudomonas
• Usar un� lactámico contra Pseudomonas [piperacilina/tazobactam (4.5 g IV c/6 h);
cefepima (1-2 g IV c/12 h); imipenem (500 mg IV c/6 h); meropenem (1 g IV c/8 h)] y
además ciprofloxacina (400 mg IV c/12 h) o levofloxacina (750 mg IV al día)
• Los� lactámicos anteriores y además un aminoglucósido [amikacina (15 mg/kg al día) o
tobramicina (1.7 mg/kg al día) y azitromicina] o
• Los� lactámicos antes señalados' más un aminoglucósido más una fluoroquinolona ::s
...�
contra neumococos
Si existe la posibilidad de afectación por CA-MRSA
• Agregar linezolida (600 mg IV c/12 h) o vancomicina (15 mg/kg c/12 h al principio, con
ajuste de dosis) más clindamicina (300 mg cada 6 h)
ª En vez del macrólido se puede usar doxiciclina (100 mg VO dos veces al día). b Las MIC
son > 16 µg/ml en 25% de las cepas aisladas. ' Conviene utilizar en sujetos alérgicos a la
penicilina una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias. d En vez del macrólido se
puede usar doxiciclina (100 mg IV c/12 h). e En sujetos alérgicos a la penicilina administrar
una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias y aztreonam (2 g IV c/8 h). 'En sujetos
alérgicos a la penicilina utilizar aztreonam.
CA-MRSA, Staphylococcus aureus resistente a meticilina y de origen extrahospitalario; ICU,
unidad de cuidados intensivos; IV, vía intravenosa.
lido más un p lactámico, y una fluoroquinolona, pero tenía defectos
significativos de diseño, incluida la falta de confirmación radiográfica
del tórax en 24 % de los casos y tasas significativas de incumplimiento
con el régimen asignado.
Los regímenes de tratamiento empírico para CAP se listan en el cua­
dro 121-5. En general, las recomendaciones de IDSA/ ATS publicadas
en 2007 continúan aplicándose, pero con una posible excepción en el
tratamiento de pacientes ambulatorios que antes se encontraban bien
y no recibieron antibióticos en tres meses. Dado el aumento de la resis­
tencia a los macrólidos entre los neumococos, fue imprescindible la con­
sideración de los datos epidemiológicos y de susceptibilidad locales,
así como el uso reciente de antibióticos por parte del paciente antes de
la selección de un régimen, en particular en lo que respecta a la mo­
noterapia con macrólidos. Si existe preocupación acerca de la resisten­
cia a éstos, el paciente está bien, no ha recibido antibióticos reciente­
mente, y la tasa local de resistencia a la doxiciclina entre los aislados de
neumococo es <25%, se puede usar ésta en lugar de monoterapia con
macrólidos; de lo contrario, se debe usar una fluoroquinolona o un p
lactámico más un macrólido.
 914 En un metaanálisis se encontró que la ceftarolina es superior a la
ceftriaxona como el componente p lactámico del tratamiento empírico
IV de CAP en pacientes hospitalizados con riesgo PORT III o IV que no
han recibido antibióticos previos. Las tasas de respuesta clínica para
los pacientes infectados con S. pneumoniae o S. aureus también favorecie­
ron a la ceftarolina. Se excluyeron los pacientes que tenían infección
documentada o sospechada de P. aeruginosa.
Una vez que se conocen los microorganismos causales y los datos
de sensibilidad a fármacos, se modifica el tratamiento para dirigirse a
microorganismos específicos; sin embargo, tal decisión no siempre es
inmediata o directa. Si en los hemocultivos se identifica S. pneumoniae
sensible a penicilina después de dos días de administrar un macrólido
y además un p lactámico o una fluoroquinolona, se plantea el dilema de
si habría que cambiar a la penicilina. No sería eficaz esta última en 15%
de los casos posibles con alguna infección coexistente por un microor­
ganismo atípico. No existe un sistema estándar. Algunos expertos creen
que tres días de tratamiento con macrólidos son adecuados para la in­
fección por Mycoplasma, y que a menos que la prueba para el antígeno
urinario de Legionella sea positiva, el tratamiento puede continuarse con
un p lactámico solo. En todos los casos hay que pensar en el paciente y
los diversos factores de riesgo.
En el tratamiento de la neumonía por neumococos no hay consen­
so. Los datos de estudios sin asignación al azar sugieren que el uso de
combinaciones (sobre todo con un macrólido y un p lactámico) genera
tasas menores de mortalidad que el uso de un solo fármaco, en particu­
lar en individuos en estado muy grave. Se desconoce la explicación
exacta, y algunas de ellas podrían tener un efecto aditivo o sinérgico
antibacteriano, tolerancia antimicrobiana, la infección coexistente por
microorganismos atípicos o los efectos inmunomoduladores de los ma­
crólidos.
En el caso de hospitalizaciones en ICU, aumenta el peligro de infec­
ción por P. aeruginosa o CA-MRSA, y hay que pensar en el espectro de
protección si el paciente tiene factores de riesgo o la tinción de Gram
presenta microorganismos (cuadro 121-5). Si se sospecha infección por
CA-MRSA, es preciso agregar al régimen empírico inicial linezolida o
vancomicina, con o sin clindamicina para inhibir la producción de to­
xinas. Existe preocupación respecto a la pérdida de potencia de la van­
comicina contra el MRSA, penetración deficiente al líquido de recubri­
l'l1 miento epiteliat y falta de efecto en la producción de toxina respecto a
::s
....
la linezolida.
...
CD
El tratamiento inicial en sujetos hospitalizados incluye la vía intra­
venosa, pero algunos fármacos, y en particular las fluoroquinolonas, se
•
CD
g,.
absorben muy bien y se pueden administrar por vía oral desde el co­
g,.
mienzo, para así seleccionar a los pacientes. En caso de que el tra­
....
::s tamiento inicial sea por vía IV, conviene cambiar a la presentación oral
....
CD cuando la persona ingiera y absorba los fármacos, muestre estabilidad
hemodinámica y mejoría clínica.
....
o recaída sobre todo en el mismo segmento pulmonar, hay que pensar
•
fn
La duración del tratamiento para CAP ha generado considerable
interés. Los estudios con fluoroquinolonas y telitromicina sugieren que
fn
un ciclo de cinco días es suficiente para la forma no complicada, pero
puede ser necesario un tratamiento más prolongado para pacientes
con bacteriemia, infección metastásica o con un microorganismo viru­
lento como P. aeruginosa o CA-MRSA.
MEDIDAS ADYUVANTES
Además del tratamiento antimicrobiano apropiado, deben usarse cier­
tas medidas complementarias. La hidratación adecuada, oxigenotera­
pia para la hipoxemia, vasopresores y ventilación asistida cuando sea
necesario, son fundamentales para el tratamiento exitoso. Los estudios
aleatorios controlados con placebo han demostrado ser de beneficio en
el tratamiento de pacientes hospitalizados y enfermos con CAP grave
con prednisona y metilprednisolona, respectivamente. No se ha demos­
trado el valor del tratamiento adyuvante con fármacos como las esta­
tinas y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en el
tratamiento de CAP.
INEFICACIA TERAPÉUTICA
La respuesta lenta al tratamiento debe ser revalorada en el tercer día
(antes, si su estado empeora, en vez de que simplemente no mejoren)
y hay que pensar en diversas situaciones que explicarían el problema.
Algunas enfermedades no infecciosas simulan la neumonía, entre ellas
edema y embolia pulmonar, carcinoma de pulmón, neumonitis por ra­
diación y por hipersensibilidad, y enfermedades de tejido conjuntivo
que afectan los pulmones. Si el enfermo tiene CAP y el tratamiento se
dirige contra el microorganismo exacto, la ausencia de respuesta podría
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explicarse en diversas formas. El microorganismo pudiera ser resis­
tente al fármaco escogido o tal vez un foco secuestrado (como absce­
so o empiema pulmonar) que bloquee el acceso de los antibióticos al
microorganismo. Quizá el paciente reciba el fármaco equivocado o el
correcto pero en dosis equivocadas, o con una frecuencia inadecuada
de administración. También es posible que la CAP sea el diagnóstico
preciso, pero el problema sea causado por otro microorganismo (como
CA-MRSA, M. tuberculosis o un hongo). Las infecciones sobreañadidas
de origen hospitalario (pulmonares y extrapulmonares) son posibles
explicaciones de la falta de mejoría o el agravamiento para un pacien­
te hospitalizado. En estos casos, se revalora con gran cuidado y se rea­
lizan pruebas apropiadas y diversas, como CT y broncoscopia.
COMPLICACIONES
Entre las complicaciones están choque y falla de múltiples órganos, diá­
tesis hemorrágicas y la exacerbación de enfermedades coexistentes. Tres
problemas muy importantes son la infección metastásica, abscesos de
pulmón y derrame pleural complicado. La infección metastásica (p. ej.,
abscesos cerebrales o endocarditist a pesar de ser poco común, justi­
fica la atención inmediata por parte del médico y la práctica de inves­
tigaciones detalladas y tratamiento apropiado. El absceso de pulmón
puede aparecer por broncoaspiración o por infección causada por un
solo microorganismo de CAP como CA-MRSA, P. aeruginosa o en raras
ocasiones S. pneumoniae. En forma típica, la neumonía por broncoaspi­
ración es una infección por varios patógenos mixtos, aerobios y anae­
robios. El derrame pleural notable debe ser evacuado por punción con
fines diagnósticos y terapéuticos. Si el líquido tiene pH <7, concentra­
ción de glucosa <2.2 mmol/L, concentración de lactato-deshidrogena­
sa > 1 000 U/L o si se identifican las bacterias o se detectan en un cul­
tivo, se drena por medio de una sonda torácica. A veces es necesaria la
toracoscopia asistida por video para el tratamiento tardío o los casos
difíciles.
VIGILANCIA
La fiebre y la leucocitosis por lo general muestran resolución en 2-4
días, respectivamente. En personas en buen estado pero con CAP, los
signos físicos quizá persistan. Las anomal:ías en la radiografías de tórax
muestran mayor lentitud para su resolución, y a veces necesitan 4-12
semanas para desaparecer, y la rapidez con que lo hagan depende de
la edad de la persona y la neumopatía primaria. Los pacientes pueden
darse de alta una vez que su condición clínica se estabiliza, en tanto no
existan problemas médicos activos que justifiquen la atención hospita­
laria. El sitio de residencia tras el egreso (residencia de ancianos, hogar
con familia o sin ella) es un aspecto importante que debe analizarse,
sobre todo en ancianos. Si la persona muestra mejoría en su problema
y es dada de alta (en caso de estar hospitalizada), puede hacerse una
radiografía de control 4-6 semanas después. Si se corrobora recidiva o
en la posibilidad de una neoplasia oculta.
■ PRONÓSTICO
El pronóstico depende de la edad del pacii.ente, de trastornos coexisten­
tes y del sitio de tratamiento (hospitalizado o ambulatorio). Las personas
jóvenes sin otras enfermedades evolucionan de manera satisfactoria y se
restablecen por completo después de dos semanas. Los individuos de ma­
yor edad y quienes tienen otros trastornos, pueden necesitar más semanas
para su recuperación total. La tasa de mortalidad global para el grupo am­
bulatorio es <5%. Para los pacientes que requieren hospitalización, la ta­
sa de mortalidad general oscila entre 2 y 40%, dependiendo de su categoría
y los procesos de atención, en particular la administración de antibióticos
apropiados tan pronto como sea posible.
■ PROFILAXIS
La principal medida preventiva es la vacunación (cap. 118); debe cumplirse
con las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Prac­
tices en cuanto a las vacunas contra gripe y neumococos.
Existe una vacuna de polisacárido neumocócico (PPSV23) y una neu­
mocócica de proteína conjugada (PCV13) en Estados Unidos (cap. 141). La
primera contiene material capsular de 23 serotipos de neumococos; en la
última, el polisacárido capsular de 13 de los neumococos patógenos más
frecuentes en niños se une con una proteína inmunógena. PCV13 produ­
ce antígenos dependientes de linfocitos T que generan una memoria in­
munitaria prolongada. La administración de esta vacuna a niños ha pro­
ducido un descenso general en la prevalencia de neumococos resistentes
a antibióticos y en la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva en
niños y adultos. Sin embargo, la vacunación puede ir seguida del reempla­
zo de los serotipos de la vacuna por serotipos que la vacuna no incluye,
como se observó con los serotipos 19 A y 35B después de la introducción
de la vacuna conjugada heptavalente original. Ahora se recomienda la
PCV13 para ancianos y pacientes jóvenes inmunodeprimidos. Debido al
riesgo elevado de infección neumocócica, incluso entre pacientes sin en­
fermedad pulmonar obstructiva, debe alentarse a los fumadores a suspen­
der el consumo de tabaco.
La vacuna contra la influenza está disponible en forma inactiva o re­
combinante; ya no se recomienda la vacuna viva atenuada o con "atomiza­
dar nasal". En caso de un brote de gripe, los pacientes no protegidos con
riesgo de complicaciones deben vacunarse de inmediato, además de reci­
bir profilaxis con oseltamivir o zanamivir durante dos semanas; es decir,
hasta que la concentración de anticuerpos inducidos por la vacuna sea lo
bastante alta.
NEUMONÍA POR MICROORGANISMOS
DE VENTILADORES MECÁNICOS {VAP)
Muchas investigaciones sobre VAP se han orientado a las enfermedades
en el entorno hospitalario, sin embargo, es posible aplicar la información
y los principios basados en estas investigaciones a HAP diferente de la ICU.
La mayor diferencia entre VAP y HAP es que para el diagnóstico microbioló­
gico de VAP (por lo que respecta a CAP ) se depende del esputo expectorado,
situación complicada por la colonización frecuente del mismo con micro­
organismos en individuos con HAP ; por tanto, la mayor parte de la biblio­
grafía se ha enfocado en la HCAP o la HAP que requiere intubación, en la
que de nuevo el acceso a las vías respiratorias inferiores facilita el diagnós­
tico etiológico.
fase de equilibrio en casos adicionales (1 % al día) después de dos semanas. 915
A pesar de ello, la tasa acumulada en individuos que necesitan ser some­
tidos a respirador mecánico incluso durante 30 días llega a 70%. Las cifras
anteriores a menudo no reflejan la reaparición de VAP en el mismo pacien-
te. Una vez que el enfermo es transferido a una institución de cuidados a
largo plazo (crónicas) o a su hogar, la incidencia de neumonía disminuye
en forma significativa, en particular si no hay otros factores de riesgo neu­
mónicos. Sin embargo, en las unidades para ventilación mecánica crónica,
la traqueobronquitis purulenta se convierte en un problema importante,
que muchas veces interfiere en los esfuerzos para desconectar al paciente
del respirador (cap. 295).
Tres factores son decisivos en la patogenia de VAP: colonización de la
orofaringe con microorganismos patógenos; aspiración de los mismos des­
de la orofaringe a la porción baja de vías respiratorias, y deterioro de los
mecanismos normales de defensa del hospedador. Muchos factores de ries­
go y sus estrategias correspondientes de prevención entrarían en algunos
de los tres factores mencionados (cuadro 121-7).
El factor de riesgo más evidente es la sonda endotraqueal (ET, endotra­
cheal tube) con la cual se evitan los factores mecánicos normales que impi­
den la broncoaspiración, y puede evitar la aspiración de grandes volúme­
nes, pero la microaspiración es agravada por secreciones que se acumulan
por arriba del manguito. La sonda endotraqueal y la necesidad concomitan­
te de aspirar por ella lesionan la mucosa de la tráquea y con ello facilitan
su colonización. Además, las bacterias patógenas forman una biocapa de
glucocáliz en la superficie de la sonda endotraqueal que las protege de los
antibióticos y las defensas del hospedador. Durante la aspiración también
se desalojan bacterias y pueden volver a inocular la tráquea o se propagan

■ CAUSAS
Los posibles microorganismos causales de VAP comprenden MDR y bac­
terias que no son MDR (cuadro 121-6), este último grupo es casi idéntico
al de los microorganismos que causan CAP grave (cuadro 121-2); no debe MECANISMO PATÓGENO ESTRATEGIAS PREVENTIVAS
sorprender que predominen los microorganismos de ese tipo si surge VAP
en los primeros 5-7 días de permanencia hospitalaria. A pesar de ello, si los Colonización de la orofaringe por bacte­
rias patógenas
pacientes tienen otros factores de riesgo, hay que pensar en los microorga­
nismos que muestran resistencia a múltiples fármacos, incluso al inicio de Eliminación de la flora normal Evitar los ciclos prolongados de antibio­
ticoterapia
la evolución hospitalaria. La frecuencia relativa de microorganismos indivi­
duales MDR varía de manera notable con el hospital e incluso entre dife­ Aspiración orofaríngea en gran volu­ Ciclos breves de antibióticos con fin
men, para el momento de la intuba- profiláctico en los comatososª
rentes unidades de cuidados intensivos dentro de la misma institución. Mu­ . ,
c1on
chos hospitales han tenido problemas con P. aerugi.nosa y MRSA, pero otros
microorganismos con resistencia a múltiples fármacos pertenecen a una Reflujo gastroesofágico Alimentación enteral pospilórica;b evitar
que quede gran volumen residual en el
sola institución. Con menor frecuencia, los hongos y virus causan VAP, que
estómago; uso de fármacos procinéticos
afecta a menudo a individuos con inmunodeficiencia. En algunas ocasio­
Proliferación bacteriana excesiva en Evitar los fármacos profilácticos que in­
nes los virus extrahospitalarios causan miniepidemias, por lo general cuan­
el estómago crementan el pH gástrico/ descontami­
do son introducidos por personal asistencial enfermo. nación selectiva del aparato digestivo
■ EPIDEMIOLOGÍA
Infección por microorganismos prove­
con antibióticos no absorbiblesb
Lavado de manos, en particular con sus­
La neumonía es una complicación frecuente en individuos que necesitan
nientes de otros pacientes colonizados tancias para frotar con base de alcohol;
respiración mecánica. Las estimaciones de prevalencia señalan que surgen
enseñanza intensiva para erradicar in­
de 6-52 casos por 100 pacientes, según la población estudiada. En cualquier fecciones;ª aislamiento; limpieza ade­
día particular dentro de la ICU, casi 10% de los enfermos tendrá neumo­ cuada del equipo no desechable
nía (VAP en la abrumadora mayoría). La frecuencia de esta enfermedad no
Aspiración de gran volumen de material Intubación endotraqueal; técnica de in­
es estática, sino que cambia con la duración de la respiración mecánica, y
tubación de secuencia rápida; evitar se­
el máximo riesgo se encuentra en los primeros cinco días, para llegar a una dación; descompresión de obstruccio­
nes de intestino delgado
Microaspiración alrededor de la sonda
CUADRO 121-6 Causas microbiológicas de la neumonía por uso endotraqueal
de ventilador mecánico Intubación endotraqueal Respiración sin penetración corporalª
PATÓGENOS SIN RESISTENCIA Ventilación prolongada Disminución diaria del estado de seda-
A MÚLTIPLES FÁRMACOS (MDR) PATÓGENOS CON MDR ción; ª protocolos de desconexiónª
Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Anomalías en la función de deglución Traqueostomía percutánea tempranaª
Otras especies de Streptococcus MRSA Secreciones acumuladas por arriba Elevación de la cabecera; ª aspiración
Haemophilus influenzae Especies de Acinetobacter de la sonda endotraqueal continua de secreciones subglóticas por
MSSA Enterobacterias resistentes a antibioticos medio de una sonda endotraqueal es­
pecial; ª evitar nueva intubación; llevar a
Enterobacterias sensibles a antibioticos Cepas positivas a ESBL
nivel mínimo la sedación y el transporte
Escherichia coli Cepas resistentes a carbapenem del enfermo
Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila
Disminución de las defensas en la por­ Control glucémico estricto;b disminuir la
Especies de Proteus Burkholderia cepacia ción baja de las vías respiratorias del cifra límite para realizar transfusiones
Especies de Enterobacter Especies de Aspergillus hospedador de concentrados hemoglobínicos
Serratia marcescens
ª Estrategias que han demostrado su eficacia en una investigación comparativa y con asig­
ESBL, lactamasa � de espectro extendido; MDR, cepa con resistencia a múltiples fármacos; nación al azar, como mínimo. b Estrategias con investigaciones con asignación al azar que
MRSA, Staphylococcus aureus resistente a meticilina; MSSA, S. aureus sensible a meticilina. han generado resultados negativos o contradictorios.

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