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  • Endocrinologo

    Cargado por

    Augusto Muñoz Villarreal
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    Este documento es una autorización de consulta externa para Omaira Esther Muñoz Villarreal por una consulta de primera vez con un endocrinólogo. La autorización incluye información sobre la paciente, el prestador, el diagnóstico, y autoriza una consulta de endocrinología con un co-pago de 3500 pesos.

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    endocrinologo

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA


    No. Autorización 96668-2127119060 Fecha y Hora: 11 Jun 2021 13:13 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1003001809
    Nombre : OMAIRA ESTHER MUÑOZ VILLARREAL Fecha Nacimiento : 21 Mar 2001
    Dirección : MZ18 LT4 BRR MOGAMBO Telefono :015
    Departamento : CORDOBA Municipio : Monteria
    Telefono Celular : 3008353514 E-Mail : sonymia650@gmail.com
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : GESTAR SALUD COLOMBIA Nit : 900842629 Código : 96668
    Dirección : CR 2 21 104 BRR CHUCHURUBI Telefono : 7894401
    Municipio : Monteria Departamento : CORDOBA
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 08 Dic 2021
    Diagnosticos :K01.0 Nap Anterior : 31459-2107701999
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 06112021096656
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8902440100 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ENDOCRINOLOGIA

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3500
    Semanas Cotizadas : 42 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : MariaPF Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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