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  • Oftamologia Alberto

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    Mendez Batista Albert
    16 vistas1 página
    Este documento es una autorización para que Alberto Méndez reciba atención oftalmológica en la IPS UND OFTALMOLOGICA DE CARTAGENA. La EPS Salud Total autoriza el ingreso de Alberto al modelo de salud visual de la IPS. Alberto tiene 60 años y está afiliado al régimen contributivo con la EPS Salud Total.

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    Página 1 De 1

    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN


    LA IPS
    No. Autorización Fecha y Hora: 06 Mar 2021 12:07 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 73087534
    Nombre : ALBERTO MENDEZ NUÑEZ Fecha Nacimiento : 07 Ago 1960
    Dirección : LOS CALAMARES M 35 L 4 1 ET0 Telefono :6651828
    Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
    Telefono Celular : 3104435468 E-Mail : albertmendez50@hotmail.es
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : UND OFTALMOLOGICA DE Nit : 800008240 Código : 12602
    CARTAGENA MD OFTA
    Dirección : CL 30 20 71 Telefono : 6724263
    Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 02 Sep 2021
    Diagnosticos :H52.4 Nap Anterior : 11272-2110216249
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 03062021054375
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8902761000 1 INGRESO AL MODELO DE SALUD VISUAL

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 304 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : MariaPadP Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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