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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN

LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 18 Jun 2021 14:56 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 18856112
Nombre : FRANCISCO MANUEL BENITEZ VIDEZ Fecha Nacimiento : 14 Ene 1967
Dirección : CR 11A 22E 45 Telefono :0
Departamento : SUCRE Municipio : Sincelejo
Telefono Celular : 3215398165 E-Mail : benitezsico@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : OFTALMOLOGOS ASOCIADOS DE LA Nit : 823002800 Código : 30011
COSTA
Dirección : CR 25 B 25 125 AV OKALA Telefono : 2771018
Municipio : Sincelejo Departamento : SUCRE
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 15 Dic 2021
Diagnosticos :R52.0 Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 06182021119022
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902760200 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3500
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : AdrianaHI Cargo o Actividad : Analista de Red
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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