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  • Autorización Consultas Paramedicas: Documento: 1026600323

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    MichaelMorenoDiaz
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    Este documento autoriza una consulta de control o seguimiento por psicología para Hermes Andres Moreno Diaz por parte de la Clínica Retornar SAS. La autorización fue emitida el 2 de diciembre de 2021 por Salud Total EPS y es válida hasta el 31 de mayo de 2022.

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    Título original

    386043038_53500651

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    AUTORIZACIÓN CONSULTAS PARAMEDICAS


    No. Autorización 04007-2158392231 Fecha y Hora: 02 Dic 2021 17:01 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1026600323
    Nombre : HERMES ANDRES MORENO DIAZ Fecha Nacimiento : 07 Dic 1999
    Dirección : CR 91 A 51 67 SUR Telefono :3866087
    Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
    Telefono Celular : 3212485930 E-Mail : mdmorenod04@gmail.com
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : CLINICA RETORNAR SAS Nit : 800160827 Código : 4007
    Dirección : AK 20 87 33 Telefono : 4846100 Ext101
    Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 31 May 2022
    Diagnosticos :M41.9-F20.8-B58.9 Nap Anterior : 00505-2149265052
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 12022021133541
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8903080000 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR PSICOLOGIA

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 378 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : Ximena.BC Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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