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  • Electroencefalograma

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    Xiommy De Castro
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    Este documento es una autorización para un procedimiento diagnóstico. Autoriza un electroencefalograma computarizado para María Paula Castro Murillo en la Fundación Conexión Neurológica en Ibagué, Tolima. La EPS Salud Total es la entidad responsable del pago.

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    Título original

    electroencefalograma-convertido

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    AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTO DIÁGNOSTICO


    No. Autorización 21201-2100174483 Fecha y Hora: 04 Ene 2021 11:40 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1105460552
    Nombre : MARIA PAULA CASTRO Fecha Nacimiento : 05 May 2004
    MURILLO
    Dirección : CL 14 N 11 S 63 SUR CA Telefono :2604523
    Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
    Telefono Celular : 3118503313 E-Mail : XIOMARAMAPA1@GMAIL.COM
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : FUNDACION CONEXION Nit : 900436223 Código : 21201
    NEUROLOGICA
    Dirección : CR 4 C 35 10 BRR Telefono : 2777781- 2777799
    CADIZ Municipio : Ibague Departamento : TOLIMA
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 03 Jul 2021
    Diagnosticos :F71.8 Nap Anterior : 21201-2029878159
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 01042021072353
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8914020000 1 ELECTROENCEFALOGRAMA COMPUTARIZADO

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo : 0.0000
    100%
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : LuisaRS Cargo o Actividad : Analista Integral De
    Servicio al Cliente /
    Informador
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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