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  • Autorización Consulta Externa: Documento: 33352217

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    Maira Solis Diaz
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    Este documento es una autorización para una consulta externa en la Clínica Reina Catalina para Maira María Solis Díaz. La consulta es con un especialista en gastroenterología para control o seguimiento debido a un diagnóstico de K92.2. La aseguradora Salud Total EPS autorizó la consulta y la paciente deberá pagar una cuota moderadora de $16.400.

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    Título original

    566494594_98677617

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA


    No. Autorización 08207-2339143653 Fecha y Hora: 11 Jul 2023 09:28 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 33352217
    Nombre : MAIRA MARIA SOLIS DIAZ Fecha Nacimiento : 02 Jul 1983
    Plan:
    Dirección : CR 21 77 B 75 Telefono :0
    Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
    Telefono Celular : 3206184857 E-Mail : MAISO24@HOTMAIL.COM
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : CLINICA REINA CATALINA Nit : 800179966 Código : 8207
    Dirección : CL 82 47 12 Telefono : 4010426 linea direct
    Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 10 Jul 2024
    Diagnosticos :K92.2 Nap Anterior :
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07112023050295
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8903460200 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN GASTROENTEROLOGIA

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 16400
    Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : ITTransaccional Cargo o Actividad : Arquitecto de Desarrollo
    de Aplicaciones
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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