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AUTORIZACIÓN URGENCIA
No. Autorización 13156-2100010078 Fecha y Hora: 01 Ene 2021 19:01 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1122647548
Nombre : JEISON FABIAN ISAZA MORENO Fecha Nacimiento : 16 Dic 1988
Dirección : CL 26SUR 93 D 60 AP 601 TO 12 Telefono :0
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3143066651 E-Mail : ISAZAMORENOJEISONFABIAN@GM
AIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CORPORACION CLINICA Nit : 900213617 Código : 13156
Dirección : CL 36 35 70 Telefono : 3330333107
Municipio : Villavicencio Departamento : META
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 31 Ene 2021
Diagnosticos :R52.0 Nap Anterior :
Ubicación paciente : Hospitalario No. Solicitud : 01012021013678
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8907010000 1 CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA GENERAL

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ITTransaccional Cargo o Actividad : Arquitecto de Desarrollo
de Aplicaciones
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES