Artrosis de Rodilla Manejo Conservador

Educación Médica Continua SAVAL Dr.
Sebastián Irarrázaval
Patología de rodilla
SCHOT
Curso online SCHOT

Patología de Rodilla para
Traumatólogos Generales
Tratamiento
conservador de
artrosis de rodilla
Dr. Sebastián Irarrázaval D.
Departamento de Traumatología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Objetivos
• Describir la epidemiología, proceso diagnóstico,

alternativas terapéuticas y pronóstico de la artrosis
(OA) de rodilla
• Realizar análisis de evidencia científica respecto a la

terapia de la enfermedad
1
Educación Médica Continua SAVAL Dr. Sebastián Irarrázaval
SCHOT
Definición
• Enfermedad crónica y multifactorial que

compromete las articulaciones, afectando el
cartílago articular de forma difusa, y produciendo la
degeneración de éste, lo cual ocasiona dolor y
pérdida de funcionalidad
Epidemiología
• Patología articular degenerativa/inflamatoria más frecuente

• 164 a 240 por 100.000 personas/año para OA rodilla
• 47 a 88 por 100.000 personas/año para OA cadera
• Una de las causas más frecuentes de discapacidad en

países desarrollados
• Amplio rango de presentación clínica:

Asintomática ↔ Falla articular
2
SCHOT
Epidemiología
Fisiopatología
• Falla en la homeostasis entre síntesis y degradación

de matriz de cartílago
3
SCHOT
Fisiopatología: círculo vicioso
Desbalance
Estrés Focal Síntesis/degradació
n
Daño
Trauma Cartílago y
estructuras
vecinas
Factores de Riesgo
• Edad
• Sexo (> en mujeres, RR 2,6)
• Obesidad (rodillas > caderas > manos)
• Ocupación y algunos deportes
• Lesión previa
• Genética
4
SCHOT
Presentación Clínica
• Dolor
• Rigidez
• Limitación movilidad
• Aumento de volumen
• Deformidad
• Inestabilidad
Presentación Clínica
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SCHOT
Diagnóstico
• Sin exámenes adicionales en caso de que la

presentación sea típica en edad típica
• Estudio inicial:
Rx simple
Rodilla: AP-L-axial de rótula, Rosenberg
Cadera: AP de pelvis, AP y axial de cadera afectada
PCR, VHS
FR, anti CCP
RM: sólo cuando se sospecha dg alternativo
Clasificación
• Primaria: sin causa subyacente, sin lesión previa

- Localizada
- Generalizada: manos/columna + otras 2
• Secundaria: trauma, fracturas
6
SCHOT
Clasificación
Clasificación
Grados y características
Escala
0 1 2 3 4
Significativa
Sin Disminución del
Posible disminución del
disminución espacio articular,
Dudosa disminución disminución del espacio articular,
Kellgren- del espacio osteofitos
del espacio articular, espacio articular, osteofitos
Lawrence articular ni osteofitos
moderados,
osteofitos iniciales grandes,
cambios esclerosis leve,
pequeños esclerosis severa,
reactivos posible deformidad deformidad
Disminución del
Obliteración del Defecto óseo y/o
Ahlbäck Normal espacio articular Defecto óseo < 5 mm
espacio articular pérdida 5-10 mm
(con/sin esclerosis)
7
SCHOT
Criterios diagnósticos ACR (American College of Rheumatology)
Cadera Rodilla Mano
Criterios diagnósticos ACR para Rodilla
8
SCHOT
Diagnóstico Diferencial
• Artritis Reumatoidea
• Artritis Psoriática
• Artritis por Cristales

(Gota, Pseudogota)
• Necrosis avascular
• Artritis Séptica
Resumen Diagnóstico
• Diagnóstico Clínico
• Apoyarse en Rx Simples o exámenes de inflamación

sistémica cuando hay dudas o si la presentación es
atípica
• ACR: diagnóstico clínico si es > 50 años, dolor

asociado a la actividad y rigidez matinal < 30 minutos
9
SCHOT
Tratamiento
Individualizado y Escalonado
Tratamiento
• Guías clínicas
• Sociedad Internacional de Investigación en Artrosis
OARSI - Osteoarthritis Research Society International - 2007,
2010, 2014
• Academia Estadounidense de Cirugía Ortopédica
AAOS - American Academy of Orthopaedic Surgeons - 2010, 2013
• Instituto Británico de Salud y Excelencia de Cuidado
NICE - National Institute for Health and Care Excellence - 2013
• Society Guidelines UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/society-guideline-links-
osteoarthritis?topicRef=105723&source=see_link
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SCHOT
Definiciones técnicas en terapia
• Tamaño del efecto (Effect Size - ES)

• Fuerza de una asociación entre intervención y outcome
• A mayor ES mayor asociación de la terapia con outcome
• Límite de significancia clínica = 0,4
• Fuerza de Recomendación (Strong of Recomendation - SOR)

• Fuerza de una recomendación, basada en análisis de evidencia los beneficios y los
riesgos de un panel de expertos
• SOR OARSI: promedio de una escala visual análoga (0-100%)
• SOR AAOS/NICE: similar a la escala OARSI pero con categorías
• Strong: Beneficios superan los riesgo. Evidencia de alta calidad
• Moderate: Beneficios superan los riesgo. Evidencia o aplicabilidad moderada
• Inconclusive: Falta de evidencia. Balance beneficio/riesgo poco claro
Definiciones técnicas en terapia
• Nivel de Evidencia (Level of Evidence -LoE-) (CEBM 2009)

1a: RS con homogeneidad de EC con asignación aleatoria
1b: EC individual con intervalo de confianza estrecho
1c: Todos o ninguna
2a: RS de estudios de cohortes con homogeneidad
2b: Estudios de cohortes individuales con seguimiento inferior a 80%. EC de
baja calidad
2c: Estudios ecológicos o de resultados en salud
3a: RS de estudios de casos y controles con homogeneidad
3b: Estudios de casos y controles individuales
4: Series de casos, estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad
5: Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, ni basada en fisiología, ni
en trabajo de investigación juicioso, ni en “principios fundamentales”
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SCHOT
Educación y autocuidado
• Ampliamente recomendado
• Educar sobre autocuidado, cambios en el estilo de
vida, características de la enfermedad, tratamiento y
pronóstico
• Educación continuada y evitar pasividad del paciente
• Mejoría del dolor significativa, pero escasa relevancia
clínica
ES dolor ES funcional NNT
LoE SOR (OARSI) SOR (AAOS-NICE)
(IC 95%) (IC 95%) (IC 95%)
Recomendado
0,2 (0,0 – 0,39) 0,23 (0,04 – 0,42) 3 (2 – 9) Ia 96 %
(Moderate)
Control de Peso
• Altamente recomendado en paciente con IMC ≥ 25

• Diferencias significativas con cambios > 6,1Kg, > 5%
peso o > 2,4% peso/semana
ES dolor
LoE SOR (OARSI) SOR (AAOS-NICE) Evidencia principal
(IC 95%)
Recomendado
0,06 (0,02-0,1) Ia 96 % 2 MA
(Strong)
12
SCHOT
Terapia Física (Kinesiología)
• Ampliamente recomendada
• Duración estudiada fue en promedio 4 semanas. Incluye
la descarga con ciertos objetos (ej: bastones para la
marcha)
• Mejoría del dolor a corto plazo e incluso a un año
• Evidencia escasa y moderada calidad (recomendación
de expertos)
ES dolor
(IC 95%)
3 RCTs de moderada
No calculado IV 100 % -
calidad
Ejercicios y Fortalecimiento muscular
• Incluye ejercicios aeróbicos, ROM y fortalecimiento de

cuádriceps
• Los ejercicios guiados serían más costo-efectivos
ES dolor
Tipo de ejercicio LoE SOR (OARSI) SOR (AAOS-NICE)
(IC 95%)
Aeróbico 0,52 (0,34-0,70) Ia (rodilla) 96 % Recomendado (Strong)
Fortalecimiento 0,32 (0,23-0,42) IV (cadera) 96 % Recomendado (Strong)
En Agua 0,25 (0,02-0,47) Ib (cadera) - Recomendado (Strong)
13
SCHOT
Terapias térmicas
• Se ha utilizado tanto frío como calor

• Solo ha demostrado que la aplicación de masajes con
hielo por 20 min, 5 /sem por 2 sem mejora la fuerza
del cuádriceps
• En outcomes como dolor y funcionalidad no es
significativo
ES fuerza
(IC 95%)
1 RS (sólo 2 RCTs
1,03 (0,44-1,62) Ia 64 % No concluyente
incluidos)
TENS
• Bastante recomendado
• Efectos comprobados por 2 a 4
semanas
• Sin efectos secundarios serios
reportados
ES dolor
NNT (IC 95%) LoE SOR (OARSI) SOR (AAOS-NICE) Evidencia principal
(IC 95%)
0,06 (0,02-0,1) 2 (1-5) Ia 58 % - 1 RS
14
SCHOT
Paracetamol
• Ampliamente utilizado como terapia de primera línea,

principalmente por su perfil de seguridad
• Los estudios tienden a la no diferencia versus placebo
(estudios de alta calidad, MA y RS), aunque la suma
de la evidencia persiste significativa, pero diferencia
pequeña
ES dolor
(IC 95%)
95 % No concluyente 3 RCTs de moderada

0,14 (0,05-0,22) Ia (No es recomendable (No es recomendable
uso rutinario) uso rutinario) calidad
Paracetamol
• Variadas guías sugieren uso de hasta 4 g/día

• Perfil de seguridad sobreestimado
• Efectos hepáticos conocidos en altas dosis,
actualmente también asociado a reacción cutánea
rara, pero grave
• Se recomienda uso hasta 3 g/día
15
SCHOT
AINEs tópicos y Capsaicina
• Eficacia temporal
• Efecto se pierde (o disminuye bastante) a las 2
semanas
• No hay clara diferencia entre distintos AINEs, pero
tienen perfil más seguro que los AINEs orales
• Posible sesgo de publicación por lo cual los datos
podrían estar sobreestimados
ES dolor
(IC 95%)
Recomendado
0,44 (0,27-0,62) 3 (2-4) Ia 85 % 1 MA de 13 RCTs
(Strong)
AINEs y COX2 selectivos
• En general, segunda línea de tratamiento después del

paracetamol
• Utilidad demostrada, riesgos conocidos (tanto GI
como CV) y en algunos casos severos
• Respuesta clínica vs paracetamol 1,24 veces mayor y
preferencia de los pacientes 2,46 veces mayor
ES dolor
(IC 95%)
Variedad de RS, MA y
0,29 (0,22-0,35) Ia 93 % Recomendado (Strong)
RCTs
16
SCHOT
• Riesgo de complicaciones:
• AINEs: RR 1,63
• Paracetamol en altas dosis: RR 1,2
• AINEs y Paracetamol en altas dosis: RR 2,55
• COX-2: RR 2,18
• AINEs + IBP: RR 2,21
• Riesgo de los COX-2 disminuye en gran medida al utilizar IBP
Utilizar IBP está demostrado ser costo-efectivo a los 3 meses de uso,
tanto con AINEs no selectivos como COX-2 selectivos
• Pacientes que utilizan AAS concomitante pierden el beneficio de
utilizar COX-2 selectivos
• Riesgo cardiovascular:
• COX-2 selectivos no tienen más riesgo CV que
AINEs comunes (RR 1,19 no significativo)
• Eventos CV serios con incidencia de 1%/año en
COX-2 y 0,9%/año en AINEs no selectivos
• Perfil CV más seguro para Ibuprofeno y Naproxeno,
muy elevado para Diclofenaco
17
SCHOT
Opioides
• Ampliamente recomendados pero menos utilizados

que paracetamol y AINEs. En general utilizados como
segunda línea o tercera línea de tratamiento
• Se consideran medicamentos seguros a largo plazo,
aunque tienen efectos adversos conocidos
ES dolor
(IC 95%)
Variedad de RS, MA y
0,78 (0,59-0,98) Ia 82 % Recomendado (Strong)
RCTs
Opioides
• Si bien versus placebo son significativos, versus

Paracetamol o AINEs sólo los opioides fuertes son
significativos
• Limitados por sus efectos secundarios (NNH 5)
• Náuseas 30%
• Constipación 23%
• Mareos 20%
• Somnolencia 18%
• Vómitos 13%
18
SCHOT
Glucosamina y Condroitina
• Suplementos que son componentes del cartílago

articular normal
• Alta controversia en cuanto a su uso
• Conocidos por los pacientes, existe alta
comercialización, promoción y alta tendencia a la
automedicación por parte de los pacientes
• Dosis habitual en los estudios: Glucosamina sulfato
1500mg/día vo
Glucosamina y Condroitina
• Evidencia de sesgo de publicación, variados estudios que

muestran utilidad son patrocinados por las empresas
productoras
• Sin diferencia significativa con placebo en los estudios de
alta calidad para el manejo del dolor
• Efecto modificador de enfermedad (disminución en la tasa
de reducción del espacio articular) demostrado, pero
escaso y clínicamente no significativo
ES espacio articular
(IC 95%)
No recomendado
0,26 (0,16-0,36) Ia 41 % 5 MA
(Strong)
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SCHOT
Corticoides IA
• Ampliamente utilizados. Variabilidad en la frecuencia de

administración (idealmente máximo 4 veces al año)
• Dosis repetidas cada 3 meses muestran mejoría durante el
primer año (ES 0,67) pero sin diferencia a los dos años (ES 0,25)
en cuanto al manejo del dolor
• Buen efecto a corto plazo en dosis única (ES 0,72 a la semana),
que decae en el tiempo (ES 0,28 a las 4 semanas)
• Sin efectos adversos serios reportados vs placebo
ES dolor
(IC 95%)
0,58 (0,34-0,82) 3 (2-5) Ia 78 % No concluyente 1 RS de 13 RCTs
Ácido Hialurónico IA
• Menos utilizado tanto por la accesibilidad y por los costos

• Los estudios en general utilizan inyecciones semanales por al
menos 4 semanas
• Teóricamente de mayor duración que los corticoides IA, pero con
mayor latencia de acción
• A las 2 semanas tiene menor efectos que los corticoides IA, entre
las 4-12 semanas tienes igual efecto, luego de las 12 semanas
tiene mayor efecto
ES dolor a las 4 sem
(IC 95%)
No recomendado
0,60 (0,37-0,83) Ia 64 % 2 RS, MA varios y RCTs
(Strong)
20
SCHOT
Ácido Hialurónico IA
• Precaución en interpretación de evidencia:

heterogeneidad, escasos estudios de alta calidad o
sin apoyo de farmacéuticas
• Estudios con alta probabilidad de sesgos
• Cierta tendencia a que el AH de alto peso molecular
sería más efectivo (>750kDa)
Otros
• Diacereina (i-IL1β): 4 RCTs

• ES 0,22 (alta heterogeneidad entre estudios)
• Alto riesgo de diarrea RR 3 (IC 95% 5-4)
• No recomendado pues los estudios son controversiales, por lo cual los
beneficios pueden no superar los riesgos
• Piascledine (insaponificables de palta): 1RS (4 RCTs auspiciados por
empresas entre los estudios incluidos)
• ES general de 0,39 el cual disminuye a 0,22 (-0,06 – 0,51) en estudios
de alta calidad. NNT 6
• 2 veces más pacientes responden que a placebo
• No recomendado dado estudios heterogéneos con evidencia de sesgo
21
SCHOT
Epistemonikos
•
• FRISBEE Glucosamina (2017)
(Living FRIendly Summaries of the • Condroitin sulfato (2017)
Body of Evidence using • Corticoides IA (2017)
Epistemonikos) • Diacereina (2017)
• Ultrasonido pulsátil (2017)
• PRP (2018)
Epistemonikos
GRADE Probabilidad de que efecto

Calidad de indicación del sea sustancialmente distinto
(Calidad de la evidencia o confianza en
los estimadores del efecto)
efecto probable (diferencia suficientemente grande como para
afectar la decisión)
Alta Muy buena Baja
Moderada Buena Moderada
Baja Alguna Alta
Muy baja No Muy alta
22
SCHOT
Epistemonikos: Glucosamina
Epistemonikos: Condroitin Sulfato
23
SCHOT
Epistemonikos: Corticoides IA
Epistemonikos: Diacereina
24
SCHOT
Epistemonikos: Ultrasonido pulsátil
Epistemonikos: PRP
25
SCHOT
Comparación infiltraciones IA:

Corticoides, AH, PRP, Stem cells
• Heterogeneidad en estudios
• Falta de estandarización en terapia (cada uno presenta
múltiples formulaciones y presentaciones)
• Meta-análisis en red (network metanalisis) es útil en
estos casos
• Han et al 2020:
• Corticoides presenta mejores resultados que AH
(menor dolor y menos efectos adversos)
• PRP y stem cells no presentan diferencia con placebo
Comparación infiltraciones IA:

Corticoides, AH, PRP, Stem cells
26
SCHOT
Recomendaciones prácticas de terapia
• Patología GES
• Debe notificar
• Cubre Tratamiento Médico en personas ≥ 55 años con
Artrosis de Cadera y/o Rodilla, leve o moderada
Recomendaciones prácticas de terapia
• Tratamiento escalonado e individualizado

1. Cambios en estilo de vida y auto cuidado
- Baja de peso
- Ejercicios sin impacto
2. Kinesiología
3. Medicamentos VO: Paracetamol, COX2 SOS (tópicos SOS)
4. Medicamentos IA: corticoides, AH, PRP?
5. Prótesis
• Educar sobre enfermedad, alternativas terapéuticas, pronóstico
27
SCHOT
Qué no hacer (la evidencia no lo apoya)
• No utilizar glucosamina/condroitina
• No recomendar sustancias que generen calor local
(Calorub)
• No realizar “lavado” o “aseo artroscópico”, salvo que
haya claro bloqueo o evidencia de cuerpos libres
• PRP y stem cells sin sustento claro de la evidencia
científica, sin embargo hay que seguir evaluando
nuevos estudios futuros
Conclusiones
• El tratamiento de la OA debe ser integral y centrado tanto en

el manejo no farmacológico como el farmacológico
• La evidencia actual demuestra utilidad limitada para la
mayoría de los tratamientos, en especial se destaca la utilidad
limitada tanto de paracetamol como de AINEs
• Actualmente no hay un fármaco de gran utilidad, seguro y
costo-efectivo para el tratamiento de mantención de la OA
• Las decisiones de tratamiento deben considerar los riesgos,
beneficios y costos de las intervenciones así como
adherencia del paciente
28
SCHOT
Referencias
• Ministerio de Salud de Chile, Guía GES “Tratamiento médico en

personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o
moderada”, 2007
• Osteoarthritis Research Society International, “OARSI
recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis”,
part II and III, 2007, 2010, 2014
• American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS “Treatment of
osteoarthritis of the knee, evidence-based guideline 2nd edition”, 2013
• National Institute for Health and Care Excellence, NICE “Osteoarthritis:
the care and management of osteoarthritis in adults”, 2013
29

Artrosis de Rodilla Manejo Conservador

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• Describir la epidemiología, proceso diagnóstico,

• Realizar análisis de evidencia científica respecto a la

• Enfermedad crónica y multifactorial que

• Patología articular degenerativa/inflamatoria más frecuente

• Una de las causas más frecuentes de discapacidad en

• Amplio rango de presentación clínica:

• Falla en la homeostasis entre síntesis y degradación

Fisiopatología: círculo vicioso

• Sin exámenes adicionales en caso de que la

• Primaria: sin causa subyacente, sin lesión previa

• Secundaria: trauma, fracturas

Criterios diagnósticos ACR (American College of Rheumatology)

Cadera Rodilla Mano

Criterios diagnósticos ACR para Rodilla

• Artritis por Cristales

• Apoyarse en Rx Simples o exámenes de inflamación

• ACR: diagnóstico clínico si es > 50 años, dolor

Definiciones técnicas en terapia

• Tamaño del efecto (Effect Size - ES)

• Fuerza de Recomendación (Strong of Recomendation - SOR)

Definiciones técnicas en terapia

• Nivel de Evidencia (Level of Evidence -LoE-) (CEBM 2009)

• Altamente recomendado en paciente con IMC ≥ 25

Terapia Física (Kinesiología)

Ejercicios y Fortalecimiento muscular

• Incluye ejercicios aeróbicos, ROM y fortalecimiento de

Fortalecimiento 0,32 (0,23-0,42) IV (cadera) 96 % Recomendado (Strong)

En Agua 0,25 (0,02-0,47) Ib (cadera) - Recomendado (Strong)

• Se ha utilizado tanto frío como calor

0,06 (0,02-0,1) 2 (1-5) Ia 58 % - 1 RS

• Ampliamente utilizado como terapia de primera línea,

95 % No concluyente 3 RCTs de moderada

• Variadas guías sugieren uso de hasta 4 g/día

AINEs tópicos y Capsaicina

AINEs y COX2 selectivos

• En general, segunda línea de tratamiento después del

AINEs y COX2 selectivos

AINEs y COX2 selectivos

• Ampliamente recomendados pero menos utilizados

• Si bien versus placebo son significativos, versus

• Suplementos que son componentes del cartílago

• Evidencia de sesgo de publicación, variados estudios que

• Ampliamente utilizados. Variabilidad en la frecuencia de

0,58 (0,34-0,82) 3 (2-5) Ia 78 % No concluyente 1 RS de 13 RCTs

• Menos utilizado tanto por la accesibilidad y por los costos

• Precaución en interpretación de evidencia:

• Diacereina (i-IL1β): 4 RCTs

GRADE Probabilidad de que efecto

Alta Muy buena Baja

Moderada Buena Moderada

Baja Alguna Alta

Muy baja No Muy alta

Epistemonikos: Condroitin Sulfato

Epistemonikos: Ultrasonido pulsátil

Comparación infiltraciones IA:

Comparación infiltraciones IA:

Recomendaciones prácticas de terapia

Recomendaciones prácticas de terapia

• Tratamiento escalonado e individualizado

Qué no hacer (la evidencia no lo apoya)

• El tratamiento de la OA debe ser integral y centrado tanto en