Patología del Aparato Locomotor

Tema 1; Semiología en Cirugía ortopédica. Exploración y pruebas

complementarias.

La cirugía ortopédica es la rama de la cirugía que se refiere a los desórdenes del aparato locomotor, de
sus partes musculares, óseas o articulares, de sus lesiones agudas, crónicas, traumáticas y recurrentes.

Su ámbito se extiende más allá del campo de las lesiones traumáticas, abarca el estudio de las
enfermedades congénitas o adquiridas que afectan al aparato locomotor, especialmente de aquellas
que precisan tratamiento con cirugía, prótesis u ortesis.

Síntomas fundamentales.

Dolor

El dolor síntoma más común.

Es un síntoma subjetivo y hay que valorar en su descripción, el estado anímico del paciente y las diversas
metáforas que usan los pacientes; pulsátil, ardiente, punzante …

La intensidad del dolor también es subjetiva.

Se puede usar una escala analógico visual-clasificando el dolor en escala de 1-10.

También se puede usar un sistema más sencillo clasificando el paciente su dolor en,

• Grado I (leve): Dolor que puede ignorarse fácilmente.

• Grado II (moderado): Dolor que no puede ser ignorado, interfiere con la función y necesita
atención o tratamiento ocasional. necesita analgésicos
• Grado III (severo): Dolor que está presente la mayor parte del tiempo, exigiendo atención o
tratamiento constante. dolor continuo pero que responde a la medicación
• Grado IV (insoportable): Dolor totalmente incapacitante. no responde a medicación

Identificar la localización del dolor puede ser igualmente vago; dolor irradiado, dolor referido.

El dolor que surge de áreas superficiales, piel o cerca de ella, se localiza con más precisión. Sin embargo,
el dolor originado en estructuras profundas es mas difuso y de distribución menos definida.

El dolor puede afectar también al sistema autónomo, entonces es mucho menos definido, más vago,
extendido y asociado a cambios tróficos y vasomotores.

Rigidez (pérdida de movilidad)

bloqueo por rotura de menisco —> + frec

Puede ser generalizada (enfermedades reumáticas), o solo localizada en una articulación.

Determinar cuando aparece la rigidez y su duración.

Bloqueo (Locking) es un caso particular de rigidez con una repentina incapacidad para completar un
movimiento en particular como es el caso de algunos problemas articulares (meniscopatías, cuerpos
libres…)
Hinchazón

Puede tener origen en las partes blandas, articulaciones o huesos. Establecer la cronología de la
hinchazón, relación al momento de la lesión y la velocidad de instauración de la hinchazón.
Valorar si su presencia es constante o no y si va aumentando de tamaño con la evolución.

Deformidad la mayoría no son patológicas y se da en niños + frec.

Los pacientes refieren deformidades como “hombros redondos, espalda curvada, choque de las rodillas
entre si, piernas arqueadas, pies planos o abiertos, o simplemente extremidad torcida”.

Algunas deformidades motivo de consulta son variaciones de la normalidad y otras desaparecerán con
el crecimiento. Ej: pies planos

Pero si la deformidad es progresiva o unilateral probablemente sea patológica.

Debilidad (falta de fuerza)

La debilidad aparece en todas las enfermedades crónicas. Puede ser una debilidad muscular pura de
origen neurológico o muscular.

Inestabilidad
luxaciones repetidas
El paciente puede relatar de que la articulación “falla”, “cede” o “salta fuera de lugar”. Esto ocurre en
procesos con laxitud articular anormal, déficit ligamentario o capsular, o trastorno interno de
articulación (por ejemplo, meniscopatía).

Alteración de la sensibilidad tunel carpiano

Hormigueos o entumecimiento; por isquemia local o neuropatía periférica.

Establecer su distribución exacta para determinar la estructura interesada (raíz, nervio periférico o
sistema nervioso central).

Valorar circunstancias qua hacen variar el síntoma; mejoría o empeoramiento por cambio en la
postura….

Pérdida de función

La discapacidad funcional es más que la suma de síntomas y su expresión depende de las

necesidades de cada paciente en particular. El paciente puede contar, por ejemplo, que no puede
calzarse en lugar de referir rigidez de cadera …

Lo que para un paciente es solo inconveniente para otro puede ser incapacitante según las
circunstancias concretas de cada uno.

Antecedentes personales

Hincapié en trastornos ortopédicos de la infancia, periodos de incapacidad y lesiones anteriores.

Así mismo se preguntará sobre síntomas que se relacionan con enfermedades reumáticas, antecedentes
oncológicos etc…
Consumo anterior o actual de medicamentos, por ejemplos los cortico-esteroides, el consumo de
alcohol y de otras drogas.

Historia familiar.
Valorar antecedentes de alteración del aparato locomotor, y ver si en proceso actual puede ser
heredado.

En casos de sospecha de infección valorar la presencia de enfermedad infecciosa en el entorno familiar

(tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual etc…).

Contexto socio económico.

Imprescindible para hacer una historia completa.

• Nivel de cuidados o alimentación de niños o ancianos.

• Entornos sociales de consumo de drogas, tabaco o alcohol.
• Trabajo del paciente, viajes y actividades de deporte y ocio.
• Valorar el apoyo familiar y social del entorno.
• Litigio económico.

Exploración

La exploración ha de ser sistemática, aunque en algunos casos el diagnóstico se pueda establecer a

primera vista. Es un buen hábito realizar una exploración lo más completa que sea posible.

El examen comienza, en realidad, desde el primer momento en que ponemos los ojos en el paciente
observado su manera de entrar en la consulta el modo de caminar, el modo de sentarse…

Siempre es conveniente explorar ambas extremidades para poder comparar, se debe de proceder de
manera ordenada y sistemática.

Alan Apley desarrolló el sistema de estructurar la exploración mediante palabras cortas, así los términos
clásicos de inspección, palpación y manipulación se convierten en mirar, sentir, mover.

Inspección (Mirar)

• Postura y el aspecto general (obesidad o delgadez, signos de desviación de la espalda u otras

deformidades…).
• Aspecto de la piel, equimosis, heridas o erosiones.
• Cicatrices anteriores.
• Pliegues anormales, edemas o cambios tróficos.

Palpación (Sentir)

Es importante conocer la anatomía de superficie y encontrar los puntos de referencia de cada

articulación.

• Temperatura de la piel, tumoraciones o abultamientos y los pulsos periféricos.

• Articulaciones; contorno normal, derrame articular, puntos dolorosos.
• Crepitación local; articular o tendinosa.
Movilidad (mover)

• Movilidad tanto activa como pasiva y si es preciso contra resistencia.

• Explorar la estabilidad articular en diferentes grados del movimiento.
• La movilidad activa; valorar la excursión articular y la actividad muscular local.
• En el movimiento pasivo es el examinador quien mueve la articulación en cada plano
anatómico.
• Se debe de registrar el grado de movimientos en grados (goniómetro) y se anotan diferencias
entre movilidad activa y pasiva.
• De manera convencional se suele asignar los cero grados a la posición neutra o anatómica de la
articulación y se anota hasta donde llega el movimiento a partir de allí.
• Términos como “completo”, “bueno”, “limitado” o “pobre” son engañosos, es preferible la
determinación en grados.

Movimiento inestable; en ocasiones se aprecia un movimiento intrínsecamente no fisiológico que

angula la articulación en un plano de movimiento anormal. Este movimiento puede ser obvio o requerir
de maniobras especiales para su detección.

Movimiento de provocación. Consiste en reproducir los síntomas del paciente aplicando un movimiento
especifico o provocativo.

Test y maniobras específicas.

Son las maniobras de exploración específicas para lesiones concretas de las estructuras articulares.
Ejemplos típicos en hombro o rodilla

Nomenclatura, terminología.
No usar términos de uso coloquial como delantero, trasero, superior, inferior, interno, externo, etc… no
se deben de aplicar a la exploración.

Hay que utilizar la terminología anatómica normalizada. Posición anatómica; persona en pie, frente al
explorador con piernas juntas con las rodillas apuntando directamente hacia adelante, y brazos
sostenidos por los lados con las palmas hacia adelante.

Describir teniendo en cuenta los planos principales del cuerpo; sagital,

coronal y transversal.

• Sagital medio divide verticalmente el cuerpo pasando de adelante

atrás, separando la parte derecha e izquierda del cuerpo y
paralelos a el están el resto de plano sagitales.
• Coronales; son verticales, pero en ángulo recto con los sagitales.
• Transversales cortan horizontalmente el cuerpo.
 • Anterior significa frontal y posterior la parte posterior del cuerpo,
también usamos los términos ventral y dorsal.
• En el pie usamos los términos, dorsal y plantar.
• Medial significa orientado hacia el plano medio, o línea media del
cuerpo, y lateral lejos del plano medio.

• En la mano usamos los términos radial o cubital orientados según la

posición anatómica; el pulgar queda en la parte radial y el meñique en
la parte cubital de la mano.

• Proximal y distal; en las extremidades para referirnos al extremo

superior y el inferior tal como aparecen en la posición anatómica.

descripción de lesiones: en relación a lo que está más distal

FRACTURA DE COLLES

• Alineación axial describe la disposición longitudinal de segmentos de extremidades adyacentes

o partes de un solo hueso, siempre referidos a la parte distal.

• Valgo hacia afuera.

• Varo hacia adentro.

HACIA FUERA PORQUE LA PARTE DISTAL

ESTÁ HACIA AFUERA

• Alineación rotacional; disposición de los segmentos de un solo eje longitudinal.

• Flexión y extensión; flexión significa doblar la articulación y la extensión significa

enderezamiento.

• En hombros y caderas la flexión es el movimiento hacia delante y la extensión anterior

hacia atrás.
 • En el tobillo tenemos la flexión plantar, hacia abajo y la flexión dorsal hacia arriba.

• Separación o abducción frente a aducción o aproximación, son los movimientos en el plano

coronal referidos a acercarse o alejarse de la línea media del cuerpo.

• La rotación lateral y la rotación medial (interna y externa) se producen moviendo la extremidad

hacia afuera y hacia adentro, alrededor de un eje. La pronación y la supinación son
movimientos rotativos que se aplican específicamente a los movimientos del antebrazo y el pie.

• Circundución es un movimiento compuesto por de una secuencia rítmica de todos los otros
movimientos. Eso es posible solo para la cadera y el hombro.

Luego hay otros movimientos específicos como la oposición del pulgar, flexión lateral y rotación de la
columna vertebral, inversión o eversión del pie etc…

Exploración neurológica
Cuando el paciente refiere; debilidad, falta de coordinación, alteración de la sensibilidad, o si hay
problemas del cuello o la espalda es obligado el examen neurológico.

Se debe de seguir una rutina sistemática comenzando por el aspecto general, luego la función motora
(tono muscular, potencia y reflejos) y finalmente la función de sensibilidad (superficial y profunda).

Inspección, apariencia

Algunos trastornos neurológicos presentan aspectos tan característicos, por ejemplo, la garra cubital o
la caída de la mano de una lesión radial.

En otros casos es preciso que el paciente realice movimientos para apreciar mejor el tipo y extensión de
la lesión

Ver trastornos tróficos o cambios que significan pérdida de sensibilidad (perdida del pelo, piel estirada,
atrofia de yemas de dedos o uñas, cicatrices de quemaduras o heridas …) y atrofias musculares.

Tono muscular

• Tono aumentado (espasticidad); lesión la neurona motora superior (parálisis cerebral o

accidente cerebrovascular). No debe confundirse con la rigidez que acompaña a trastornos
neurológicos como la enfermedad de Parkinson.
• Tono disminuido (flacidez) se encuentra en la lesión de la motoneurona inferior por ejemplo en
la poliomielitis.

Fuerza muscular

Se examina una extremidad y se hace también exploración comparativa con la otra extremidad.

La fuerza muscular se clasifica generalmente por la escalan modificada MCR (Medical Research Council)

Grado 0; Sin movimiento.

Grado 1; Hay contracción, pero no produce movimiento.
Grado 2; Movimiento con gravedad eliminada.
Grado 3; Movimiento vence solo la fuerza de gravedad.
Grado 4; Movimiento contra la resistencia, pérdida de fuerza.
Grado 5; Potencia normal.
Reflejos tendinosos

Un reflejo tendinoso profundo se provoca al estirar rápidamente el tendón cerca de su inserción,

generalmente mediante un golpecito con un martillo de reflejos. Habitualmente se exploran
comparativamente ambos lados del cuerpo así se pueden recoger diferencias por ejemplo en el caso de
un reflejo disminuido, pero no ausente.

Los reflejos más habitualmente explorados son, en la extremidad superior el bíceps, tríceps y braquio-
radial, y en la extremidad inferior el rotuliano y el aquíleo.

La disminución o la ausencia de un reflejo significa interrupción de la vía en la raíz nerviosa posterior, el

asta anterior de la médula, la raíz nerviosa motora o el nervio periférico.

El aumento de un reflejo indica lesión de un nivel neurológico superior con liberación de los
mecanismos que inhiben y regulan los niveles inferiores.

Reflejos superficiales

Los reflejos superficiales se provocan acariciando la piel en varios sitios para producir una contracción
muscular específica.

Los más conocidos son los abdominales (T7-T12), reflejos cremastéricos (L1, L2) y anales (S4, S5).

La ausencia del reflejo indica lesión de una neurona motora superior (generalmente en la médula
espinal) por encima de ese nivel.

El reflejo plantar

La caricia forzada de la planta normalmente produce flexión de los dedos de los pies (o no responde en
absoluto). Una respuesta extensora es característica de los trastornos de las neuronas motoras
superiores.

Sensibilidad

La alteración mas frecuente es la hipoestesia (disminución de la sensibilidad) sin detrimento de que en

algunos trastornos nerviosos irritativos puede haber hiperestesia (aumento) o disestesia (sensación
desagradable).

Determinar la zona de piel afectada intentando identificar el dermatomo o el territorio correspondiente

a algún nervio periférico.

Signo de Tinel; se produce al golpear (con el dedo o con martillo de reflejos) sobre la zona de
compresión de un nervio periférico desencadenando un hormigueo en la zona de distribución distal del
nervio.

Otras pruebas son la discriminación entre dos puntos y la sensibilidad térmica que también sirven para
evaluar las lesiones del nervio periférico.

La sensibilidad profunda se puede examinar de varias maneras.

• Sensibilidad vibratoria
• Sentido de posición
• Sentido de la postura articular
• Estereognosia, capacidad de reconocer forma y textura de objetos de uso cotidiano también
explora la sensibilidad profunda.
La sensibilidad profunda se transmite al encéfalo a través de los cordones posteriores de la médula. Su
alteración puede deberse a lesión de los cordones posteriores de la médula o del nervio periférico.

El sentido del equilibrio también se trasmite por las columnas posteriores.

Función cortical y cerebelosa

Una marcha tambaleante puede implicar una rodilla inestable o un trastorno de la médula espinal o el
cerebelo. Siempre hay que tenerlo en cuenta y si es preciso someter a paciente a un examen
neurológico completo.

Exploración en edad infantil

La práctica pediátrica requiere habilidades especiales. Hay que ser flexible durante la exploración y
aprovechar, sobre todo en los niños pequeños, métodos de juego o distracción para valorar la función y
movilidad articular.

Lactantes y niños pequeños.

El bebé debe ser desvestido en un ambiente cálido. Primero se valoran marcas de nacimiento,
deformidades, movimientos anormales, o ausencia de movimiento.

Hay que examinar la cabeza y el cuello, incluidos rasgos faciales que pueden ser característicos de
síndromes displásicos específicos. Después se valoran anomalías de posición y forma del tronco y
extremidades.

Examinar la movilidad articular puede ser difícil. Los movimientos activos se pueden estimular
acariciando suavemente la extremidad. Luego se explora muy suavemente la movilidad pasiva evitando
atemorizar o producir dolor en el niño.

En el neonato y durante los primeros dos años el examen de las caderas es obligatorio, incluso si
el niño parece ser normal. Hay que detectar signos sutiles de displasia de caderas (DCC) en la etapa
temprana cuando el tratamiento es más eficaz.

También es importante evaluar el estado general del niño desarrollo probando los hitos normales
que se espera que aparezcan durante los primeros dos años de vida (tabla 1).

Hitos del desarrollo normal no hace falta

Recién nacido Reflejo de agarre. aprenderselo
Reflejo de succión
3-6 meses Sostiene la cabeza
6-9 meses Puede sentarse
9-12 meses Gatear y ponerse en
pie
9-18 meses Caminar
18-24 meses Correr

Tabla 1; principales hitos del desarrollo en los dos primeros años.

Niños mayores

La mayoría de los niños pueden ser examinados de la misma manera que los adultos, aunque con
diferente énfasis en algunas características físicas.
La postura y la marcha son muy importantes.

Apreciar deformidades visibles como piernas arqueadas o pies planos.

Hay que explorar variaciones más complejas en la postura y patrones de marcha, cuando el niño se
sienta o camina por ejemplo las rodillas hacia adentro o hacia afuera….

Variaciones anatómicas y deformidades en los niños

Laxitud articular

Las articulaciones de los niños son mucho más móviles que las de la mayoría de los adultos, lo que les
permite adoptar posturas que sería imposible para un adulto.

La hipermovilidad generalizada se produce en el 5% de la población y se hereda con carácter dominante.

Deformidad

El límite entre las variaciones de lo normal y la deformidad física es, en ocasiones poco definido.

• Deformidad postural; a posición anómala la puede corregir el paciente voluntariamente o es

consecuencia de contractura muscular.
• Deformidad estructural hay un cambio permanente en la estructura anatómica y no puede ser
corregido voluntariamente.

El término deformidad fija es ambiguo. Indica que un movimiento en concreto no puede completarse y
no que una articulación completa es incapaz de moverse. Por ejemplo, en una rodilla cuando decimos
que hay una deformidad fija en flexión la rodilla no se puede extender a partir de un punto pero sí
mantiene movimiento en flexión.

Tumor óseo

Un bulto en el hueso puede deberse a un desarrollo defectuoso, lesión, inflamación o tumor.

La exploración puede ser muy informativa, aunque el examen radiográfico es esencial. Valorar tamaño,
posición, relación con articulación, movilidad a la exploración, consistencia…
Del mismo modo se valora si el abultamiento es único o múltiple.

Rigidez articular

Tres tipos a valorar:

A. Ausencia de todos los movimientos.
B. Limitación de todos los movimientos.
C. Limitación de uno o dos movimientos.
Diagnostico por la imagen
Radiología convencional (simple)

Sigue siendo el método más útil de diagnóstico por imágenes. Proporciona información sobre la forma
tamaño, densidad del tejido y arquitectura del hueso. Generalmente sugiere un diagnóstico o un rango
de posibles diagnósticos.

En la actualidad se almacenan en formato digital estando disponible para ser transferido a través de la
red tecnológica.

Sistema de comunicación y archivo de imágenes (PACS); es el sistema por el cual todas las imágenes
digitalmente codificadas son archivadas, almacenadas y recuperadas para permitir que las imágenes se
envíen estaciones de trabajo en todo el hospital, a otros hospitales o a la computadora personal del
médico.

Interpretación radiográfica

El proceso de interpretación debe ser metódico. Una secuencia útil para interpretar el examen es; el
paciente, los tejidos blandos, el hueso y las articulaciones.

El paciente.

Primero hay que asegurar la identidad del estudio del paciente. En caso de solicitar estudio informado
por el radiólogo se le debe dar información suficiente de la historia y de los hallazgos clínicos.

Los tejidos blandos.

A menudo son visibles los planos musculares y pueden mostrar desgaste o hinchazón.
Los tumores tienden a desplazar los planos fasciales mientras que la infección tiende a aniquilarlos.
Valorar la presencia de masas, calcificaciones presencia de gas o cuerpos extraños.

Los huesos

Verificar su anatomía general y forma individual, los cambios en la densidad ósea de tipo generalizado
(osteopenia u osteosclerosis), cambios de la trabeculación o imágenes destructivas sugestivas de
malignidad.

Por otro lado, se estudian las anomalías focales. Se describen las lesiones desde el centro hacia fuera. Se
refleja el tamaño, lugar, forma, densidad y márgenes de la lesión y la posible alteración de las partes
blandas adyacentes.

Las articulaciones

Radiográficamente la articulación aparece como los extremos óseos y el espacio entre ellos. El espacio
esta ocupado de manera normal por el cartílago articular y una pequeña cantidad de liquido sinovial. El
espesor del cartílago es variable según la articulación, en el carpo es de 1 mm. o menos y en la rótula de
6 mms. de media.

En el espacio articular se pueden apreciar líneas de calcificación (condrocalcinosis) y cuerpos libres

articulares sin son radio-opacos.

Hay que valorar la forma general de la articulación, si es preciso comparando con el lado sano, la
asimetría o estrechamientos del espacio articular y la presencia de signos propios de artropatía
inflamatoria o degenerativa como la presencia de osteofitos, quistes subcondrales, erosiones
periarticulares…

Regla de los doses (especialmente importante para las fracturas)

Deben pedirse dos proyecciones, generalmente perpendiculares y deberá incluir las dos articulaciones
adyacentes, para descartar lesiones asociadas.

Regla de los doses:

• Dos proyecciones.
• Dos articulaciones.
• Dos ocasiones.
• Dos extremidades (radiografías de los dos miembros para comparación).

En caso de dudas puede ser necesario el uso de otras proyecciones, radiografías en estrés o recurrir a
técnicas de imagen como TC, gammagrafías o tomografías.
lesión de monteggia —> sabersela // mir

Limitaciones de la radiografía convencional

• Exposición del paciente a la radiación ionizante. El Reglamento de Exposición Médica por

Radiación Ionizante (IRMER) 2000 requiere que halla una justificación médica.
• La radiografía convencional proporciona mal contraste de tejidos blandos.

Radiografía convencional con contraste.

Contrastes como iodo o gas; actualmente el uso de estos medios es muy limitado, ha desparecido su
utilidad clínica real.

Tomografía plana

Proporciona una imagen enfocada para valorar segmentos óseos pequeños. Podría conservar alguna
utilidad para valorar algunas lesiones de platillos vertebrales o la integridad de la forma de la cabeza
femoral en casos de necrosis.
Ha sido totalmente superada por la TC y en nuestro medio no tiene utilidad alguna.

TC (Tomografia computerizada)

Produce imágenes seccionales y sobre todo son importantes las imágenes trans-axiales o cortes por los
que se exponen secciones anatómicas. En los equipos más modernos se producen imágenes de gran
calidad con reconstrucciones multiplanares en tres dimensiones.

Utilidad;
• Valorar formas óseas; en luxaciones o fracturas articulares complejas de cara a la planificación
quirúrgica.
• Completar el estudio en tumores y sirve para guiar algunas técnicas de biopsia y punción de
estructuras profundas.

La adquisición de imágenes es extremadamente rápida y es muy útil para evaluar de urgencia algunos
traumatismos. Es mejor que la RM para mostrar huesos finos o calcificaciones de partes blandas. Sin
embargo, es inferior a la RM en el estudio de las partes blandas.

Una desventaja adicional es la alta exposición a la radiación que precisa la técnica.

RM (Resonancia Magnética)

Consiste en el registro de un mapa de densidad de protones a partir de las señales que estos emiten tras
la exposición a un campo magnético de gran intensidad.

Se registran diferentes velocidades de excitación de tejido con pulsos de radiofrecuencia y diferentes

intervalos de registro de estas señales. Esto producirá imágenes anatómicas con diferentes
ponderaciones y características.

Las imágenes T1 ponderadas (T1W) tienen un alto espacio de resolución y proporciona un buen aspecto
anatómico. Las imágenes T2 ponderadas (T2W) dan más información sobre las características
funcionales del tejido.

Las imágenes de densidad de protones (PD) descritas también como “equilibrado” o “intermedio” son
esencialmente una combinación de ponderación T1 y T2 y tienen un rendimiento excelente con alta
definición anatómica para imágenes ortopédicas. Mediante la supresión de grasa se resalta las
anomalías del agua lo que es particularmente útil en ortopedia al evaluar tanto edema de tejido blando
como de médula ósea.

Contraste intravenoso (RM)

Se usan compuestos de gadolinio y son útiles para valorar el suministro activo de sangre a los tejidos y
membranas celulares con fugas. Alto interés para valorar lesiones inflamatorias y tejidos tumorales
activos.

Artrografía indirecta

Consiste en la administración endovenosa de compuestos de gadolinio que se secreten a través de la

sinovial, ofreciéndonos una artrografía indirecta sobre todo en articulaciones que tienen derrame.

Artrografía directa

Punción directa de las articulaciones con una solución que contiene gadolinio diluido (concentración 1:
200). Esto proporciona un contraste positivo dentro de la articulación y distensión de la cápsula
articular, separando así las estructuras y mejorando su definición y estudio.

Aplicaciones clínicas

• Detalle anatómico, de tejidos blandos y capacidad multiplanar.

• Al usar combinaciones de T1W, T2W y secuencias de grasa suprimida, se pueden caracterizar
anomalías con especificidad tisular.
• Detectar los cambios tempranos de la médula ósea (edema y osteonecrosis).
• Valorar lesiones intra-articulares (meniscos, ligamentos….)
• Estudio de los tumores óseos y de tejidos blandos.
• El contraste intravenoso se usa para distinguir tejido vascularizado de tejido avascular, por
ejemplo, para valorar necrosis óseas o tumores.
•

Ecografía
Ventajas
• La visualización en tiempo real brinda una imagen dinámica.
• El equipo es simple y portátil.
• No genera ninguna radiación.
Aplicaciones clínicas

• Identificar lesiones quísticas como hematomas, abscesos, quistes poplíteos o dilataciones

vasculares.
• Valorar la presencia de derrame articular por ejemplo en la cadera.
• Valorar tendones; ej manguito rotador, ligamento patelar, tendón del cuádriceps, tendón de
Aquiles, flexores o peroneos.
• Guiar punciones de estructuras profundas.
• Diagnóstico y valoración de la displasia congénita de cadera en el Recién Nacido hasta los 4
meses.

Un inconveniente de la técnica es que la información que se obtiene depende en gran medida del
explorador su experiencia e interpretación.

Ecografía Doppler

A través del principio físico del efecto Doppler se estudia el flujo sanguíneo aumentado o disminuido
según diversas lesiones. Las diferencias de flujo se suelen representar mediante colores.

Gammagrafía.

Para imágenes óseas, el isótopo ideal es Tecnecio 99m (99mTc) que tiene las características energéticas
apropiadas para generar las imágenes de gamma cámara, un tiempo relativamente corto de vida media
(6 horas) y se excreta rápidamente en la orina.

El compuesto que se asocia al 99mTC es el Difosfonato de hidroximetileno. Se inyecta por vía

intravenosa y su la actividad se registra en dos fases:

1) Fase temprana; poco después de la inyección. El isótopo está en el torrente sanguíneo o el espacio
perivascular, y por lo tanto aprecia las diferencias de flujo sanguíneo local.

2) Fase ósea retardada, 3 horas después cuando el isótopo ha sido absorbido en el tejido óseo.

Normalmente, en la fase temprana se obtiene una imagen más nítida de los tejidos blandos vasculares
alrededor de las articulaciones.

En la fase tardía se muestra la actividad ósea, que de manera normal es mayor en el tejido esponjoso
que en el diafisario. Los cambios en la radiactividad son más significativos cuando están localizados o
son asimétricos.

Cuatro patrones anómalos se pueden apreciar.

1) Aumento de la actividad en la fase de perfusión que indica aumento en el flujo sanguíneo de

los tejidos blandos; inflamación, fractura, tumor muy vascularizado o distrofia simpática
regional.
2) Disminución de la actividad en la fase de perfusión, indica insuficiencia vascular local.
3) Aumento de la actividad en la fase ósea retrasada. Se observa en fractura, aflojamiento de
implantes, infecciones, tumores…
4) Disminución de la actividad en la fase ósea por ausencia de riego sanguíneo, por ejemplo, en la
cabeza femoral después de fractura del cuello femoral o al reemplazo de hueso por tejido
patológico.
Aplicaciones clínicas

• Diagnóstico de fracturas por estrés u otras no desplazadas que no son detectables en la

radiografía simple.
• Detección de abscesos óseo o un osteoma osteoide.
• Valoración de aflojamiento o infección alrededor de las prótesis.
• Diagnóstico de isquemia de la cabeza (Perthes o necrosis avascular en adultos).
• Detección temprana de metástasis óseas.

La gammagrafía ósea es relativamente sensible pero inespecífica. Una ventaja es que permite estudiar
todo el cuerpo a la vez para buscar múltiples sitios de patología (metástasis, infección multi-focal…).

La técnica conlleva una carga de radiación significativa (equivalente a aproximadamente 200

radiografías de tórax) y las imágenes producidas son de escaso valor para el estudio de enfermedad
localizada.

Otros compuestos de radionucleidos utilizados

Gallium-67 (67Ga) se utiliza para identificar infecciones ocultas por ejemplo en la investigación de
aflojamientos protésicos.

También se utilizan leucocitos marcados con indio-111 (111I). Glóbulos extraídos del propio paciente
que se marcan y se reinyectan. Se puede utilizar para confirmar infecciones, aunque es una técnica
costosa y rara vez se realiza.

Tomografía computerizada de emisión de fotón único (SPECT).

En esta técnica las imágenes se graban y se muestran en los tres ejes del espacio, imágenes en los
planos coronal, sagital y axial a múltiples niveles. Uso para localización espacial de algunas patologías.

Tomografía de emisión de positrones (PET)

Permite obtener imágenes a través de isótopos emisores de positrones con semividas cortas que se
producen en los centros que usan un ciclotrón.

Se usan varios radiofármacos, pero actualmente el más común utilizado es 18-fluoro-2-desoxi-D-glucosa

(18FDG). Este radiofármaco se acumula en diferentes partes del cuerpo donde puede medir
efectivamente la tasa de consumo de glucosa.

PET / TAC; la combinación de imágenes de ambas técnicas usa la sensibilidad de PET para los
cambios tisulares funcionales y la anatomía en los cortes transversales de la TAC para localizar mejor la
actividad del PET.

La PET es útil en oncología para identificar tumores malignos ocultos y metástasis y con mayor precisión
“estadiar” la enfermedad.

Densitometría mineral ósea

Identificación de pacientes con osteoporosis y un mayor riesgo de fracturas.

Varias técnicas; absorciometría radiográfica (RA), tomografía cuantitativa computerizada (QCT) o

ultrasonometría cuantitativa (QUS). Sin embargo, el método más utilizado es la absorciometría de rayos
X de energía dual (DXA).
DXA utiliza rayos de rayos X a dosis bajas en dos niveles de energía diferentes para distinguir la
densidad del hueso de la del tejido blando. Es una dosis de radiación extremadamente baja.

Se estiman los valores individuales para columna lumbar y caderas. Como a menudo hay
discrepancias entre estos dos sitios el riesgo de fractura en cada localización está directamente
relacionado con el valor en la zona.

Estudio electrofisiológico
Utilidad
• Localizar una zona de lesión neurológica.
• Identificar la extensión de la lesión (músculos afectos).
• Valorar el tipo de lesión:
o Denervación completa
o Reinervación normal o aberrante
o Alteraciones en la conducción en el nervio o en la placa motora.

Dos tipos de pruebas: Estudio de conducción nerviosa y electromiografía

Estudio de la conducción nerviosa

• Valora el nervio periférico (fibras nerviosas mielinizadas largas)

• Determina la localización, distribución y tipo de lesión.

Se estudia
• Conducción motora:
o Velocidad de conducción
o Amplitud de la onda
o Duración de la onda

• Conducción sensitiva
• Valoración de la raíz nerviosa (onda F y reflejo H).

Electromiografía

Estudia la actividad eléctrica de las fibras musculares para;

• Localizar la lesión: músculo (miopatía), placa motora, nervio periférico o raíz nerviosa.
• Pronóstico de la lesión.

Se mide la actividad eléctrica en el músculo al insertar agujas en éste, en el momento de la inserción, en

reposo y con movimientos voluntarios.

Se pueden definir varios patrones electrofisiológicos:

• Neuropatía axonal (por diabetes, alcohol, etc): Baja la amplitud motora y no afecta a la
velocidad de conducción.
• Neuropatía desmielinizante: baja la velocidad de conducción motora (< 40m/s)
• Miopatías; alteraciones eletromiográficas.
• Radiculopatías; alteraciones onda F y reflejo H.
• Neuropatías por atrapamiento.
o Desmielinización focal.
o EMG: efectos limitados al territorio del nervio afecto.
 o Menor amplitud de la onda: indica gravedad (degeneración axonal).

Análisis de sangre.

Pruebas de sangre no específicas

Las anomalías sanguíneas inespecíficas son comunes en trastornos óseos y articulares.

• Anemia hipocrómica; artritis reumatoide.

• Leucocitosis; se asocia con infección, pero una leucocitosis leve es relativamente frecuente en
artritis reumatoide o en un ataque agudo de gota.
• Velocidad de sedimentación globular (VSG) está aumentada en desórdenes inflamatorios
agudos y crónicos y después de una lesión tisular. Sin embargo, en pacientes con bajo grado de
infección puede tener una VSG normal. La VSG se afecta mucho en presencia de proteínas
monoclonales y esta muy aumentada en el mieloma.
• Proteína C reactiva (y otras proteínas de fase aguda) está anormalmente aumentada en artritis
crónica y y temporalmente aumentada después de una lesión o operación. A menudo se usa
para monitorizar el progreso y actividad de la artritis reumatoide y la infección crónica.
• Gamma-globulinas plasmáticas; mieloma.
• Factor reumatoide; 75% de los adultos con artritis reumatoide.
Espondilitis anquilosante, enfermedad de Reiter y psoriasis son artritis seronegativas, el factor
reumatoide es negativo.
• Antígenos tisulares; Los antígenos leucocitarios humanos (HLA) se utilizan para caracterizar
tipos de tejidos individuales. Las espondilo-artropatías seronegativas están estrechamente
asociadas con la presencia de HLAB27 en el cromosoma 6. La prueba se solicita, pero no debe
considerarse como una prueba específica porque es positivo en aproximadamente el 8% de los
europeos occidentales normales.
• Bioquímica: Las pruebas bioquímicas son esenciales en el control de pacientes después de
cualquier lesión grave. También se usan de forma rutinaria en la investigación de trastornos
reumáticos y anomalías del metabolismo óseo.

Análisis del líquido sinovial

Indicaciones de artrocentesis y el análisis de líquido sinovial:

• Después de un traumatismo: derrame de líquido claro o hemartros.

• Sinovitis aguda; diferenciar infección, gota o pseudogota.

En la sinovitis crónica la aspiración de la articulación es menos importante.

Valoraciones:

Aspecto del líquido sinovial y su volumen.

1. El líquido sinovial normal es claro y ligeramente amarillo.
2. Líquido turbio o turbio se debe a la presencia de células (inflamación).
3. Sangre; después una lesión, pero también se ve en trastornos inflamatorios agudos o
sinovitis villonodular pigmentada.

En liquido sinovial fresco se puede valorar la presencia de cristales en el microscopio de luz polarizada y
la presencia y numero de células. También se puede hacer tincción de gram en este momento.
Si hay suficiente líquido disponible, se envía para un laboratorio completo investigación (células,
bioquímica y bacteriología cultura).

Glucosa; una marcada reducción de la glucosa sinovial sugiere infección.

Leucocitos, recuento alto (más de 10 000 / mm3) es indicativo de infección. Una leucocitosis moderada
también se ve en la gota y otros tipos de artritis inflamatoria.
Cultivo bacteriológico y pruebas de sensibilidad a los antibióticos son esenciales en cualquier caso de
sospecha de infección.

Biopsia ósea

Importante en patología tumoral o infecciosa.

Biopsia abierta frente a cerrada.

• Abierta tiene algunos inconvenientes; requiere intervención, puede diseminar los tumores
malignos, condiciona la incisión de una posible cirugía posterior y en el caso de lesiones poco
accesibles hay que hacer una importante disección del tejido sano.
• Cerrada: aguja o trépano, es el procedimiento de elección, excepto cuando la lesión no pueda
ser localizada con precisión o cuando la consistencia del tejido es tal que no se puede obtener
una muestra suficiente.

En buenas manos la biopsia con aguja tiene una tasa de precisión de más del 95%.

Precauciones
• El sitio y el abordaje de la biopsia deben ser cuidadosamente planeado con la ayuda de rayos X
u otras técnicas de imagen.
• Si la lesión sea maligna, la punción debe de ubicarse de modo que la herida y la biopsia se
puedan extirpar en cirugía posterior.
• El procedimiento debe llevarse a cabo en un quirófano, bajo anestesia (local o general) y con
una técnica aséptica completa.
• Para lesiones profundas se precisa control fluoroscópico de la inserción de la aguja.

Artroscopia diagnóstica.

No debe de usarse como alternativa a los procedimientos clínicos o de imagen. A pesar de que su uso
como método diagnostico es cada vez menor todavía conserva algunas indicaciones.

Rodilla; aspecto de la membrana sinovial y las superficies articulares, las lesiones meniscales,
deficiencias del LCA, lesiones osteocondrales, cuerpos libres y tumores sinoviales.

Hombro; superficies articulares, labrum glenoideo y lesiones del manguito y del bíceps.

Muñeca; lesiones del fibrocartílago triangular y roturas del ligamento interóseo.

Cadera; dolor de cadera inexplicable, desgarros labrales, lesiones sinoviales, cuerpos libres y lesiones del
cartílago articular.