HÍGADO Y VÍA BILIAR

( ABRIL 9 )
el Hígado se encuentra ubicado en el hipocondrio derecho y en el epigastrio, se ubica
debajo del diafragma y por encima del estómago y el riñón derecho e intestino, es un
órgano grande y sólido puede pesar hasta 1500 gr en un adulto, es asimétrico con una
masa en la parte superior derecha en la cavidad abdominal.
anatómicamente está separado en lóbulo izquierdo y lóbulo derecho delimitado por
ligamento falciforme y el hilio hepático (vena porta, conducto biliar y arteria hepática). En la
parte inferior se encuentra el lóbulo caudado y el lóbulo cuadrado que son de menor
tamaño.

Está inervado una parte por el plexo celíaco, y también por el nervio frénico y el vago. la
responsable de la vasculatura se encuentra la arteria hepática y la vena porta. (la mayor
proporción de la sangre que llega al hígado es a través de la vena porta).
La sangre portal procede del bazo y del intestino, y la sangre arterial procede del tronco
celiaco. Y el drenaje venoso está dado a través de las venas suprarrenales derechas e
izquierdas y eso desemboca al tronco suprahepático común que drena a la vena cava
inferior.

El espacio porta está compuesto por la triada portal, contiguo a la cápsula de Glisson que
hace un sostén de todos estos elementos vasculares.(vena porta, arteria hepática, conducto
biliar, elementos linfáticos y nerviosos y algunas células del sistema fagocitico nuclear).
La principal función de las células de kupffer es la fagocitosis, también es importante en el
procesamiento de los antígenos durante el proceso de infección-inflamación iniciando la
inmunidad mediada por las células B y T.
los sinusoides hepáticos están conformados por cuatro tipos de células, estas son los
hepatocitos, células de kupffer, células de Ito o estrelladas (lipocitos) y célula endotelial
fenestrada.
Las células de ito son las que almacenan. Células de pit tienen inclusiones
intracitoplasmáticas asociadas a una función endocrina y estas son células perisinusoidales
y todo lo que tengo que ver con la vía biliar intrahepática

las relaciones anatómicas del hígado:

-conducto hepático
-arteria cística
-vesícula biliar
-conducto colédoco
-arteria mesentérica superior
-vena mesentérica superior
-tronco celiaco
-arteria celíaca
-vena porta

saber todo esto es importante porque el hígado microscópicamente tiene un parénquima

hepático (parte funcional), dentro de este parénquima hepático están los acinos y los
lobulillos.

Los lobulillos (hexágonos) están conformados por:

-la vena central
-los espacios portales (donde están ramas de la vena porta y de la arteria hepática)
-conductos biliares
las regiones de los lobulillos van desde la parte periférica hasta la parte central.

mientras que los acinos (triangulitos) también tiene ramas de los vasos portales y se divide
en diferentes zonas, la zona 1 es la más próxima a la fuente de sangre, seguido de la zona
2 y luego de la 3. ya se sabe que el mayor aporte de sangre viene de la vena porta y de la
vena hepática de un 25 a un 35%.

Ya mirando la estructura del lobulillo hepático, ya se sabe que el hígado contiene como
unos 50000 a 100000 lobulillos, todos están alrededor de la vena central, dentro de ello está
la vena porta la arteria hepática y el conducto biliar.

La principal función del espacio de disse es que se conecta al canalículo y a los tabiques
interlobulillares (allí se produce el intercambio metabólico entre los hepatocitos y el plasma
donde se forma abundante linfa hepática).
CUALES SON LAS PRINCIPALES FUNCIONES DEL HÍGADO

principalmente tiene 3 funciones:

1. Funciones vasculares, tienen que ver con la capacidad de almacenar el 10% de

volumen total de sangre, inclusive este órgano puede llegar hasta un litro de sangre
en casos en que la volemia sea excesiva y también se puede suplir sangre adicional
cuando la volemia disminuye.

2. tiene funciones metabólicas, metabolismo de carbohidratos, tiene que ver con el

almacenamiento del glucógeno y tienen que ver con la conversión de las galactosa y
la fructosa a glucosa.

3. participa en la gluconeogénesis.

cuando la glucosa se eleva, se metaboliza la grasa totalmente, ese incremento va a alterar

la síntesis de ese glucógeno y va a producir una glucólisis la cual es activada por
concentraciones altas de glucosa en sangre portal, y por la insulina.
Y lo otro qué se va a generar es la lipogénesis.

A diferencia de cuando hay un déficit de glucosa en sangre, lo cual va a generar la

glucogenolisis, que es activada por el glucagón y por los nervios simpáticos.

Pero inhibida por el aumento de la

concentración de glucosa, lo otro que se
produce en la disminuciòn de glucosa, es
la gluconeogénesis, es decir, está
activada principalmente por el glucagón,
otra cosa importante vamos a mirar el
metabolismo de los lípidos, dentro de esto
un porcentaje elevado de beta oxidación
de ácidos grasos y la formación de Ácido
AcetoAcético, me va ayudar en la síntesis
del colesterol y en la producción de los
triglicéridos, me va a formar una mayor
parte en la síntesis de lipoproteínas.
Formación de cantidades de la síntesis de
colesterol y fosfolípidos, y también me puede llegar a convertir grandes cantidades de CHO
y proteínas en grasas.
Otra cosa importante es el metabolismo proteico, también es importante el depósito de
algunas sustancias como el glucógeno, la vitamina B12, hierro, cobre, lo otro, en el
metabolismo proteico tiene que ver con la formación de la urea, la cual suprime el amoniaco
de los líquidos corporales, otra cosa, la síntesis de los factores de coagulación los más
importantes que tienen que ver con la síntesis a nivel del hígado son 3, intervienen en esta
síntesis, el fibrinógeno, la protrombina, Globulina, proconvertina, antihemofílico, factor
Stuart-Prower. Los principales son el factor VII, IX, y X. También tiene que ver con la
albúmina, lipoproteínas, también desintoxica la sangre ya que neutraliza toxinas de
fármacos y de la hemoglobina, produce la bilis, está es importante para la digestión de los
alimentos, y también es importante para la acumulación del Fe.

PROTEÍNAS SINTETIZADAS POR EL HÍGADO: FUNCIONES Y PROPIEDADES

FISIOLÓGICAS LEYÓ TODO LITERAL

INSUFICIENCIA HEPÁTICA
 1. Puede ser una insuficiencia hepática con necrosis hepática masiva: Se asocia ya
sea Vírica o a fármacos. En la insuficiencia hepática aguda el paciente empieza a
sentir la sintomatología a las 2 semanas, cuando pasa 3 meses la insuficiencia
hepática se denomina subaguda. Está insuficiencia es fulminante porque ocasiona
necrosis masiva.
2. Hepatopatía crónica: si o si me genera una alteración en toda esta estructura a nivel
del hígado (Indica toda la imagen :v) o sea que me va a producir una afectación a
los componentes estructurales, independientemente de la causa está hepatopatía
conlleva a que el paciente me haga una cirrosis.
3. Disfunción hepática sin necrosis franca se puede dar en fármacos, cuando la mujer
se embarazo le puede dar hígado graso agudo del embarazo, en el Síndrome de
Reye (Casi siempre se da en niños, y es cuando el paciente le han suministrado
aspirina en tratamiento a gripe o a varicela, estos pacientes empiezan a presentar
diarrea, vómito, fatiga, y si no se tratan pueden tener pérdida del conocimiento)

La aspirina es un antiagregante plaquetario y actúa en las 2 vías de la COX, mejor dicho la

ciclooxigenasa produce prostaciclinas, tromboxanos, y leucotrienos actúa a nivel de la
COX-1 y COX-2 inhibe los tromboxanos,no deja formar plaquetas, entonces si a un niño
pequeño le dan aspirina, el metabolismo, de ese niño no va a poder hacer agregación
plaquetaria,porque generalmente las dosis que se le dan a esos niños cuando les da gripe o
varicela no va a ver una agregación plaquetaria, y una buena coagulación, el hígado
entonces me va a generar una hemorragia, y entonces me da el síndrome de Reye, que
estos pacientes presentan diarrea, vómitos, debilidad y como no hay una buena respuesta
me van a producir una afectación en SNC, estos pacientes me producen confusión o coma,
y hasta muerte.

CONSECUENCIAS DE LAS HEPATOPATÍAS

Signos característicos de la expansión hepática grave:

 ● Ictericia (Se da por una retención de bilis e incapacidad de eliminar bilirrubina) y
colestasis (Retención sistemina de las sales biliares y colesterol)
● Hipoalbuminemia (Disminución de la síntesis de proteínas y por ende disminución de
albúmina)
● Hiperamonemia (Se altera el ciclo de la urea, se da el aumento del amonio
porque acuérdese que cuando hay una insuficiencia hepática hay una desviación de
la sangre porta desde el hígado a la vena cava y esto va a generar que aumenten
los niveles de amonio)
● Hipoglucemia (Se genera glucogenolisis, está me activa el glucagón, me activa los
nervios simpáticos pero inhibe el aumento en la concentración de glucosa y la
gluconeogénesis está dada por el glucagón)
● Eritema Palmar (Hay alteración de las hormonas sexuales, esto me va a producir un
aumento de la androstendiona y eso genera un aumento de la relación testosterona,
estradiol libre. esto ocurre en la ginecomastia y en la perdida de peso tambien)
● Angiomas en Araña (Es una alteración del metabolismo de las hormonas como tal)
● Hemorragias
● Hipogonadismo (Principalmente porque hay una alteración de las hormonas
sexuales, me va a generar un aumento de la concentración DE FSH y LH, estos
pacientes me van a producir que hay disminución de vello pubico, vello axilar)
● Ginecomastia
● Pérdida de peso
● Atrofia muscular

En una insuficiencia hepática aguda el paciente se puede recuperar, el 40% tiene una
recuperación espontánea, miremos en la imagen derecha una ascitis marcada, en este caso
es porque hay disminución de la síntesis de la proteína principalmente de la albúmina estos
pacientes me generan una hipoalbuminemia, edema, y ascitis, también se pueden generar
una alteración en la piel y en el vello.

Cuando hay una insuficiencia hepática crónica la recuperación es poca, el 80% de los
pacientes llevan semanas, meses y se deterioran y se pueden morir.

En su familia pueden tener pacientes con hígado graso o incluso con cirrosis, entonces ya
saben cual es el desenlace que se produce.
Lina:Puedes volver a explicar la causa de la diarrea, no lo entendí :v Hermann:
¿En dónde?
Camilo: Cuando les dan aspirinas:v

Kmilo 45-termina el primer video

¿Cuál es una de las principales funciones del hígado?
Hay tres funciones básicas del hígado, que son las funciones vasculares, metabólicas,
excretoras, que tiene que ver con la formación y secreción de bilis.
Entonces cuando hay una disfunción hepática asociada al consumo de aspirina, ese
paciente me puede producir trastornos gastrointestinales, principalmente la diarrea.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Entonces ya se sabe que la bilirrubina es el

producto final de la degradación de HEMO,
entonces la producción diaria es de 0,2 a
0,3g.

Debido a la ruptura de eritrocitos viejos,

también se debe que hay un cambio de esas
hemoproteínas hepáticas.

Entonces se lo primero que se produce es la

Hemo-Oxidasa, oxida al hemo a biliverdina, y
esta biliverdina través de la bilirrubina
reductasa es liberada y se une a la albúmina,
o sea que hasta aquí es bilirrubina de tipo
indirecta.

Una vez se transporta al hígado se da la

captación hepatocelular, o sea que hay una
captación de esta membrana sinusoidales y
se unen a las proteínas citosólicas.

Entonces el #4 es la conjugación de esos

glucurónidos a través de la glucoronil
transferasa de los hepatocitos.

Entonces va a dar lugar a los

monoglucoronidos y al di-glucurónidos de
bilirrubina, y por ejemplo esto ya sería hidrosoluble y son excretados principalmente al
conducto biliar.

Luego esta bilirrubina es desconjugada y se degrada en urobilinógeno por todas estas

bacterias intestinales.
Y estos urobilinógenos son excretados por las heces y algún porcentaje de estos pueden
reabsorberse.

O sea que la bilirrubina indirecta o no conjugada es la que comprende esto.

La bilirrubina conjugada es la que se une al ácido glucurónico y es hidrosoluble, y se elimina

por la orina.

PATOGENIA ICTÉRICA

Cuando hoy una alteración o cuando un paciente me va a producir una ictericia es porque
hay acumulación de esa bilirrubina y del glucurónido en los tejidos y eso me va a producir
que el paciente se ponga amarillo.

Acuérdese que la secreción de la bilirrubina es insoluble en agua porque se deriva del

metabolismo de la hemoglobina en el sistema fagocítico mononuclear.

La actividad de la glucoronil transferasa en los hepatocitos hace que esa bilirrubina se

conjugue en glucurónidos en el retículo endoplásmico liso.

Las enfermedades que se pueden producir ictericia son:

● Anemia hemolítica
● Hepatitis
● Obstrucción biliar
● Ictericia neonatal
● Sindorme de Gilbert,
tiene que haber
disminución de
glucuroniltransferasa
● Sindrome de
Dubin-Johnson
PROCESOS DEFECTUOSOS DE LOS HEPATOCITOS

1. En primera instancia en la secreción de la

bilirrubina son importantes los eritrocitos
viejos y la bilirrubina formada por otras
partes del sistema fagocítico mononuclear.

Entonces en el síndrome de gilbert es

porque hay alteración de la capacidad de
las células para atrapar esa bilirrubina y
absorberla

Ya se sabe que ea secreción de la

bilirrubina e insoluble en agua

2. Lo segundo que se produce es que las células son incapaces de conjugar la

bilirrubina por que hay una alteración de deficiencia en la glucuroniltransferasa,
entonces se produce de El síndrome de Crigler-Najjar tipo 1, que es una mutación
homocigota de UGT1A1(2q37) que produce una ausencia de la
glucuroniltransferasa.

El síndrome de Crigler-Najjar tipo 2, es una mutación distinta de ambos alelos de

este gen, o sea que son heterocigotos.

3. La tercera es el síndrome de Dubin-Johnson, o sé que aquí los problemas son de

transferencia y excreción del glucurónido de bilirrubina que ya es soluble, es un
trastorno genético muy poco común.

Y el niño genera una copia del gen defectuoso de ambos padres. Estos pacientes
van a tener un hígado marrón negruzco.
Otra cosa diferente a esto que me va a generar ictericia que no tiene que ver con la
actividad de los hepatocitos es la obstrucción de la vía biliar secundaria a cálculos biliares o
a tumores de páncreas.

PATOGENIA COLESTASIS.

Es una alteración del flujo de la bilis porque no funciona adecuadamente el hígado, o puede
ser por una alteración intrahepática o extrahepática.

Entonces cómo es una alteración en el flujo de bilis hay una alteración de la excreción biliar
de las sales biliares, entonces va a haber un aumento en el plasma de estos ácidos biliares,
entonces va a haber un aumento de la bilirrubina en sangre y entonces el paciente también
me va a producir ictericia y coluria.

Lo otro es que en algunos pacientes

cuando hay procesos de colestasis
también me genera prurito, el prurito
se genera porque tiene estos
compuestos químicos retenidos en la
sangre, o sea que se difunde en
terminaciones nerviosas
intradérmicas y genera ese
fenómeno electroquímico cutáneo.

Cuando haya disminución de la

excreción de las sales biliares hay
disminución en el lumen intestinal y esos pacientes me van a producir esteatorrea. Entonces
cuando hay aumento de es esteatorrea me va a afectar la absorción de las vitaminas
liposolubles (A, D, K).

Lo otro también son los Xantomas cutáneos que se van a ver en esos pacientes que tienen
como unas bolsitas debajo de los párpados o inclusive también en algunas partes de la cara
de los brazos. Esto se produce por el acumulo de los focales de colesterol.

Lo otro es la fosfatasa alcalina, que es una enzima que se encuentra en la membrana

celular de diferentes órganos, tiene que ver con la síntesis de proteínas, con la absorción de
fosfatos en el intestino, la precipitación del fosfato cálcico en los huesos.

Y como hay disminución de del lumen intestinal me genera esteatorrea y también va a

haber una malabsorción intestinal.

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Puede generarse de diferentes maneras, puede ser aguda, crónica o fulminante.

Cuando se vuelve una cronicidad el paciente me va a producir estos síntomas; hiperreflexia,

convulsiones, asterixis (temblor)

Cuando aumenta va a haber una pérdida grave de la función hepatocelular y me va a alterar

el sistema portal.

En la tabla siguiente se establecen los criterios de encefalopatía hepática.

CIRROSIS

Hay un cambio totalmente del tejido conjuntivo y membrana extracelular, es un proceso

degenerativo que se da con el tiempo, es una hepatopatía crónica que conlleva a cirrosis, la
gente tiene la connotación de que la cirrosis es igual a alcohol, pero no porque hay ciertas
patología que no necesariamente con consumo de alcohol pueden generar cirrosis, ejemplo,
los virus, algunas enfermedades genéticas. como normalmente la matriz extracelular tiene
colágeno y este tiene que ver con regeneración y cicatrización adecuada. En el hígado
normal en la MEC hay colágeno tipo I, III, V y XI, eso se ve más que todo en la cápsula
hepática, en los espacios portales y alrededor de la vena central. Se sabe que los
hepatocitos no tienen membrana basal sino que tienen el espacio de disse que tiene
colágeno tipo IV.

Cuando se genera una cirrosis es porque hay fibrosis y alteración de la arquitectura del
hígado, formando nódulos anómalos. Se da no necesariamente por alcohol, también:
● Por infecciones víricas crónicas como el virus de la hepatitis B, C, D.
● Esteatohepatitis alcohólica y no
● Enfermedades autoinmunes

Aquí se ve la vena central y la triada portal, cuando

ya hay un proceso cirrótico, se vuelven unos septos
fibrosos, hay aumento de los lipocitos y empieza a
haber necrosis, se puede ver el hígado normal
comparado con el cirrótico.

Hay afección de mayor parte del hígado

● Se generan tabiques fibrosos
● En cirrosis se produce colágeno tipo I y III
y otros componentes en la MEC en el espacio
de disse
● Se generan nódulos parenquimatosos, a veces pueden ser de <3mm a
>1cm: esto principalmente entre más aumento es porque ya los hepatocitos
 se da mayor cronicidad o preexistencia. El hígado es un gran regenerador y
puede haber una regeneración del más del 40% cuando hay una insuficiencia
hepática aguda, diferente a la crónica como en este proceso que es la cirrosis, pero
entonces lo que hace el hígado es generar hepatocitos de nueva formación.

● Hepatocitos larga evolución preexistentes

● Hepatocitos de nueva formación: Derivan madre/progenitoras adyacentes a los
conductos de Hering.

Aquí se ve el hígado normal, con los dos lóbulos y el

ligamento y en la cirrosis se genera esos tabiques fibrosos
y esos nódulos parenquimatosos.

PATOGENIA CIRROSIS
¿Qué hace que el hígado se deteriore más?
1. Muerte de los hepatocitos
2. Depósito de la matriz extracelular
3. Reorganización de la matriz extracelular (MEC)
Estas tres son fundamentales para la patogenia de la cirrosis

Normalmente se ve que el espacio de Disse, la célula endotelial, célula estrellada

quiescente, célula de Kupffer y fibras de colágeno bien delicadas (el hígado
normalmente no tiene membrana basal, sino que tiene los espacios de Disse conformados
por colágeno tipo IV). Cuando el hígado es normal tiene colágeno tipo I, III, V y IX (Buscar
bien los colágenos), también se ven los hepatocitos y el canalículo biliar. Cuando ya se
genera una fibrosis, se produce un colágeno tipo I y III y las fibras de colágeno ya no
se ven delicadas sino que se genera la fibrosis y activación de las células estrelladas, y lo
que producen es miofibroblastos que genera proliferación, contracción, quimiotaxia y
fibriogenia. Como es un proceso de respuesta inflamatoria entonces se activan una serie de
citoquinas que va a generar mayor fibrosis hepática, dentro de la proliferación se genera el
factor de necrosis tumoral, el
factor de crecimiento estimulante beta y también algunas interleuquinas como la IL-1. Los
espacios se van a proliferar
Las células de Ito que se comportan como células de depósito de vitamina A, cuando hay
una fibrosis hepática, estas células se transforman en miofibroblastos y al activarse estos
más una respuesta inflamatoria marcadisima va a generar una activación de los reactantes
de oxígeno y produce disfunción y muerte del hepatocito. Se ve que hay una apoptosis
y se genera un hepatocito apoptótico. El que produce esa síntesis de colágeno es el TGF-B

FISIOPATOLOGÍA

Cuando hay cirrosis hepática se genera una disminución de la albúmina, obstrucción

hepática intravascular y bloqueo venoso intrahepático, como hay disminución de la
albúmina va a haber una hipoalbuminemia, eso lleva a disminución de la presión oncótica
y con ello el paciente va a producir una ascitis y variaciones de la membrana peritoneal
que también genera ascitis.
cuando hay obstrucción de la hepática intravascular, hay aumento de la presión portal y
eso también conlleva a una ascitis
Cuando hay bloqueo venoso intrahepático hay aumento de la linfa hepática, que conlleva
también a una ascitis, también se produce un aumento del volumen circulante que también
lleva a una ascitis.

Como hay una ascitis va a producir disminución del volumen plasmático efectivo, se
estimulan los receptores de volumen, y al haber una disminución del volumen plasmático
efectivo también se produce una vasodilatación.

Esos receptores de volumen activa el eje de renina.Angiotensina-Aldosterona, hay

aumento del simpático y disminución de la PGE2 (Prostaglandina renal E2), aumento del
factor natriurético. Hay disminución del sistema de la Kalikreina y esto conlleva a
aumento de la reabsorción tubular de sodio y por lo tanto va a tener una disminución de la
excreción de sodio urinario. Lo que significa que el paciente va a
 retener líquido y se va a edematizar, como hay aumento del factor natriurético, conlleva
aumento del bloqueador desconocido del factor natriurético.

Cuando hay aumento del volumen circulante eso también me conlleva a una
disminución de la excreción de sodio urinario.

Se genera cirrosis hepática, hay vasodilatación arterial esplácnica, luego reducción del
volumen arterial efectivo, se activa el sistema de vasoconstrictores, el eje de
renina-Angiotensina-Aldosterona, el sistema simpático, la vasopresina, retiene sodio y agua.
Cuando es fase precoz esa actividad del sistema vasoconstrictor se normaliza, el paciente
no va producir ascitis, no va a generar edema y va a excretar normalmente sodio y agua.
Cuando es fase avanzada, persiste ese sistema vasoconstrictor y va retener sodio y agua y
con ellos va producir ascitis e hiponatremia, y también una vasoconstricción que genera
síndrome hepatorrenal.
Al haber una cirrosis con una reducción del volumen arterial efectivo, también va a
alterar el corazón.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS CIRROSIS

● Anorexia, pérdida de peso, debilidad

Complicaciones:
● Insuficiencia hepática progresiva
● Hipertensión portal
● Riesgo de desarrollo de carcinoma hepatocelular
● Alteraciones mentales
● Ictericia
● Desnutrición
● Arañas vasculares
● Varices esofágicas
● Bazo grande
 ● Hepatocarcinoma
● Ascitis
● Venas dilatadas del abdomen
● Hemorroides

Una de las características que se da es la incapacidad de eliminar las bilirrubinas y eso

genera ictericia, cuando un paciente genera fibrosis hepática y nódulos de regeneración,
(Que es lo primero que se da en una cirrosis) eso conlleva a una insuficiencia hepática y
disminución de la síntesis de proteínas en especial la albúmina, esto genera edema y
ascitis.

Como existe fibrosis hepática se altera los metabolitos de las hormonas sexuales, esto
aumenta la producción de androstenediona y eso aumenta la relación de
estradiol-testosterona libre. Genera eritema palmar, telangiectasia y ginecomastia,. Como
hay aumento de las hormonas sexuales se va aumentar la FSH y LH, hay inversión del
patrón normal de vello púbico, pérdida axilar del vello axilar y torácico y atrofia testicular.

Si la fibrosis persiste y se genera los nódulos, una de las complicaciones es la

hipertensión portal, aquí de manera de compensar el organismo lo que hace es
esplenomegalia, lo que genera es una congestión de la pulpa roja, se activan los
cortocircuitos corto sistémico, hay desviación de la sangre portal del hígado a la vena cava,
aumento en los niveles de amonio y el paciente va a producir encefalopatía hepática.

Hay acumulo de la concentración de dimetil-sulfido y va a generar Hedor hepático, es

decir, como una respiración dulce, mohosa y a veces como si tuviera contenido fecal, se
conoce como la respiración de los muertos.

Varices esofágicas: produce una hemorragia digestiva alta.

La HT portal puede generar una translocación bacteriana y el paciente genere una
peritonitis primaria o una vasodilatación arterial esplácnica que genera ascitis o un
hiperesplenismo que va a disminuir las plaquetas, es decir trombocitopenia.

HIPERTENSIÓN PORTAL

Hay fibrosis de los hepatocitos, alteración estructural y funcional, conlleva a un aumento de

resistencia portal, vasodilatación esplácnica, el flujo portal va a alterarse y disminución del
volumen efectivo que activa el sistema vasoactivo y el paciente va atener un aumento de
gasto cardiaco y puede generar una circulación hiperdinámica. También retención de agua y
sodio y expansión del volumen.

MECANISMOS PATOGÉNICOS DE ACTIVACIÓN SISTEMAS VASOACTIVOS Y

CIRCULACIÓN HIPERDINÁMICA EN CIRROSIS

HT portal se da principalmente por los

cortocircuitos cortosistémicos, la oxidación
reducida del sistema monocítico-fagocitico y
alteraciones intestinales.
Esto va a producir una endotoxemia, que es
presencia de endotoxinas en el torrente
sanguíneo más que todo cuando hay una
respuesta exagerada de la respuesta
inflamatoria, aumento de la permeabilidad,
translocación bacteriana, sobrecrecimiento
bacteriano intestinal.
La endotoxemia genera un aumento de la
síntesis de prostaglandinas y de óxido nítrico,
produce una vasodilatación y genera
circulación hiperdinámica, el organismo compensa esto, aumentando el gasto cardiaco,
disminución de la resistencia vascular sistémica, con disminución de la presión arterial, esa
vasodilatación conlleva a un desequilibrio entre la capacidad vascular y el volumen de
plasma. Activa los barorreceptores, activación del sistema vasoactivo y genera lo mismo:
Aumento de la síntesis de prostaglandinas, norepinefrina y conlleva a una retención
sistémica y de sodio y de agua por lo tanto también una alteración renal.
CAUSAS DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL

● Causas pre hepáticas: Trombosis de la vena porta, estenosis de la vena porta

● Causas intrahepáticas: cualquier cirrosis, estomatocitosis, cirrosis biliar primaria,
tumores malignos infiltrantes...
● Causas post hepáticas: falla cardiaca derecha, pericarditis constrictiva
ASCITIS:
Se produce principalmente porque hay un aumento de líquido en la cavidad peritoneal, más
o menos 500 ml, puede haber un aumento de proteínas principalmente de la albúmina (3g/dl
proteínas). El gradiente de albúmina suero y ascitis es >1,1 g/dl Cuando se tiene un líquido
ascítico con respuesta inflamatoria aguda con neutrófilos es porque hay una infección. Si
hay eritrocitos se debe pensar que posiblemente ese paciente tenga cáncer y que se está
diseminando.

allí por ejemplo lo tenaz por esta ASCITIS es que el flujo de la linfa por el conducto torácico
es mas o menos 800 ml x dia y en una cirrosis 20 litros x dia, osea que me esta superando
la capacidad del conducto torácico por eso la linfa hepática está aumentada en proteinas
(por que la linfa hepática es rica en proteínas y pobre en triglicéridos ) osea que las ascitis
es rica en proteínas .

¿Por qué se genera la ASCITIS 1) pues por que hay un aumento del líquido intravascular al
extravascular en el espacio de Disse, y eso se produce por una hipertensión sinusoidal y
por hipoalbuminemia. 2) se genera extravasación de líquido desde el intersticio hepático
hacia cavidad peritoneal, y 3) el paciente genera una retención de agua y sodio.
Entonces las ascitis asociada a la cirrosis, entonces acuérdense que la cirrosis genera una
hipertensión portal eso produce una vasodilatación esplácnica , que aumenta la presión
vascular en el territorio esplácnico, se forma una linfa y esa linfa es la que produce la
ascitis.como el llenado arterial es insuficiente, se genera una activación de
vasoconstrictores y hormonas antidiuréticas que genera la retención de sodio e
igual se desencadena la ascitis
Entonces en resumen, hay una cirrosis ( daño hepático progresivo) por lo tanto hay una
resistencia al flujo portal que conlelva a una hipertension portal y eso produce una vasodilatacion
esplacnica, eso conlleva a aumneto de la presion capilar esplacnica con formacion de linfa que
excede al retorno de linfa y se genera la ascitis.

DERIVACIÓN PORTOSISTÉMICA
en la derivación portosistémica lo que pasa es que hay un aumento de la presión venosa
portal debida a varias causas: Síndrome hepatorrenal donde hay aparición de la
circulación portal y sistémica entonces vasodilatación esplácnica y sistémica y
disminución del flujo sanguíneo renal que conlleva a la disminución de la diuresis y aumento
de BUN y creatinina con aparición de ASCITIS y orina hiperosmolar.

entonces por qué se produce cada uno de estos síntomas que se ven allí ( hemorroides,
cabeza de medusa… ) esto sucede porque hay obstrucción gradual de flujo venoso
hepático entonces esto genera aumento de la presión venosa portal que genera un
desarrollo colateral por ejemplo en la porto- iliaca se generan hemorroides; en la
porto-umbilical se generan venas cutáneas en cabeza de medusa; en la porto- gástrica se
generan varices esofágicas y ya como hemos visto en varias diapositivas,
los cortocircuitos me van a generar cianosis en la portopulmonar. osea que por ejemplo
como hay un aumento de la presión venosa portal, las venas que rodean el recto van a
generar las hemorroides y a nivel retroperitoneal genera afectación de las periumbilicales

HIPERTENSIÓN PORTAL PULMONAR Y HEPATOPULMONAR (se genera una

hipertensión pulmonar con daño hepático)

Entonces una de las causas es la deficiencia de Alfa 1 antitripsina ( asociado a enfisema,

cirrosis) ( lo vimos con Pinzón -_-)

Hipertension portal de cualquier causa me va a producir una vasoconstricción pulmonar

excesiva que conlleva a una falla cardiaca derecha → el paciente presenta disnea por
esfuerzo, acropaquias ( palillos de tambor se ve agrandamiento de las falanges distales de
manos y pies) y dolor torácico.
cuando ya hay desequilibrio ventilación/ perfusión se da pues por la hipertensión portal-
pulmonar y genera en el paciente una hipoxemia, ese paciente esta morado y con disnea y
lo patognomónico de estos pacientes es la PLATIPNEA ( el paciente respirar mejor cuando
está acostado) y la ORTODEXIA ( el paciente me disminuye el O2 de la sangre arterial de
reposición, entonces hay una alteración en la difusión, un desequilibrio en la ventilación
perfusión y por tanto va a generar una vasodilatación pulmonar .

HEPATOPATÍAS ASOCIADAS A FÁRMACOS O INDUCIDAS POR TOXINAS

Dependiendo de la exposición al fármaco, puede ser aguda, crónica, severa. y esas
lesiones farmacológicas dependen de la dosis de exposición.
Relación entre la lesión hepática y la exposición al fármaco o toxina: que tanto tiempo el
paciente se ha expuesto al fármaco
● intrínseca o impredecible : uno de los fármacos asociados es el PARACETAMOL (
es una hepatotoxina) dentro de este se encuentra el citocromo P450 que se ubica en
la zona 3 del acino y que de alguna manera se dañan estos hepatocitos y se pasa a
la zona 2 y ya en casos muchos mas graves van a la zona 1 llevando a una
insuficiencia grave

MEDICAMENTOS QUE PUEDEN GENERAR UNA ALTERACIÓN MORFOLÓGICA Y UNA

LESIÓN COMO TAL :
● Patrón de lesión colestásico : Anticonceptivos/ Esteroides / Anabólicos Antibióticos (
colestasis inicial inocente )
● Patron de lesion de hepatitis colestásica : Antibioticos / fenotiacinas / estatinas
● patrón de necrosis hepatocelular : difenilhidamielina / metildopa / paracetamol /
halotano / isoniazida
● esteatosis : etanol / corticosteroides / metotrexato / nutrición parenteral total /
tetraciclinas / aspirina
● fibrosis y cirrosis: alcohol, metotrexato, enalapril
● granulomas: sulfonamidas, amiodarona, isoniazida
● lesiones vasculares: quimioterapia en dosis altas
 ● neoplasias como adenoma hepatocelular, carcinoma hepatocelular ,
colangiocarcinoma, angiosarcoma: anticonceptivos orales, esteroides alcohol…

HEPATITIS AGUDA Y CRÓNICA

cual es la morfología ante una hepatitis aguda y una crónica.

en la hepatitis aguda por ser aguda no va a ser tan dañina, uno normalmente ve un hígado normal
o algo moteado

en la hepatitis crónica el hígado está retraído

y va a pesar menos ( 500-700 g)

en la imagen hay un higado con una

necrosis totalmente masica que se ve como
congestivo con areas hemorragicas

en la necrosis hepatocelular se ve en la
parte superior los hepatocitos están
normales y ya en la flecha se ve como es la
necrosis hepatocelular. en la zona 3

entonces cuales mecanismos me van a

producir alteración agudas o cronicas aguda:
el higado puede estar grande o normal, y
rojizo edema, si ya hay necrosis hepática
puede ver el acumulo en algunas células,
citolisis si hay ruptura y apoptosis
si hay retracción, y si es grave, lo que se ve es necrosis en puente con proliferacion de los
hepatocitos, inflamación mononuclear y inflamacion en parenquima adyacente. puede haber
necrosis
en una hepatitis cronica lo que va a haber es todos los cambios de la aguda sumado a
respuesta inflamatoria que termina en fibrosis .

y dependiendo del tipo de hepatitis, acuerdense que proncipalmente en la heptitis B se

producen unos hepatocitos en vidrio esmerilado y acumulo de antigeno de superficie .

entonces en las hepatitis agudas y crónicas: edema y necrosis (citolisis ) apoptosis (

hepatitis lobulillar ) necrosis centroportal con formacion de puentes ( colapso parenquimal)
en la cronica hay mononucleares, tabiques fibrosis : cirrosis}

hepatitis aguda (se ve perdida de la estructura lobulillar y rta inflamatoria , lo que señala la
flecha, son células apoptóticas

aqui por ejemplo mucha rta inflamatoria y

células apoptóticas

y aquí, pues ustedes ya ven los nódulos

parenquimatosos con tabiques fibrosos,
osea que es una cirrosis avanzada.

● diga si es falso o verdadero: para que un

paciente le genere una cirrosis debe haber
consumido alcohol?

rta: falso por que hay cirrosis originado por otras

causas ( genéticas, virus, consumo de alcohol)

● cual de las siguientes hepatitis son ADN

bicatenario ? rta: hepatitis B
*una hepatitis vírica es porque genera una inflamación del hígado en un pequeño grupo de
virus.
*la hepatitis A y la hepatitis E van a producir cuadros agudos y recuperan la integridad en
la estructura hepática y se transmiten fecal oral. son las únicas que no generan cronicidad
la mayoría de ellos se transmiten de forma percutánea o por transmisión sexual, y los qué
no generar cronicidad desde la A y la E.

HEPATITIS A
es de la familia hepatovirus, relacionada con los picornavirus.
su vía de transmisión es fecal oral, y su periodo de incubación es de 2 a 6 semanas. (este
tipo de hepatitis no genera ningún tipo de hepatopatía crónica).

cuales son los principales síntomas de la hepatitis A:

-síntomas inespecíficos (artralgias, mialgias, anorexia, vomito, nausea,
estreñimiento, diarrea, dolor en hipocondrio derecho, en algunas ocasiones prurito)
-ictericia
-hepato y esplenomegalia.

va a llegar al hígado a través de la ingesta de agua o comida contaminada por el tubo

digestivo, se replica en los hepatocitos y se elimina en bilis y heces.

Los anticuerpos que yo debo pedir para una

respuesta aguda es el IgM, este empieza un
poco después de que empiezan los síntomas y
puede ir hasta después de 6 meses, los
anticuerpos totales del Virus de la Hepatitis B
pueden estar presentes durante mucho tiempo.
El IgG que ya se sabe que persiste con el tiempo, es decir que persiste durante la
convalecencia y es la principal defensa contra la reinfección.
(si yo tengo un IgG elevado yo no puedo decir si es una infección actual o pasada, o puede
parecer también que cuando lo han vacunado aparezca aumentado después de la
inmunización).

el paciente en primera instancia no se va a presentar ictericia, sino que presenta síntomas

inespecíficos y después ya se puede presentar una ictericia.
tiene relación con picornavirus

HEPATITIS B

es un ADN polimerasa, tiene varias

cosas importantes:
Está codificado por proteínas de 4
genes solapados (la S, C, P y X).

La S es porque está delante del

gen S y se encuentran genes pre S,
hay dos componentes el pre S-1 y
el pre S-2, donde empieza a hacer
la traducción del gen y donde se
sintetiza. Ahí es donde aparece el
antígeno de superficie (HBsAg).

luego viene el gen C que tiene dos

codones iniciadores, una región pre-Core y una región Core, entonces si la traduccion inicia
en la región pre-core el producto proteico seria el antígeno E (HBeAg) lo que permite que sé
de la secreción de ese antígeno a la circulación por medio de un péptido.
si la traducción se inicia en la región core entonces sería el antígeno core (HBcAg).

por eso los anticuerpos qué sé piden en diferentes etapas de la hepatitis B, el antigeno qué
sé expresa en la superficie de la nucleocapside sé llama core (HBcAg), el antigeno qué sé
expresa o la proteína pre-core sé denomina el antigeno E (HBeAg).
El gen P es el más grande y tiene la propiedad de hacer la transcriptasa del Rna y el gen X
transactiva todos estos genes virales.
entonces es importante mirar qué hepatitis B tiene estos 4 genes, para poder entender de
dónde vienen estos marcadores que uno pide.
El virus de la hepatitis B viene de la familia Hapadnaviridae, el periodo de incubación es de
4 a 26 semanas.

CUALES SON LOS MECANISMOS IMPLICADOS EN LA PATOGÉNESIS DE LA

HEPATITIS B?

A. El virus causa lesión hepático citotóxica directa.

B. La replicación viral tiene lugar en el citoplasma y el daño depende de la respuesta
inmune del huésped y la respuesta inmune directa mediada por células contra el
HBcAg.
C. Se establece por células T citotóxicas, mediante lisis de hepatocitos.
D. Depuración inmune contra la seroconversión del HBe inducida por interferón.

La respuesta es todas.
Hay varios mecanismos que están presentes en esa respuesta inmune, en algunas
circunstancias el virus causa una lesión hepática citotóxica directa (no siempre).

normalmente pasa que el virus ingresa en los hepatocitos y sobrevive como virus no
citopatogénico (patógenos), y cuando sé réplica tiene lugar en el citoplasma y el daño
depende de la respuesta inmune del huésped y de la respuesta inmune mediada por las
células contra el antígeno Core.
Sin embargo la principal causa de lesión celular es “ C.se establece por células T
citotóxicas, mediante lisis del hepatocito infectado”.

este virus no mata las células que infecta. Existen algunos casos o eventos asociados con
esa depuracion del sistema inmune como es la seroconversion del antigeno E (HBeAg)
inducido por el interferon. y esto sé exacerva principalmente en enfermedades hepáticas
que elevan las transaminasas sericas principalmente la ALT.

Otra de las cosas es que yo también puedo encontrar dentro de la patogénesis la hepatitis
fulminante, una hepatitis fulminante es porque hace una lisis masiva de estos hepatocitos
infectados mediado por la respuesta inmune.

dentro de la hepatitis B puede haber varios síndromes:

-puede haber una hepatitis aguda con recuperación y eliminación del virus.

-puede haber una hepatitis fulminante con necrosis hepática masiva(esto se produce
cuando hay una confección de otros virus en especial el virus de la hepatitis D, que se van a
generar mutantes pre-core o un daño hepático previo), dentro de esa hepatitis fulminante se
genera un deterioro importante donde se genera alteraciones del SNC, alteraciones de
conciencia, alteración de coagulopatias,
edema, falla renal, encefalopatías que me lleve al paciente a generar un edema cerebral y una
insuficiencia respiratoria/cardiaca y el paciente se puede morir.

-puede haber hepatitis crónica no progresiva.

-enfermedad progresiva crónica.

-Estado de portador asintomático.

Estos son los cinco principales síndromes que yo puedo encontrar en el paciente cuando le
da una hepatitis B.

entonces, en una infección aguda un 65% de estos pacientes puede generar una
enfermedad subclínica, pero se puede recuperar totalmente en un 100%.

en una infección aguda el 25% se genera una hepatitis aguda y el 99% se recupera, y
menos del 1% se puede generar una hepatitis fulminante llegando hasta la muerte.

del 5 al 10% genera una hepatitis crónica, no sé sabe cuántos se recuperan pero de estos
el 20 a 30% desarrollan cirrosis y algún porcentaje pequeño puede generar un carcinoma
hepatocelular, si esto persiste estos pacientes les hacen trasplante o se pueden morir.