Universidad Pública y Autónoma de El Alto

Ley 2556 de 12 de Noviembre de 2003

PRÁCTICA HOSPITALARIA
ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

FORMATO DE ELABORACION DEL

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
El siguiente es un formato para la elaboración del PAE, con los siguientes aspectos:

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. DATOS PERSONALES.
Nombre y Apellidos:
Edad:
Estado civil:
Ocupación:
Procedencia:
Residencia:
Grado de instrucción:
Institución:
Servicio:
Fecha de Internación:
Fuente de información:
Día de la valoración:
II. ANAMNESIS
II.1. Motivo de consulta
II.2. Historia de la Enfermedad actual:
II.3. ANTECEDENTES
 Antecedentes personales no patológicos:
Vivienda:
Hábitos alimenticios:
Ocupación:
Religión:
Hábitos Higiénicos:
 Antecedentes personales patológicos:
 Antecedentes quirúrgicos:
 Antecedentes familiares:
  Antecedentes ginecológicos: (solo en caso si el paciente es mujer)

III. EXAMEN FÍSICO GENERAL

Estado general
Actitud del paciente
Signos vitales:
Examen físico segmentario
 CABEZA.
 CARA.
 OJOS.
 NARIZ.
 BOCA.
 OREJAS.
 CUELLO.
 TÓRAX.
 CORAZÓN.
 ABDOMEN.
 GENITALES EXTERNOS.
 EXTREMIDADES:
 NEUROLOGICO:

IV. DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL:

V. DESCRIPCION DE LA PATOLOGÍA-.
VI. PRUEBAS DIAGNOSTICAS RESULTADOS DE EXAMENES
COMPLEMENTARIOS (EXPEDIENTE)
 LABORATORIALES:

PRUEBA VALORES RESULTADO INTERPRETACION

COMPONENTES
DIAGNÓSTICA NORMALES 06-03-16

Sodio 135 - 130 mmol/l

145mmol/l La natremia puede
Potasio 3.5 – 4.1 mmol/l afectar la unión del
5.3mmol/d Calcio con la
ELECTROLITOS Cloro 96-111 109 mmol/l albúmina: así la
mmol/dl hiponatremia provoca
Calcio 8.2 – 10.5 14.8 mg/d un aumento del calcio
mg/dl unido a proteínas
  GABINETE.

RESULTADO
PRUEBA DIAGNÓSTICA INTERPRETACION

Sobre elevación del

hemidiafragma
izquierdo que puede
indicar una
inflamación del
RADIOGRAFIA páncreas.
DE TORAX

VII. CUADRO COMPARATIVO

SIGNOS Y SINTOMAS SIGNOS Y SINTOMAS DE LA

DE LA PATOLOGIA SEGÚN TEORIA PATOLOGIA QUE PRESENTA LA
PACIENTE

VIII. PRESCRIPCIONES ESPECÍFICAS (EXPEDIENTE CLÍNICO)

 INDICACIONES MÉDICAS
IX. MEDICAMENTOS Y/O TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS

MEDICAMENTO PRESENTACION DOSIS ACCION CONTRAINDICACION CUIDADOS DE

TERAPEUTICA ENFERMERIA

X. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS-.

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

1. ¿Qué conoce, sobre su enfermedad?

2. Necesita saber más sobre su enfermedad?

3. Estilos de vida:
Uso de cigarrillo; SI ( ) NO ( ) Cant/Frec:___________________________
Uso de el Alcohol; SI ( ) NO ( ) Cant/Frec: _________________________
 Consume medicamentos con o sin indicación médica: SI ( ) NO ( )
Nombre:___________Dosis/Frec___________Ultima Dosis_____________
Comentario: ___________________________________________________
Estado de Higiene: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Coment._______________

Diagnóstico de enfermería
1._____________________________________________________________

2._____________________________________________________________

DOMINIO 2: NUTRICION

1. Cambio de peso los últimos 6 meses: SI ( ) NO( ) Aprox. ____________

2. Apetito: Normal ( ) Poco Apetito ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
3. Defit. Para deglutir: SI ( ) NO ( ) Motivo: __________________________
4. Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant. _____________________
5. Alimentación: NPO ( ) Oral ( ) Enteral: SNG ( ) iliostomia ( )
yeyunostomia ( ) Parenteral: Total ( ) Parcial ( )
6. Abdomen: Blando ( ) Distendido ( ) Doloroso ( ) Comt: ______________
7. RHA: Conservados ( ) Aumentados ( ) Disminuidos ( ) Ausentes ( )
8. Hidratación Piel: Hidratada ( ) Semihidratada ( ) Seca ( ) Turgente ( )
9. Edema: SI ( ) NO ( ) Tipo y localización: __________________________

+ (0 – 0.65cm) ++ (0.65 – 1.25 cm) +++(1.25 – 2.50)

Diagnóstico de enfermería
1._____________________________________________________________

2._____________________________________________________________

DOMINIO 3: ELIMINACION
Hábitos Intestinales: N° de deposisiones/día: ________________________
Estreñimiento ( ) Diarrera ( ) Incontinensia ( ) Ostomia ( ) Otro:___________
Comentario Adicional:____________________________________________
Hábitos Vesicales: Frecuencia:______________ Cant. __________________
Oliguria ( ) Poliuria( ) Anuria ( ) Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( )
Edema: SI ( ) NO ( ) Tipo y localización:_______________________________

+ (0 – 0.65cm) ++ (0.65 – 1.25 cm) +++(1.25 – 2.50)

Sistemas de ayuda:SI ( ) NO ( ) Sonda vesical( ) SNG ( ) Rectal( ) Drenajes ( )

Especificar: _____________________________________________________
fechas instalacion:___________Colector ( ) fecha colocación______________
Uso de Medicamentos: Diurético ( ) Laxantes ( ) Otro ( ) Especificar:______
Consumo de líquido: ______________________________________________

Diagnóstico de enfermería

1._____________________________________________________________

2._____________________________________________________________
 DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO SUEÑO-DESCANSO
Horas de sueño: _________________Problemas para dormir SI ( ) NO ( )
Padece de: Insomnio ( ) pesadillas ( ) toma algo para dormir SI ( ) NO ( )
Comentarios Adicionales: __________________________________________

Capacidad de Autocuidados:
0 = Independiente ( ) 1 = Ayuda de otros ( )
2 = Ayuda del personal ( ) 3 = Dependiente Incapaz ( )

Actividades 0 1 2 3
Movilización en cama
Deambula
Ir al baño/Bañarse
Tomar alimentos
Vestirse

Aparatos de Ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( ) S. Ruedas ( ) Bastón ( )

Otros ( ) Especificar:____________________________________
Movilidad de Miembros:
Contractura ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( ) Fatiga SI ( ) NO ( )
Otros motivos de déficit de autocuidado: ______________________________
Presencia de Ulceras por decúbito: SI ( ) NO ( )

(Escala de Norton y Braden )

Estadio I Zona enrojecida, flictema, ampolla, perdida de epidermis SI ( ) NO ( )
Estadio II Compromiso de tejido graso SI ( ) NO ( )
Estadio III Compromiso muscular, tejido conectivo SI ( ) NO ( )
Estadio IV Compromiso de tejidos blandos y óseos SI ( ) NO ( )

Actividad circulatoria:
Pulso ( ) Rítmico ( ) Irregular ( ) taquicardia ( ) Bradicardia ( )
Pulsos Periféricos:
Pedio ( ) Poplíteo ( )

0 = Ausencia
+1 = Disminución Notable
+2 = Disminución Moderada
+3 = Disminución Leve
+4 = Pulsación Normal

Presión Arterial:Normal( / ) Hipotensión( / ) Hipertensión ( / ) PAM ( )

Edema: SI ( ) NO ( ) Tipo y localización:_____________________________

+ (0 – 0.65cm) ++ (0.65 – 1.25 cm) +++(1.25 – 2.50)

Riesgo Periférico:
Extremidad superior: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( ) Llenado Capilar:
_________
Comentario Adicional:
__________________________________________________
 Extremidad inferior: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( ) Llenado Capilar:
__________
Comentario Adicional:
__________________________________________________

Presencia de líneas invasivas:

__________________________________________
Actividad Respiratoria:
Respiración: Normal ( ) Taquipnea ( ) Bradipnea ( ) Apnea ( ) Disnea ( )
Cianosis ( ) Fatiga ( ) Otro ( ) Especificar:_____________________
Gasometria: pH:_____ __paCO2______paO2______HCH3________EB________

Ayuda Respiratoria: SI ( ) NO ( ) Sat.O2 ( )

Oxigenoterapia: Canula Nasal ( ) Mascara simple ( ) Mascara Ventura ( ) Ambu
( )
TET( ) Traqueostomia ( ) Tubo en T ( ) Ventilador Mecánico ( ) FiO2: __ %

Perfusión Tisular:
PT Renal: Hematuria ( ) Oliguria ( ) Anuria ( ) BUN ( ) Creatinina ( )
PT Cerebral: _________Pupilas: ______________________Paralisis: Si ( ) No ( )
PT Gastrointestinal : RHA ( )___________________ Hipo ( ) Nauseas ( )
PT Periférica: Palidez extrema ( ) Leve Palidez ( )

Diagnóstico de enfermería
1._____________________________________________________________

2._____________________________________________________________

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICION

NIVEL DE CONCIENCIA (Escala de Glasgow)

Apertura Ocular Respuesta verbal Respuesta motora
( ) 4 Espontanea ( ) 5 Orientado mantiene conversación ( ) 6 Obedece ordenes
( ) 3 A la voz ( ) 4 Confuso ( ) 5 Localiza el dolor
( ) 2 Al dolor ( ) 3 Palabras inapropiadas ( ) 4 Se Retira
( ) 1 No responde ( ) 2 Sonidos incomprensibles ( ) 3 Flexión Anormal
( ) 1 No responde ( ) 2 Extension Anormal
( ) 1 No responde

Puntuación Total: /

Orientado:Tiempo SI ( ) NO ( ) Espacio SI ( ) NO ( ) Persona SI ( ) NO ( )

Lagunas Mentales: SI ( ) NO ( ) Frecuentes ( ) Espaciados ( )
Alteración del proceso del pensamiento: SI ( ) NO ( ) Especificar__________
Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditiva ( ) Cenéstesica ( )
Gustativa ( ) Táctil ( ) Olfatoria ( ) Otro ( )______________________
Comunicación: Alteración del habla ( ) Lenguaje ( ) _________________
 Barreras: Nivel de Conciencia ( ) Edad ( ) Física ( ) Dif. Cultura ( )
Medicamentos ( ) Autoestima ( ) Barrera Psicológica ( ) Altera. De la Percepción
()

Diagnóstico de enfermería
1._____________________________________________________________

2._____________________________________________________________

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
Concepto de si mismo: ____________________________________________
Sensación de fracaso: SI ( ) NO ( ) Familia ( ) Trabajo ( x) Otro :___________
Especificar: _____________________________________________________
Cuidado de su persona:
Corporal: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Motivo: ______________________
Imagen corporal: Normal ( ) trastornada ( ) Motivo:___________________
Vestimenta: Apropiada ( ) Inapropiada ( ) Motivo:____________________
Alimentación: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Motivo: ____________________
Aceptación en la familia y comunidad: SI ( ) NO ( ) Motivo:_______________
Reacción frente a cirugías y enfermedades: Ansiedad ( ) Indiferencia ( )
Desesperanza ( ) Rechazo ( ) Comentario Adicional:_________________

Diagnóstico de enfermería
1._____________________________________________________________

2._____________________________________________________________

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

Estado civil: ____________ Profesión/Ocupación:______________________
Convive con:Solo(a) ( ) Familia ( ) Amigos ( ) Otros: __________________
Fuentes de Apoyo: Familia ( ) Amigos ( ) Otros: ___________________
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( )
Otros: _______________________
Composición familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Reacción individual y familiar frente a este acontecimiento: _______________
Conflictos Familiares: SI ( ) NO ( ) Especif:__________________________
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillas ( ) Otro: __________
Diagnóstico de enfermería
1._____________________________________________________________

2._____________________________________________________________

DOMINIO 8: SEXSUALIDAD
Problemas de Identidad Sexual: SI ( ) NO ( ) ________________________
Problemas de actividad sexual con la pareja: SI ( ) NO ( ) Motivo: ________
Disfunción sexual :SI ( ) NO ( ) Enfer. Infecciosa ( ) Edad ( ) Enfer. Psicologica
( ) Otro ( ) Especificar: _______________________________

Diagnóstico de enfermería
1._____________________________________________________________

2._____________________________________________________________
 DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL STRES

Cambio de vivienda familiar en los últimos años: SI ( ) NO ( ) Motivo:________

Violencia sexual: SI ( ) NO ( ) Fecha:_____Conducta frente al hecho________
Reacción frente a enfermedades y muerte: Preocupación ( ) Ansiedad ( )
Indiferencia ( ) Temor ( ) Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( )
Otro ( ) Especificar: ______________________________________________
Sistema Nervioso Simpático: Normal ( ) Problemas ( ) Signos: Palidez ( )
Brad. ó Taquicardia ( ) Hipertensión paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( )
Otro ( ) Especificar: ______________________________________________
Lesiones Medulares SI ( ) NO ( )

Diagnóstico de enfermería
1._____________________________________________________________

2._____________________________________________________________

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Religión:_____ Restric. Religiosas: _______ Sol. Visita del padre:_________

Cuál es su objetivo principal en la vida: _______________________________
Dificultad para tomar decisiones: SI ( ) NO ( ) Motivo: __________________
Diagnóstico de enfermería
1._____________________________________________________________

2._____________________________________________________________

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Estado de la enfermedad: Controlada SI ( ) NO ( ) Espe:

__________________
Herida operatoria: SI ( ) NO ( ) Características: __________________________
Riesgo de infección: SI ( ) NO (x) Espe: ______________________________
Estado de Piel y mucosas:
______________________________________________
Estado de conciencia: Glasgow ( / ) Coment. Adicional_____________________
Discapacidades: SI ( ) NO ( ) Invalidez ( ) ceguera ( ) Demencia ( ) Otro
( )_____
Vías aéreas: Permeables ( ) Secreciones SI ( ) NO ( ) Abundante( ) Escaso
()
Violencia Familiar: SI ( ) NO ( ) Física ( ) Psicológica ( )
Intento de suicidio ( ) Motivo:___________________________________
Riesgo de Intoxicación ambiental: SI ( ) NO ( )
Motivo:_________________________
Alergias: SI ( ) NO ( ) Medicamentos ( ) Alimentos ( ) Objetos ( ) Otro ( )
Especificar:_________________________________________________________
_
Termorregulación: Normal ( ) Inefectiva ( ) Hipotermia ( ) Hipertermia ( )
Motivo:
_____________________________________________________________

Diagnóstico de enfermería
1._____________________________________________________________
 2._____________________________________________________________

DOMINIO 12: CONFORT

Confort Físico: Dolor SI ( ) NO ( ) Agudo ( ) Crónico ( )
Intensidad del Dolor: Escala Numérica: _ ______ Duración: ____________
Frecuencia: ________Toma alguna medicación: Si ( ) No ( )
Especificar: ____________________________________________________

Nauseas: SI ( ) NO ( ) Motivo: ________________________________

Fobias: SI ( ) NO ( ) Especificar:___________________________________
Relación social y familiar: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Motivo:_________

Diagnóstico de enfermería
1._____________________________________________________________

2._____________________________________________________________

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Nutrición: IMC:______ Normal ( ) Desnutrido ( ) Obeso ( )

Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo: SI ( ) NO ( )
Anorexia ( ) Bulimia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) Dificultad Para razonar ( )
Otro especificar :_________________________________________________
Diagnóstico de enfermería
1._____________________________________________________________

XI. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS

-
-
-
-
-
-
-

XII. PRIORIZACION DE PROBLEMAS:

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-
-

Ejemplo
DOMINIO 12: CONFORT

(00132) Dolor Agudo R/C agentes lesivos fisiopatologicos (pancreatitis aguda)

E/P puntuación de 7 en la valoración de la escala numérica del dolor

DOMINIO 2: NUTRICION

(00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C dolor

abdominal E/P Intolerancia a alimentos

XIII. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA NANDA NIC Y NOC