18. HEPATOPATIAS Y SU ESTUDIO POR EL LABORATORIO.

INTRODUCCION.
El hígado desempeña muchas e importantes funciones metabólicas que se interrelacionan y
coordinan con la de otros órganos y tejidos, por lo que la evaluación de sus funciones por el
laboratorio, resulta especialmente compleja.
En él pueden asentar múltiples patologías primarias o secundarias. Y su integridad funcional es vital
para el organismo.

ANATOMIA.
Esta situado en el hipocondrio derecho debajo de la cúpula difragmática derecha. Ocupa una posición
fundamental, ya que se encuentra interpuesto entre la corriente sanguínea que proviene del
intestino y el resto del organismo. Se divide en dos lóbulos: derecho e izquierdo, delimitados por el
hilio hepático, pudiéndose reconocer en total 8 segmentos.
Recibe doble circulación, funcional por la vena porta (70%) y nutritiva por la arteria hepática (30%). El
drenaje venoso se realiza a través de las venas centrolobulillares, tributarias de las venas
suprahepáticas, las cuales finalmente desembocan en la vena cava inferior.
La unidad anatomofuncional es el lobulillo hepático, centrado por un espacio porta (contiene vena
porta, arteriola hepática, un conducto biliar, vasos linfáticos, nervios y células de kupffer) y con las
venas centrolobulillares dispuestas en la periferia. Entre el espacio porta y las venas
centroloburillares se disponen las columnas de células hepáticas y los sinusoides intercelulares, los
cuales transportan la sangre desde las ramas terminales de la vena porta y arteria hepática, hacia la
vena centrolobulillar.

FUNCIONES.
El hígado actúa en diferentes procesos como:
1) Metabolismo de los hidratos de carbono.
2) Metabolismo proteico.
3) Metabolismo lipídico.
4) Almacenamiento o depósito de diferentes compuestos (hierro, vit A, D, B12).
5) Biotransformación y/o excreción que incluye:
- metabolismo pigmentario.
- destoxificación de fármacos, tóxicos, alcohol, etc.
- excreción de productos finales del metabolismo.
6) Síntesis de diferentes compuestos (factores de la coagulación, complemento, enzimas).

1) Metabolismo de hidratos de carbono:

Fundamentalmente son de dos tipos:
ANABÓLICAS: síntesis de glucógeno a partir de glucosa de la dieta como forma de almacenamiento
(GLUCOGENOGÉNESIS)
CATABÓLICAS: Formación de lactato a partir de aminoácidos; y glucosa a partir de lípidos
(NEOGLUCOGENESIS); despolimerización del glucógeno a glucosa (GLUCOGENOLISIS) para proveer
glucosa a la sangre en caso de hipoglicemia (por ejemplo, luego de un ayuno) con el fin de enviar
glucosa a los tejidos periféricos con altos requerimientos (SNC, riñón). El hígado es fundamental para
la homeostasis de la glucosa, participando en el mantenimiento de la glicemia dentro de un rango
estrecho.
Participa también en el ciclo de las pentosas para formar ribosa y nucleótidos.

2) Metabolismo proteico:
El hígado es un importante reservorio de aminoácidos libres, los cuales son utilizados en la síntesis de
proteínas estructurales, enzimas de membrana, y la mayoría de las proteínas plasmáticas como
albúmina, fibrinógeno, factores de la coagulación (excepto el VIII), reactantes de fase aguda y

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 complemento. Siendo la ALBÚMINA la proteína plasmática más abundante sintetizada por el hígado
(concentración de 3,5 a 5 g/dl en plasma), por lo que su determinación junto a las proteínas totales
constituye uno de los parámetros para valorar función hepática desde el laboratorio, como veremos
más adelante.
En el hígado también se producen múltiples reacciones de desaminación y transaminación, por lo que
cuenta con más de 60 enzimas transaminasas, siendo las de mayor utilidad clínica las:
ALANINA AMINO TRANSFERASA (ALAT) o TRANSAMINASA GLUTÁMICO PIRUVICA (TGP)
ASPARTAMO AMINOTRANSFERASA (ASAT) o TRANSAMINASA GLUTÁMICO OXALACÉTICA (TGO).
Dichas enzimas se elevan cuando existe lesión hepatocelular y necrosis.
3) Metabolismo lipídico:
La lipogénesis en los hepatocitos depende de la autorregulación ejercida por la llegada al hígado de
ácidos grasos libres (AGL), tanto exógeno (por los quilomicrones) como endógeno (HDL). Los AGL se
destinan a la oxidación como fuente de energía para el metabolismo celular, cuando el pool de AGL
supera los requerimientos oxidativos, estos se esterifican con el colesterol formando esteres de
colesterol (EC), con el glicerol para formar TRIGLICÉRIDOS (Tg), los cuales son secretados por los
hepatocitos como VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad), en la circulación por acción de la
LIPOPROTEIN LIPASA (LPL), se libera glicerol y AGL, convirtiendo a la VLDL en IDL (LP de densidad
intermedia), la cual puede re ingresar al hígado o convertirse en LDL (LP de baja densidad), rica en
colesterol y pobre en Tg, aportando colesterol a los tejidos. El camino inverso del colesterol se
produce por intermedio de las HDL (LP de baja densidad) que regresan al hígado desde los tejidos
(trasporte centrípeto de colesterol).
El 80% del colesterol se convierte en ácidos biliares, los cuales se almacenan en la vesícula biliar. De
allí son trasportados al intestino donde actúan emulsificando a los lípidos ingeridos.
El hígado también produce cuerpos cetónicos (CETOGÉNESIS) a partir de b-oxidación incompleta de
ácidos grasos.
El estudio del Metabolismo Lipídico se ve alterado en diversas hepatopatías como por ejemplo en la
colestasis, con aumento del colesterol total, siendo este un parámetro de obstrucción.

4) Almacenamiento o depósito:
El hígado es importante en el almacenamiento de hierro, glucógeno, aminoácidos, lípidos, vitaminas.
Contiene hierro en forma de FERRITINA principalmente, y en menor proporción en forma de
HEMOSIDERINA.

5) Biotrasformación y excreción:

 Metabolismo Pigmentario:
La bilirrubina es un tetrapirrol liposoluble que deriva del metabolismo de las proteínas del grupo
Hemo (de la hb de los glóbulos rojos, mioglobina, citocromos). En el sistema mononuclear fagocitico
se produce la trasformación del grupo hemo a biliverdina y luego a Bilirrubina no Conjugada
(también llamada Bilirrubina Indirecta), la cual circula unida a la albúmina ya que no es hidrosoluble,
es captada por el hepatocito donde se conjuga con el ácido glucurónico mediado por la enzima
URIDIN DIFOSFATASA GLUCURONIL TRASFERASA (UDGT), convirtiéndose en Bilirrubina Conjugada (o
Directa), la cual es hidrosoluble. La Bilirrubina conjugada es secretada con la bilis a la luz intestinal,
donde es hidrolizada para convertirse en Urobilinógeno y Estercobilinógeno por acción de las
bacterias intestinales. El Urobilinógeno es reabsorbido a nivel intestinal, siendo finalmente excretado
por la orina, y el Estercobilinógeno se elimina por las heces (el cual le proporciona el habitual
pigmento de las mismas).
La determinación de Bilirrubina total, así como de sus fracciones, constituyen parámetros
fundamentales como marcadores de función, así como de obstrucción en el caso de la BD.

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 Excreción de productos finales del metabolismo:
El AMONÍACO es el producto final del metabolismo de los aminoácidos, y se forma a través del ciclo
de la urea.
A su vez produce excreción de bilis a la luz intestinal, formada por sales biliares, fosfolípidos,
colesterol, bilirrubina.
Ya fue mencionada la excreción de pigmentos biliares.

 Detoxificación de fármacos y tóxicos:

Como parte de sus funciones, el hígado facilita la excreción de compuestos liposolubles,
hidrolisándolos.
La mayoría de fármacos y tóxicos son transformados en el hígado en compuestos más hidrosolubles
para su posterior eliminación, en estos procesos de biotrasformación y detoxificación intervienen
varias enzimas.
La capacidad de metabolizar drogas u otros tóxicos de encuentra afectada en las hepatopatías.

6) Función fagocítica:
El hígado constituye un componente del sistema mononuclear fagocítico, representado por las
células de Kupffer (macrófagos), las cuales fagocitan bacterias, virus, etc.

CLASIFICACION DE LAS HEPATOPATIAS.

Las afecciones hepáticas pueden clasificarse de diferentes maneras:
a- Según el tiempo de evolución:
Agudas: anomalías (clínicas/BQ/serológicas) de <6 meses de evolución.
Crónicas: anomalías (clíncas/BQ/serológicas) de >6 meses de evolución.
b- Según si son de inicio hepático o no en primitivas o secundarias.
c- Según la etiopatogenia: Metabólicas, infecciosas, autoinmunes, toxicas, tumorales, vasculares,
traumáticas.
d- Según el tipo de alteración fisiopatológica básica: Lesión y necrosis hepatocelular, colestasis,
insuficiencia hepatocítica, inflamación.
Según la patología habrá predominio de una sobre otra, acompañándose de alteraciones bioquímicas
que pueden ser detectadas por el laboratorio.

CLINICA.
Dado las múltiples funciones que realiza el hígado, las manifestaciones clínicas de su afección son
diversas y en algunos casos orientadoras al mecanismo patológico.
Síndrome de repercusión general: astenia, adinamia, anorexia y debilidad muscular. Pudiendo
acompañarse de fiebre.
Síndrome pigmentario: dado por ICTERICIA (coloración amarillenta de piel y mucosas), orinas
hipercoloreadas, como se ve en las hepatitis.
Estigmas cutáneos: telangectasias, angiomas vasculares, eritema palmoplantar, como se ven en las
hepatopatías crónicas.
Síndrome visceromegálico (hepatomegalia), que puede acompañarse de circulación colateral visible,
y ascitis (líquido libre en la cavidad peritoneal), constituyendo elementos de hipertensión portal.
La manifestación más grave es la insuficiencia hepática aguda fulminante, como consecuencia de una
necrosis masiva de los hepatocitos, con claudicación brusca de todas las funciones del hígado (fallo
hepático agudo), manifestándose con encefalopatía hepática, falla orgánica múltiple, sangrados
cutáneo-mucosos y/o viscerales.

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 LABORATORIO.

El laboratorio es un instrumento fundamental en el diagnostico de las alteraciones hepáticas.

Como valoración general de la actividad funcional del hígado, contamos con múltiples parámetros
que integran el Perfil Hepático, el cual nos proporciona una orientación diagnóstica de la afectación
hepática.
Condiciones pre-analíticas: Se solicita un ayuno previo de 6 horas, para evitar la turbidez de la
muestra. Se realiza punción venosa periférica en estrictas condiciones de asepsia y siguiendo las
normas de bioseguridad, con obtención de sangre venosa, que se colectará en tubo seco, sin
anticoagulantes, requiriendo un volumen mínimo de 2-3 ml. El tubo debe estar correctamente
rotulado y se debe acompañar de una boleta de solicitud que cuente con los datos del paciente
(nombre completo, registro o cédula, sexo, edad), su ubicación (policlínica, internación, piso, sala,
cama), así como dato clínico relevante, nombre y firma del médico.
Consideraciones analíticas: Habitualmente se utilizan equipos automatizados, multiparamétricos para
la realización de las técnicas que integran el Perfil Hepático. Se realizará diariamente mantenimiento
y acondicionamiento de dichos equipos y controles de calidad internos. Así como periódicamente se
realizarán controles de calidad externos, garantizando la precisión y exactitud de los métodos y
equipos empleados.

1) METABOLISMO PIGMENTARIO:

 BILIRRUBINA:
Existen distintos métodos para valorar la Bilirrubina sérica.
La cromatografía líquida de alta performance (HPLC) constituye el método de referencia.
La mayoría de los equipos cuantifican BT y BD y presumen que la diferencia corresponde a BI.

Medida: Test colorimétrico basado en la unión con el Acido Sulfanílico Diazotado (reactivo de Erlich),
previamente se debe solubilizar la BI con un detergente. El producto de dicha reacción se mide
espectofotométricamente a 540nm, siendo directamente proporcional a la concentración de la
bilirrubina total. Para medir sólo la BD, no se utiliza el paso previo con el detergente, siendo esta una
aproximación a la BC.
Bilirrubina + ion diazonio  azobilirrubina
Los valores de referencia empleados habitualmente para adultos son:
BT: hasta 1,0 mg/dl
BD: hasta 0,30 mg/dl
BI: hasta 0,70 mg/dl

Muestra: Suero o Plasma (EDTA o heparina). Se debe proteger la muestra de la luz.

Interferencias:
 Hemólisis, lipemia, paraproteinemia. Rifampicina en concentraciones terapéuticas interfiere con el
test y puede dar resultados falsos elevados

Interpretación:
La hiperbilirrubinemia, cuando es mayor de 2mg/dl, se traduce clínicamente como ictericia,
delatando una alteración en el metabolismo de la bilirrubina. Esta puede clasificarse en:

 Ictericia Prehepática:
Se observa en las Anemias Hemolíticas agudas o crónicas, congénitas o adquiridas, intra o
extracorpusculares. Se observa un aumento de la BT a expensas de la BI. La Bilirrubina aumenta en
mayor proporción a la capacidad del hígado para conjugarla y excretarla, al estar el hígado

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 conjugando al máximo aumenta la bilirrubina conjugada en bilis lo que produce un aumento del
estercobilinogeno fecal (heces negras) y en orina (urobilinogeno) debido probablemente a la mayor
reabsorción en intestino.

 Ictericia hepática:
Incluye trastornos del metabolismo de la bilirrubina y defectos en el trasporte de la misma, así como
patologías con injuria hepatocelular (inflamación o necrosis).
Enfermedad de Gilbert: Trastorno hereditario causado por defecto en la captación de la Bilirrubina
no conjugada al hepatocito, observándose niveles elevados de BT a expensas de BI.
Enfermedad de Crigler Najer: Trastorno hereditario, causado por déficit congénito de la enzima UDP-
glucuronil trasferasa, impidiendo la conjugación de la bilirrubina, lo que provoca una acumulación de
BI.
Ictericia neonatal (Kernicterus): En RN prematurez, por inmadurez de los sistemas enzimáticos de la
conjugación, provocando un aumento de la BT a expensas de la BI.
Sindrome de Dubin Johnson: Defecto en la excreción de Bilirrubina conjugada, hacia los canalículos
biliares. Observándose un aumento de la BT a expensas de la BD, con presencia de pigmentos biliares
en la orina (bilirrubinuria).
Ictericia por Hepatitis o cirrosis: Por lesión hepatocelular, con inflamación y necrosis, asociado a
obstrucción de los canalículos intrahepáticos. Alterándose varios pasos del metabolismo y excreción,
lo que determina una hiperbilirrubinemis mixta, pudiendo observarse bilirrubina en orina.

 Ictericia posthepática:
Se debe a obstrucción biliar extrahepática, produciendo colestasis, por defecto o imposibilidad en la
excreción de bilirrubina. Entre las causas más frecuentes se destacan:
Patología litiásica: a nivel del colédoco o de la luz de los canalículos
Compresión extrínseca: por neoplasma de cabeza de páncreas, neoplasma vesicular, QH, abscesos,
adenopatías (LHN). En estos casos se observa un aumento de la BT a expensas de la BD, y bilirrubina
en orina.

Bilirrubinuria: La presencia de pigmentos biliares en la orina, le confiere a ésta un color pardo oscuro
(como coca cola), coluria. Esto supone un aumento de la bilirrubinemia por encima de 2mg/dl a
expensas de la bilirrubina conjugada.
Para detectarla se utilizan distintos métodos basados en la oxidación de Bilirrubina a Biliverdina
mediante agentes oxidantes enérgicos (Iodo, cloruro férrico) que se ponen de manifiesto con la
coloración verde característica.
Las tiras reactivas de química seca para orina, habitualmente traen un área de reacción con sal de
diazonio, la cual vira a azul púrpura en presencia de bilirrubina.

2) FUNCIÓN HEPATOCÍTICA:

 PROTEÍNAS TOTALES
 ALBÚMINA
 COLINESTERASA

No forman parte del Perfil Hepático:

 TIEMPO DE PROTROMBINA (CRASIS SANGUÍNEA)
 FACTOR V

 PROTEÍNAS TOTALES:
Como mencionamos el hígado se encarga de la síntesis de la mayoría de las proteínas plasmáticas,
por lo que su descenso puede reflejar alteración en la funcionalidad hepática.

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 La dosificación de las PT por el laboratorio se realiza mediante el método colotrimétrico de Biuret,
basado en la propiedad de los enlaces peptídicos para reaccionar con el ión cúprico en medio
alcalino, dando un complejo azul violeta que se mide a 540 nm, siendo la intensidad del color
directamente proporcional a la concentración de proteínas totales.
Valores de referencia de PT: 6,5-8,5 g/dL.
Existen otros métodos de estudios de las proteínas séricas que se basan en sus diferentes
propiedades fisicoquímicas. Dentro de los estudios basados en fraccionamiento proteico, la
Electroforesis de proteínas es el más utilizado en el laboratorio. El Proteinograma Electroforético es
un método de migración diferencial que consiste en el desplazamiento de las proteínas (las cuales
presentan carga eléctrica) al ser sometidas a un campo eléctrico. La movilidad depende de la carga,
ésta a su vez depende del ph del medio, generalmente se usa un ph alcalino, por lo que la mayoría de
las proteínas se comportan como aniones, migrando hacia el polo positivo.
El PEF puede ser utilizado como:
 Método cualitativo: Según su movilidad se distinguen diferentes fracciones proteicas: prealbumina,
albumina, alfa-1-globulina, alfa-2-globulina, beta-globulina y gamma-globulina.
 Método cuantitativo: Por densitometría se cuantifican las distintas fracciones (el área debajo de la
curva es proporcional a la concentración de la proteína).

 ALBÚMINA:
La albumina es la proteína plasmática más abundante. Forma parte de las proteínas de evaluación del
estado nutricional. Su descenso traduce insuficiencia hepatocelular. Sin embargo en etapas iníciales
de un fallo hepático agudo a pesar de que el compromiso funcional puede ser muy severo, no se
observa disminución franca de la albúmina, dado que su vida media es de 2-3 semanas (20 días).
Existen diversos métodos para la determinación de la albumina, destacamos:
- proteinograma electroforético (PEF)
- Prueba colorimétrica con Bromocresol, con determinación de punto final.
Valores de referencia de la albumina sérica: 3,5-5,0 g/dL

Se observa hipoalbuminemia con hipoproteinemia en:

 Estadios avanzados de una hepatopatía crónica (cirrosis hepática descompensada).
 Fallo hepático agudo (hepatitis fulminante).

De la diferencia entre PT y Albumina surge la concentración de globulinas

PT (g/dL) – Albumina (g/dL) = globulinas (g/dL)
El índice albumina/globulina que generalmente varia de 1.0 a 2.2 es útil en la valoración de la
respuesta humoral inflamatoria. El índice disminuye como consecuencia de una disminución de la
albumina o un aumento de las globulinas como se ve en las Hepatopatías Crónicas.

 COLINESTERASA (CHE)
Bajo este nombre se agrupan 2 enzimas diferentes producidas por tejidos diferentes:
- Acetilcolinesterasa: síntesis a nivel de terminales nerviosas colinérgicas.
- Colinesterasa sérica: Sintetizada a nivel del hígado, aunque también es sintetizada en otros órganos
como miocardio y páncreas.
Es importante su determinación en hepatopatías crónicas e intoxicaciones por órganofosforados. Los
niveles séricos están bajos en los procesos hepáticos que se acompañan de una disminución de la
síntesis de proteínas hepáticas (Hepatopatías crónicas y Falla hepática aguda), los niveles de CHE son
directamente proporcionales a los hepatocitos funcionantes.
Valores de referencia: 4300-13000 U/L

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 Pruebas de coagulación:
El hígado es el responsable de la síntesis de la mayoría de los factores de la coagulación (excepto el
FVIII).
El tiempo de protrombina (TP) es el tiempo en que tarda coagular un plasma citratado cuando se le
agrega TROMBOPLASTINA TISULAR (que aporta factor tisular y fosfolípidos) y Calcio. Valora la vía
extrínseca y la vía final común de la coagulación. VN: 70-100% o 11-16seg.
El TP valora el déficit de factores de la coagulación sintetizados por el hígado:
- Factor V
- Factores vit K dependientes (II, VII, IX, X)
El TP puede verse prolongado en caso de una disminución de la síntesis de factores de la coagulación,
que puede ser congénita o adquirida (mala absorción intestinal, hepatopatías) o por aumento del
consumo de factores de la coagulación (coagulación vascular diseminada) o por presencia de un
inhibidor de factores de la coagulación (inhibidor específico o inespecífico).
Cuando se produce una disminución de la síntesis de los factores de la coagulación por parte del
hígado se observa una prolongación del TP. Se debe tener en cuenta que la alteración en la absorción
de la vitamina K, como ocurre en el caso de obstrucción biliar, puede disminuir el tiempo de
protrombina sin que haya alteración de la síntesis hepática. Esta alteración se corrige con la
administración parenteral de vit. K.
La determinación del TP es particularmente útil en las hepatopatías agudas, (ej. Fallo hepático agudo)
ya que la vida media de los factores de la coagulación es muy corta (FVII una vida media de 6hs), por
lo que reflejan de forma rápida el Fallo Hepático.

Dosificación de FV:
Se mezcla plasma del paciente con plasma que contiene todos los factores menos el FV, y se mide el
TP. El tiempo en que tarda en coagular la mezcla de plasma es inversamente proporcional a la
concentración del FV. Es importante su determinación para diferenciar fallo hepático de defecto en la
absorción de vitamina k.

3) MARCADORES DE LESIÓN:

 Lactato deshidrogenasa (LDH)

 Aspartato aminotransferasa (ASAT) (TGO)
 Alanin aminotransferasa (ALAT) (TGP)

Para evaluar la severidad del daño hepático y determinar el pronóstico de la enfermedad es

imprescindible valorar el grado de disfunción hepatocítica. La misma se puede evaluar a través de
parámetros bioquímicos de fácil obtención.
Además ningún examen de función es específico, y se deben valorar todos en conjunto; además,
factores como la desnutrición, la disfunción renal o el tratamiento farmacológico pueden influir en
los resultados de los test de función hepática.

Transaminasa glutámico oxalacetica (TGO) o aspartato aminotransferasa (ASAT)

Transaminasa glutámico piruvica (TGP) o alanin amino transferasa (ALAT).
Son enzimas que transfieren un aminoácido a un cetoacido aceptor dando lugar a aa distintos de los
originales. Estas enzimas no son específicas del hígado y se hallan también en el músculo, corazón,
páncreas y cerebro.
ASAT (TGO): está constituida por dos isoenzimas, una citoplasmática y otra mitocondrial.
ALAT (TGP): es exclusivamente citoplasmática. Su elevación mayor se observa en lesiones agudas. Es
más específica de lesión del parénquima hepático que la ASAT, ya que esta también es liberada a la
sangre en lesiones musculares.

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 Estas enzimas se liberan cuando las membranas de los hepatocitos se rompen, por lo tanto su
aumento en sangre indica necrosis hepatocelular.
Cuando el daño hepatocelular es agudo y masivo, como es el caso de la hepatitis viral, se observa un
aumento de estas muy marcado, entre 20-40 veces su valor normal.
Cuanto mayor es su elevación mejor el pronóstico ya que el huésped produce una mejor respuesta
de tipo inmunológica frente a la noxa que está produciendo la lesión.
Su elevación ocurre antes que la aparición de ictericia o hepatomegalia.
En el caso de hepatitis fulminantes los descensos de los niveles de transaminasas indican destrucción
celular masiva.

Índice de Ritis = ASAT (TGO)/ALAT (TGP) VN < 1

Cuando el índice es > 1 traduce un daño más severo, ya que como dijimos la ASAT (TGO) es una
enzima mitocondrial, mientras que la ALAT es citoplasmática.

Hepatitis virales: Estas enzimas inician su ascenso sobre la finalización del periodo prodrómico, se
mantienen uniformemente elevadas durante el periodo de estado y comienzan a descender para
normalizarse en la convalecencia. Se utilizan para el seguimiento (> 6m elevadas nos habla de
cronicidad) y pronóstico (es mejor cuanto más se elevan, en el caso de una hepatitis fulminante luego
de su elevación se observa un descenso). La ASAT es la enzima que se normaliza más tardíamente.

Medida: Test UV según un método estandarizado

Tanto la ASAT como la ALAT se miden a través de reacciones acopladas, utilizando NADH como el
producto final de la reacción que se mide, el consumo de NADH es directamente proporcional a la
actividad enzimática de las transaminasas

 Lactato deshidrogenasa (LDH)

Es una oxido reductasa, que está ampliamente distribuida por todo el organismo, lo que le da poca
especificidad como marcador de patología hepática. Presenta 5 isoenzimas, el corazón contiene
principalmente LDH1 (35-70% de la actividad LDH total), mientras que el hígado contiene LDH4 y
LDH5, en el eritrocito predominan LDH1 y LDH2.
Es un índice poco sensible de lesión hepatocelular, no obstante se registran aumentos importantes
en pacientes con infiltración neoplásica del hígado.
Medida: Test cinético enzimático, que valora el consumo de NADH, el cual en su estado reducido es
directamente proporcional a la actividad enzimática.
Valores de referencia: 150-360 U/l a 37ºC.

4) MARCADORES DE COLESTASIS (OBSTRUCCIÓN)

 Bilirrubina total y directa

 Fosfatasa alcalina
 Gamma glutamil transpeptidasa

 Fosfatasa alcalina (FA):

Corresponde a un grupo de enzimas cuya función se centra en la hidrólisis de compuestos que
presentan fosfatos y al estar situada en las membranas celulares se piensa que interviene en el
transporte de sustancias a través de ellas.
La FA consta de cuatro genotipos estructurales en suero: el tipo hígado-hueso-riñón, el tipo intestinal,
el tipo placentario y la variante de células germinales.
La FA se halla en los osteoblastos, los hepatocitos, los riñones, el bazo, la placenta, la próstata, los
leucocitos y el intestino delgado.

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 Es sensible pero poco especifica, su aumento debe valorarse con las demás enzimas colestásicas.
Puede elevarse por causas extrahepáticas por aumento de sus diferentes fracciones:
 origen óseo: crecimiento, fractura, metástasis óseas, enf. De Paget, hiperparatiroidismo, inmovilidad.
 origen placentario: embarazo

Medida: Prueba colorimétrica, enzimática, según un método estandarizado. La actividad de la FA

normal se mide utilizando p-nitrofenol fosfato como sustrato a pH alcalino. En presencia de Mg y Zc,
el p-nitrofenilfosfato es hidrolizado a fosfato y p-nitrofenol por acción de la fosfatasa alcalina. El p-
nitrofenol liberado es proporcional a la actividad de la ALP y se mide fotometricamente.
ALP
p-nitrofenil fosfato + H20  fosfato + p-nitrofenol
Mg
Para establecer el origen del aumento de la FA se recurre a la separación electroforética de sus
isoenzimas. Otro método consiste en la determinación de las fracciones termoestables (hepática) y
termolábiles.

Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT):
Cataliza la transferencia de grupos gammaglutamil de un péptido a otro o de un péptido a un aa.
Se la localiza en riñón (el tejido más rico en GGT), páncreas, hígado, bazo y pulmón.
Tiene como característica particular la de ser inducida por el alcohol (se utiliza para control de la
abstinencia) y por algunos fármacos (Barbitúricos: fenobarbital, Anticonvulsivantes: fenitoina,
carbamazepina, ac. Valproico, ADT) que pueden elevarla en forma aislada en ausencia de lesión
hepatocítica. Los ACO reducen su nivel séricos.
En hepatopatías, se eleva en forma paralela a la FA, por lo que sirve para determinar el origen
hepático de esta última, tampoco aumenta con el crecimiento, ni con las fracturas, ni con el
embarazo, como si lo hace la FA.
Es la más sensible para el diagnóstico de COLESTASIS y TUMORES HEPATICOS (1rios o 2rios), ingesta
de OH o determinados fármacos y tóxicos.

Medida: Test enzimático colorimétrico. La GGT transfiere el grupo γ-glutamil de la L-γ-glutamil-3-

carboxi-4-nitroanilida a la glicilglicina. La cantidad de 5-amino-2-nitrobenzoato liberada es
proporcional a la actividad de la GGT y puede medirse fotométricamente.

5´nucleotidasa:
Fosfatasa, enzima de obstrucción, presente en varios tejidos del organismo, Tiene un
comportamiento parecido a la FA, pero no tiene aumento en crecimiento, embarazo, etc. Aumenta 2-
6 veces en enfermedades hepatobiliares con obstrucción al flujo biliar (intra o extrahepático) algo
mayor y más persistente su aumento que FA.
En patologías con daño hepatocelular como hep. Virales puede ser normal o mostrar aumento
moderado.

Colesterol:
El colesterol sanguíneo aumenta en las colestasis, probablemente como consecuencia de la
imposibilidad de su excreción biliar y de un mayor estímulo de su síntesis hepática.

5) PRUEBAS ESPECÍFICAS:

MARCADORES VIRALES
La hepatitis viral es la causa más común de enfermedad hepatocelular aguda, caracterizada por
necrosis e inflamación.
El diagnóstico se establece a través de criterios clínicos y alteraciones bioquímicas.

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Hiperbilirrubinemia, aumento de las transaminasas más de 20 veces su valor, con índice de Ritis
menor a 1 (mayor aumento de GPT), la actividad de la FA y la GGT están moderadamente elevadas.
Para la etiología es necesaria la determinación de marcadores virales

Se realiza mediante marcadores serológicos. El diagnóstico comienza con la determinación de 3

parámetros básicos: HBsAg, Ac antiHBc e IgM anti-VHA específica. El resto se solicita condicionado a
los resultados obtenidos. Debe recordarse que en el 5 % de los casos un estudio precoz puede dar
negativo en la hepatitis A, por lo que es aconsejable reiterarlo días después.
En los casos de hepatitis no A no B se solicitaran marcadores para VHC, virus de EB y CMV.

Marcadores del VHA

El virus está presente en las materias fecales desde 15 días antes del inicio del cuadro clínico,
persistiendo en las mismas de 7 a 10 días del comienzo de la enfermedad. Sus niveles disminuyen
rápidamente por lo que no es usado para valoración diagnóstica.
La respuesta inmune para el virus es la que permite el diagnóstico y la misma está constituida por
una respuesta primaria IgM específica de corta duración que coincide con el comienzo de los
síntomas y la elevación de las transaminasas. La determinación de IgM específica para VHA en una
sola muestra de suero del paciente, permite realizar el diagnóstico siempre que la infección haya
ocurrido dentro de los 90 días precedentes, sabiendo que en un 5% de los casos puede ser negativo
debido a una solicitud precoz, debiéndose reiterar el estudio 7 a 10 días después ante la sospecha
clínica y/o epidemiológica de hepatitis A. Rara vez se detectan mas allá de los 6 a 12 meses.
La respuesta IgG aparece a los 15-20 días de comenzados los síntomas, persisten toda la vida y tienen
actividad neutralizante y protectora frente a una reinfección. La determinación de IgG anti-VHA está
indicada solamente para determinar el estado inmune frente al virus, no es de utilidad para el
diagnóstico.
Para la detección de antígenos y anticuerpos se utilizan las técnicas de radioinmunoanálisis (RIA) y
enzimoinmunoanálisis (EIA) que enfrentan el suero del paciente a anticuerpos o antígenos conocidos.
Son técnicas sensibles y rápidas. El EIA, que utiliza una reacción colorimétrica, tiende a sustituir al RIA
ya que no utiliza material radiactivo y es menos costoso.

Marcadores del VHB

Son varios los marcadores útiles en el diagnostico de la infección así como del estado de actividad
viral.
Antígeno de superficie (HBsAg): sella la infección por VHB y es el primer marcador en aparecer en el
suero durante el período de incubación, usualmente 1 a 10 semanas luego de la exposición y 2 a 7
semanas antes del inicio de los síntomas. Aproximadamente 95% de los pacientes tienen HBsAg
detectable al inicio de la ictericia. En la mayoría de los pacientes que se recuperan de la infección por
VHB desaparece el HBsAg dentro de los 6 meses, y la persistencia en suero luego de este período
implica infección crónica.
Anticuerpo anti-Ag de superficie (anti-HBs): aparecen en el plasma luego de 4 a 8 semanas que ha
desaparecido el Ag teniendo como significado biológico la resolución de la infección. Persisten de por
vida y confieren inmunidad, son el mismo tipo de Ac que se producen por la inmunización por
vacunación. Es el último marcador en aparecer, tiene efecto neutralizante. En algunos pacientes los
anticuerpos anti-HBs pueden no aparecer por varias semanas o meses. Durante este período no hay
HBsAg o anti-HBs detectables (período ventana) porque se encuentran formando inmunocomplejos
circulantes. En el 5-12% de las personas que curan después de una hepatitis B no se forman anti-HBs.
Cuando los Ac anti-HBs son detectados su título aumenta lentamente durante la recuperación y
pueden seguir en ascenso hasta 6 a 12 meses después de la desaparición del Ag.
Antígeno del core (HBcAg): no se detecta en suero y únicamente es detectable por
inmunohistoquímica a nivel hepático.

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Ac anti-Ag del core(Anti-HBc): Se encuentran tempranamente en pleno período de incubación (15 a
30 días luego de la aparición del HBsAg) siendo de tipo IgM. IgM anti-HBc es un marcador de infec-
ción reciente por VHB. La presencia de IgM anti-HBc es el único marcador de infección aguda durante
este período ventana. Sin embargo el título de IgM anti-HBc puede aumentar a niveles detectables
durante las exacerbaciones de la infección crónica y por tanto ser engañoso. A medida que el pacien -
te se recupera de la infección aguda, la IgM anti-HBc es reemplazada por IgG anti-HBc. El tipo IgM
puede persistir hasta 12 meses mientras el tipo IgG se encuentra 5 a 6 años después de la infección
aguda. Cuando el título de HBsAg es bajo el diagnóstico de infección aguda se hace en base a la de -
terminación de IgM anti-HBc. En la infección persistente los niveles de este anticuerpo son significati -
vamente superiores comparados con las infecciones autolimitadas y pueden ser detectados en forma
indefinida. Estos Ac confieren protección en aquellos pacientes que no tienen Ac anti-HBs.
Antígeno e (HBeAg): es un componente del core o núcleo viral y está íntimamente ligado al HBcAg del
cual se origina por proteólisis parcial. Aparece en el período de incubación luego del HBsAg y persiste
durante la etapa aguda de la infección, desapareciendo antes que el HBsAg. Su persistencia indica
evolución a la cronicidad. La existencia de HBeAg marca la replicación viral activa (mayor riesgo de
transmisión), junto con otros marcadores como ADN viral y actividad ADN polimerasa.
Ac anti-Ag e (anti HBeAg): aparecen luego de la desaparición del HBeAg, luego de 10 semanas del
inicio de la infección. La presencia del mismo no indica que el paciente deje de ser infectante.
Persisten 1 a 2 años después de la resolución de la infección. En la infección crónica por VHB, el
HBeAg puede persistir por años o décadas y la seroconversión de HBeAg a anti-HBe se asocia
generalmente con una mejoría clínica, funcional e histológica. Esta mejoría no se acompaña
necesariamente de la desaparición del AgHBs, pero suele preceder a la resolución espontánea de la
infección, la que se acompaña de desaparición del AgHBs y aparición de Ac anti-HBs. Una bajo
porcentaje de pacientes pierden HBeAg pero siguen teniendo replicación activa del VHB y daño
hepático.
Acido desoxirribonucleico viral (ADN viral): es un indicador de la presencia de partículas virales
infectantes y el mejor indicador de la presencia de replicación viral existente en la actualidad. Su
determinación se hace por estudios de biología molecular mediante hibridación o PCR.
Determinación del ADN. Es un ensayo de hibridación molecular en fase líquida con una sonda de ADN
marcada. En primer lugar se tratan los sueros con reactivos que solubilizan y desnaturalizan los
ácidos nucleicos. Posteriormente se añade un ADN complementario del ADN viral, marcado con yodo
radioactivo, y se incuba a 65ºC durante 16-18 hrs para que se produzca la hibridación. Luego se
añade a una columna que contiene un gel matriz que separa la sonda ligada al ADN hibridada de la no
hibridada. Por último se hace una lectura en contador gamma. La cantidad de radiación medida en la
columna es directamente proporcional a la cantidad de ADN presente en el suero problema. Es
sensible y especifica.
Amplificación del genoma viral mediante una reacción en cadena de la DNA polimerasa (PCR): es una
amplificación de secuencias específicas del ADN. Se basa en la utilización de secuencias cortas de
nucleótidos sintéticos llamados primers, que se hibridan de forma específica con cada una de las
cadenas de ADN previamente desnaturalizadas. Posteriormente se añade una enzima polimerasa y
desoxinucleótidos trifosfatos. Se sintetiza una cadena simple de ADN complementaria y alineada a
cada primer. Se realizan ciclos consecutivos de desnaturalización, hibridación y polimerización.
Finalmente se consiguen millones de copias del fragmento de ADN limitado por los primers.

Actividad ADN polimerasa: su detección se asocia con la presencia del virus completo y del HBeAg.
Indica infectividad y replicación viral. Su determinación es complicada y no se utiliza rutinariamente.

La presencia de anti-HBc y anti-HBs indica resolución de la infección. Cuando la infección es crónica

los pacientes continúan siendo positivos para HBsAg y anti-HBc, y una proporción variable muestran
HBeAg y ADN VHB.

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Marcadores del VHC
Actualmente para el diagnostico de la hepatitis C se dispone de procedimientos inmunoenzimáticos
que evidencian la presencia de Ac para tres antígenos diferentes: pC100 no estructural; p33C
codificada por la región NS3; C22 o proteína del core. Existe un período ventana de 80-90 días. La
detección de Ac se realiza en dos etapas: tamizaje sanguíneo por EIA (alta sensibilidad) y estudios
complementarios como el inmunoblot. En esta técnica el suero problema se enfrenta a distintos
antígenos del VHC, estructurales y no estructurales, inmovilizados sobre una tira de nitrocelulosa, a la
cual se incorporan controles positivos y negativos. Se añade un anticuerpo marcado con una
peroxidasa y un sustrato enzimático. La técnica es muy similar a un EIA, menos sensible pero más
específica que esta. Se han observado respuestas tardías, hasta 12 meses luego de iniciado el cuadro
clínico. La detección de Ac suele interpretarse como evidencia de infección activa cuando se asocia a
elevación de las transaminasas. Cuando estas son normales no permite distinguir entre infección
activa o pasada.
Se puede realizar la detección del genoma del virus en sangre para el diagnóstico y para diferenciar
las formas crónicas de la enfermedad de aquellos curados pero con respuesta de anticuerpos. Se
realiza por RT-PCR a partir de muestras de sangre con anticoagulante o plasma. La PCR utilizada en
forma cuantitativa permite hacer seguimiento de estos pacientes durante el tratamiento con
interferón.

Marcadores del VHD

Los marcadores específicos de infección por VHD son presencia de Ag delta, o ARN viral en el suero y
las respectivas respuestas inmunes (IgM o IgG) para aquel Ag.
Estos marcadores coexisten necesariamente con marcadores de infección de HB: presencia de AgHBs
y respuesta IgM anti-HBc en la coinfección y positividad para AgHBs en ausencia de IgM anti-HBc en
las sobreinfecciones.
En las formas agudas de infección por VHD, el antígeno delta y el ARN viral se hallan presentes en el
suero en forma transitoria por unos pocos días, apareciendo luego una respuesta IgM anti delta de
corta duración (2-3 semanas). Simultáneamente se desarrolla una respuesta IgG anti delta que suele
ser de escasa entidad y que tiende a desaparecer rápidamente, por lo que el diagnostico basado
solamente en su búsqueda tiene baja sensibilidad.
Las formas crónicas de la infección por VHD se acompaña de una mayor respuesta inmune y la
persistencia de niveles elevados de IgM anti delta, constituyendo un buen indicador del pasaje a la
forma crónica de la infección. El nivel de IgM anti-VHD se correlaciona con el nivel de replicación del
VHD y la severidad de la enfermedad hepática.
Es importante destacar que la infección por virus D tiene un efecto supresor sobre la replicación de
VHB, lo que puede determinar la negativizacion del AgHBs circulante. En las sobreinfecciones el
efecto supresor puede conducir a la terminación del estado de portador del VHB.
Los anticuerpos totales anti-VHD (IgM e IgG) pueden ser detectados por ELISA. El ARN viral puede ser
detectado por PCR y los antígenos por inmunofluorescencia directa o teñido inmunohistoquímico del
tejido hepático. La detección intrahepática del antígeno VHD ha sido propuesta como el gold
standard para el diagnóstico de infección por VHD y se debería considerar en pacientes con HB
crónica y sospecha de sobreinfección por VHD.

Marcadores del VHE

Las determinaciones de los anticuerpos IgM e IgG son realizadas por la técnica de Western Blot,
específica pero no disponible para tamizaje. También pueden realizarse por test inmunoenzimáticos.
El ARN viral puede ser detectado mediante RT-PCR en las heces, la sangre y la bilis durante la fase
aguda de la enfermedad. Los cebadores deben ser elegidos cuidadosamente porque le VHE es
genéticamente heterogéneo.

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La hepatitis crónica (más de 6 meses de evolución) se puede acompañar también de fibrosis. El
diagnóstico es anatomopatológico, por biopsia hepática. Los virus que pueden generar evolución a la
cronicidad son: VHB (5-10%), VHC (50%) y VHD (10%).

El estudio de las hepatopatías se puede completar con el metabolismo férrico, ceruloplasmina y

cobre, porfirinas, alfa 1 antiplasmina, alfa feto proteína y anticuerpos no órgano específicos como
ANA, ASMA, LKM, AMA.

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